Form Self Assesment (2022-09-09)

Nama Faskes 13230401 - JANTI

Alamat Faskes JL. JANTI BARAT NO.88
No. Telp/HP 0341-352203
Email puskesmas.janti@yahoo.co.id

Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- Dokter Umum (yang praktik minimal 7>= 3 orang, - 2 orang, - 1 orang, - Tidak Ada >= 3 orang 3.75
- Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 j >= 2 orang, - 1 orang, - tidak ada >= 2 orang 3.75
- Dokter pengganti jika dokter utama >= 2 orang, - 1 orang, - tidak ada tidak ada 0
- Perawat >= 2 orang, - 1 orang, - tidak ada >= 2 orang 0.75
- Bidan >= 2 orang, - 1 orang, - tidak ada >= 2 orang 0.75
- Apoteker >= 1 orang, - tidak ada >= 1 orang 0.75
- Tenaga teknis kefarmasian >= 1 orang, - Tidak Ada >= 1 orang 0.75
- Tenaga ahli teknologi laboratorium m>= 1 orang, - Tidak Ada >= 1 orang 0.75
- Petugas Administrasi >= 2 orang, - 1 orang, - tidak ada >= 2 orang 0.75
- Petugas informasi dan penanganan k 1 orang, - tidak ada 1 orang 0.75
- Refraksionis Optisien/Optometris 1 orang, - Tidak Ada Tidak Ada 0
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
- Kedokteran Keluarga/Primary Care ada, - tidak ada ada 1.563
- Sertifikat pelatihan medis endokrin Ada, - Tidak Ada Ada 1.562
- Sertifikat pelatihan medis hipertensi Ada, - Tidak Ada Ada 1.562
- Sertifikat pelatihan medis penanggu ada, - tidak ada ada 0.938
- Sertifikat keahlian medis dari organis ada, - tidak ada ada 0.625
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas
- Akreditasi pernah, - tidak pernah pernah [2019] 1.312
- Penghargaan dari Kemenkes pernah, - tidak pernah pernah [2022] 0.938
- Penghargaan dari BPJS Kesehatan pernah, - tidak pernah tidak pernah 0
- Penghargaan lain-lain pernah, - tidak pernah tidak pernah 0
TOTAL 21.25
 Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- Bangunan Lokasi Puskesmas Hak Milik, - Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik 0.9
- Akses Lokasi dilalui kendaraan umum dilalui kend. Umum roda 4, - Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 0.9
- Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Dua arah, - Satu arah Dua arah 0.675
- Tempat Parkir Kend. Roda 2 & Roda 4, - Kend. Roda 2, - Tidak Ada Kend. Roda 2 & Roda 4 0.675
- Sarana air bersih Ada, - Tidak ada Ada 0.9
- Dokumen SPPL Ada, - Tidak ada Ada 0.45
2. Ruangan Pendukung
- Ruang tunggu / ruang pendaftaran Ada, - Tidak Ada Ada [75] 0.45
- Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Ada > 1, - Ada 1 Poli, - Tidak Ada Ada > 1 [2] 0.3
- Ruang periksa poli Gigi Ada, - Tidak Ada Ada 0.3
- Ruang periksa KIA Ada, - Tidak Ada Ada 0.15
- Ruang Tindakan Ada, - Tidak Ada Ada 0.3
- Ruang Rekam Medik Ada, - Tidak Ada Ada 0.3
- Ruang Obat/Farmasi Ada, - Tidak Ada Ada 0.3
- Ruang Adm. / Tata Usaha Ada, - Tidak Ada Ada 0.15
- Ruang Laboratorium Ada, - Tidak Ada Ada 0.3
- Toilet Pasien Ada, - Tidak Ada Ada 0.3
- Pojok Asi Ada, - Tidak Ada Ada 0.15
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
- Tempat tidur periksa Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada Ada sesuai jumlah poli 0.6
- Meja dan kursi dokter Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada Ada sesuai jumlah poli 0.45
- Kursi pasien Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada Ada sesuai jumlah poli 0.45
- Lemari obat dan peralatan Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada Ada sesuai jumlah poli 0.45
- Wastafel/tempat cuci tangan Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada Ada sesuai jumlah poli 0.3
- Desinfektan Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada Ada sesuai jumlah poli 0.3
- Masker Medis & APD Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada Ada sesuai jumlah poli 0.15
- Tempat sampah medis Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada Ada sesuai jumlah poli 0.15
- Tempat sampah non medis Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah poli, - Tidak Ada Ada sesuai jumlah poli 0.15
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Kartu pasien Ada mencukupi, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada Ada mencukupi 0.3
- Blanko resep Ada mencukupi, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada Ada mencukupi 0.3
