INSTRUMEN EVALUASI KINERJA DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM UMUM DAERAH MUNYANG KUTE REDELONG

KABUPATEN BENER MERIAH TAHUN 2017

A. PERFORMANCE AS MANAGER (MANAGERIAL SKILL)

No. PARAMETER Kurang Cukup Baik
(skor = 1) (Sekor = 2) (Sekor = 3)
I MANAJEMEN
SARANA
1 Rencana induk Tidak ada Ada, tapi tidak Ada, tertulis
pembangunan perencanaan lengkap dengan lengkap
jangka panjang (
Master Plan )
2 Rancangan < 50% 50%-75% > 75%
bangun harus
sesuai dengan
standar teknis
medis
3 Perkembangan Tidak ada Hanya bertambah Perkembangan >
jumlah Tempat perkembangan I jenis pelayanan 1 jenis pertahun
Tidur (TT)
4 Perkembangan Sebagian besar Sebagian kecil Semua terpelihara
jenis peralatan rusak dan tidak rusak dan tidak dengan baik
medis dan terawat terawat
penunjang medis
5 Pemeliharaan Tidak ada Ada pedoman Ada pedoman dan
sarana medis, pedoman, bukti sebagian besar buktinya lengkap
gedung dan tidak lengkap ada bukti
sarana lainnya
6 Proses pengadaan Tidak ada Ada pedoman Ada pedoman dan
peralatan medis, pedoman bukti sebagian besar buktinya lengkap
penunjang medis tidak lengkap ada bukti
dan non medis
7 Proses pengadaan Tidak ada Ada pedoman Ada pedoman dan
, penyimpanan pedoman , bukti sebagian besar buktinya lengkap
dan tidak lengkap ada bukti
pendistribusian
obat dan alkes
8 Ketertiban dan Sebagian besar Kotor hanya di Seluruhnya bersih
kebersihan kamar kotor & tidak beberapa bagian dan rapi
mandi, dapur, teratur
taman, gudang,
dan sarana
lainnya
SKOR MAKSIMAL VARIABEL I = 24
II MANAJEMEN YAN
MEDIS
1 Kelengkapan dan Kelengkapan < Kelengkapan 50- Kelengkapan
perkembangan 50% & kurang 75% & >75% dan
jenis pelayanan berkembang perkembangannya perkembangannya
Rawat Jalan (a.1. cukup baik
Poli umum, IGD,
Poli Spesialis dll
sesuai dengan
Strata RS
2 Kelengkapan dan Kelengkapan < Kelengkapan 50- Kelengkapan
perkembangan 50% & kurang 75% & >75% dan
pelayanan Rawat berkembang perkembangannya perkembangannya
Inap (a.I. cukup baik
Kandungan,
Anak, Neonatus,
Bedah, Peny.
Dalam dll sesuai
dengan strata RS
3 Kelengkapan dan Kelengkapan < Kelengkapan 50- Kelengkapan
perkembangan 50% & kurang 75% & >75% dan
pelayanan berkembang perkembangannya perkembangannya
Penunjang Medis cukup baik
(a.l. Laborat,
Radiologi,
Farmasi, Bedah
dan Gizi dll
sesuai dengan
Strata RS
4 Pelaksanaan PelaksanaanAskep Pelaksaaan Askep Pelaksanaan
Asuhan < 10% 10-40% Askep > 40%
Keperawatan
5 Pelayanan medis Ada hanya Sebagian besar Lengkap
24 jam (a.l. IGD, sebagian kecil ada
Laborat,
Radiologi,
Farmasi dan OK
sesuai dengan
Strata RS
6 Produk unggulan Tidak ada Ada tapi belum Ada dan sudah
yang menjadi baik baik
trademark RS
7 Kemitraan Ada hanya Sebagian besar Lengkap
dengan Dokter sebagian kecil ada
Ahli Non Organik
(a.l. Dr. Spesialis
Anak, Obsgyn,
Bedah, Peny.
Dalam dll Sesuai
dengan Strata RS
8 Kegiatan Komite Tidak ada Ada kegiatan 1 x Ada kegiatan >
Medis dan Staf perbulan 1x perbulan
 Medis Fungsional
SKOR MAKSIMAL VARIABEL II = 24
III MANAJEMEN SDM
1 Struktur Ada kurang Sebagian besar Lengkap
Organisasi dan lengkap lengkap
tata kerjanya
2 Pengisian pejabat Sebagian tidak Sebagian besar Seluruhnya layak
struktural layak layak
3 Perencanaan Ada, hanya Sebagian besar Lengkap
ketenagaan sebagian kecil ada
rencana
kebutuhan dan
diklat
4 Kegiatan Diklat, Tidak pernah Ada kurang > 1 kali
Seminar, lengkapPernah 1 persemster
Monitoring kali per semester
Report, Studi
Kasus dll
5 Kegiatan Heaning Tidak pernah Pernah 1 kali per > 1 kali
minggu perminggu
6 Peraturan Tidak ada Ada tetapi tidak Ada dilaksanakan
kekaryawan/PKB dilaksanakan dengan baik
(Perjanjian Kerja
Bersama)
7 Kegiatan rapat Tidak pernah Pernah 1 kali > 1 kali
staff manajemen sebulan perminggu
secara berkala
8 Evaluasi Kinerja Tidak pernah ada Sebagian besar Lengkap
Kariyawan evaluasi ada
9 Tim penerimaan Adan hanya Sebagian besar Lengkap
pegawai sebagian kecil ada
SKOR MAKSIMAL VARIABEL III = 27
IV MANAJEMEN
INFORMASI
MANAJEMEN
KESEHATAN
1 Data inventaris Ada< 50% 50%-75% ada >75% ada
medis dan non
medis
2 Data Ada< 50% 50%-75% ada >75% ada
Kekaryawanan
3 Data hasil seluruh Ada< 50% 50%-75% ada >75% ada
kegiatan
4 Kelengkapan dan Ada< 50% 50%-75% ada >75% ada
ketertiban Rekam
Medis
5 Laporan hasil Ada< 50% 50%-75% ada >75% ada
kegiatan secara
berkala (bulanan,
 tribulan, semester
dan tahunan)
6 Kegiatan Ada hanya Sebagian besar Lengkap
pemasaran sebagian kecil ada
(sponsorship,
seminar, radio,
bazar, brosur,
koran, dll
7 Rapat Staf Tidak pernah Pernah 1 X Pernah >
Manajemen RS perbulan 1perbulan

