PEMERINTAH

REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 0220304721266

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk
Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : Badan Hukum Selain PT CV. FAUZAN

2. Alamat Kantor : Jl. Jati No.9 Bulukumba, Desa/Kelurahan Caile, Kec. Ujung Bulu, Kab.
Bulukumba, Provinsi Sulawesi Selatan,
Kode Pos: 92517
No. Telepon : 081241331901
Email : cv.fauzanblk@gmail.com
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Kecil

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 16 Juli 2020

Perubahan ke-2, tanggal: 17 Maret 2022

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 19 Maret 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 0220304721266

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

A.Tabel Kegiatan Usaha yang Telah Memiliki Izin Usaha (Diterbitkan oleh Sistem OSS sebelum implementasi Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja)
Kode
No. Judul KBLI* Lokasi Usaha Perizinan Berusaha
KBLI*

Perdagangan JL JATI NOMOR 9 BULUKUMBA,

Eceran Berbagai Desa/Kelurahan Caile, Kec. Ujung Bulu,
1 47528 NIB dan Izin Usaha
Macam Material Kab. Bulukumba, Provinsi Sulawesi
Bangunan Selatan

JL JATI NOMOR 9 BULUKUMBA,

Perdagangan
Desa/Kelurahan Caile, Kec. Ujung Bulu,
2 47797 Eceran Alat-alat NIB dan Izin Usaha
Kab. Bulukumba, Provinsi Sulawesi
Pertukangan
Selatan

JL JATI NOMOR 9 BULUKUMBA,

Perdagangan Desa/Kelurahan Caile, Kec. Ujung Bulu,
3 47591 NIB dan Izin Usaha
Eceran Furnitur Kab. Bulukumba, Provinsi Sulawesi
Selatan

Perdagangan JL JATI NOMOR 9 BULUKUMBA,

Eceran Mesin Jahit Desa/Kelurahan Caile, Kec. Ujung Bulu,
4 47792 NIB dan Izin Usaha
Dan Kab. Bulukumba, Provinsi Sulawesi
Perlengkapannya Selatan
* Mengacu kepada Peraturan Kepala BPS No.19 tahun 2017

B.Tabel Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Berbasis Risiko

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Klasifikasi Risiko
Jenis Legalitas
1 42911 Konstruksi Bangunan JL JATI NOMOR 9 Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Prasarana Sumber Daya BULUKUMBA, Desa/Kelurahan kegiatan usaha
Air Caile, Kec. Ujung Bulu, Kab. Sertifikat Untuk persiapan
Bulukumba, Provinsi Sulawesi Standar kegiatan usaha
Selatan belum
Kode Pos: 92517 terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
2 41016 Konstruksi Gedung JL JATI NOMOR 9 Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Pendidikan BULUKUMBA, Desa/Kelurahan kegiatan usaha
Caile, Kec. Ujung Bulu, Kab. Sertifikat Untuk persiapan
Bulukumba, Provinsi Sulawesi Standar kegiatan usaha
Selatan belum
Kode Pos: 92512 terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 telah kegiatan usaha
terverifikasi
3 41015 Konstruksi Gedung JL JATI NOMOR 9 Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Kesehatan BULUKUMBA, Desa/Kelurahan kegiatan usaha
Caile, Kec. Ujung Bulu, Kab. Sertifikat Untuk persiapan
Bulukumba, Provinsi Sulawesi Standar kegiatan usaha
Selatan belum
Kode Pos: 92512 terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
4 42201 Konstruksi Jaringan JL JATI NOMOR 9 Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Irigasi dan Drainase BULUKUMBA, Desa/Kelurahan kegiatan usaha
Caile, Kec. Ujung Bulu, Kab. Sertifikat Untuk persiapan
Bulukumba, Provinsi Sulawesi Standar kegiatan usaha
Selatan belum
Kode Pos: 92512 terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
5 43303 Pengecatan JL JATI NOMOR 9 Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
BULUKUMBA, Desa/Kelurahan kegiatan usaha
Caile, Kec. Ujung Bulu, Kab. Sertifikat Untuk persiapan
Bulukumba, Provinsi Sulawesi Standar kegiatan usaha
Selatan belum
Kode Pos: 92517 terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
6 42207 Pembuatan/Pengeboran JL JATI NOMOR 9 Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Sumur Air Tanah BULUKUMBA, Desa/Kelurahan kegiatan usaha
Caile, Kec. Ujung Bulu, Kab. Sertifikat Untuk persiapan
Bulukumba, Provinsi Sulawesi Standar kegiatan usaha
Selatan belum
Kode Pos: 92512 terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
7 43302 Pengerjaan Lantai, JL JATI NOMOR 9 Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Dinding, Peralatan BULUKUMBA, Desa/Kelurahan kegiatan usaha
Saniter Dan Plafon Caile, Kec. Ujung Bulu, Kab. Sertifikat Untuk persiapan
Bulukumba, Provinsi Sulawesi Standar kegiatan usaha
Selatan belum
Kode Pos: 92517 terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
8 41012 Konstruksi Gedung JL JATI NOMOR 9 Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Perkantoran BULUKUMBA, Desa/Kelurahan kegiatan usaha
Caile, Kec. Ujung Bulu, Kab. Sertifikat Untuk persiapan
Bulukumba, Provinsi Sulawesi Standar kegiatan usaha
Selatan belum
Kode Pos: 92512 terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
9 43211 Instalasi Listrik JL JATI NOMOR 9 Tinggi NIB Untuk persiapan
BULUKUMBA, Desa/Kelurahan kegiatan usaha
Caile, Kec. Ujung Bulu, Kab. Izin Untuk operasional
Bulukumba, Provinsi Sulawesi dan/atau komersial
Selatan kegiatan usaha
Kode Pos: 92517

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi dan/atau pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan oleh
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.