PERNYATAAN

KESANGGUPAN PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP (PKPLH)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Pelaku Usaha : Rizal Adnan

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2004230009546
3. Nama Usaha dan/atau Kegiatan : budidaya belut dan sidat bibit dan jual beli kembali hasil
panennya
4. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : 03243 - Jasa Pasca Panen Budidaya Ikan Air Tawar
5. Nama Penanggung Jawab : Rizal Adnan
6. Jabatan : DIREKTUR
7. Alamat : Samang, Desa/Kelurahan Jenggik, Kec. Terara, Kab. Lombok
Timur, Provinsi Nusa Tenggara Barat
8. Lokasi Usaha : duaun samang rt00/rw00, Desa/Kelurahan Jenggik, Kec. Terara,
Kab. Lombok Timur, Provinsi Nusa Tenggara Barat
9. Telepon : +6288271362720
10. Email :-
11. Deskripsi dan lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dilakukan, baik kegiatan utama
maupun kegiatan pendukung sesuai dengan Persetujuan Teknis yang diterbitkan oleh instansi yang
membidangi rencana usaha dan/atau kegiatan :

Menyatakan kesanggupan untuk:

1. Memenuhi pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup sebagaimana tercantum dalam matriks UKL-
UPL;
2. Memenuhi Persetujuan Teknis, antara lain:
a) pemenuhan baku mutu air limbah;
b) pemenuhan baku mutu emisi;
c) pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun;
d) analisis mengenai dampak lalu lintas.
3. Melakukan pengambilan data rona lingkungan yang relevan dengan potensi dampak yang ditimbulkan,
sesaat sebelum melakukan kegiatan tahap konstruksi;
4. Melaksanakan tata cara penyimpanan sementara limbah B3;
5. Mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup;
6. Melakukan koordinasi dengan instansi pusat maupun daerah, berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan
ini;
7. Mengupayakan aplikasi Reduce, Reuse, dan Recycle (3R) terhadap limbah-limbah yang dihasilkan;
8. Melakukan pengelolaan limbah non B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
9. Melaksanakan ketentuan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP);
10. Melakukan perbaikan secara terus-menerus terhadap kehandalan teknologi yang digunakan dalam
rangka meminimalisasi dampak yang diakibatkan dari rencana kegiatan ini;
11. Mendokumentasikan seluruh kegiatan pengelolaan lingkungan yang dilakukan terkait dengan kegiatan
tersebut;
12. Menyiapkan dana penjaminan pemulihan fungsi lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
13. Kewajiban lain yang ditetapkan oleh Menteri, Gubernur, atau Bupati/Wali Kota sesuai dengan
kewenangannya berdasarkan kepentingan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lombok Timur, 9 Mei 2023

ttd.
(Rizal Adnan)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.