SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

A) Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Dr. Ir. HEDY RAHADIAN, M.Sc
2. Jabatan : Plt. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional
VIII Surabaya
3. Alamat Kantor : Jl. Raya Waru No.20, Kabupaten Sidoarjo
4. Alamat Rumah : Jl. Golf Timur II No.3 RT.002/009 Kel/Ds.
Sukamiskin Kec. Arcamanik Kota Bandung
5. Nomor Telp Kantor : (031) 8540196

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

1 Nama Kegiatan : PEMBANGUNAN JEMBATAN GANTUNG
. PADANG/MOJO
3 Lokasi Kegiatan : Desa Kebonagung Kecamatan Sukodono
. Kabupaten Lumajang
4 Nama Badan Usaha : Balai Besar Pelaksana Jalan Nasional VIII Surabaya
.
5 Alamat Badan Usaha : Jl. Raya Waru No.20, Kabupaten Sidoarjo
.
6 Nomor Telp : (031) 8540196
.

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan
tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang
diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat
yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar
tempat usaha dan/atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di
atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
7. Melaporkan Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan pada Dinas
Lingkungan Hidup selama 1(satu) tahun sekali
B) DAMPAK LINGKUNGAN YANG MUNGKIN TERJADI
Terlampir
C) PENGELOLAAN DAMPAK LINGKUNGAN YANG DILAKUKAN
Terlampir
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau
kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan
penolong.

Yang menyatakan,

Materai 6.000

Dr. Ir. HEDY RAHADIAN, M.Sc

NIP.19640314199003 1 002
Nomor Registrasi :
Nomor bukti penerimaan berkas oleh Dinas
Tanggal RegistrasiHidup:
Lingkungan Kab.Lumajang
Tanggal Penerima
Korektor : Penerima Kabid.Pengendalian Pencemaran dan
Dinas Lingkungan Plt. KepalaKab.Lumajang
Hidup Dinas Lingkungan Hidup
Kerusakan Lingkungan Kabupaten Lumajang
1. Ka.Bidang Wasdal

2.
Kasie : YUNUS HARMIAWAN, ST YULI HARISMAWATI, SP
Nip.19820131 201101 1 007 NIP. 19690703 199602 2 002
 SUNARDI, SP.,MP
NIP. 19651201 198903 1 012

Lampiran
SPPL No Reg : ………………………..
Tanggal : ………………………..

RENCANA KEGIATAN/USAHA

I. Indentitas Pemrakarsa
1 Nama : Dr. Ir. HEDY RAHADIAN, M.Sc
.
2 Jabatan : Plt. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan
. Nasional VIII Surabaya
3 Alamat Kantor : Jl. Raya Waru No.20, Kabupaten Sidoarjo
.
4 Alamat Rumah : Jl. Golf Timur II No.3 RT.002/009 Kel/Ds.
. Sukamiskin Kec. Arcamanik Kota Bandung
5 Nomor Telp Kantor : (031) 8540196
.

II. Profil kegiatan

1. Nama Kegiatan : PEMBANGUNAN JEMBATAN GANTUNG

PADANG/MOJO
3. Lokasi Kegiatan : Desa Kebonagung Kecamatan Sukodono Kabupaten
Lumajang
4. Nama Badan Usaha : Balai Besar Pelaksana Jalan Nasional VIII Surabaya
5. Alamat Badan Usaha : Jl. Raya Waru No.20, Kabupaten Sidoarjo
6. Nomor Telp : (031) 8540196

III. Deskripsi Kegiatan

1. Panjang jembatan : 120 M

2. Lebar ROW : 1,8 M

IV. Dokumen/Lampiran Yang dimiliki

NO Nama Berkas Instansi Yang No.dan Tgl Terbit
Mengeluarkan
1 Foto Copy KTP Kota Bandung NIK. 3273241403640007
Penanggungjawab kegiatan
2 Layout dan Gambar BBPJN VIII -
Rencana Surabaya

V. Sarana Prasarana / Peralatan konstruksi

No Nama Sarana Prasarana Jumlah Keterangan
1
2 MOHON DI ISI SENDIRI
3
4 SARANA PRASARANA, tenaga kerja
5
6

VI. Penggunaan Tenaga Kerja

JENIS KELAMIN
JABATAN PENDIDIKAN JUMLAH
L P
Pengawas
Arsitek
Tenaga Teknis
Mandor
Tukang
 Pekerja/kuli
JUMLAH :

