DOKUMEN LINGKUNGAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP
( SPKPPLH )

JENIS KEGIATAN :

KEDAI KOPI (COFFEE SHOP)

IJEN COFFEE SHOP

LOKASI :

JL. Kemlaten Asri No. 17 Rt.004 Rw 008 Desa Kebraon,

Jawa Timur 60221

KEC. Karang Pilang – KOTA SURABAYA

2019

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang

 DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPKPPLH)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

􀂃Nama : Dra. Wiwiek Widayati
􀂃Jabatan : Kepala Dinas Perdagangan
􀂃Alamat : Jalan Jimerto, Ketabang, Kecamatan Genteng, Kota Surabaya,
Jawa Timur 60272
􀂃Nomor Telp. : 031-8418904

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

􀂃Nama perusahaan/Usaha : IJEN
􀂃Alamat perusahaan/usaha : Jalan Raya Krajan, Krajan, Pujon Kidul, Kecamatan
Pujon, Kabupaten Malang, Jawa Timur 65391
􀂃Nomor telp. Perusahaan : 0816-1773-7770
􀂃Jenis Usaha/sifat usaha : Coffee Shop
􀂃Jumlah Modal : Rp 2.000.000.000,00
􀂃Kapasitas Produksi :-

dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1. Persepsi Masyarakat
2. Kualitas udara, kebisingan, debu dan gas buangan kendaraan serta aktivitas
manusia
3. Limbah padat organik, guguran daun dan sisa makanan/minuman dan limbah
padat organik
4. Limbah cair domestik aktivitas
5. Limpasan air hujan
6. Lalu lintas
7. Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Merencanakan untuk melakukan pengelolaan lingkungan melalui:
1. Pengelolaan
a. Memberi informasi kepada masyarakat terkait adanya kegiatan, berkordinasi
dan menjaga hubungan baik dengan warga dan aparat setempat, menjaga
keamanan dan ketertiban di lokasi
b. Melengkapi genset dengan cerobong dan filter (jika menggunakan genset),
melakukan perawatan kendaraan secara berkala, penghijauan
D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang
 c. Melakukan pengolahan sampah sesuai
2. Pemantauan
a. Pengamatan langsung terhadap sikap dan persepsi masyarakat,
wawancara/interaksi dengan tokoh masyarakat setempat
b. Memantau pelaksanaan kawasan dilarang merokok, memantau kualitas udara
di dalam dan di luar lokasi kerja, melakukan uji emisi kendaraan secara
berkala, mengukur intensitas kebisingan
c. Melakukan pengamatan langsung terhadap keberadaan limbah padat,
mencatat untuk monitoring timbulan sampah sesuai dengan karakteristiknya,
melakukan pengamatan langsung terhadap kelancaran pengangkutan limbah
padat, melakukan pengamatan langsung tentang pelaksanaan konsep 3R
d. Melakukan pemantauan kualitas air limbah domestik setelah melalui unit
pengolahan
e. Memantau kondisi sumur resapan dan biopori, memantau jumlah dan kondisi
areal penghijauan, pemantauan secara langsung genangan dan kebersihan
drainase
f. Pengamatan secara langsung diarea keluar masuk kendaraan, pengamatan
secara langsung kapasitas area parkir, pencatatan langsung terhadap volume
kendaraan keluar masuk lokasi kegiatan
g. Mengevaluasi kemampuan penanganan kecelakaan dan keadaan darurat di
lokasi kerja, mengamati secara langsung kondisi sarana dan prasarana
kesehatan dan keselamatan kerja

Upaya Pemantauan Lingkungan dan Kewajiban Pemrakarsa :

1. Pengamatan visual setiap hari terhadap limbah padat domestik memastikan

untuk dibuang ke TPS;
2. Pengamatan visual setiap hari terhadap saluran pembuangan limbah cair;
3. Pengamatan visual terhadap kebersihan seluruh area kegiatan;
4. Pengamatan secara visual terhadap tanggal kadaluarsa tabung APAR;
5. Pemeliharaan terhadap bunga atau pohon yang ditanam disekitar lokasi usaha
dan/ atau kegiatan.