8 Rapat bersama Tidak pernah Pernah 1x dalam Lebih dari 1x

antar Direksi 3 bulan dalam 3 bulan
/Manjemen dan
Yayasan
SKOR MAKSIMAL VARIABEL IV = 24
V MANAJEMEN
KEUANGAN
1 Pembuatan Tidan ada RAPB Ada RAPB Ada RAPB terinci
rencana anggaran namun tidak rinci dan lengkap
2 Pelaksaan RAPB Tidak dilakukan Dilakukan 50- >75% sesuai
RS 75% RAPB
3 Pembukuan Ada namun tidak Ada sebagian Ada terinci
keuangan lengkap besar lengkap dengan lengkap
4 Sistem Akuntansi Tidak ada Ada sebagian Ada terinci
Keuangan besar lengkap dengan lengkap
5 Sistem Ada hanya Ada sebagian Ada terinci
komputerisasi sebagian kecil besar lengkap dengan lengkap
6 Laporan Tidak ada laporan Ada sebagian Ada terinci
keuangan secara besar lengkap dengan lengkap
berkala
7 Kegiatan audit Tidak ada Ada oleh atasan Ada oleh SP dan
internal kegiatan langsing laporan lengkap
8 Hasil Diskrimer Wajar dengan Wajar
pemeriksaan catatan
keuangan Auditor
Independen
SKOR MAKSIMAL VARIABEL V = 24
SKOR TOTAL MAKSIMAL PARAMETER (A) = 123

