Form Self Assesment (2023-09-11)

Nama Faskes 08021002 - KOTA DALAM

Alamat Faskes JL. KRAMAT KOTA DALAM
No. Telp/HP 0721-895003
Email pkmkotadalam@yahoo.com

Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- Dokter Umum dan/atau Dokter Spesialis di bidang layanan primer (yang >= 3praktik
orang minimal 7 jam sehari) 3
- Rasio dokter umum berbanding peserta terdaftar (bln terakhir sebelum > 5000
rekreden) 0
- Dokter Gigi (yang praktik minimal 4 jam sehari) 1 orang 1.125
- Dokter pengganti jika dokter tetap berhalangan praktik 1 orang 1.125
- Perawat >=2 orang 0.75
- Bidan >= 2 orang 0.75
- Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku atau jenis tenaga kesehatan >=1 orang
masyarakat lainnya 0.75
- Tenaga sanitasi lingkungan >=1 orang 0.75
- Nutrisionis >=1 orang 0.75
- Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian >=1 orang 0.75
- Tenaga ahli teknologi laboratorium medik >=1 orang 0.75
- Tenaga Non Kesehatan (petugas administrasi) >=1 orang 0.75
- Petugas informasi dan penanganan keluhan >=1 orang 0.75
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
- Kedokteran Keluarga/Primary Care ada 1.563
- Sertifikat pelatihan medis endokrin Ada 1.25
- Sertifikat pelatihan medis hipertensi Ada 1.25
- Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Ada 1.25
- Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, Ada
BLS-ACLS, EIMED, Sertifikat USG dll 0.938
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas
- Penghargaan dari Kemenkes Tidak Pernah 0
- Penghargaan dari BPJS Kesehatan Tidak Pernah 0
- Penghargaan lain-lain Tidak Pernah 0
TOTAL 18.251
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- Bangunan Lokasi Klinik Hak Milik 1.35
- Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4 1.35
- Tempat Parkir Kend. Roda 2 & Roda 4 1.125
- Papan Nama Klinik Ada 0.675
2. Ruangan Pendukung
- Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik
Ada merangkap
dan Perkantoran)
fungsi 0.225
- Ruang Tunggu Ada >= 15 kursi 0.3
- Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada 1 ruang periksa 0.3
- Ruang Periksa KIA Ada 0.3
- Ruang pelayanan gigi dan mulut Ada 0.3
- Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat Ada 0.3
- Ruang/Instalasi Farmasi Ada 0.3
- Ruang Laboratorium Ada 0.3
- Kamar Mandi/WC Ada 0.15
- Ruang/Pojok Asi Ada 0.15
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa
- Tempat tidur periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.75
- Meja dan kursi dokter Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.6
- Kursi Pasien Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.45
- Lemari obat dan peralatan Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.45
- Wastafel/tempat cuci tangan Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa 0.225
- Tempat sampah medis Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.3
- Tempat sampah non medis Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.15
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Kartu Rekam medis Ada 0.3
- Blanko resep Ada 0.3
- Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) Ada 0.3
- Surat keterangan sakit Ada 0.3
- Lemari/tempat penyimpanan Arsip Ada 0.3
5. Perlengkapan penunjang umum
- Sistem Antrean Online terintegrasi dengan sistem BPJS Kesehatan (Non
AdaJarkomdat dianggap ada) 0.563
- TV Ada 0.45
 - Alat pemadam kebakaran Ada 0.45
- Air minum untuk Pasien Ada 0.45
- AC Ada 0.337
- Finger Print Ada 0
6. Sarana penanganan keluhan pasien
- Contact Person Ada 0.375
- Media penyampaian saran dan keluhan Ada 0.375
TOTAL 14.55
C. SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI
1. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Ada 3.5
2. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat, Non Jarkomdat
Ada dianggap ada) 2.5
3. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Ada 2
4. Printer Ada 1
5. Scanner (bisa menggunakan HP) Ada 0.7
6. Elektronik rekam medis (Non Jarkomdat dianggap ada) Ada 0.3
TOTAL 10
D. PERALATAN MEDIS,OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI
1. Peralatan medis
- Untuk pemeriksaan tanda vital -Tensimeter - Stetoskop - Timbangan Berat
Ada lengkap
Badan - Termometer - Senter/pen light 0.2
- Metline (pengukur lingkar pinggang) Ada 0.2