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh – sungguh melaksanakan

seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut
diatas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.
D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang
 Surabaya, 2019
Yang membuat Pernyataan

NOVI SUSANTI
……………………………………

Format isian SPKPPLH sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012

Nomor bukti
penerimaan oleh
instansi LH

Tanggal:

Petugas Penerima:

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang

 INFORMASI UMUM
DAN
LAMPIRAN

(PT. GUNUNG IJEN)

Jalan Panji Nomor 999, RT10/RW08, Penarukan,
Kec. Kepanjen, Kabupaten Malang

I. INFORMASI UMUM

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang

 1. Nama Perusahaan : IJEN
2. Alamat Kantor : Jalan Raya Krajan, Krajan, Pujon Kidul, Kecamatan Pujon, Kabupaten
Malang, Jawa Timur 65391
3. Nomor NPWP :
4. Nama Pimpinan : Ananta Wikrama, S.E., M.BA.
5. Nomor Telepon : 0816-1773-7770
6. Penanggung Jawab SPPL
- Nama : Dra. Wiwiek Widayati
- Alamat Kantor : Jalan Jimerto
- Desa : Ketabang
- Kecamatan : Genteng
- Kabupaten : Kota Surabaya
- Propinsi : Jawa Timur
- Nomor Telepon : 031-8418904
7. Status Penanaman Modal : Tertutup
8. Bentuk Badan Hukum : Perseran Terbatas
9. lokasi Usaha dan/ atau kegiatan:
- Jalan : Jalan Kemlaten Asri No.kav 17
- Desa : Kebraon
- Kecamatan : Karang Pilang
- Kabupaten : Kota Surabaya
- Propinsi : Jawa Timur
II. INFORMASI KEGIATAN USAHA

1. Lahan

a. Penggunaan Lahan
Luas Areal
Jenis Penggunaan
No. M2 % Keterangan
Lahan
A. Lahan tertutup Dapur, gudang
Bangunan/bahan kedap air 250 m2 penyimpanan stok
1. Bangunan utama (Luas barang, tempat makan
Areal) area non rokok, 2
2. Bangunan lain : kamar mandi, meeting
- Kamar Mandi room, official room
- Mushola

B. 300 m2
Lahan terbuka 50 m2 Tempat makan area
1. Taman, jalan, 50 m2 merokok (smoking
2. Lahan parkir area), Area parkir,
D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang
 Outdoor

Total Luas lahan 550 m2

b. Status Lahan
Status lahan yang dipergunakan untuk kegiatan usaha adalah merupakan
lahan Kedai Kopi (Coffee Shop), status Sertifikat Atas Nama PT Gunung Ijen,
Nomer : ...................
( status lahan sebelum digunakan usaha/kegiatan adalah : Sawah)

c. Gambaran Situasi kondisi sekitar Usaha/Kegiatan dan jarak terdekat dengan

permukiman penduduk
- Sebelah Utara : (50 M)
- Sebelah Timur : (20 M)
- Sebelah Selatan : (05 M)
- Sebelah Barat : (22 M)
Kawasan Sekitar usaha/kegiatan adalah merupakan kawasan persawahan

2. Perijinan yang dimiliki (terlampir)

Nomor dan tanggal Instansi Masa
No. Jenis Perijinan
terbit pemberi Ijin Berlaku

1. Surat Pernyataan Kesanggupan

Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup

2. Surat Izin Gangguan

3. Surat Laik Sehat

4. Surat Keputusan Menteri Hukum dan

HAM

5. Surat Izin Usaha Pariwisata

6. Tanda Daftar Usaha Pariwisata

7. Nomor Induk Berusaha

3. Jenis dan Kapasitas Produksi /Pan

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang
 Jenis produksi
Kapasitas Produksi KET
Makanan 45 Porsi