- Formulir persetujuan tindakan medi Ada mencukupi, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada Ada mencukupi 0.3
- Formulir keterangan sehat/sakit Ada mencukupi, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada Ada mencukupi 0.15
- Formulir rujukan Ada mencukupi, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada Ada mencukupi 0.15
 Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor
- Tempat penyimpanan berkas rekam Ada mencukupi, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada Ada mencukupi 0.15
- Tempat penyimpanan untuk buku, bl Ada mencukupi, - Ada kurang mencukupi, - Tidak Ada Ada mencukupi 0.15
5. Perlengkapan penunjang umum
- Sistem Antrean yang Terkoneksi MobAda, - Tidak Ada Ada 0.563
- TV Ada, - Tidak Ada Ada 0.45
- Alat pemadam kebakaran Ada, - Tidak Ada Ada 0.45
- Air minum untuk Pasien Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- AC Ada, - Tidak Ada Ada 0.338
6. Sarana penanganan keluhan pasien
- Contact Person Ada, - Tidak Ada Ada 0.262
- Kotak saran Ada, - Tidak Ada Ada 0.262
- Informasi banner Ada, - Tidak Ada Ada 0.225
TOTAL 14.55
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Ada, - Tidak Ada Ada 4
2. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wila Ada, - Tidak Ada Ada 2.5
3. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Ada, - Tidak Ada Ada 2
4. Printer Ada, - Tidak Ada Ada 1
5. Scanner Ada, - Tidak Ada Ada 0.5
TOTAL 10
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI
1. Peralatan medis
- Stetoskop Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Tensimeter Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Lampu senter atau lampu kepala Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Penekan lidah (spatula) Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Timbangan badan dan pengukur ting Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Termometer Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Palu refleks Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Spuit disposibel dan jarum suntik Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Scalpel Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Set infus Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Pinset anatomis dan sirurgis Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Forsep hemostatik Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Jarum kulit Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Benang otot dan benang sutra Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Doppler Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Suction Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
 Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor
- Otoscope dan serumen ekstraktor Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Spekulum telinga & hidung Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- BTA/ TCM Gene Expert Ada, - Tidak Ada Ada 0.16
- Snellen Chart Ada, - Tidak Ada Ada 0.04
- Pinhole Ada, - Tidak Ada Ada 0.04
- Kartu jaeger Ada, - Tidak Ada Ada 0.04
- Satu set trial frame dan trial lenses Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Set rehabilitasi medis sederhana (p Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Spirometri Ada, - Tidak Ada Ada 0.04
2. Peralatan medis gigi
- Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Ada, - Tidak Ada Ada 0.4
- Alat Sterilisasi Basah atau Kering Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Lampu Praktek Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- High Speed Bor Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Low Speed Bor Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Hand Instrument (seperti kaca mulut Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Scaler Unit Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Light Cure Unit Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- RO Viewer Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Bein Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Crayer Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Nierbaken Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Glass Slab/Glass Plate Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