- Opthalmoscope Ada 0.2
- Penekan lidah (spatula) Ada 0.2
- USG Ada 0.2
- Spuit disposibel dan jarum suntik Ada 0.2
- Scalpel Ada 0.2
- Set infus Ada 0.2
- Pinset anatomis dan sirurgis Ada 0.2
- Forsep hemostatik Ada 0.2
- Benang otot dan benang sutra Ada 0.2
- Doppler Ada 0.2
- Otoscope dan serumen ekstraktor Ada 0.2
- Spekulum telinga & hidung Ada 0.2
- Snellen Chart Ada 0.2
- Gunting bedah Ada lengkap 0.2
 - 1 set klem arteri Ada lengkap 0.2
- Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (kartu jaeger, pinhole)
Ada lengkap 0.2
- Palu refleks Ada 0.08
- Jarum kulit Ada 0.08
- Suction Ada 0.08
- Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Ada 0.08
- Spirometri Ada 0.08
2. Peralatan Medis Tambahan
- Timbangan bayi Ada 0.3
- Nebulizer Ada 0.3
- Forsep dressing 6" Ada 0.3
- Forsep spons Ada 0.18
- Peak flow meter Ada 0.24
- Sterilisator basah atau kering Ada 0.18
- Asthma control test Ada 0.18
- Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Ada 0.18
- Nelaton kateter Ada 0.18
- Spekulum Vagina Ada 0.18
- Kateter Uretral Ada 0.18
- Kanul suction Ada 0.18
- KB Kit Ada 0.18
- Loupe (kaca pembesar) Ada 0.12
- Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi) Ada 0.12
3. Peralatan Medis Gigi
- Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Ada 0.4
- Alat Sterilisasi Basah atau Kering Ada 0.2
- Lampu Praktik Ada 0.1
- High Speed Bor Ada 0.1
- Low Speed Bor Ada 0.1
- Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde,
AdaPinset, dll) 0.1
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior)
Ada set anak 0.1
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior)
Ada set dewasa 0.1
- Skaler Unit Ada 0.1
- Light Curing Unit Ada 0.1
 - RO Viewer Ada 0.1
- Bein Ada 0.1
- Crayer Ada 0.1
- Nierbaken Ada 0.1
- Glass Slab/Glass Plate Ada 0.1
- Sendok Cetak Ada 0.1
4. Peralatan keadaan darurat
- Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen, ambu bag, oropharyngealAda
airway,
lengkap
plester, sarung tangan 3
5. Obat-obatan
- Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) Ada lengkap 2
- Obat emergency Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Ada lengkap
Medis 2
6. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi
- Glass Ionomer Ada 0.2
- Resin Composite Ada 0.2
- Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Ada 0.2
- Chlor Ethyl Ada 0.2
- Lidocaine Ada 0.2
- Kalsium Hidroxide Ada 0.18
- Eugenol Ada 0.18
- Cavity Cleanser Ada 0.16
- Formokresol atau padanannya Ada 0.16
- Formaldehide atau padanannya Ada 0.16
- Dental Alginate Ada 0.04
- Antiseptic Ada 0.04
- Sarung Tangan Disposable Ada 0.04
- Spuit Ada 0.04
7. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- Antihistamin Ada 0.5
- Adrenalin Ada 0.5
8. Perlengkapan Edukasi
- Poster/Leaflet/Booklet/banner Ada 0.3
- Media Informasi Digital Ada 0.25
- Alat Peraga / Model Ada 0.2
- Soundsystem Ada 0.15
 - Media Sosial Ada 0.1
TOTAL 20
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- Hari Pelayanan Operasional Sesuai hari kerja 1.125
- Poli Umum Sesuai hari kerja 1.125
- Jam Pelayanan poli umum 7-8 jam 1.13
- Poli Gigi (disclaimer untuk FKTP tidak ada DRG dianggap ada) Sesuai hari kerja 0.563
- Jam Pelayanan Poli Gigi (disclaimer untuk FKTP tidak ada DRG dianggap
4 -ada)
6 jam/hari 0.563
2. Pelayanan Obat Satu Atap 1.5
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Layanan Satu Atap 0.75
4. Pelayanan Tb Layanan Satu Atap 0.75
5. Pelayanan Imunisasi Layanan Satu Atap 0.75
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Layanan satu atap dengan USG 0.75
7. Pelayanan Persalinan Satu Atap 0.75
8. Pelayanan Keluarga Berencana Ada 0.75
9. Pelayanan homecare Ada 0.75
10. Pelayanan kontak tidak langsung Ada 0.75
11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Ada 0.75
12. Prothesa Gigi Ada 0.75
TOTAL 13.506
F. KOMITMEN MUTU
1. Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target 1 3
2. Implementasi Janji layanan Terimplementasi 6-7 3
3. Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA Sesuai SLA 3
4. Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes = 4 bintang 3
5. Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining YaRiwayat Kesehatan 3
TOTAL 15
GRAND TOTAL 91.307