I .

PERSYARATAN ADMINISTRASI

A.

Mencakup up dating / pembaharuan terhadap beberapa persyaratan administrasi yang mengalami perubahan :
a. Pergantian pimpinan RS
b. Penambahan / Pengurangan Dr Spesialis
II. PERSYARATAN TEKNIS

B.
KRITERIA BOBOT
SKOR X
SKOR BOBOT KRITERIA PENILAIAN
A. KUALITAS ( UP DATING )
20%
1. Ketenagaan 30%
Pelayanan Medik Umum 0
a. Dokter Umum <4 orang 4 orang 5-8 orang ≥ 9 orang 15% 0 4 org = 50, 5-8 = 75 ≥ 9 =100

b. Dokter Gigi 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 10% 0 1 org =50, 2=75, ≥3100

Pelayanan spesialis dasar

a. Dokter Spesialis 2 orang 4 orang 5-8 orang ≥ 9 orang 15% 0 4 org=50, 5-8=75, ≥9 = 100

Pelayanan Spesialis Dasar Penunjang Medik

a. Dokter Spesialis 2 orang 3 orang ≥4 orang 15% 0 2 org=50, 3=75, ≥4=100

Pelayanan Medik Spesialis Lain ( termasuk gigi dan mulut )

a. Dokter Spesialis tidak ada 1-3 orang 20% 0 tidak ada=0, 1-3=50, ≥4=100

Pelayanan Medik Sub Spesialis tidak ada 1-2 orang 15% 0 tidak ada=0, 1-2=50, ≥3=100

Rasio Perawat / Bidan dibanding TT 1:>2 1:02 1:01 10% 0 1: > 2=50, 1: 2 = 75, 1 : 1 = 100

2. Klasifikasi RS Non klas Klas 15% 0 non klas = 0, klas = 100

3. Akreditasi RS Versi 2007 Tidak ada 5 Pely 12 Pely 16 Pely 30% 0 tidak ada = 0, 5 pely=30,
12pely=70, 16pely=100
Akreditasi RS Versi 2012 Dasar Madya Utama Paripurna dasar=60, madya=70
utama=80, paripurna=100
4. Pengalaman kerjasama dengan Tidak Ya tahun (……………….s/d………………..) 10% 0 tidak ada=0, ada=100
Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
atau Asuransi ( Sebutkan ……………………….)

5. Penghargaan / Prestasi / Pengakuan profesionalisme Tidak ada Ada ( sebutkan……………………………………) 15% 0 tidak ada=0, ada=100
termasuk sertifikasi mutu laiinya
 SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 0
C
BOBOT
B. SARANA DAN PRASARANA ( UP DATING ) 20% SKOR X SKOR KRITERIA PENILAIAN

1. Bangunan 30%
a. Kepemilikan Sewa Hak milik 15% 0 sewa = 0, hak milik = 100

b. Akses lokasi dilalui kendaraan umum tidak dilalui kend umum roda 4 dilalui kend umum roda 4 20% 0 tidak dilalui = 0
dilalui = 100
c. Tempat parkir < 10 mobil 10 -25 mobil lebih di 25 mobil 10% 0 < 10 mobil = 50, 10 -25 = 75
> 25 mobil = 100
d. Sarana Pengelolaan Limbah Padat tidak ada ada, kerjasama dengan pihak III Ada, dikelola 10% 0 tidak ada = 0, ada krjsm=75
sendiri dikelola sendiri=100
e. Sarana Pengelolaan Limbah Cair Tidak ada Ada 10% 0 idem

f. Sarana Pengelolaan Air Bersih Tidak ada Ada 15% 0 idem

g. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak ada Ada 10% 0 idem

h. Sarana Genset Tidak ada Ada 10% 0 idem

2. Jumlah Tempat Tidur RS Umum ≤ 50 TT 51 - 99 orang 100-199 TT ≥ 200 TT 25% ≤ 50 = 50, 51-99 =70
100-199 = 85, ≥ 200 = 100
C2
3. Perlengkapan Penunjang Administrasi
a. Ruang Pendaftaran < 50 orang 50 - 100 org lebih dari 100 orang 20% 0 < 50 org=50, 50-100=75,
<100=100
b. Ruang Penanganan Keluhan tidak ada ada 15% 0 tidak ada=0, ada=100

