PEMERINTAH

REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 1228000642136

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk
Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : Yayasan DHARMA WANITA PERSATUAN KABUPATEN JOMBANG

2. Alamat Kantor : Jl. Alon-alon No. 1, Desa/Kelurahan Kaliwungu, Kec. Jombang, Kab.
Jombang, Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos: 61419
No. Telepon : 082141294012
Email : kabjombangdwp@gmail.com
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Mikro

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 23 Juni 2021

Perubahan ke-5, tanggal: 17 Februari 2022

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 18 Februari 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 1228000642136

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

A.Tabel Kegiatan Usaha yang Telah Memiliki Izin Usaha (Diterbitkan oleh Sistem OSS sebelum implementasi Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja)
Kode
No. Judul KBLI* Lokasi Usaha Perizinan Berusaha
KBLI*

PENDIDIKAN TAMAN
JL.Laksda Adi Sucipto Permai
KANAK-KANAK
Jombang, Desa/Kelurahan
1 85132 SWASTA/RAUDATUL NIB dan Izin Usaha
Sambongdukuh, Kec. Jombang, Kab.
ATHFAL/BUSTANUL
Jombang, Provinsi Jawa Timur
ATHFAL

PENDIDIKAN TAMAN
Jl. Bupati RAA. Soeroadiningrat No. 2 ,
KANAK-KANAK
Desa/Kelurahan Kepanjen, Kec.
2 85132 SWASTA/RAUDATUL NIB dan Izin Usaha
Jombang, Kab. Jombang, Provinsi
ATHFAL/BUSTANUL
Jawa Timur
ATHFAL
* Mengacu kepada Peraturan Kepala BPS No.19 tahun 2017

B.Tabel Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Berbasis Risiko

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Klasifikasi Risiko
Jenis Legalitas
1 85121 Pendidikan JL. BARU KARYA RT 02 RW 01, Tinggi NIB Untuk persiapan
Dasar/Ibtidaiyah Desa/Kelurahan Mancar, Kec. kegiatan usaha
Swasta Peterongan, Kab. Jombang, Izin Untuk operasional
Provinsi Jawa Timur dan/atau komersial
Kode Pos: 61481 kegiatan usaha
2 85135 Pendidikan Taman JL. RAMBUTAN NO. 05 , Tinggi NIB Untuk persiapan
Kanak-kanak Luar Desa/Kelurahan Kademangan, kegiatan usaha
Biasa Kec. Mojoagung, Kab. Jombang, Izin Untuk operasional
Provinsi Jawa Timur dan/atau komersial
Kode Pos: 61482 kegiatan usaha
3 85122 Pendidikan JL. BARU KARYA RT 02 RW 01, Tinggi NIB Untuk persiapan
Menengah Desa/Kelurahan Mancar, Kec. kegiatan usaha
Pertama/Tsanawiyah Peterongan, Kab. Jombang, Izin Untuk operasional
Swasta Provinsi Jawa Timur dan/atau komersial
Kode Pos: 61481 kegiatan usaha
4 85220 Pendidikan JL. BARU KARYA RT 02 RW 01, Tinggi NIB Untuk persiapan
Menengah/Aliyah Desa/Kelurahan Mancar, Kec. kegiatan usaha
Swasta Peterongan, Kab. Jombang, Izin Untuk operasional
Provinsi Jawa Timur dan/atau komersial
Kode Pos: 61481 kegiatan usaha
5 85135 Pendidikan Taman JL. BARU KARYA RT 02 RW 01, Tinggi NIB Untuk persiapan
Kanak-kanak Luar Desa/Kelurahan Mancar, Kec. kegiatan usaha
Biasa Peterongan, Kab. Jombang, Izin Untuk operasional
Provinsi Jawa Timur dan/atau komersial
Kode Pos: 61481 kegiatan usaha

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 6 85220 Pendidikan JL. RAMBUTAN NO. 05 , Tinggi NIB Untuk persiapan
Menengah/Aliyah Desa/Kelurahan Kademangan, kegiatan usaha
Swasta Kec. Mojoagung, Kab. Jombang, Izin Untuk operasional
Provinsi Jawa Timur dan/atau komersial
Kode Pos: 61482 kegiatan usaha
7 85121 Pendidikan JL. RAMBUTAN NO. 05 , Tinggi NIB Untuk persiapan
Dasar/Ibtidaiyah Desa/Kelurahan Kademangan, kegiatan usaha
Swasta Kec. Mojoagung, Kab. Jombang, Izin Untuk operasional
Provinsi Jawa Timur dan/atau komersial
Kode Pos: 61482 kegiatan usaha
8 85122 Pendidikan JL. RAMBUTAN NO. 05 , Tinggi NIB Untuk persiapan
Menengah Desa/Kelurahan Kademangan, kegiatan usaha
Pertama/Tsanawiyah Kec. Mojoagung, Kab. Jombang, Izin Untuk operasional
Swasta Provinsi Jawa Timur dan/atau komersial
Kode Pos: 61482 kegiatan usaha
9 85122 Pendidikan JALAN RAYA PESANTREN NO. Tinggi NIB Untuk persiapan
Menengah 246A, Desa/Kelurahan Pesantren, kegiatan usaha
Pertama/Tsanawiyah Kec. Tembelang, Kab. Jombang, Izin Untuk operasional
Swasta Provinsi Jawa Timur dan/atau komersial
Kode Pos: 61452 kegiatan usaha
10 85135 Pendidikan Taman JALAN RAYA PESANTREN Tinggi NIB Untuk persiapan
Kanak-kanak Luar NO.246 A , Desa/Kelurahan kegiatan usaha
Biasa Pesantren, Kec. Tembelang, Kab. Izin Untuk operasional
Jombang, Provinsi Jawa Timur dan/atau komersial
Kode Pos: 61452 kegiatan usaha
11 85121 Pendidikan JALAN RAYA PESANTREN Tinggi NIB Untuk persiapan
Dasar/Ibtidaiyah NO.246 A , Desa/Kelurahan kegiatan usaha
Swasta Pesantren, Kec. Tembelang, Kab. Izin Untuk operasional
Jombang, Provinsi Jawa Timur dan/atau komersial
Kode Pos: 61452 kegiatan usaha
12 85220 Pendidikan JALAN RAYA PESANTREN NO. Tinggi NIB Untuk persiapan
Menengah/Aliyah 246A, Desa/Kelurahan Pesantren, kegiatan usaha
Swasta Kec. Tembelang, Kab. Jombang, Izin Untuk operasional
Provinsi Jawa Timur dan/atau komersial
Kode Pos: 61452 kegiatan usaha
13 85220 Pendidikan JL. RAYA BASUKI RAHMAD NO. Tinggi NIB Untuk persiapan
Menengah/Aliyah 04, Desa/Kelurahan Sumobito, kegiatan usaha
Swasta Kec. Sumobito, Kab. Jombang, Izin Untuk operasional
Provinsi Jawa Timur dan/atau komersial
Kode Pos: 61483 kegiatan usaha
14 85121 Pendidikan JL. RAYA BASUKI RAHMAD NO. Tinggi NIB Untuk persiapan
Dasar/Ibtidaiyah 04, Desa/Kelurahan Sumobito, kegiatan usaha
Swasta Kec. Sumobito, Kab. Jombang, Izin Untuk operasional
Provinsi Jawa Timur dan/atau komersial
Kode Pos: 61483 kegiatan usaha
15 85122 Pendidikan JL. RAYA BASUKI RAHMAD NO. Tinggi NIB Untuk persiapan
Menengah 04, Desa/Kelurahan Sumobito, kegiatan usaha
Pertama/Tsanawiyah Kec. Sumobito, Kab. Jombang, Izin Untuk operasional
Swasta Provinsi Jawa Timur dan/atau komersial
Kode Pos: 61483 kegiatan usaha

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.