012/TNK/1/2019

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. BUPATI BOGOR
Perihal : Permohonan Izin Perpanjangan Up. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
Di Cibinong
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Poul Khomara
Alamat : JL. Jelambar Ilir RT 06/10 Grogol Baru Petamburan Jakarta Barat
No. Telepon : (021) 8753702-05
Jabatan Dalam Perusahaan : Presiden Direktur
Nama Perusahaan : PT. TRINUNGGAL KOMARA
Alamat Perusahaan : JL. MAYOR OKING NO. 168 CIRIUNG CIBINONG BOGOR

Bermaksud menyampaikan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah (Perpanjangan) yang telah diolah dalam
instansi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) ke Badan Air Penerima dengan data sebagai berikut :

1. Jenis Usaha/Kegiatan : Garment Industri

Kapasitas Usaaha/Produksi : 50.000 Lusin/Bulan
Jumlah hari Operasional : 24 (Dua Puluh Empat) hari/Bulan

2. Lokasi Pembuangan Limbah Cair

a. Sungai / Kali : Cikeas
b. Kelurahan / Desa : Ciriung
c. Kecamatan : Cibinong

3. Limbah Cair yang akan dibuang

a. Volume rata-rata / bulan : 252 m3
b. Periode waktu buang limbah : per bulan

4. Data IPAL
a. Kpasitas : 11.250 m3
b. Sistem Pengolahan : Kimia dan Biologi
c. Tahun beroperasi : 2001

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan yang berlaku sebagai berikut :
1. Fotokopi KTP Pemilik/ Penanggung jawab / Direktur) atau Surat Izin Sementara untuk warga Negara Asing;
2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa, apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain;
3. Fotokopi akta pendirian perusahaan dan atau akta perubahan serta pengesahannya;
4. Fotokopi NPWP perusahaan/perorangan;
5. Fotokopi bukti penguasaan hak atas tanah (sertifikat, perjanjian sewa menyewa / pinjam pakai/ dalam bentuk lain);
6. Fotokopi SPPT dan STTS PBB tahun terakhir;
7. Fotokopi Izin Usaha sesuai jenis usahanya;
8. Fotokopi Izin Pengambilan Air Bawah Tnah/ Air Permukaan (SIPA) yang masih berlaku;
9. Gambar teknis instalasi pengelolaan air limbah (IPAL) , saluran air limbah beserta penjelasannya;
10. Fotokopi analisa laboratorium 2 (dua) bulan terakhir berturut-turut yang memenuhi Baku Mutu Lingkungan (BML);
11. Surat pernyataan kesanggupan melakukan pengelolaan, pemantauan dan pengendalian limbah yang dihasilkan;
12. Fotokopi pengesahan dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL atau UKL/UPL);
13. Dokumen AMDAL atau UKL/UPL atau laporan semester dokumen pengelolahan lingkungan yang telah disahkan;
14. Fotokopi Izin Pengelolahan Air Limbah yang lama (syarat tambahan untuk perpanjangan)

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data
yang kami sampaikan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Izin Pembuangan Air Limbah yang telah di
terbitkan serta dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Cibinong, 28 Januari 2019
Pemohon
(Poul Khomara)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Poul Khomara

Jabatan dalam perusahaan : Presiden Direktur

Alamat : JL. Jelambar Ilir RT 06/10 Grogol Baru Petamburan Jakarta Barat

Bertindak untuk dan atas nama,

Nama Perusahaan : PT. TRINUNGGAL KOMARA

Alamat Perusahaan : JL. MAYOR OKING NO. 168 CIRIUNG CIBINONG BOGOR

Menyatakan :
1. Bersedia mengelola air limbah sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Bersedia untuk memenuhi baku mutu dan kualitas air limbah yang dibuang ke media lingkungan sesuai
ketentuan yang berlaku;
3. Bersedia untuk mengadakan sarana dan prosedur penanggulangan keadaan darurat;
4. Bersedia untuk melakukan pemantauan mutu dan debit air limbah;
5. Bersedia untuk melaksanakan uji analisa air limbah secara periodik pada laboratorium yang telah
terakreditasi;
6. Bersedia untuk tidak membuang secara sekaligus dalam satu saat atau pelepasan dadakan;
7. Bersedia untuk tidak melakukan pencemaran air limbah dalam upaya penataan batas kadar yang
dipersyaratkan;
8. Bersedia untuk melakukan swapantau dan akan melaporkan hasilnya setiap 3 (tiga) bulan sekali kepada
Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Bogor;
9. Bersedia untuk tidak meresapkan air limbah kedalam tanah;
10. Bersedia untuk melakukan pemulihan kualitas air yang tercemar akibat pembuangan air limbah dan
kegiatannya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Cibinong, 28 Januari 2019

PEMOHON

( Poul Khomara )