c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP tidak ada ada 10% 0 tidak ada=0, ada=100

d. Komputer Khusus Klaim tidak ada ada 10% 0 tidak ada=0, ada=100

e. Jaringan Internet tidak ada Tidak ada ( alasan jaringan ) Ada 15% 0 tidak ada=0, ada=100
krn tdk ada jaringan=50
f. Billing System tidak ada manual ada ( online ) 10% 0 tidak ada=0, manual=50
online=100
g. Rekam Medik ada, manual ada, komputerisasi 20% 0 tidak ada=0, manual=50
online=100
4. Ruangan Penunjang Klinik 20%
a. Ruang Rehabilitasi Medik tidak ada ada 10% 0 idem

b. Ruang Laboraturium tidak ada ada 15% 0 idem

c. Ruang Radiologi tidak ada ada 15% 0 idem

d. Ruang Farmasi tidak ada ada 10% 0 idem

e. Ruang Pelayanan Darah tidak ada ada 10% 0 idem

f. Ruang Gizi / Dapur tidak ada ada 10% 0 idem

g. Ruang Seterilisasi tidak ada ada 10% 0 idem

h. Laundri tidak ada ada 10% 0 idem

I. Ambulans tidak ada ada 10% 0 idem

 SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 100% 100% 0

D
SKOR X
C. SISTEM DAN PROSEDUR ( UP DATING ) 20% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

1. Penetapan Hospital Bylaws tidak ada ada 20% 0 tidak ada = 0, ada = 100

2. Kelengkapan struktur organisasi ( sesuai UU RS ) tidak sesuai sesuai 10% 0 idem

Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KPRS )

3. Pelaksanaan pedoman praktis klinis dan clinical pathway / SPM tidak ada ada 10% 0 idem
atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan

4. Penetapan Unit Kerja dan Penanggung jawab program tidak ada ada 10% 0 idem
Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KPRS )

5. Regulasi RS tentang hak pasien dan keluarga tidak ada ada 10% 0 idem

6. Kebijakan / Panduan / SOP Panduan pemberian edukasi tidak ada ada 10% 0 idem
kepada pasien dan keluarga

7. Keputusan Direksi tentang penerapan tidak ada ada 10% 0 idem

Standar Asuhan Keperawatan

8. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit tidak ada ada 10% 0 idem

9. Survei Kepuasan Pasien tidak ada ada 10% 0 idem

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR 100% 0

E
SKOR X
D. REALISASI PELAKSANAAN KOMITMEN 20% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS tidak dilaksanakan tidak selalu selalu 25% 0 tidak dilaksanakan=0,
tidak selalu=75, selalu=100
2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan tidak dilaksanakan tidak selalu selalu 25% 0 idem
klinis / Standar Operasional yang berlaku

3. Menggunakan Formularium Nasional tidak dilaksanakan tidak selalu selalu 20% 0 idem

4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer tidak dilaksanakan tidak selalu selalu 20% 0 idem

5. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat tidak dilaksanakan tidak selalu selalu 10% 0 idem
yang diselenggarakan oleh BPJS

SUBTOTAL KOMITMEN 100% 0

F

SKOR SKOR
X
E. PENILAIAN MUTU PELAYANAN 20%
BOBOT KRITERIA PENILAIAN

1. Angka kepuasan pasien < target kepuasan peserta ≥target kepuasan peserta 25% 0 < target kepuasan psrt = 50
≥ target kepuasan psrt = 100
2. Ketepatan waktu pengajuan klaim >N + 1 bulan N + > 5hr N + ≤ 5hr 15% 0 > N + 1 bulan = 50, N + > 5 = 75

3. Bed Occupancy Rate < 60% atau >80% 60 - 80 % 10% 0 N + ≤ 5 hr = 100

BOR jumlah hari rawat x100 < 60% atau > 80% = 50
jmlh TT x jmlh hari dlm 1 periode 60 - 80% = 100

4. Average Length of Stay ( ALOS ) < 6 atau > 10 hari 6 - 10 hari 10% 0 <6 atau > 10 hr = 50
ALOS jumlah hari rawat 6 - 10 hr = 100
jmlh pasien keluar ( hidup+mati)

5. Bed Turn Over (BTO) < 40 ≥ 40 10% 0 < 40 = 50, ≥ 40 = 100

BTO jmlh pasien keluar (hidup+mati)
jmlh tempat tidur

6. Turn Over Internal (TOI) ≥ 5 hari < 5 hari 10% 0 ≥ 5 hr = 50 < 5 hari = 100
TOI (jmlh TT x periode)-hari perawatn
jmlh pasien keluar (hidup+mati)

7. Net Death Rate (NDR) ≥ 25 permil < 25 permil 10% 0 ≥ 25 permil = 50,
NDR jmlh ps mati>48jam dirwtX100% < 25 permil = 100
jmlh pasien keluar (hidup+mati)

8. Crude Death Rate (CDR) ≥ 45 permil < 45 permil 10% 0 ≥ 45 permil = 50,
CDR jmlh ps mati seluruhnyaX100% < 45 permil = 100
jmlh pasien keluar (hidup+mati)
 SUBTOTAL KINERJA 100% 0
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS 100% 0

Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 ) Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 ) Tidak Direkomendasikan

………………………….. 2021
Menyetujui Ketua Tim Seleksi Faskes Ketua Sub Tim Faskes
Kepala Cabang

(……………………………………………..) (………………………………………….) (…………………………………………….)

I . PERSYARATAN ADMINISTRASI

A.

Mencakup up dating / pembaharuan terhadap beberapa persyaratan administrasi yang mengalami perubahan :
a. Pergantian pimpinan RS
b. Penambahan / Pengurangan Dr Spesialis
II. PERSYARATAN TEKNIS

B.
KRITERIA PENANGGUNG JAWAB

A. KUALITAS ( UP DATING ) Pelayanan SDM Markom Yayasan

1. Ketenagaan
Pelayanan Medik Umum
a. Dokter Umum <4 orang 4 orang 5-8 orang ≥ 9 orang

b. Dokter Gigi 1 orang 2 orang ≥ 3 orang

Pelayanan spesialis dasar

a. Dokter Spesialis 2 orang 4 orang 5-8 orang ≥ 9 orang

Pelayanan Spesialis Dasar Penunjang Medik

a. Dokter Spesialis 2 orang 3 orang ≥4 orang

Pelayanan Medik Spesialis Lain ( termasuk gigi dan mulut )

a. Dokter Spesialis tidak ada 1-3 orang

Pelayanan Medik Sub Spesialis tidak ada 1-2 orang

Rasio Perawat / Bidan dibanding TT 1:>2 1:02 1:01

2. Klasifikasi RS Non klas Klas

3. Akreditasi RS Versi 2007 Tidak ada 5 Pely 12 Pely 16 Pely

Akreditasi RS Versi 2012 Dasar Madya Utama Paripurna

4. Pengalaman kerjasama dengan Tidak Ya tahun (……………….s/d………………..)

Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
atau Asuransi ( Sebutkan ……………………….)

5. Penghargaan / Prestasi / Pengakuan profesionalisme Tidak ada Ada ( sebutkan……………………………………)

termasuk sertifikasi mutu laiinya
 C
B. SARANA DAN PRASARANA ( UP DATING ) PENANGGUNG JAWAB
Pelayanan SDM Markom Yayasan

1. Bangunan
a. Kepemilikan Sewa Hak milik

b. Akses lokasi dilalui kendaraan umum tidak dilalui kend umum roda 4 dilalui kend umum roda 4

c. Tempat parkir < 10 mobil 10 -25 mobil lebih di 25 mobil

d. Sarana Pengelolaan Limbah Padat tidak ada ada, kerjasama dengan pihak III Ada, dikelola
sendiri
e. Sarana Pengelolaan Limbah Cair Tidak ada Ada

f. Sarana Pengelolaan Air Bersih Tidak ada Ada

g. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak ada Ada

h. Sarana Genset Tidak ada Ada

2. Jumlah Tempat Tidur RS Umum ≤ 50 TT 51 - 99 orang 100-199 TT ≥ 200 TT

C2
3. Perlengkapan Penunjang Administrasi
a. Ruang Pendaftaran < 50 orang 50 - 100 org lebih dari 100 orang PENANGGUNG JAWAB
Pelayanan SDM Markom Yayasan

