PT.

SUKSES BERSAMA
Jl. A. Yani No. 99, RT 02/ RW 03, Kel. Jabon, Kec. Jombang, Kab. Jombang
No. Telp: 0857 3456 1234

Jombang, 11 Maret 2019

Nomor : 12/XL/2019 Kepada

Lampiran : 1 berkas Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Hal : Permohonan Surat Kesanggupan Kabupaten Jombang
Pengelolaan dan Pemantauan di
Lingkungan (SPPL) JOMBANG

Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Muhammad Bejo
Jabatan : Direktur
Telepon : 0857 3456 1234
Alamat rumah : Jl. Kapten Tendean No. 32, Kelurahan Sukorejo, Kecamatan
Jombang, Kabupaten Jombang
Selaku Penanggung Jawab atas kegiatan :
Nama Perusahaan : PT. Sukses Bersama
Jenis Kegiatan : Rumah Makan
Lokasi Kegiatan : Jl. A. Yani No. 99, RT 02/ RW 03, Kel. Jabon, Kec. Jombang, Kab.
Jombang
Koordinat Lokasi : -7.5623541, 112.2161150

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan

Pemantauan Lingkungan (SPPL) pada Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Jombang.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan kelengkapan administrasi yang
terdiri dari :
1. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Bermaterai beserta matriks
2. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB)
3. Foto copy SPPL dari OSS
4. Foto copy izin lokasi dari OSS
5. Foto copy izin usaha dari OSS
6. Fotocopy KTP penanggung jawab
7. Fotocopy IMB / IPR / KRK
8. Foto Lokasi Kegiatan
9. Bukti / keterangan lainnya (bila di perlukan);

Adapun data yang terdapat dalam lampiran permohonan Pemenuhan Komitmen SPPL ini
adalah benar dan sah. Dan apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar
atau palsu, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah
diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, untuk selanjutnya dapat dipertimbangkan,
dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon
ttd & cap/stempel
perusahaan

(Muhammad Bejo)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Muhammad Bejo
 Jabatan : Direktur
 Alamat : Jl. Kapten Tendean No. 32, Kelurahan
Sukorejo, Kecamatan Jombang, Kabupaten
Jombang
 Nomor Telepon : 0857 3456 1234

Selaku Penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

 Nama Perusahaan/Usaha : PT. Sukses Bersama

 Alamat Perusahaan/Usaha : Jl. A. Yani No. 99, RT 02/ RW 03, Kel. Jabon,
Kec. Jombang, Kab. Jombang

 Nomor Telp.Perusahaan : 0857 3456 XXXX

 Jenis usaha / Sifat usaha : Rumah Makan

 Kapasitas / Produksi : 100 Kursi

 Jumlah Tenaga Kerja : 10

 Luas Lahan / terbangun : 240,00 x 4,00 x 2,00 M2

 Perizinan Yang dimiliki : KRK, SIUP, TDP (diisi sesuai Perizinan yang
dimiliki)
 Keperluan : Mengurus Perijinan

 Besarnya Modal : Rp. 50.000.000,-

 Deskripsi Kegiatan : Rumah Makan Menjual Berbagai Makanan Khas

Jawa

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan
tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggungjawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang
diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/ atau kegiatan oleh Pejabat yang
berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumberdaya alam dan lingkungan hidup di lokasi sekitar tempat
usaha dan/atau kegiatan.
6. Sanggup melaksanakan pengelolaan lingkungan sebagaimana tercantum dalam matriks
upaya pengelolaan lingkungan sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang
tidak terpisah dari dokumen SPPL ini.
7. Bersedia untuk merevisi atau membuat dokumen lingkungan yang baru sesuai dengan
skala dan jenis kegiatan usaha, apabila terjadi perubahan : lokasi kegiatan, desain
proses, kapasitas, bahan baku dan bahan penolong.
8. Apabila dokumen SPPL ini tidak sesuai dengan ketentuan / perizinan Tata ruang dan
Pemanfaatan Ruang Kabupaten Jombang , dan / tidak ada kesesuaian antara data
yang tercantum dalam dokumen ini dengan kondisi kegiatan yang sesungguhnya, maka
dokumen dinyatakan tidak berlaku.
9. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai 7 diatas, kami
bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Jombang, 11 Maret 2019

Yang menyatakan,

Materai STEMPEL
6000

Muhammad Bejo

Nomor bukti penerimaan (Dikosongi, Diisi oleh petugas)

Tanggal (Dikosongi, Diisi oleh petugas)
Penerima (Dikosongi, Diisi oleh petugas)
 Lampiran :
MATRIKS UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN YANG WAJIB DILAKUKAN
OLEH PEMRAKARSA KEGIATAN “RUMAH MAKAN”
YANG BERLOKASI DI Jl. A. YANI NO. 99, RT 02/ RW 03, KEL. JABON, KEC. JOMBANG, KAB. JOMBANG

Sumber Dampak Lingkungan Yang

No Pengelolaan Lingkungan Yang Dilakukan Pemantauan Lingkungan Yang Dilakukan
Dampak Terjadi
1 Aktivitas dapur a. Timbul bau dan asap dapur a. Dipasang cerobong dan exhause fan. a. Pengamatan langsung kinerja cerobong dan
b. Menanam pohon peneduh di sekiter lokasi kegiatan exhause fan
b. Pengamatan langsung di sekitar lokasi
kegiatan
a. Timbul limbah cair domestik a. Melakukan pengelolaan limbah cair domestik Pengamatan langsung langsung di lokasi septict
sisa aktivitas yang sebelum dibuang ke saluran umum . tank
mengandung : deterjen,
minyak dan lemak
2. Aktivitas a. Potensi kemacetan/ a. Menyediakan lahan parkir yang memadai Pengamatan langsung di area parkir dan sekitar
Pelanggan kecelakaan lalu lintas b. Melengkapi rambu / nameboard kegiatan. lokasi usaha
b. Emisi udara c. Menanam pohon peneduh di sekitar lokasi usaha
3. Aktivitas a. limbah cair domestik a. Membuat MCK karyawan dan dilengkapi septictank a. Pengamatan langsung di lokasi septict tank
domestik pekerja yang kedap air sesuai standart SNI b. Pengamatan langsung di lokasi tempat
dan pengunjung b. limbah padat domestik b. Melakukan pemilahan sampah antara sampah sampah organik dan an organik
organik dan sampah anorganik
c. Memanfaatkan sampah organik menjadi kompos
d. Memanfaatkan kembali sampah anorganik dengan
menyerahkan kepada pihak ketiga (pemulung) atau
ke bank sampah
4.. Meningkatnya Menurunnya daya serap air Membuat sumur resapan atau lubang resapan Pengamatan langsung di lokasi sumur resapan
Tutupan Lahan kedalam tanah sehingga biopori untuk menampung air hujan atau lubang biopori
Terbangun berpotensi timbul genangan
air dan banjir
Verifikator: Catatan: Jombang, 11 Maret 2019
Penanggung jawab,
1. Drs. Moh. Ainul Yaqin, M.M ………………. .........Diisi oleh petugas....................................................................
NIP. 19681121 199403 1 008
......................................................................................................... ttd & cap/stempel
......................................................................................................... perusahaan

2. Dodik Agus Hariyanto, S.T ………………. .........................................................................................................

NIP. 19781210 200312 1 007 .........................................................................................................
Muhammad Bejo
Tanggal Verifikasi : .........................