Minuman 100 Porsi

a. Uraian Kegiatan:

b. Waktu Operasional Usaha/kegiatan :

- Dalam satu hari : 5 Jam
- Dalam satu minggu : 6 Hari
- Jumlah Shif Tenaga Kerja : 3 Shift

4. Bahan Baku dan Bahan Penolong

Nama bahan Cara penyimpanan

Bahan Baku
- Bubuk KOPI IJEN - Disimpan dalam wadah kedap udara
- Biji KOPI IJEN - Disimpan dalam suhu kering dan kedap udara
- Susu Frisian Flag - Disimpan dalam kulkas
- Fanta Mint - Disimpan dalam kedap cahaya dan suhu dingin
- Krimer CRIMERINDO - Disimpan dalam kulkas
- Beras - Disimpan dalam ruang khusus beras
- Air Mineral Club - Disimpan dalam kedap cahaya
Bahan Penolong
- Bubuk minuman (all variant) - Disimpan dalam suhu kering
RAJA RASA
- Daun pandan - Disimpan dalam kulkas
- Gula pasir - Disimpan dalam etalase
- Gula Jawa - Disimpan dalam wadah kedap cahaya
- Vanili - Disimpan dalam kulkas
- Garam - Disimpan dalam wadah kedap cahaya dan suhu dingin
- Minyak goreng SANITA - Disimpan dalam tempat bersuhu dingin

5. Jenis Peralatan
Jenis peralatan yang dipergunakan
Jenis Dampak/ Cemaran
Jml
No Jenis Alat Getar/Bising/
Unit
Panas/ Tajam

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang

 1 Oven 1 Panas
2 Coffee grinder 1 ]Tajam
3 Mesin es krim 1 Panas
4 Kompor listrik 2 Panas
5 Kulkas 1 Panas, Getar
6 Freezer 1 Panas, Getar
7 Microwave 1 Panas, Getar
8 Mesin Espresso 1 Panas
9 Drip Otomatis 1 Panas
10 Alat Pembayaran dan Kasir 1 Tajam

6. Tenaga Kerja
Jenis Kelamin Pendidikan
No. Klasifikasi
L P Jml SD SMP SMA Ak/PT

1 Pimpinan manajer - 1 1 - - - 1
2 Sekretaris manajer - 1 1 - - - 1
3 Manajer keuangan 1 - 1 - - - 1
4 Manajer operasional 1 - 1 - - - 1
5 Manajer pemasaran - 1 1 - - - 1
6 Barista 2 2 4 - - 2 2
7 Karyawan 4 6 10 - - 6 4

Jumlah 8 11 19 - - 8 11

7. Penggunaan Energi
Kapasitas
No. Jenis Energi Pemakaian /bln Sumber
Terpasang

1 Listrik 10 KVA Rp1.768.000/bln PLN

8. Jenis Alat Angkut Kendaraan

No. Jenis kendaraan Penggunaan Volume/Bln

1. Truck Box Mengangkut bahan baku 4/Bulan

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang
 9. Penggunaan Air
Kapasitas
No. Jenis Air Diolah/tdk Keterangan
Penggunaan/Hr

1. PDAM 70 liter/hari Tidak

C.LAMPIRAN
 Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT)
 Sertifikat Tanah
 KTP Penanggung Jawab

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang

  Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
 Izin Gangguan (HO)
 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
 Site Plan
 NPWP
 Akta Pendirian Perusahaan
 Izin Usaha Industri (IUI)
 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
 MOU Kerjasama dengan pihak ketiga (bagi usaha dan/ atau kegiatan yang menghasilkan LB3)
 Dokumentasi lokasi usaha dan/ atau kegiatan
 Struktur Organisasi

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/SPPL/DLH Kab. Malang