b. Ruang Penanganan Keluhan tidak ada ada

c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP tidak ada ada

d. Komputer Khusus Klaim tidak ada ada

e. Jaringan Internet tidak ada Tidak ada ( alasan jaringan ) Ada

f. Billing System tidak ada manual ada ( online )

g. Rekam Medik ada, manual ada, komputerisasi

4. Ruangan Penunjang Klinik

a. Ruang Rehabilitasi Medik tidak ada ada

b. Ruang Laboraturium tidak ada ada

c. Ruang Radiologi tidak ada ada

d. Ruang Farmasi tidak ada ada

e. Ruang Pelayanan Darah tidak ada ada

f. Ruang Gizi / Dapur tidak ada ada

g. Ruang Seterilisasi tidak ada ada

h. Laundri tidak ada ada

 I. Ambulans tidak ada ada

D
C. SISTEM DAN PROSEDUR ( UP DATING ) PENANGGUNG JAWAB
Pelayanan SDM Markom Yayasan

1. Penetapan Hospital Bylaws tidak ada ada

2. Kelengkapan struktur organisasi ( sesuai UU RS ) tidak sesuai sesuai

Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KPRS )

3. Pelaksanaan pedoman praktis klinis dan clinical pathway / SPM tidak ada ada
atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan

4. Penetapan Unit Kerja dan Penanggung jawab program tidak ada ada
Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KPRS )

5. Regulasi RS tentang hak pasien dan keluarga tidak ada ada

6. Kebijakan / Panduan / SOP Panduan pemberian edukasi tidak ada ada

kepada pasien dan keluarga

7. Keputusan Direksi tentang penerapan tidak ada ada

Standar Asuhan Keperawatan

8. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit tidak ada ada

9. Survei Kepuasan Pasien tidak ada ada

E
D. REALISASI PELAKSANAAN KOMITMEN PENANGGUNG JAWAB
Pelayanan SDM Markom Yayasan

1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS tidak dilaksanakan tidak selalu selalu

2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan tidak dilaksanakan tidak selalu selalu

klinis / Standar Operasional yang berlaku

3. Menggunakan Formularium Nasional tidak dilaksanakan tidak selalu selalu

4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer tidak dilaksanakan tidak selalu selalu

5. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat tidak dilaksanakan tidak selalu selalu

yang diselenggarakan oleh BPJS
F
E. PENILAIAN MUTU PELAYANAN PENANGGUNG JAWAB
Pelayanan SDM Markom Yayasan

1. Angka kepuasan pasien < target kepuasan peserta ≥target kepuasan peserta

2. Ketepatan waktu pengajuan klaim >N + 1 bulan N + > 5hr N + ≤ 5hr

3. Bed Occupancy Rate < 60% atau >80% 60 - 80 %

BOR jumlah hari rawat x100
jmlh TT x jmlh hari dlm 1 periode

4. Average Length of Stay ( ALOS ) < 6 atau > 10 hari 6 - 10 hari

ALOS jumlah hari rawat
jmlh pasien keluar ( hidup+mati)

5. Bed Turn Over (BTO) < 40 ≥ 40

BTO jmlh pasien keluar (hidup+mati)
jmlh tempat tidur

6. Turn Over Internal (TOI) ≥ 5 hari < 5 hari

TOI (jmlh TT x periode)-hari perawatn
jmlh pasien keluar (hidup+mati)

7. Net Death Rate (NDR) ≥ 25 permil < 25 permil

NDR jmlh ps mati>48jam dirwtX100%
jmlh pasien keluar (hidup+mati)

8. Crude Death Rate (CDR) ≥ 45 permil < 45 permil

CDR jmlh ps mati seluruhnyaX100%
jmlh pasien keluar (hidup+mati)
Hasil Kredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 ) Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 ) Tidak Direkomendasikan

………………………….. 2021
Menyetujui Ketua Tim Seleksi Faskes Ketua Sub Tim Faskes
Kepala Cabang

(……………………………………………..) (………………………………………….) (…………………………………………….)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

URAIAN
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No Telepon & Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kependudukan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a. Surat / Aplikasi permohonan kerjasama menjadi Faskes BPJS

b. Surat Ijin Operasional ( tetap ) Penyelenggaraan RS

● Dilampiri surat ijin praktek ( SIP ) atau surat tugas dokter

c. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit

d. Surat pernyataan bersedia mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi
● Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
● Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Kontrak kerjasama dengan jejaring ( jika dilakukan kerjasama dengan jejaring )

f. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes

g. Sertifikat akreditasi bagi Rumah Sakit

Keterangan
● Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
● Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi
 B. SARANA DAN PRASARANA ( UP DATING ) DOKUMEN / IZIN LAYOUT / PETA/ FOTO REKOM PRE KRED.

