FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAFF

Periode : 27-01-2021 s/d 26-01-2022

Nama karyawan : Retno Wulandari Amd Kep NIK : 20.01.2703

Jabatan : Perawat Pelaksana Ruang VIP

Penilai
Bobot SKOR
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA KRITERIA KINERJA an
(a) (axb)
(b)
I. DISIPLIN ( 20% )
1= Absen / Alpa tanpa pemberitahuan
2= Absen > 2 kali dengan pemberitahuan
Absen 1-2 kali dengan pemberitahuan tapi
1. Absensi 3= 0.1 4  0,4
tidak mencari pengganti jaga
Absen 1-2 kali dengan pemberitahuan dan
4=
mencari pengganti jaga
5= Tidak pernah absensi
1= Selalu terlambat
2= Sering terlambat ( > 10 kali )
2. Keterlambatan 3= Agak sering terlambat ( 5-10 kali ) 0.05 5 0,25 
4= Pernah terlambat ( 1-5 )
5= Tidak pernah terlambat
Tidak pernah melakukan 5 S kepada pasien
1=
& mitra pasien
2= ≤ 50 % pasien/mitra kerja diperlakukan 5 S
Penerapan 5 S kepada pasien & mitra
3. 3= ≥ 50% pasien/mitra kerja diperlakukan 5 S 0.05 4  0,2
kerja
4= ≥ 80% pasien/mitra kerja diperlakukan 5 S
5= 100 % pasien/mitra kerja diperlakukan 5 S
II. KINERJA BERBASIS PROFESI & URAIAN TUGAS ( 60 % )
Menyiapkan fasilitas dan lingkungan 1= Belum mampu menyusun
VIP untuk kelancaran pelayanan 3= Perlu pengarahan dan pendamping
serta, mempermudah pasien dalam
0.06
1. menerima pelayanan, meliputi: 5 0,3
5= mampu menyusun
❖ Menjaga kebersihan ruangan,
merapikan perinatologi

PENILAIAN KINERJA STAFFPERAWAT PELAKSANA RUANG PERAWATAN KHUSUS2020

 ❖ Mengontrol kesiapan
obat, alat medis dan
alat kesehatan yang
akan digunakan
dalam pemeriksaan

❖ Menyiapkan semua
formulir yang
dibutuhkan dalam
pelayanan

Merapikan dan mensterilkan kembali 1= Belum mampu melakukan

alat-alat yang dipakai dalam tindakan 3= Perlu pendamping 0.06
2. 5 0,3
agar siap dipakai untuk tindakan
selanjutnya 5= Mampu melakukan secara mandiri

1= Tidak melakukan

Menjaga hubungan baik dengan tim 2= <50% melakukan

0.06
3. medis dan non medis lainnya serta 3= >50% melakukan 4  0,24
dengan pasien dan keluarga pasien 4= >80% melakukan
5= 100% melakukan
1= Tidak melakukan
Memberikan informasi sesuai dengan 2= <50% melakukan
kebutuhan pasien dan sesuai dengan 0.06
4. 3= >50% melakukan  4 0,24
kompetensi petugas tentang Rumah
Sakit 4= >80% melakukan
5= 100% melakukan
1= Tidak melakukan
2= <50% melakukan
Melakukan pengecekan inventaris
3= >50% melakukan 0.06
5. peralatan, obat dan bahan habis 3  0,18
pakai di ruangannya 4= >80% melakukan
100% dilakukan sesuai dengan program RS
5=
dan menjalankan sesuai SPO
1= Tidak melakukan
Mencatat pemakaian alkes dan 2= <50% melakukan
obat-obatan yang dipakai selama 3= >50% melakukan 0.06
6. 5  0,3
tindakan dan dicantumkan dalam
4= >80% melakukan
status pasien
100% dilakukan sesuai dengan program RS
5=
dan menjalankan sesuai SPO
1= Tidak pernah hadir
2= <50% hadir
Menghadiri pertemuan bulanan yang
3= >50% hadir 0.06
7 dilaksanakan oleh kepala ruangan 5 0,3
Perina 4= >80% hadir
5= 100% menghadiri

PENILAIAN KINERJA STAFFPERAWAT PELAKSANA RUANG PERAWATAN KHUSUS2020

 1= Tidak melakukan
Melaporkan dan menulis 2= <50% melakukan
permasalahan dan kronologis
3= >50% melakukan 0.06
8 kejadian yang tidak diharapkan yang 3  0,18 
kemudian diserahkan kepada kepala 4= >80% melakukan
ruangan 100% dilakukan sesuai dengan program RS
5=
dan menjalankan sesuai SPO
Melaksanakan sistem pencatatan dan 1= Belum mampu melakukan
pelaporan sesuai dengan kebutuhan
yang berlaku seperti : membuat 3= Perlu pendamping 0.06
9  5 0,3 
laporan harian kunjungan pasien,
membuat sensus harian dan laporan 5= Mampu melakukan secara sendiri
jasa pelayanan medis
1= Tidak pernah melakukan  
Melakukan operan pasien baik 2= <50% melakukan
dengan sesama petugas VIP ataupun 3= >50% melakukan 0.06 0,3
10  5
transfer pasien internal maupun
4= >80% melakukan
rujukan
100% dilakukan sesuai dengan program RS
5= dan menjalankan sesuai SPO
III. KINERJA BERBASIS MUTU PELAYANAN ( 20 % )
1= <50% patuh
0.04
1 Kepatuhan terhadapa SPO 3= >50% patuh
5= 100% Patuh 3 0,12
1= <50% Puas
0.04
2 Kepuasan pelanggan Internal & Eksternal 3= >50% Puas
5= 100% Puas 3 0,12 
1= <50% paham
Pemahaman Pasien Terhadap Edukasi 0.04
3 3= >50% Paham
Perawat
5= 100% Paham  3 0,12
1= Tidak pernah dilakukan
0.04
4 Pengkajian Resiko Pasien Jatuh 100% 3= Perlu pengarahan dan pendamping
5= Mampu melakukan secara mandiri 5  0,2
1= >50% kesalahan
0.04
5 Kesalahan Pemberian Obat ( 7 benar ) 3= <50% kesalahan
5= 0% kesalahan 5 0,2
TOTAL NILAI 76 4,25
Prestasi lain yang perlu dicatat :

Indisipliner tertentu yang perlu dicatat :

KRITERIA PENILAIAN : 1 = Kurang 4 = Baik

2 = Kurang 5 = Baik Sekali
3 = Cukup

PENILAIAN KINERJA STAFFPERAWAT PELAKSANA RUANG PERAWATAN KHUSUS2020

Catatan Evaluasi untuk Karyawan :
……1 ……………………………………………………………………………………………………………….
…… ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Komentar Karyawan :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Bogor,....12/04/2022.......
PENILAI STAFF YANG DINILAI

Kepala Ruangan Perawatan Khusus

PENILAIAN KINERJA STAFFPERAWAT PELAKSANA RUANG PERAWATAN KHUSUS2020