FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(KLINIK PRATAMA)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Klinik), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu

d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).

e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

f. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
A. SUMBER DAYA MANUSIA 25%
1. Ketenagaan 60%
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 7 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 30% 0,00 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 25% 0,00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 20% 0,00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 0,00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 0,00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang 5% 0,00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 0,00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang 5% 0,00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
i. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik) 25%

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada Ada 25% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada Ada 25% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada Ada 25% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada Ada 15% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi Klinik 15%
a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun …………… 35% 0,00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun …………… 25% 0,00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun …………… 25% 0,00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun …………… 15% 0,00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 0,00

B. SARANA DAN PRASARANA 20%
1. Bangunan 30%
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik 20% 0,00 Sewa = 50, Hak Milik = 100
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4 20% 0,00 Tidak dilalui kendaraan roda 4 = 50,
Dilalui kendaraan roda 4 = 100
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah 15% 0,00 Satu arah = 50, Dua arah = 100
d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 0,00 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada 20% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Dokumen SPPL Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2. Ruangan Pendukung 20%

a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang 15% 0,00 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli …… 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Ruang periksa KIA Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Pojok Asi Tidak Ada Ada 5% 0,00

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli 20%

Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai jumlah
a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 20% 0,00
poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai jumlah
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15% 0,00
poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai jumlah
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15% 0,00
poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai jumlah
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15% 0,00
poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai jumlah
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 0,00
poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai jumlah
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 0,00
poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai jumlah
g. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 0,00
poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai jumlah
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 0,00
poli = 100
Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada sesuai jumlah
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 0,00
poli = 100

4. Perlengkapan penunjang administrasi 10%

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
(informed consent ) Ada mencukupi = 100
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
 Ada mencukupi = 100
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

5. Perlengkapan penunjang umum 15%

a. Sistem Antrean Tidak Ada Ada 25% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. TV Tidak Ada Ada 20% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada 20% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada Ada 20% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. AC Tidak Ada Ada 15% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

6. Sarana penanganan keluhan pasien 5%

a. Contact Person Tidak ada Ada 35% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Kotak saran Tidak ada Ada 35% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Informasi banner Tidak ada Ada 30% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 100% 0,00

C. JARINGAN KOMUNIKASI 10%
100%
a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada Ada 40% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada 25% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada Ada 20% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Printer Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI 100% 100% 0,00

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI 25%

1. Peralatan medis 20%

Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Tensimeter Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Termometer Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Palu refleks Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Scalpel Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Set infus Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. Jarum kulit Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
o. Doppler Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
p. Suction Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
q. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
r. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
s. BTA Tidak Ada Ada 4% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
t. Snellen Chart Tidak Ada Ada 1% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
u. Pinhole Tidak Ada Ada 1% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
v. Kartu Jaeger Tidak Ada Ada 1% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada 1% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada 1% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
y. Spirometri Tidak Ada Ada 1% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2. Peralatan medis gigi 10%

Rincian :
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair ) Tidak Ada Ada 20% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Lampu Praktik Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. High Speed Bor Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
 e. Low Speed Bor Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Scaler Unit Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Light Cure Unit Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. RO Viewer Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Bein Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. Crayer Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Nierbaken Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
o. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
p. Sendok Cetak Tidak Ada Ada 5% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

3. Peralatan keadaan darurat 15%

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada 40% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Ambu bag Tidak Ada Ada 35% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada 25% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

4. Obat-obatan 20%
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% 0,00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% 0,00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis

5. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi 10%

a. Glass Ionomer Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Resin Composite Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Lidocaine Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada 9% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Eugenol Tidak Ada Ada 9% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada 8% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Formokresol atau padanannya Tidak Ada Ada 8% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Formaldehide atau padanannya Tidak Ada Ada 8% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Dental Alginate Tidak Ada Ada 2% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Antiseptic Tidak Ada Ada 2% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada 2% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Spuit Tidak Ada Ada 2% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi 5%

a. Antihistamin Tidak Ada Ada 50% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Adrenalin Tidak Ada Ada 50% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

7. Peralatan Medis Tambahan 10%

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Nebulizer Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Forsep spons Tidak Ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada 8% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada 6% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Asthma control test Tidak Ada Ada 6% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada 6% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada 6% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada 6% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada 6% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Kanul suction Tidak Ada Ada 6% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. KB Kit Tidak Ada Ada 6% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada 4% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
o. Refraktometer Tidak Ada Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah 5%

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada 30% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
 b. Tensimeter Tidak Ada Ada 30% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Termometer Tidak Ada Ada 25% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Senter Tidak Ada Ada 15% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

9. Perlengkapan Edukasi 5%
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada 30% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Media Informasi Digital Tidak ada Ada 25% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada 20% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Soundsystem Tidak ada Ada 15% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e Media Sosial Tidak ada Ada 10% 0,00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI 100% 0,00

E. LINGKUP PELAYANAN 20%
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan 25%

a. Jam Pelayanan < 7 jam 7- 23 Jam 24 jam 50% 0,00 < 7 jam = 0, 7-23 jam = 50, 24 jam = 100

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur 50% 0,00 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,
5 hari kerja dan hari libur = 100

2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan satu atap 15% 100% 0,00 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan satu atap 10% 100% 0,00 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

4. Pelayanan Tb Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap 5% 100% 0,00 Tidak Ada = 0, Sebagai Jejaring = 75, Layanan 1 atap = 100

5. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap 5% 100% 0,00 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap 5% 100% 0,00 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

7. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap 10% 100% 0,00 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada 5% 100% 0,00 Tidak ada = 0, Ada = 100

9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 5% 100% 0,00 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,
Rutin = 100
10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada 10% 100% 0,00 Tidak ada = 0, Ada = 100

11. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada 5% 100% 0,00 Tidak ada = 0, Ada = 100

SUBTOTAL CAKUPAN PELAYANAN 100% 0,00

TOTAL PERSYARATAN TEKNIS 100% 0,00

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

…………………………………………....
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)