1. Bangunan
a. Kepemilikan Sewa Hak milik IMB :

SK No. 503/1980/X/1996 tanggal 25 Oktober 1996

Gedung Poliklinik Spesialis 2 lantai (720 meter
persegi)

SK. No. 503/IMB/2.352/XI/2006 tanggal 30

November 2006 Gedung Rawat Inap Utama (2.404
meter persegi)

SK. No. 503/IMB/152/II/2002 Tanggal 6 Februari

2002 Gedung IBS, UGD, VIP, Perawatan (2.300
meter persegi)

SLF : Sertifikat Laik Fungsi No :

045.2/3460/VIII/2019 tanggal 6 Agustus 2019

Sertifikat tanah
NPWP

OSS :
Izin lokasi, izin lingkungan

b. Akses lokasi dilalui kendaraan umum tidak dilalui kend umum roda 4 dilalui kend umum roda 4 Siteplan, blueprint

c. Tempat parkir < 10 mobil 10 -25 mobil lebih di 25 mobil Siteplan, blueprint
5060,5063,5072
d. Sarana Pengelolaan Limbah Padat tidak ada ada, kerjasama dengan pihak III Ada, dikelol OSS : Izin operasional pengelolaan limbah B3 untuk Foto TPS Medis dan Non Alur pemilahan sampah
pengahasil tanggal 3 desember 2019 Medis dan pintu TPS medis

5055,5058,5062 Mou PT Arah Layout TPS Medis dibawa dr. Nurjanah

untuk dikonsulkan

Mou DPU
Data jumlah sampah medis
Copy manifest

e. Sarana Pengelolaan Limbah Cair Tidak ada Ada OSS : Izin pembuangan air limbah tanggal 25 Foto IPAL Pmx air limbah 3 bulan
februari 2020 terakhir
 5073.5075 pintu ipal Hasil pemeriksaan air limbah Layout IPAL

B. SARANA DAN PRASARANA ( UP DATING ) DOKUMEN / IZIN LAYOUT / PETA/ FOTO REKOM PRE KRED.
f. Sarana Pengelolaan Air Bersih Tidak ada Ada PTSP Prov : Izin sumur 1 dan sumur 2 Foto water torn Pmx air bersih

toren Masterplan alur air 3 bulan terakhir

bersih dan kotor
SK No. 503/9138 Tahun 2019 tentang
Perpanjangan Izin Pengusahaan Air TANAH Kepada
Rumah Sakit Islam Surakarta (Sumur Bor Ke – 1)

SK No. 503/9139 Tahun 2019 tentang

Perpanjangan Izin Pengusahaan Air TANAH Kepada
Rumah Sakit Islam Surakarta (Sumur Bor Ke – 2)
Pemakaian ABT
Hasil pemeriksaan air bersih

g. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak ada Ada Satpol PP : Surat Keterangan No. Foto APAR dan Hidrant Papan CODE RED
331.1/1065/V/2019
Tanggal 16 Mei 2019

5105 hidran kontrol Daftar Sarana Pedaman Kebakaran IHT APAR

Panduan Helmet Simulasi kebakaran
Pemasangan APAR
SPO jika terjadi kebakaran (gabung dengan SPO K3 sesuai standar
Sanitasi)

h. Sarana Genset Tidak ada Ada Izin : Foto genset Izin genset
ke PTSP Prov.
SK No. 10/MD/KK/2014 Tanggal 27 Februari 2014
genset pintu genset (200 KVA)

SK No. 10/MD/KK/2014 Tanggal 27 Februari 2014

Surat keterangan time respon genset

2. Jumlah Tempat Tidur RS Umum ≤ 50 TT 51 - 99 orang 100-199 TT ≥ 200 TT SK Direktur penetapan jumlah tempat tidur Revisi SK Dir 0.021/A-1/
SK Bupati "bisa terima COVID" DIRUT/III/2019
sesuaikan aturan BPJS
3. Perlengkapan Penunjang Administrasi
a. Ruang Pendaftaran < 50 orang 50 - 100 org lebih dari 100 orang Foto dan layot /
blueprint

5181
b. Ruang Penanganan Keluhan tidak ada ada Foto blm ada
5184
c. Komputer untuk penerbitan tidak ada ada 5185
 Jaminan / SEP
d. Komputer Khusus Klaim tidak ada ada 5186

e. Jaringan Internet 5188 tidak ada Tidak ada ( alasan jaringan ) Ada
B. SARANA DAN PRASARANA ( UP DATING ) DOKUMEN / IZIN LAYOUT / PETA/ FOTO REKOM PRE KRED.

f. Billing System tidak ada manual ada ( online )

g. Rekam Medik ada, manual ada, komputerisasi

5094 5095 5096
4. Ruangan Penunjang Klinik
Foto dan layot /
blueprint
a. Ruang Rehabilitasi Medik tidak ada ada
5084 5080
b. Ruang Laboraturium tidak ada ada
4989 4987
c. Ruang Radiologi tidak ada ada
5007 5009
d. Ruang Farmasi tidak ada ada
5085 5087
e. Ruang Pelayanan Darah tidak ada ada
4993 pintu darah
f. Ruang Gizi / Dapur tidak ada ada
5050 5151
g. Ruang Seterilisasi tidak ada ada
5035 pintu steril
h. Laundri tidak ada ada
5148 5150
I. Ambulans 5154,5157,5159,5162 tidak ada ada Data ambulans Foto Revisi data dan pastikan
parkir "madep ngarep"

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

TAMBAHAN :
1. Terkait administrasi
a. Revisi dokumen sesuai kondisi sekarang, jangan lupa dokumen yg lama tetap disimpan.
b. Dokumen diseragamkan. Buat aturan tata naskah RS.
 c. Pastikan ada kendali dokumen. Asli ada copy ada
d. Pembentukan komite - komite mengacu struktur sesuai peraturan yang berlaku
e. Penambahan dokumen tentang pandemi :
- Kebijakan
- Tim Penanganan
- Tim Pencegahan
- Regulasi dan SPO Desinfeksi
f. MoU pest control
g. Semua data disiapkan per 3 bulan terakhir
2. Lapangan
a. Spilkit di IGD, Rnanap, Pelayanan umum, poly
b. Relayout Laundry
c. Checklist kebersihan ditempel di ruangan
 KRITERIA PENILAIAN

sewa = 0, hak milik = 100

tidak dilalui = 0
dilalui = 100
< 10 mobil = 50, 10 -25 = 75
> 25 mobil = 100
tidak ada = 0, ada krjsm=75

dikelola sendiri=100

idem
 KRITERIA PENILAIAN
idem

idem

idem

≤ 50 = 50, 51-99 =70

< 50 org=50, 50-100=75,

<100=100
tidak ada=0, ada=100

tidak ada=0, ada=100

tidak ada=0, ada=100

tidak ada=0, ada=100

KRITERIA PENILAIAN

krn tdk ada jaringan=50

tidak ada=0, manual=50
online=100
tidak ada=0, manual=50
online=100

idem

idem

idem

idem

idem

idem

idem

idem

idem
 Motor

C. Tempat Parkir E.

Mobil

F.

TPS Medis

Sarana
D. Pengolahan G
limbah Padat
 TPS Non Medis

Jumlah Tempat
2 Tidur RS Umum D

Ruang
3. A E.
Pendaftaran
 Ruang
B. penanganan F.
Keluhan

Komputer
Untuk
C. G.
Penerbitan
jaminan/SEP
 Ipal

Sarana
Pengolahan 4. A
Limbah Cair

Water Torn

Sarana
Pengolahan Air B.
Bersih

Apar Dan Hidrant

Sarana Pemadam
C.
Kebakaran
 Genset 1,2

Sarana Genset D.

Komputer Kusus
E
Klaim

Jaringan Internet F.
Billing system G

Rekam Medik H.
Ruang Rehabilitas
I.
Medik

Ruang
Laboraturium

Ruang Radiologi
 Ruang Farmasi

Ruang Pelayanan
Darah

Ruang Gizi/Dapur
Ruang seterilisasi

Laundri
Ambulan

Transport Kia Trevello

Transport APV
Gadar Hyundai