FORMULIR PRE SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(PUSKESMAS RAWAT INAP)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Puskesmas), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
A. SUMBER DAYA MANUSIA 25%
1. Ketenagaan 60%
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 7 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 25% 0.00 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 25% 0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 85, ≥ 2 orang = 100
c. Dokter Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 10% 0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
f. Perawat Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang 5% 0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
h. Tenaga teknis kefarmasian tidak ada ≥ 1 orang 5% 0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
i. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik tidak ada ≥ 1 orang 5% 0.00 Tidak Ada = 0, ≥ 1 orang = 100
j. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang 5% 0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, ≥ 2 orang = 100
k. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang 5% 0.00 Tidak Ada = 0, 1 orang = 100
l. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas) 25%

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada Ada 25% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada Ada 25% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada Ada 25% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada Ada 15% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas 15%

a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun …………… 35% 0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun …………… 25% 0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun …………… 25% 0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100
 d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun …………… 15% 0.00 Tidak Pernah = 0, Pernah = 100

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 0.00

B. SARANA DAN PRASARANA 15%
1. Bangunan 30%
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik 20% 0.00 Sewa = 50, Hak Milik = 100
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4 20% 0.00 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah Dua arah 15% 0.00 Satu arah = 50, Dua arah = 100
d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 15% 0.00 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Dokumen SPPL Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2. Ruangan Pendukung 20%

a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang 10% 0.00 Tidak ada = 0, Ada kap < 15 orang = 100
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli …… 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada 1 poli = 50, Ada > 1 poli = 100
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Ruang periksa KIA Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Toilet Pasien Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Pojok Asi Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. Pantry/Dapur Gizi Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli 20%

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT 15% 0.00 ≤ 5 TT = 0, 5-10 TT = 50, ≥ 10 TT = 100

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 15% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
h. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada tidak sesuai jumlah poli= 50, Ada
sesuai jumlah poli = 100

4. Perlengkapan penunjang administrasi 10%

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
(informed consent ) Ada mencukupi = 100
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100

5. Perlengkapan penunjang umum 15%

a. Sistem Antrean yang Terkoneksi Mobile JKN Tidak Ada Ada 25% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
 b. TV Tidak Ada Ada 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada Ada 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. AC Tidak Ada Ada 15% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

6. Sarana penanganan keluhan pasien 5%

a. Contact Person Tidak ada Ada 35% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Kotak saran Tidak ada Ada 35% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Informasi banner Tidak ada Ada 30% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 100% 0.00

C. JARINGAN KOMUNIKASI 10%
100%
a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada Ada 40% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada 25% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada Ada 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Printer Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI 100% 100% 0.00

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI 20%

1. Peralatan medis 20%

Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Tensimeter Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Termometer Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Palu refleks Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Scalpel Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Set infus Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. Jarum kulit Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
o. Doppler Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
p. Suction Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
q. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
r. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
s. BTA/ TCM Gene Expert Tidak Ada Ada 4% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
t. Snellen Chart Tidak Ada Ada 1% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
u. Pinhole Tidak Ada Ada 1% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
v. Kartu Jaeger Tidak Ada Ada 1% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada 1% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada 1% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
y. Spirometri Tidak Ada Ada 1% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

2. Peralatan medis gigi 10%

Rincian :
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Lampu Praktik Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. High Speed Bor Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Low Speed Bor Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Scaler Unit Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Light Cure Unit Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. RO Viewer Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Bein Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. Crayer Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
 n. Nierbaken Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
o. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
p. Sendok Cetak Tidak Ada Ada 5% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

3. Peralatan keadaan darurat 15%

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada 40% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Ambu bag Tidak Ada Ada 35% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada 25% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

4. Obat-obatan 20%
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% 0.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap 50% 0.00 Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50, Ada = 100
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis

5. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi 10%

a. Glass Ionomer Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Resin Composite Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Lidocaine Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada 9% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Eugenol Tidak Ada Ada 9% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada 8% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Formokresol atau padanannya Tidak Ada Ada 8% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Formaldehide atau padanannya Tidak Ada Ada 8% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Dental Alginate Tidak Ada Ada 2% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Antiseptic Tidak Ada Ada 2% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada 2% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Spuit Tidak Ada Ada 2% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi 5%

a. Antihistamin Tidak Ada Ada 50% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Adrenalin Tidak Ada Ada 50% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100

7. Peralatan Medis Tambahan 10%

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Nebulizer Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Forsep spons Tidak Ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada 8% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada 6% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Asthma control test Tidak Ada Ada 6% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada 6% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada 6% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada 6% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada 6% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Kanul suction Tidak Ada Ada 6% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
m. KB Kit Tidak Ada Ada 6% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada 4% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
o Refraktometer Tidak Ada Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah 5%

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada 30% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Tensimeter Tidak Ada Ada 30% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 101
c. Termometer Tidak Ada Ada 25% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 102
d. Senter Tidak Ada Ada 15% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 103

9. Perlengkapan Edukasi 5%
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada 30% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Media Informasi Digital Tidak ada Ada 25% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada 20% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Soundsystem Tidak ada Ada 15% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e Media Sosial Tidak ada Ada 10% 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
 SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI 100% 0.00
E. LINGKUP PELAYANAN 15%
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan 25%

a. Jam Pelayanan < 7 jam 7- 23 Jam 24 jam 50% 0.00 < 7 jam = 0, 7-23 jam = 50, 24 jam = 100

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur 50% 0.00 < 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,
5 hari kerja dan hari libur = 100

2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan satu atap 15% 100% 0.00 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan satu atap 10% 100% 0.00 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

4. Pelayanan Tb Tidak Ada Ada 5% 100% 0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

5. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap 5% 100% 0.00 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap 5% 100% 0.00 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

7. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap 10% 100% 0.00 Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100

8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada 5% 100% 0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… 5% 100% 0.00 Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,
Rutin = 100
10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada 10% 100% 0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

11. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada 5% 100% 0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN 100% 0.00

F. KOMITMEN PELAYANAN 15%

1.Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target Ya Tidak 25% 100% 0.00 Ya = 100, Tidak = 0
2.Memanfaatkan Mobile JKN Faskes dalam memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung Ya Tidak 25% 100% 0.00 Ya = 100, Tidak = 0
3.Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL sesuai target Ya Tidak 25% 100% 0.00 Ya = 100, Tidak = 0
4.Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat Kesehatan Ya Tidak 25% 100% 0.00 Ya = 100, Tidak = 0

SUBTOTAL KOMITMEN 100% 0.00

TOTAL PERSYARATAN TEKNIS 100% 0.00

Hasil Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

…………………………………………....
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)