Form Self Assesment (2022-09-08)

Nama Faskes 04750109 - BINANGA

Alamat Faskes 64 JL. SIBUHUAN-GUNUNG TUA
No. Telp/HP 0636-421532
Email sabfri.penerangan@gmail.com

Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- Dokter Umum (yang praktek minimal 7 jam sehari) >= 3 Orang 3.75
- Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 Orang 3.19
- Dokter Jaga >= 2 Orang 1.5
- Perawat >= 2 Orang 0.75
- Bidan >= 2 Orang 0.75
- Perawat Jaga >= 2 Orang 0.75
- Apoteker >= 1 Orang 0.75
- Tenaga Teknis Kefarmasian >= 1 Orang 0.75
- Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik >= 1 Orang 0.75
- Petugas Administrasi >= 2 Orang 0.75
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan 1 Orang 0.75
- Refraksionis Optisien/Optometris 1 orang 0
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
- Kedokteran Keluarga/Primary Care Ada 1.563
- Sertifikat Pelatihan Medis Endokrin Ada 1.562
- Sertifikat Pelatihan Medis Hipertensi Ada 1.562
- Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Ada 0.938
- Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATL Ada [ATCLS] 0.625
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas
- Akreditasi Pernah [2016] 1.312
- Penghargaan dari Kemenkes Pernah [2016] 0.938
- Penghargaan dari BPJS Kesehatan Pernah [2022] 0.938
- Penghargaan lain-lain Ada 0.562
TOTAL 24.44
B. SARANA PRASARANA
1. Bangunan
- Bangunan Lokasi Puskesmas Hak Milik 0.9
- Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 0.9
- Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Dua arah 0.675
- Tempat Parkir Kend. Roda 2 & Roda 4 0.675
- Sarana air bersih Ada 0.9
- Dokumen SPPL ada 0.45
2. Ruangan Pendukung
- Ruang tunggu/ ruang pendaftaran Ada [40] 0.3
- Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Ada 1 Poli 0.15
- Ruang periksa poli Gigi Ada 0.3
- Ruang periksa KIA Ada 0.15
- Ruang Rawat Inap Ada 0.3
- Ruang Tindakan Ada 0.3
- Ruang Rekam Medik Ada 0.15
- Ruang Obat/Farmasi Ada 0.3
- Ruang Adm. / Tata Usaha Ada 0.15
- Ruang Laboratorium Ada 0.3
- Toilet Pasien Ada 0.15
- Pojok Asi Ada 0.15
- Pantry/Dapur Gizi Ada 0.15
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
- Tempat tidur periksa Ada sesuai jumlah poli 0.6
- Tempat Tidur Rawat Inap >= 10 TT 0.45
- Meja dan kursi dokter Ada sesuai jumlah poli 0.45
- Kursi pasien Ada sesuai jumlah poli 0.3
- Lemari obat dan peralatan Ada sesuai jumlah poli 0.3
- Wastafel/tempat cuci tangan Ada sesuai jumlah poli 0.3
- Desinfektan Ada sesuai jumlah poli 0.15
- Masker Medis & APD Ada sesuai jumlah poli 0.15
- Tempat sampah medis Ada sesuai jumlah poli 0.15
- Tempat sampah non medis Ada sesuai jumlah poli 0.15
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Kartu pasien Ada mencukupi 0.3
- Blanko resep Ada mencukupi 0.3
 - Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) Ada mencukupi 0.3
- Formulir keterangan sehat/sakit Ada mencukupi 0.15
- Formulir rujukan Ada mencukupi 0.15
- Tempat penyimpanan berkas rekam medis Ada mencukupi 0.15
- Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Ada mencukupi 0.15
5. Perlengkapan penunjang umum
- Sistem Antrean yang terkoneksi Mobile JKN Ada 0.562
- TV Ada 0.45
- Alat pemadam kebakaran Ada 0.45
- Air minum untuk Pasien Ada 0.45
- AC Ada 0.338
6. Sarana penanganan keluhan pasien
- Contact Person Ada 0.263
- Kotak saran Ada 0.262
- Informasi banner Ada 0.225
TOTAL 14.85
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Ada 4
2. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Ada 2.5
3. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Ada 2
4. Printer Ada 1
5. Scanner (bisa menggunakan HP) Ada 0.5
TOTAL 10
D. PERALATAN MEDIS, OBAT - OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
- Stetoskop Ada 0.2
- Tensimeter Ada 0.2
- Lampu senter atau lampu kepala Ada 0.2
- Penekan lidah (spatula) Ada 0.2
- Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Ada 0.2
- Termometer Ada 0.2
- Palu refleks Ada 0.2
- Spuit disposibel dan Jarum suntik Ada 0.2
- Scalpel Ada 0.2
- Set infus Ada 0.2
 - Pinset anatomis dan sirurgis Ada 0.2
- Forsep hemostatik Ada 0.2
- Jarum kulit Ada 0.2
- Benang otot dan benang sutra Ada 0.2
- Doppler Ada 0.2
- Suction Ada 0.2
- Otoscope dan serumen ekstraktor Ada 0.2
- Spekulum telinga dan hidung Ada 0.2
- BTA/TCM Gene Expert Ada 0.16
- Snellen Chart Ada 0.04
- Pinhole Ada 0.04
- Kartu Jaeger Ada 0.04
- Satu set trial frame dan trial lenses Ada 0.04
- Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Ada 0.04
- Spirometri Ada 0.04
2. Peralatan medis gigi
- Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Ada 0.4
- Alat Sterilisasi Basah atau Kering Ada 0.2
- Lampu Praktek Ada 0.1
- High Speed Bor Ada 0.1
- Low Speed Bor Ya 0.1
- Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, SonAda 0.1
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang PoAda 0.1
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang P Ada 0.1
- Scaler Unit Ada 0.1
- Light Cure Unit Ada 0.1
- RO Viewer Ada 0.1
- Bein Ada 0.1
- Crayer Ada 0.1
- Nierbaken Ada 0.1
- Glass Slab/Glass Plate Ada 0.1
- Sendok Cetak Ada 0.1
3. Peralatan keadaan darurat
- Oksigen dan Penunjangnya Ada 1.2
- Ambu bag Ada 1.05
 - Adult and Pediatric Airways Ada 0.75
4. Obat-obatan
- Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus, Anestesi Lokal) Lengkap 2
- Obat emergency (Sesuai permenkes tentang obat emergency) Lengkap 2
5. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi
- Glass Ionomer Ada 0.2
- Resin Composite Ada 0.2
- Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Ada 0.2
- Chlor Ethyl Ada 0.2
- Lidocaine Ada 0.2
- Kalsium Hidroxide Ada 0.18
- Eugenol Ada 0.18
- Cavity Cleanser Ada 0.16
- Formokresol atau padanannya Ada 0.16
- Formaldehide atau padanannya Ada 0.16
- Dental Alginate Ada 0.04
- Antiseptic Ada 0.04
- Sarung Tangan Disposable Ada 0.04
- Spuit Ada 0.04
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- Antihistamin Ada 0.5
- Adrenalin Ada 0.5
7. Peralatan Medis Tambahan
- Timbangan Bayi Ada 0.2
- Nebulizer Ada 0.2
- Forsep dressing 6" Ada 0.2
- Forsep spons Ada 0.2
- Peak flow meter Ada 0.16
- Sterilisator basah atau kering Ada 0.12
- Asthma control test Ada 0.12
- Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Ada 0.12
- Nelaton kateter Ada 0.12
- Spekulum Vagina Ada 0.12
- Kateter Uretral Ada 0.12
- Kanul suction Ada 0.12
 - KB Kit Ada 0.12
- Loupe (kaca pembesar) Ada 0.08
- Refraktometer Ada 0
8. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
- Stetoskop Ada 0.3
- Tensimeter Ada 0.3
- Termometer Ada 0.25
- Senter Ada 0.15
9. Perlengkapan Edukasi
- Poster/Leaflet/Booklet Ada 0.3
- Media informasi Digital Ada 0.25
- Alat Peraga/ Model Ada 0.2
- Soundsystem Ada 0.15
- Media Sosial Ada 0.1
TOTAL 20
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- Jam Pelayanan 24 jam 1.875
- Hari Pelayanan 5 hari kerja & hari libur 1.875
2. Pelayanan Obat Layanan Satu Atap 2.25
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Layanan Satu Atap 1.5
4. Pelayanan Tb Ada 0.75
5. Pelayanan Imunisasi Layanan satu atap 0.75
6. Pelayanan Antenatal Care (ANC), Post Natal Care (PNC) Layanan satu atap 0.75
7. Pelayanan Persalinan Layanan satu atap 1.5
8. Pelayanan Keluarga Berencana Ada 0.75
9. Kunjungan Rumah Rutin [Setiap Hari] 0.75
10. Promosi Kesehatan (Edukasi Kelompok & Olahraga ) Ada 1.5
11. Prothesa Gigi Ada 0.75
TOTAL 15
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target Ya 3.75
2. Memanfaatkan Mobile JKN Faskes dalam memberikan Pelayanan KontakYa 3.75
3. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL sesuai target Ya 3.75
4. Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrin Ya 3.75
TOTAL 15
GRAND TOTAL 99.29