- Sendok Cetak Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
3. Peralatan keadaan darurat
- Oksigen dan Penunjangnya Ada, - Tidak Ada Ada 1.2
- Ambu bag Ada, - Tidak Ada Ada 1.05
- Adult and Pediatric Airways Ada, - Tidak Ada Ada 0.75
4. Obat-obatan
- Obat essential (Obat Suntik, Cairan InLengkap, - Kurang Lengkap, - Tidak Ada Lengkap 2
- Obat emergency (Sesuai permenkes Lengkap, - Kurang Lengkap, - Tidak Ada Lengkap 2
5. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi
 Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor
- Glass Ionomer Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Resin Composite Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Tambalan sementara (misal Fletcher sAda, - Tidak Ada Ada 0.2
- Chlor Ethyl Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Lidocaine Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Kalsium Hidroxide Ada, - Tidak Ada Ada 0.18
- Eugenol Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Cavity Cleanser Ada, - Tidak Ada Ada 0.16
- Formokresol atau padanannya Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Formaldehide atau padanannya Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Dental Alginate Ada, - Tidak Ada Ada 0.04
- Antiseptic Ada, - Tidak Ada Ada 0.04
- Sarung Tangan Disposable Ada, - Tidak Ada Ada 0.04
- Spuit Ada, - Tidak Ada Ada 0.04
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- Antihistamin Ada, - Tidak Ada Ada 0.5
- Adrenalin Ada, - Tidak Ada Ada 0.5
7. Peralatan Medis Tambahan
- Timbangan bayi Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Nebulizer Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Forsep dressing 6" Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Forsep spons Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Peak flow meter Ada, - Tidak ada Tidak ada 0
- Sterilisator basah atau kering Ada, - Tidak Ada Ada 0.12
- Asthma control test Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Ada, - Tidak Ada Ada 0.12
 Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor
- Nelaton kateter Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Spekulum Vagina Ada, - Tidak Ada Ada 0.12
- Kateter Uretral Ada, - Tidak Ada Tidak Ada 0
- Kanul suction Ada, - Tidak Ada Ada 0.12
- KB Kit Ada, - Tidak Ada Ada 0.12
- Loupe (kaca pembesar) Ada, - Tidak Ada Ada 0.08
- Refraktometer Ada, - Tidak Ada Ada 0
8. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
- Stetoskop Ada, - Tidak Ada Ada 0.3
- Tensimeter Ada, - Tidak Ada Ada 0.3
- Termometer Ada, - Tidak Ada Ada 0.25
- Senter Ada, - Tidak Ada Ada 0.15
9. Perlengkapan Edukasi
- Poster/Leaflet/Booklet Ada, - Tidak Ada Ada 0.3
- Media Informasi Digital Ada, - Tidak Ada Ada 0.25
- Alat Peraga / Model Ada, - Tidak Ada Ada 0.2
- Soundsystem Ada, - Tidak Ada Ada 0.15
- Media Sosial Ada, - Tidak Ada Ada 0.1
TOTAL 18.3
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- Jam Pelayanan 24 jam, - 7 - 23 Jam, - < 7 jam 7 - 23 Jam 0.938
- Hari Pelayanan 5 hari kerja & hari libur, - hari kerja, - < 5 hr kerja hari kerja 0.938
2. Pelayanan Obat Layanan apotek satu atap & ada Apoteker, - Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker 2.25
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Layanan Lab. satu atap, - Jejaring Layanan Lab. satu atap 1.5
4. Pelayanan Tb Ada, - Tidak Ada Ada 0.75
5. Pelayanan Imunisasi Layanan satu atap, - Jejaring Layanan satu atap 0.75
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post NaLayanan satu atap, - Jejaring Layanan satu atap 0.75
7. Pelayanan Persalinan Layanan satu atap, - Jejaring Jejaring 0.75
8. Pelayanan Keluarga Berencana Ada, - Tidak Ada Ada 0.75
9. Kunjungan rumah Rutin, - Tidak Rutin, - Tidak Ada Tidak Rutin 0.375
10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok Ada, - Tidak Ada Ada 1.5
11. Prothesa Gigi Ada, - Tidak Ada Ada 0.75
TOTAL 12.001
 Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi indikator kepatuhan sesuai tarYa, - Tidak Ya 3.75
2. Memanfaatkan Mobile JKN Faskes dalam Ya, - Tidak Ya 3.75
3. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL sesYa, - Tidak Ya 3.75
4. Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuYa, - Tidak Ya 3.75
TOTAL 15
GRAND TOTAL 91.101