DOKUMEN LINGKUNGAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP
( SPKPPLH )

KEDAI KOPI (COFFEE SHOP)

IJEN COFFEE SHOP

LOKASI :

JL. Raya Krajan No.24

KEC. PUJON - KAB.MALANG

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang

 2019

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPKPPLH)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

􀂃Nama : Fikry Aditya, S.E., M.BA.
􀂃Jabatan : Kepala Bidang Umum
􀂃Alamat :Jl. Panji No.158, Krajan, Panggungrejo Kec. Kepanjen Kab.
Malang, Jawa Timur 65163
􀂃Nomor Telp. : (0341) 325454

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

􀂃Nama perusahaan/Usaha : IJEN
􀂃Alamat perusahaan/usaha : Jalan Raya Krajan, Krajan, Pujon Kidul, Kecamatan
Pujon, Kabupaten Malang, Jawa Timur 65391
􀂃Nomor telp. Perusahaan : 0816-1773-7770
􀂃Jenis Usaha/sifat usaha : Coffee Shop
􀂃Jumlah Modal : Rp 2.000.000.000,00
􀂃Kapasitas Produksi :-

dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1. Persepsi Masyarakat
2. Kualitas udara, kebisingan, debu dan gas buangan kendaraan serta aktivitas
manusia
3. Limbah padat organik, guguran daun dan sisa makanan/minuman dan limbah
padat organik
4. Limbah cair domestik aktivitas
5. Limpasan air hujan
6. Lalu lintas
7. Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Merencanakan untuk melakukan pengelolaan lingkungan melalui:

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang

 1. Pengelolaan
a. Memberi informasi kepada masyarakat terkait adanya kegiatan, berkordinasi
dan menjaga hubungan baik dengan warga dan aparat setempat, menjaga
keamanan dan ketertiban di lokasi
b. Melengkapi genset dengan cerobong dan filter (jika menggunakan genset),
melakukan perawatan kendaraan secara berkala, penghijauan
c. Melakukan pengolahan sampah sesuai
2. Pemantauan
a. Pengamatan langsung terhadap sikap dan persepsi masyarakat,
wawancara/interaksi dengan tokoh masyarakat setempat
b. Memantau pelaksanaan kawasan dilarang merokok, memantau kualitas udara
di dalam dan di luar lokasi kerja, melakukan uji emisi kendaraan secara
berkala, mengukur intensitas kebisingan
c. Melakukan pengamatan langsung terhadap keberadaan limbah padat,
mencatat untuk monitoring timbulan sampah sesuai dengan karakteristiknya,
melakukan pengamatan langsung terhadap kelancaran pengangkutan limbah
padat, melakukan pengamatan langsung tentang pelaksanaan konsep 3R
d. Melakukan pemantauan kualitas air limbah domestik setelah melalui unit
pengolahan
e. Memantau kondisi sumur resapan dan biopori, memantau jumlah dan kondisi
areal penghijauan, pemantauan secara langsung genangan dan kebersihan
drainase
f. Pengamatan secara langsung diarea keluar masuk kendaraan, pengamatan
secara langsung kapasitas area parkir, pencatatan langsung terhadap volume
kendaraan keluar masuk lokasi kegiatan
g. Mengevaluasi kemampuan penanganan kecelakaan dan keadaan darurat di
lokasi kerja, mengamati secara langsung kondisi sarana dan prasarana
kesehatan dan keselamatan kerja

Upaya Pemantauan Lingkungan dan Kewajiban Pemrakarsa :

1. Pengamatan visual setiap hari terhadap limbah padat domestik memastikan

untuk dibuang ke TPS;
2. Pengamatan visual setiap hari terhadap saluran pembuangan limbah cair;
3. Pengamatan visual terhadap kebersihan seluruh area kegiatan;
4. Pengamatan secara visual terhadap tanggal kadaluarsa tabung APAR;
D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang
 5. Pemeliharaan terhadap bunga atau pohon yang ditanam disekitar lokasi usaha
dan/ atau kegiatan.

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh – sungguh melaksanakan

seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut
diatas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

Malang, 2019
Yang membuat Pernyataan

NOVI SUSANTI
……………………………………

Format isian SPKPPLH sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012

Nomor bukti
penerimaan oleh
instansi LH

Tanggal:

Petugas Penerima:

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang

 INFORMASI UMUM
DAN
LAMPIRAN

(PT. GUNUNG IJEN)

Jalan Panji Nomor 999, RT10/RW08, Penarukan,
Kec. Kepanjen, Kabupaten Malang

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang

I. INFORMASI UMUM

1. Nama Perusahaan : IJEN

2. Alamat Kantor : Jalan Raya Krajan, Krajan, Pujon Kidul, Kecamatan Pujon, Kabupaten
Malang, Jawa Timur 65391
3. Nomor NPWP :
4. Nama Pimpinan : Ananta Wikrama, S.E., M.BA.
5. Nomor Telepon : 0816-1773-7770
6. Penanggung Jawab SPPL
- Nama : Fikry Aditya S.E., M.BA.
- Alamat Kantor : Jalan Panji No.158
- Desa : Panggungrejo
- Kecamatan : Kepanjen
- Kabupaten : Malang
- Propinsi : Jawa Timur
- Nomor Telepon : (0341) 325454
7. Status Penanaman Modal : Tertutup
8. Bentuk Badan Hukum : Perseroan Terbatas
9. lokasi Usaha dan/ atau kegiatan:
- Jalan : Jalan Raya Krajan
- Desa : Krajan
- Kecamatan : Pujon
- Kabupaten : Malang
- Propinsi : Jawa Timur

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang

II. INFORMASI KEGIATAN USAHA

1. Lahan

a. Penggunaan Lahan
Luas Areal
No. Jenis Penggunaan Lahan M2 % Keterangan

A. Dapur, gudang penyimpanan

Lahan tertutup Bangunan/bahan kedap air 250 m2
stok barang, tempat makan area
1. Bangunan utama (Luas Area)
non rokok, 2 kamar mandi,
2. Bangunan lain :
meeting room, official room.
- Kamar Mandi,
- Mushola

300m2
Tempat makan area merokok
B. Lahan terbuka
50m2 (smoking area), Area parkir,
1. Taman, Jalan
Outdoor
2. Lahan parkir 50m2

Total Luas lahan 550 m2

b. Status Lahan
Status lahan yang dipergunakan untuk kegiatan usaha adalah merupakan
lahan Kedai Kopi (Coffee Shop), status Sertifikat Atas Nama PT Gunung Ijen,
Nomer : ...................
( status lahan sebelum digunakan usaha/kegiatan adalah : Sawah)

c. Gambaran Situasi kondisi sekitar Usaha/Kegiatan dan jarak terdekat dengan

permukiman penduduk
- Sebelah Utara : (80 M)
- Sebelah Timur : (50 M)
- Sebelah Selatan : (10 M)
- Sebelah Barat : (52 M)
Kawasan Sekitar usaha/kegiatan adalah merupakan kawasan persawahan

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang

2. Perijinan yang dimiliki (terlampir)
Instansi
No. Jenis ijin Nomor dan tanggal terbit Masa Berlaku
pemberi Ijin

1. Surat Pernyataan
Kesanggupan
Pengelolaan dan
Pemantauan
Lingkungan Hidup.

2. Surat Izin Gangguan

3. Surat Laik Sehat

4. Surat Keputusan
Menteri Hukum dan
HAM

5. Surat Izin Usaha

Pariwisata

6. Tanda Daftar Usaha

Pariwisata

7. Nomor Induk Berusaha

3. Jenis dan Kapasitas Produksi /Pan

Jenis produksi
Kapasitas Produksi KET
Makanan 75 Porsi

Minuman 150 Porsi

a. Uraian Kegiatan:

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang

 b. Waktu Operasional Usaha/kegiatan :
- Dalam satu hari : 5 Jam
- Dalam satu minggu : 6 Hari
- Jumlah Shif Tenaga Kerja : 3 Shif

4.Bahan Baku dan Bahan Penolong

Nama bahan Cara penyimpanan

Bahan Baku
- Bubuk KOPI IJEN - Disimpan dalam wadah kedap udara
- Biji KOPI IJEN - Disimpan dalam suhu kering dan kedap udara
- Susu Frisian Flag - Disimpan dalam kulkas
- Fanta Mint - Disimpan dalam kedap cahaya dan suhu dingin
- Krimer CRIMERINDO - Disimpan dalam kulkas
- Beras - Disimpan dalam ruang khusus beras
- Air Mineral Club - Disimpan dalam kedap cahaya
Bahan Penolong
- Bubuk minuman (all variant) - Disimpan dalam suhu kering
RAJA RASA
- Daun pandan - Disimpan dalam kulkas
- Gula pasir - Disimpan dalam etalase
- Gula Jawa - Disimpan dalam wadah kedap cahaya
- Vanili - Disimpan dalam kulkas
- Garam - Disimpan dalam wadah kedap cahaya dan suhu dingin
- Minyak goreng SANITA - Disimpan dalam tempat bersuhu dingin

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang

5. Jenis Peralatan
Jenis peralatan yang dipergunakan
Jenis Dampak/ Cemaran
Jml
No Jenis Alat Getar/Bising/
Unit
Panas/ Tajam

1 Oven 2 Panas
2 Coffee grinder 2 ]Tajam
3 Mesin es krim 1 Panas
4 Kompor listrik 3 Panas
5 Kulkas 3 Panas, Getar
6 Freezer 1 Panas, Getar
7 Microwave 1 Panas, Getar
8 Mesin Espresso 1 Panas
9 Drip Otomatis 1 Panas
10 Alat Pembayaran dan Kasir 1 Tajam

6. Tenaga Kerja
Jenis Kelamin Pendidikan
No. Klasifikasi
L P Jml SD SMP SMA Ak/PT

1 Pimpinan manajer - 1 1 - - - 1
2 Sekretaris manajer - 1 1 - - - 1
3 Manajer keuangan 1 - 1 - - - 1
4 Manajer operasional 1 - 1 - - - 1
5 Manajer pemasaran - 1 1 - - - 1
6 Barista 4 - 4 - - 1 3
7 Karyawan 4 6 10 - - 3 12

Jumlah 16 8 20 - - 4 20

7. Penggunaan Energi
Kapasitas
No. Jenis Energi Pemakaian /bln Sumber
Terpasang

1 Listrik Prabayar 17 KVA Rp1.768.000/bln PLN

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang

 8. Jenis Alat Angkut Kendaraan

No. Jenis kendaraan Penggunaan Volume/Bln

1. Truck Box Mengangkut bahan baku 4/Bulan

9. Penggunaan Air
Kapasitas
No. Jenis Air Diolah/tdk Keterangan
Penggunaan/Hr

1. PDAM 100 liter/hari Tidak -

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang

C. LAMPIRAN
 Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT)
 Sertifikat Tanah
 KTP Penanggung Jawab
 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
 Izin Gangguan (HO)
 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
 Site Plan
 NPWP
 Akta Pendirian Perusahaan
 Izin Usaha Industri (IUI)
 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
 MOU Kerjasama dengan pihak ketiga (bagi usaha dan/ atau kegiatan yang menghasilkan LB3)
 Dokumentasi lokasi usaha dan/ atau kegiatan
 Struktur Organisasi

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang