FORMAT ISIAN DOKUMEN LINGKUNGAN

(UKL – UPL)
SEKTOR PARIWISATA
(Format Penyusunan UKL-UPL sesuai dengan Lampiran IV
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI
NOMOR 16 TAHUN 2012
Tentang
Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup)

A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Pemrakarsa
2. Nama Pimpinan Perusahaan
3. Penanggungjawab UKL-UPL
4. Alamat Kantor Pemrakarsa
5. No. Telepon Pemrakarsa
: Fikry Aditya S.E., M.BA.
: Ananta Wikrama S.E., M.BA.
: Fikry Aditya S.E., M.BA.
:Jl. Panji No.158, Krajan, Panggungrejo, Kab. Malang
: (0341) 325454

B. RENCANA USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN

1. Bidang Usaha : Kedai Kopi (Coffee Shop)
2. Nama Perusahaan : PT. Gunung Ijen
3. Alamat Kantor : Jalan Panji Nomor 999, Penarukan, Kec. Kepanjen, Kab. Malang
4. Nomor NPWP :
5. Nama Pimpinan : Ananta Wikrama, S.E., M.BA.
6. Nomor Telepon : 0816-1773-7770
7. Penanggung Jawab UKL Dan UPL
- Nama : Fikry Aditya, S.E., M.BA.
- Alamat Kantor : Panji No.158
- Desa : Panggungrejo
- Kecamatan : Kepanjen
- Kabupaten : Malang
- Propinsi : Jawa Timur
- Nomor Telepon : (0341) 325454

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang

 8. Satus Penanaman Modal : Tertutup
9. Bentuk Badan Hukum : Perseroan Terbatas
10. lokasi Usaha dan/ atau kegiatan:
- Jalan : Jalan Raya Krajan. Kec.Pujon, Kab. Malang
- Desa : Krajan
- Kecamatan : Pujon
- Kabupaten : Malang
- Propinsi : Jawa Timur

11. Batas - Batas

- Sebelah utara : 80 M
- Sebelah selatan : 10 M
- Sebalah barat : 52 M
- Sebelah timur : 50 M

12. Skala/ besaran rencana usaha dan/ atau kegiatan

- Jumlah kursi (bagi usaha dan/ atau kegiatan restoran/ rumah makan) : 200 Kursi
- Jumlah kamar dan Luas Area (bagi usaha dan/ atau kegiatan hotel) : -
- Jumlah Luas Area ( bagi usaha dan/ atau kegiatan obyek wisata) :-

13. Garis besar komponen rencana usaha dan/atau kegiatan

Pada bagian ini pemrakarsa menjelaskan:
a. Kesesuaian lokasi rencana kegiatan dengan tata ruang
Bagian ini menjelaskan mengenai Kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan
dengan rencana tata ruang sesuai ketentuan peraturan perundangan. Informasi
kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan rencana tata ruang seperti
tersebut di atas dapat disajikan dalam bentuk peta tumpang susun ( overlay) antara peta
batas tapak proyek rencana usaha dan/atau kegiatan dengan peta RTRW yang berlaku
dan sudah ditetapkan (peta rancangan RTRW tidak dapat dipergunakan). Jika lokasi
rencana usaha/atau kegiatan tersebut tidak sesuai dengan rencana tata ruang, maka
formulir UKL-UPL tersebut tidak dapat diproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan pasal
14 ayat (3) PP No. 27 Tahun 2012.

b. Penjelasan mengenai persetujuan prinsip atas rencana kegiatan

c. Uraian mengenai komponen rencana kegiatan yang dapat menimbulkan dampak
lingkungan

1. Tahap Prakonstruksi :

2. Tahap Konstruksi:

3. Tahap Operasi:

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang

 14. PERIJINAN YANG DIMILIKI
Jenis perijinan yang dimiliki

NO Jenis Ijin Nomor dan Tgl Diterbitkan Pemberi Ijin Masa berlaku s/d

Surat Pernyataan
Dinas Selama tidak ada
Kesanggupan
Lingkungan perubahan
1 Pengelolaan dan 01/02/2020
Hidup Kota Usaha dan/atau
Pemantauan
Denpasar Kegiatan
Lingkungan Hidup.
Kantor
2. Surat Izin Gangguan Pelayanan
Perizinan
450/203/HO/2019
Terpadu 5 Tahun
Kota
Denpasar
Dinas
3. Surat Laik Sehat Kesehatan
425.3/1184/VIII/2019 3 Tahun
Kota
Denpasar
4 Surat Izin Usaha Badan
Pariwisata Pelayanan
Perizinan
517/29/BP2T/2019 5 Tahun
Terpadu
Kota
Denpasar
5 Nomor Induk Berusaha Dinas
Pelayanan
912009302517 5 Tahun
Perizinan
Terpadu

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang

15. URAIAN RENCANA USAHA/ KEGIATAN
1. Luas lahan
- Penggunaan lahan
Luas areal
No Jenis Penggunaan lahan 2 Keterangan
M %
A. Lahan tertutup Bangunan/bahan kedap air
1. Bangunan utama (Luas Area) 250 m2 Dapur, gudang
2. Bangunan lain : penyimpanan
- Kamar Mandi, stok barang,
- Mushola tempat makan
area non rokok,
2 kamar mandi,
meeting room,
official room.

300 m2
B. Lahan terbuka 50 m2 Tempat makan
1. Taman, jalan, 50 m2 area merokok
2. lahan parkir (smoking area),
Area parkir,
Outdoor
Luas lahan total yang dikuasai 550m2

An- Status Lahan

Status lahan yang dikuasai PT. Gunung Ijen.untuk melakukan kegiatan usaha Kedai Kopi
(Coffee Shop) adalah merupakan hak milik dengan akte bukti pemilikan tanah berupa
setifikat sebagai berikut:
1. No : Tahun
2. No : Tahun
3. No : Tahun

2.Fasilitas
JENIS KAMAR JUMLAH

1. Kamar Mandi 2 (Dua)

2. Gudang 1 (Satu)
3. Official Room 1 (Satu)
4. Meeting Room 1 (Satu)

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang

 2.a. Fasilitas Penunjang : Wifi,
2.b. Uraian Kegiatan Aktifitas Dapur : Memasak

3.Waktu Operasional
- Dalam Satu Hari Rata-Rata : 5 Jam
- Untuk Istirahat : 1 Jam Setiap Hari
- Dalam Satu Minggu : 6 Hari Kerja
Jumlah Shift Tenaga Kerja : 3 shift
- Shfit I : pukul 09.00 s/d pukul 14.00 WIB
- Shfit II : pukul 15.00 s/d pukul 19.00 WIB
- Shift III : pukul 20.00 s/d pukul 23.00 WIB

16. PENGGUNAAN ENERGI

Kapasitas
No Jenis energi Pengunaan perbulan Sumber
terpasang
1. Listrik Prabayar 17 KVA Rp. 1.768.000/bln PLN

17. PENGGUNAAN AIR

Kapasitas
Tidak diolah/
No Jenis Sumber pengunaan Keterangan
diolah
(m³/Hr)

1. PDAM 100 liter/hari Tidak -

Jumlah air total 0,1m3/ Hari

* Tambahkan Neraca Penggunaan Air

18. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang
 Jenis Kelamin Daerah Asal Pendidikan
WNI
Klarifikasi Aka
N0 Komu
Pekerja L P Luar WNA SD SLTP SLTA demi/
Jml Lokal Ter harian
MLg PT
< 2,5 KM
1. Pimpinan - 1 1 1 - - - - - - 1
Manajer
2. Sekretaris - 1 1 1 - - - - - - 1
Manajer
3. Manajer 1 - 1 1 - - - - - - 1
Keuangan
4. Manajer 1 - 1 1 - 1 - - - - 1
Oprasional
5. Manajer - 1 1 1 - 1 - - - - 1
Pemasaran
6. Barista 2 2 4 4 1 2 - - - 2 2
7. Karyawan 4 6 10 10 2 3 - - - 6 4

Total 8 11 19 19 3 7 - - - 8 11

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang

C. DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA PENGELOLAAN HIDUP SERTA UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI

PENGELOLA
BENTUK UPAYA LOKASI PERIODE BENTUK UPAYA LOKASI PERIODE DAN
KETERANGAN
SUMBER JENIS BESARAN PENGELOLAAN PENGELOLAAN PENGELOLAAN PEMANTAUAN PEMANTAUAN PEMANTAUAN PEMANTAUAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN
HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP

Kegiatan Limbah 1.Persepsi 1.Pengamatan Dinas 2 Tahun 1.Pengamatan

aktifitas padat Masyarakat visual setiap Lingkungan secara lansung Jalan Raya 2 Tahun Dinas -
manusia organik hari terhadap Hidup Kab terhadap sikap Krajan. Lingkungan
2.Kualtias limbah padat Malang dan persepsi Kec.Pujon, Hidup Kab
udara, domestik masyarakat, Kab. Malang Malang
kebisingan, memastikan wawancara/
debu dan gas untuk dibuang Interaksi dengan
buangan ke TPS. tokoh
keadaraan masyarakat
serta 2.Pengamatan setempat
aktivitas. visual setiap
hari terhadap 2.Memantau
3.Limbah saluran pelaksanaan
padat pembuangan kawasan
organik limbah cair. dilarang
merokok,
4.Limbah 3.Pengamatan memantau
Cair visual terhadap kualitas udara
domestik kebersihan di dalam dan di
seluruh area luar lokasi kerja,
5.Limbah Air kegiatan melakukan uji
Hujan emisi kendaraan
4.Pengamatan secara berkala,
secara visual mengukur
terhadap tanggal intensitas
kadaluarsa kebisingan
tabung APAR
3.Melakukan
5.Pemeliharaan
pengamatan
terhadap bunga
langsung
atau pohon yang
terhadap
ditanam
keberadaan
disekitar lokasi
limbah padat,
usaha dan/atau
mencatat untuk
kegiatan.
monitoring
timbulan

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang

 sampah sesuai
dengan
karakteristiknya,
melakukan
pengamatan
langsung
terhadap
kelancaran
pengangkutan
limbah padat,
melakukan
pengamatan
langsung
tentang
pelaksanaan
konsep 3R

4.Melakukan
pemantauan
kualitas air
limbah domestik
setelah melalui
unit pengolahan

5.Memantau
kondisi sumur
resapan dan
biopori,
memantau
jumlah dan
kondisi areal
penghijauan,
pemantauan
secara langsung
genangan dan
kebersihan
drainase

6.Pengamatan
secara langsung
diarea keluar
masuk
kendaraan,
pengamatan
secara langsung
kapasitas area
parkir,

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang

 pencatatan
langsung
terhadap volume
kendaraan
keluar masuk
lokasi kegiatan

7. Mengevaluasi
kemampuan
penanganan
kecelakaan dan
keadaan darurat
di lokasi kerja,
mengamati
secara langsung
kondisi sarana
dan prasarana
kesehatan dan
keselamatan
kerja

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang

D. Jumlah dan Jenis Izin IZIN PPLH yang Dibutuhkan
Ada 7 Jenis Perizinan yaitu :
- Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL)
- Surat Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL-
UKL)
- Surat Izin Gangguan (HO)
- Surat Izin Usaha Pariwisata (SIUP)
- Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)
- Nomor Induk Berusaha (NIB)
- Surat Keputusan Hukum dan HAM

E. Surat Pernyataan
Bagian ini berisi pernyataan/komitmen pemrakarsa untuk melaksanakan UKL-UPL yang
ditandatangani di atas kertas bermaterai.

F. LAMPIRAN
 Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) *
 Sertifikat Tanah *
 KTP *
 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) **
 Izin Gangguan (HO) **
 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) **
 Site Plan **
 NPWP **
 Akta Pendirian Perusahaan **
 Izin Usaha Industri (IUI) **
 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) **
 MOU Kerjasama dengan pihak ketiga (bagi usaha dan/ atau kegiatan yang menghasilkan LB3)
 Dokumentasi lokasi usaha dan/ atau kegiatan *
 Struktur Organisasi
Ket : * Wajib dilampirkan
** Bisa menyusul

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang