Rumah Sakit Ibu dan Anak

ASSALAM
Jl. Raya Bogor km 46,7 Rt 01/03 Nanggewer Mekar Cibinong Bogor
Telp (021) 8753724 E-mail: rsia.assalam@gmail.com

Formulir Evaluasi Kinerja

Informasi yang Dikaji Ulang

Nama Karyawan
Jabatan
Departemen
Masa kerja
Manajer/Atasan
Periode Kajian Dari Hingga

Produktivitas
(5) =Baik (4) = (3) = (2) = Kurang (1) = Tidak
Cukup cukup baik
baik
Membuat tujuan/ target yang ingin di
capai
Memenuhi waktu bekerja/ Disiplin
Bekerja lebih giat dan semangat
Mencari efisiensi dalam
melaksanakan waktu bekerja
Menyelesaikan tugas
Mentaati peraturan di RS
Memperlihatkan penilaian yang baik

Komunikasi
(5) =Baik (4) = (3) = (2) = Kurang (1) = Tidak
Cukup cukup baik
baik
Mengolah informasi yang diterima internal RS :
a. Rekan Kerja
b. Atasan
c. Dokter/Dokter Spesialis
Mendengarkan informasi yang diterima Eksternal RS :
a. Pasien
b. Pihak luar
Berkomunikasi secara efektif
Komunikasi verbal
Komunikasi tertulis
misalnya, laporan, dokumen
Etika dalam bersikap
Etika penampilan
Etika Menerima/ menjawab telephone

Page no. 1 of 3
 Pengembangan Pribadi
(5) =Baik (4) = Cukup (3) = (2) = Kurang (1) =
baik cukup Tidak baik
Tetap tenang di bawah tekanan
Menetapkan standar kinerja untuk diri
sendiri
Melihat perkembangan kinerja
Menetapkan tujuan yang menantang

Hubungan
(5) =Baik (4) = Cukup (3) = (2) = Kurang (1) =
baik cukup Tidak baik
Mengesampingkan prasangka dan
keinginan pribadi
Memberi nasehat yang baik dan
praktis
Memiliki loyalitas terhadap RS

Manajemen
(5) =Baik (4) = (3) = (2) = Kurang (1) = Tidak
Cukup cukup baik
baik
Memprioritaskan tugas
Menanggapi permasalahan dengan
cepat dan baik
Mengelola biaya secara efektif
Mengembangkan strategi baru
Melaporkan sesuai alur
Pengetahuan mengenai RS

GIZI
Bobot Penilaian
1 2 3 4 5 0
No Penilaian Tidak bisa, Tidak bisa,
Bisa, Tidak Bisa, jarang Bisa, selalu Tidak ada
tidak mencoba
mengerjakan mengerjakan mengerjakan kesempatan
mengerjakan mengerjakan

ADMINISTRATIF
1 Pencatatan data makan pasien
Cek inventaris alat makan
2
pasien
Melakukan permintaan barang
3
habis pakai
4 Mengambil alat makan pasien
Menjaga kebersihan alat makan
5
dan area pencucian
Laporan penerimaan makan
6
pasien
Laporan keluhan pasien tentang
7
penyelenggaraan makann RS
KETERAMPILAN
1 Proses 7 langkah cuci tangan
Proses persiapan alat makan
2
pasien
Page no. 2 of 3
3 Proses pemorsian makan pasien
Penyaluran makanan pasien
4
tepat waktu
Menjaga kerapihan dan kondisi
5
makanan yang disajikan
Melakukan pemeriksaan label
pasien sebelum proses
6
pendistribusian makanan ke
pasien
Melakukan proses pemberian
7 makanan dengan senyum dan
kounikatif
Melakukan pengecekan alat
8 makan pasien yang telah di
pakai pasien
Melakukan penyortiran sampah
9
rs dan sampah infeksius
Melakukan pencucian alat
10
makan pasien
Mengembalikan dan merapikan
11
kembali alat makan pasien
KETERAMPILAN
LANJUTAN
Membantu proses pengolahan
1
makanan pasien
Melakukan pemeriksaan atas
2
inventaris alat makan pasien

Hasil Penilaian Kinerja

Komentar Karyawan

Tanda Tangan

Karyawan Tanggal
(Tanda tangan karyawan menunjukkan bahwa dia telah diberi kesempatan untuk membaca kajian
ini dan menambahkan komentarnya; ini tidak berarti menunjukkan persetujuan menyeluruh.)

Manajer/Atasan Tanggal

Page no. 3 of 3