VII. Penggunaan Energi

NO SUMBER KAPASITAS UNTUK PEMAKAIAN
ENERGI
1. Gienset 5500 Watt Pengelasan

VIII. Limbah yang dihasilkan

NO JENIS LIMBAH BENTUK FISIK VOLUME

1. Sampah domestik Padat ..........................
karyawan
(Volume = Jumlah karyawan x 1,5 x 0,3 = .......M3/hari

IX. Dampak Lingkungan Yang Mungkin Terjadi

Sumber Prakiraan Dampak Upaya Pengelolaan

Dampak
Lingkungan
Tahap Pra Konstruksi
Kegiatan survey, Keresahan masyarakat Sosialisasi terhadap
pengurusan sekitar yang melintasi rencana kegiatan
perijinan jembatan gantung
tahap Konstruksi
Mobilisasi Penurunan Rekrutmen tenaga
tenaga kerja angka pengangguran kerja diutamakan dari masyarakat
sekitar
Mobilisasi Penurunan kualitas udara - Diupayakan memilih jalur
peralatan & (debu/partikel,S O2, NO2, angkutan material yang tidak
material CO,HC) dan peningkatan melalui
intensitas kebisingan daerah permukiman dan fasilitas
umum;
- Penyiraman jalur angkutan di jalan
umum yang dilalui kendaraan
angkutan material secara berkala pada
saat berdebu serta
- Pembersihan terhadap ceceran tanah
agar jalan tidak menjadi licin saat
hujan
Membatasi
kecepatan kendaraan
proyek yang menggunakan jalan
umum yang
dilintasi;
- Menutup bak truk kendaraan
pengangkut material menggunakan
terpal, bila perlu mencuci ban
sebelum keluar dari quarry (pada
saat musim hujan).
- Mengatur jam kerja atau
pengangkutan material sesuai jam
kerja yaitu jam
07.00 sampai jam
17.00;
- Apabila akan dilakukan kegiatan di
luar jam kerja, maka kontraktor atau
penanggung jawab perlu
berkonsultasi dengan aparat dan
masyarakat setempat
- Pemeliharaan kendaraan angkut
material secara berkala
Kegiatan - Penurunan kualitas - Penyiraman permukaan tanah di
pembangunan / udara
konstruksi (debu) dan area lokasi
jembatan meningkatnya intensitas pembangunan jembatan gantung
gantung kebisingan - Melakukan penyiraman jika
diperlukan pada titik-titik yang
berpotensi menyebabkan tebaran
debu.
- Pengaturan jam kerja yaitu jam
07.00 – 17.00 WIB.
Penanganan - Menurunnya estetika - Segera menangani ceceran material
material sisa yang mengotori
pembersihan lahan lingkungan
dan sisa - Mengangkut material bongkaran
pekerjaan menggunakan truk untuk dibuang ke
konstruksi TPA
- Memberi penutup pada bak truk
pengangkut material bongkaran
- Melokalisir seluruh kemungkinan
jatuhan material keluar dari
lingkungan proyek.
- Melakukan koordinasi dengan Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten
Lumajang.
Tahap Operasional
- Penurunan - Adanya penurunan - Jembatan gantung Mojo
Kualitas Udara kualitas udara berdasarkan
(debu, partikel, baku mutu
SO2, NO2, CO, Peraturan
HC) dan
peningkatan
intensitas Pemerintah
kebisingan No. 41 Tahun
1999, Tentang
Pengendalian
Pencemaran Udara.
Partikulat/deb u < 0,23
mg/M3 )
- Peningkatan intensitas
kebisingan dB(A)
Kepmen Lingkungan
Hidup No.48 tahun 1996
tentang Baku Tingkat
Kebisingan
Terganggunya Terganggunya - Pelaksanaan pekerjaan
lalu lintas dan lalu lintas dan kecelakaan pemeliharaan Jembatan harus
kecelakaan lalu lalu lintas mempertimbangkan keselamatan dan
lintas kenyamanan pengguna jalan;
- Pengaturan waktu pelaksanaan
kegiatan pemeliharaan Jembatan
yang tepat;
- Pemasangan rambu lalu lintas
sementara dan menugaskan petugas
pengatur
lalu lintas selama pekerjaan
pemeliharaan jalan;
- Melakukan pemeliharaan rutin,
berkala dan rehabilitasi Jembatan
sesuai program yang telah
direncanakan.
 - Pedoman Pemeliharaan Rutin
DAMIJA dan DAWASJA
(No.UPR.02).
- Pedoman Pemeliharaan Rutin
Perlengkapan Jalan (No. UPR.02.5).

- Meningkatnya - Tingkat getaran - Jalur Jembatan

getaran Kepmen Gantung
Lingkungan
Hidup No.49 tahun
1996
tentang Baku
Tingkat
Getaran

Pemrakarsa Kegiatan
Plt. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan
Nasional VIII Surabaya

Dr. Ir. HEDY RAHADIAN, M.Sc

NIP.19640314199003 1 002