DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU

PINTU KABUPATEN KAPUAS

Jl. Tambun Bungai No. 39 73514 051321083
DPMPTSP KABUPATEN KAPUAS www.dpmptsp.kapuaskab.go.id
Home / BIRO ORGANISASI / PEMKAB KAPUAS / DPMPTSP KABUPATEN KAPUAS / OPD Kabupaten

Izin Klinik/Balai Pengobatan

Persyaratan
1. Surat Pemohon yang bersangkutan (bermaterai Rp. 6.OOO;-);
2. Fotocopy akta notaris pendirian badan usaha (yayasan/PT/CV Koperasi) untuk klinik pratama rawat inap dan klinik
utama;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari pemohon dan penanggung jawab;
4. Fotocopy NPWP;
5. Surat pernyataan status kepemilikan tanah dan bangunan (sertifikat);
6. Data tempat usaha : a. Fotocopy IMB, IPB; b. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU); c. Fotocopy bukti
kepemilikan tanah dan bangunan (sertifikat); d. Gambar Denah lokasi dan Denah situasi Bangunan; e. Denah instalasi
listrik, Air Bersih, Air Limbah.
7. Surat pernyataan pengelolaan air limbah bermeterai Rp 6.000,-;
8. Dokumen Upaya Kesehatan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) bagi klinik rawat inap;
9. Surat perjanjian kerjasama pengelolaan sampah medis dengan pihak ke-3 (bila tidak mempunyai pengelolaan sendiri);
10. Profil Klinik : a. Daftar ketenagaan; b. Daftar Struktur Organisasi yang disahkan pemimpin; c. Daftar peralatan medis,
penunjang medis dan non medis; d. Daftar Obat; e. Daftar pelayanan dan tarif yang disahkan pimpinan; f. Daftar sarana
dan prasarana.
11. Rekomendasi dari kepala Puskesmas setempat;
12. Surat Perjanjian Kerjasama rujukan laboratorium (bagi klinik rawat jalan dan 24 jam);
13. Surat Izin Mendirikan Klinik;
14. Fotofopy Kepesertaan BPJS;
15. Data Kepegawaian Dokter penanggung jawab : a. Fotocopy SIP; b. Surat Keterangan tidak keberatan dari atasan
langsung (bagi PNS, ABRI); c. Surat pernyataan bermeterai Rp 6.000,- berisi : 1. Sanggup menjadi dokter penanggung
jawab; 2. Sanggup membina PSM setempat dalam pembangunan kesehatan dilingkungannya; 3. Sanggup
melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
16. Data tenaga pelaksana harian : a. Fotocopy Ijazah, STR dan SIP; b. Surat Izin Kerja bagi perawat; c. Surat pernyataan
sanggup menjadi tenaga pelaksanaan harian bermeterai Rp 6.000,-; d. Surat Keterangan tidak keberatan dari atasan
langsung (bagi PNS, ABRI).
17. Standar Operating Prosedur (SOP);
18. Surat pernyataan penggunaan daya listrik;
19. Surat pernyataan penggunaan air bersih;
20. Balnko Rekam Medis dan Inform Consent;
21. Fotocopy Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Bidang Estetika Medik yang diselenggarakan institusi pendidikan
nasional/internasional atau organisasi profesi (OP) terkait yang diakui pemerintah sesuai pedoman P2KB;
22. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas.

Sistem, Mekanisme dan Prosedur

Informasi pelayanan publik ini diambil dari sippn.menpan.go.id pada Sabtu, 17 Dec 2022 pukul 08:54. Klik di sini untuk melihat halaman asli.
 DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU KABUPATEN KAPUAS
Jl. Tambun Bungai No. 39 73514 051321083
DPMPTSP KABUPATEN KAPUAS www.dpmptsp.kapuaskab.go.id
Home / BIRO ORGANISASI / PEMKAB KAPUAS / DPMPTSP KABUPATEN KAPUAS / OPD Kabupaten

1. Pemohon datang ke DPMPTSP, untuk mendapatkan informasi persyaratan dan formulir

2. Setelah persyaratan lengkap, Pemohon mendaftarkan izin ke Front Office kemudian dilakukan verifikasi isian
permohonan izin dan kelengkapan berkas
3. Kepala seksi melakukan validasi kelengkapan berkas
4. Cek lapangan
5. Back Office menginput data izin, memberi nomor dan dicetak
6. Draf SK dicek dan diparaf oleh Back Office, Kepala Seksi, Kepala Bidang dan Sekretaris
7. SK ditandatangani oleh Kepala DPMPTSP
8. Bagian persuratan mencatat SK pada buku kendali
9. Back Office merekap SK izin dan menyerahkan ke Front Office
10. SK di cap DPMPTSP dan diserahkan kepada pemohon

Waktu Penyelesaian
30 Hari kerja
Terhitung sejak berkas permohonan diterima lengkap dan benar

Biaya / Tarif
Tidak dipungut biaya

Produk Pelayanan

Informasi pelayanan publik ini diambil dari sippn.menpan.go.id pada Sabtu, 17 Dec 2022 pukul 08:54. Klik di sini untuk melihat halaman asli.
 DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU KABUPATEN KAPUAS
Jl. Tambun Bungai No. 39 73514 051321083
DPMPTSP KABUPATEN KAPUAS www.dpmptsp.kapuaskab.go.id
Home / BIRO ORGANISASI / PEMKAB KAPUAS / DPMPTSP KABUPATEN KAPUAS / OPD Kabupaten

1. Izin Klinik/Balai Pengobatan

Pengaduan Layanan
Pengaduan dapat dilakukan melalui :
1. Langsung Tatap Muka.
2. Surat.
3. Loket Pengaduan, Kotak Pengaduan/Saran.
4. Pesan Singkat Elektronik (SMS)
5. Telepon/Faximile

Pada Kantor Dinas Penanaman Modal dan pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kapuas
Alamat : Jl. Tambun Bungai No. 39 Kabupaten Kapuas Provinsi Kalimantan Tengah
Telepon/Faximile : (0513) 21083
HP : 085346090586

Informasi pelayanan publik ini diambil dari sippn.menpan.go.id pada Sabtu, 17 Dec 2022 pukul 08:54. Klik di sini untuk melihat halaman asli.