PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Komplek Perkantoran SKPD Terpadu Sigala-gala
Jalan Lintas Sibuhuan – Riau Km. 4,7 Sibuhuan Kode Pos: 22763
Website: http://dpmptsp.padanglawaskab.go.id e-mail: bp2tdkabpalas@yahoo.co.id

CHEKLIST PERSYARATAN
SEKTOR : TENAGA KESEHATAN
Jenis Pelayanan : Izin Praktek Dokter / Dokter Gigi / Dokter Spesialis

NO KOMPONEN PERATURAN
a. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
1 Dasar
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
Hukum c. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktik
Dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
e. Peraturan Bupati Kab. Padang Lawas Nomor Tahun 2022 tentang Pendelegasian Wewenang
Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;

Persyaratan URAIAN ADA TIDAK

2 1. Permohonan yang dibubuhi Materai Rp. 10.000,-ditujukan kepada

DPMPTSP Kab. Padang Lawas;
2. Fotocopy KTP dan NPWP pemohon;
3. STR asli dan foto copy STR yang dilegalisir oleh Instansi yang berwenang;
4. Fotocopy ijazah sesuai STR yang dilegalisir;
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik;
6. Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang
bekerja pada Instansi/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau
padaInstansi/FasilitasPelayananKesehatanlainsecarapurnawaktu;
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat Praktik;
8. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
9. Pas Foto berwarna Ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar/ dalam bentuk
CD;
10. Email dan Sandi
11. Map Snellhecter (Map Jepit) Warna Kuning
12. Semua Berkas ( Asli ) Fotocopy 1 rangkap
13. Scan ke CD bentuk JPEG ( Berkas Asli )
14. Tanggal Permohonan Sesuai Dengan Tanggal Berkas Diantarkan
15. Khusus untuk Dokter Warga Negara Asing:
a. Telah dilakukan evaluasi dan memiliki Surat Izin Kerja dan Izin Tinggal
sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan; dan
b. Mempunyai kemampuan berbahasa Indonesia yang dibuktikan dengan
bukti lulus Bahasa Indonesia dari Pusat Bahasa Indonesia.
16. Rekomendasi Teknis dari Instansi yang membina.

Perhatian:
Untuk persyaratan selain rekom teknis disiapkan dalam bentuk softcopy, dan telah memiliki
email aktif.

Pemohon Petugas Loket Pejabat Verifikasi Tanggal Berkas

dinyatakan lengkap :

..................................... .................................... .........................................

NIP.
 FORMULIR PERMOHONAN
Kepada Yth. :
Bapak Bupati Padang Lawas
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Padang Lawas
di-
S ibuhuan

DIISI OLEH PEMOHON IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan sebagaimana dimaksud
Peraturan Bupati Padang Lawas Nomor 26 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Nomor 04
Tahun 2017 Tentang Pelimpahan Kewenangan Di Bidang Penanaman Modal, Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan
Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Padang Lawas,
I. Jenis Izin Praktik Tenaga Kesehatan*

Izin Dokter/ Dr. Gigi (Umum/ Spesialis) Izin Apoteker Tenaga Kesehatan Tradisional
Izin Analis Kesehatan/ ATLM Izin Perawat Izin Elektromedis
Izin Tenaga Teknis Kefarmasian Izin Bidan Izin Lainnya

II. Jenis Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan

1. Permohonan Baru 3. Praktik Yang Ke :

2. Permohonan Pembaharuan/Perubahan
III. Identitas Pemohon
1. Nama : ………………………………………………
2. Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………
3. Alamat : ………………………………………………
4. Kelurahan : ………………………………………………
5. Kecamatan : ……………………………………………….
6. Nomor Telp. : ……………………………………………….
7. Email : .........................................................................
IV. Identitas Sarana Pelayanan Kesehatan

1. Nama : …………………………………………………
2. Alamat : …………………………………………………
3. Kelurahan : …………………………………………………
4. Kecamatan : ………………………………………………….
5. Kode Pos : ……………………………………………….....
6. Nomor Telp : ……………………………………………….....
7. Tempat Praktik Yang telah ada : 1. ........................................................................

2. ……………………………………………….
Demikian Surat Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data/ informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak
benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Praktik yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sibuhuan, ...................... 20

Materai Rp. 10.000

(............................................)
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama Lengkap : …………………………….

Alamat lengkap : …………………………….
Jenis Kelamin : …………………………….
Agama : …………………………….
Alamat Praktik : …………………………….

Dengan ini menyatakan benar memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Tempat Praktik.

Apabila ternayata dikemudian hari saya melanggar/menyimpang dari ketentuan-ketentuan tersebut diatas, saya
tidak akan berkeberatan izin dicabut / dibatalkan tanpa mengajukan tuntutan baik secara hukum maupun rugi kepada
Pemerintah Kabupaten Padang Lawas.
Demekianlah surat pernyataan dibuat sebenar-benarnya untuk diperlukan sebagaimana mestinya.
..……………..,……..…..20

Materai 10.000

(…………………………..)