PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Komplek Perkantoran SKPD Terpadu Sigala-gala
Jalan Lintas Sibuhuan – Riau Km. 4,7 Sibuhuan Kode Pos: 22763
Website: e-mail:

CHEKLIST PERSYARATAN
SEKTOR : TENAGA KESEHATAN
Jenis Pelayanan : Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik / Analis Kesehatan

NO KOMPONEN PERATURAN

1 Dasar Hukum a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;

b. Permenkes RI Nomor 42 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Praktik Ahli Tekonologi
Laboratorium Medik;

c. Peraturan Bupati Kab. Padang Lawas Nomor No 50 Tahun 2021 tentang Pendelegasian
Wewenang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko dan Non
perizinan Kepada Kepala Dinas penanaman Modal dan PelayananTerpadu Satu Pintu
Kabupaten Padang Lawas.

ADA TIDAK
URAIAN

2 Persyaratan 1. Permohonan yang dibubuhi Materai Rp. 10.000,-

ditujukan kepada DPMPTSP Kab. Padang Lawas;
2. STR yang masih berlaku dan dilegalisir oleh
Fotocopy KTPdan NPWP Pemohon;
3. Fotocopy Instansi yang berwenang 2 (dua) rangkap;
4. Fotocopy Ijazah sesuai STR yang dilegalisir 2 (dua)
rangkap;
5. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang
memiliki Surat Izin Praktik;
6. Surat Persetujuan dari Atasan;
7. Pas foto berwarna terbaru Ukuran 4X6 cm
sebanyak 4 (empat) Lembar/ dalam bentuk CD;
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; dan
9. Email dan Password
10. Map Snellhecter (Map Jepit) Warna Kuning
11. Semua Berkas ( Asli ) Fotocopy 1 rangkap
12. Scan ke CD bentuk JPEG ( Berkas Asli )
13. Tanggal Permohonan Sesuai Dengan Tanggal Berkas
Diantarkan
14. Rekomendasi Teknis dari Instansi yang membina.

Perhatian:
Untuk persyaratan selain rekom teknis disiapkan dalam bentuk
softcopy, dan telah memiliki email aktif.

Pemohon Petugas Loket Pejabat Verifikasi Tanggal Berkas

dinyatakan lengkap :

..................................... .................................... .........................................

NIP.
 FORMULIR PERMOHONAN
Kepada Yth. :
Bapak Bupati Padang Lawas
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Padang Lawas
di-
Sibuhuan
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan
DIISI OLEH PEMOHON permohonan Izin Praktik
IZIN PRAKTIK TenagaKESEHATAN
TENAGA Kesehatan sebagaimana dimaksud
Peraturan Bupati Padang Lawas Nomor 26 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Nomor 04
Tahun 2017 Tentang Pelimpahan Kewenangan Di Bidang Penanaman Modal, Pelayanan Perizinan dan Non
Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Padang Lawas,

I. Jenis Izin Praktik Tenaga Kesehatan*

Izin Dokter/ Dr. Gigi (Umum/ Spesialis)
Izin Analis Kesehatan/ ATLM Izin Tenaga Kesehatan Tradisional
Izin Tenaga Teknis Kefarmasian Apoteker Izin Elektromedis
Izin Perawat Izin Lainnya
Izin Bidan
II. Jenis Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan
1. Permohonan Baru 3. Praktik Yang Ke :
2. Permohonan Pembaharuan/Perubahan

III. Identitas Pemohon

1. Nama : ………………………………………………
2. Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………
3. Alamat : ………………………………………………
4. Kelurahan : ………………………………………………
5. Kecamatan : ……………………………………………….
6. Nomor Telp. : ……………………………………………….
7. Email : ..........................................................................

IV. Identitas Sarana Pelayanan

1. Nama : …………………………………………………
2. Alamat : …………………………………………………
3. Kelurahan : …………………………………………………
4. Kecamatan : ………………………………………………….
5. Kode Pos : ……………………………………………….....
6. Nomor Telp : ……………………………………………….....
7. Tempat Praktik Yang telah ada : 1. ..........................................................................
2. ………………………………………………..

Demikian Surat Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data/ informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya
tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Praktik yang telah kami miliki dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sibuhuan, 20

Materai Rp. 10.000

( )
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama Lengkap : …………………………….

Alamat lengkap : …………………………….
Jenis Kelamin : …………………………….
Agama : …………………………….
Alamat Praktik : …………………………….

Dengan ini menyatakan benar memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Tempat Praktik.

Apabila ternayata dikemudian hari saya melanggar/menyimpang dari ketentuan-ketentuan tersebut diatas,
saya tidak akan berkeberatan izin dicabut / dibatalkan tanpa mengajukan tuntutan baik secara hukum maupun rugi
kepada Pemerintah Kabupaten Padang Lawas.
Demekianlah surat pernyataan dibuat sebenar-benarnya untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

..………..,…………..…..20

Materai 10.000

(…………………………..)