B. PERFORMANCE (HASIL KEGIATAN)

NO PARAMETER KURANG CUKUP BAIK
(SKOR = 1) (SKOR =2) (SKOR = 3)
I CAKUPAN
PELAYANAN
I.A PELAYANAN
RAWAT JALAN
1 Poli Umum Rata-rata <50% 50-75% Target >75% Target
Target
 2 Poli Spesialis Rata-rata <50% 50-75% Target >75% Target
Target
3 Unit Gawat Rata-rata <50% 50-75% Target >75% Target
Darurat Target
I.B PELAYANAN
PENUNJANG MEDIS
1 Instalasi Radiologi Rata-rata <50% 50-75% Target >75% Target
Target
2 Instalasi Rata-rata <50% 50-75% Target >75% Target
Labolatorium Target
3 Instalasi Farmasi Rata-rata <50% 50-75% Target >75% Target
Target
4 Instalasi Bedah Rata-rata <50% 50-75% Target >75% Target
Target
5 Ambulance Rata-rata <50% 50-75% Target >75% Target
Target
6 Perawatan Jenazah Tidak ada 5Ada, Hanya Ada
memandikan memendikan,
mengkafani dan
menshalatkan
I.C PELAYANAN
RAWAT INAP
1 Rawat Inap Hari perawatan 50-75% Target >75% Target
Obsgyn rata-rata <50%
Target
2 Rawat Inap Hari perawatan 50-75% Target >75% Target
Perinatalogi (atau rata-rata <50%
Neonatalogi) Target

3 Rawat Inap Bedah Hari perawatan 50-75% Target >75% Target

rata-rata <50%
Target

4 Rawat Inap Umum Hari perawatan 50-75% Target >75% Target

rata-rata <50%
Target

5 Rawat Inap Anak- Hari perawatan 50-75% Target >75% Target

anak rata-rata <50%
Target

6 Rawat Inap Darurat Hari perawatan 50-75% Target >75% Target

rata-rata <50%
Target

SKOR MAKSIMAL VARIABEL I = 45

II KEPUASAN
II.A PELANGGAN
(KONSUMEN)
 1 Mutu pelayanan Respoden yang Responden yang Responden yang
(visite dokter, puas <50% puas 50-80% puas >80%
asuhan
keperawatan, gizi,
pelayanan obat, dll
2 Biaya (Biaya kamar, Respoden yang Responden yang Responden yang
tindakakn medis, puas <50% puas 50-80% puas >80%
biaya visite, dll)
II.B KARYAWAN DAN
MITRA KERJA
1 Kesejahteraan Responden yang Responden yang Responden yang
karyawan puas <50% puas 50-80% puas 80%
2 Lingkungan kerja
Responden yang Responden yang Responden yang
puas <50% puas 50-80% puas 80%
3 Hubungan antar Responden yang Responden yang Responden yang
karyawan puas <50% puas 50-80% puas 80%
SKOR MAKSIMAL VARIABEL II = 15

III KINERJA
KEUANGAN
1 Perkembangan Tidak ada Ada Ada
pemasukan perkembangan perkembangan 1- perkembangan
/pendapatan Bruto 5% pertahun >5% pertahun
2 Prestasi SHU <60% Target 60-80% Target >80% Target
3 Trend Asset RS Tiap tahun tidak Tiap tahun Tiap tahun
ada peningkatan meningkat 1-5% meningkat >5%
4 Tingkat kesehatan Skor <35 Skor35-50 Skor 50-70
keuangan
SKOR MAKSIMAL VARIABEL III =12

IV PENGEMBANGAN
SDM
1 Perkembangan <60% kebutuhan 60-80% >80% kebutuhan
jumlah karyawan standar kebutuhan standar
medis, paramedis, standar
dan administrasi
2 Mengikuti kegiatan Tidak pernah Ada 1x Ada >1x
seminar,symposium, persemester persemester
pelatihan, dl
3 Karyawan yang Tidak ada Ada <1 orang Ada >1 orang
disekolahkan ( pertahun pertahun
Spesialis, S2, S1,
DIII, dll)
SKOR MAKSIMAL VARIABEL IV = 9

V AKREDITASI Hasil self

assesment
1 Peningkatan mutu <60% 60-80% >80%
dan Keselamata
Pasien (PMKP)
2 Akses pelayanan <60% 60-80% >80%
 dan Kontinuitas
Pelayanan (APK
3 Asessmen Pasien <60% 60-80% >80%
(AP)
4 Pelayanan Pasien <60% 60-80% >80%
(PP)
5 Pelayanan Anestesi <60% 60-80% >80%
dan Bedah
6 Manajemen dan <60% 60-80% >80%
Penggunaan Obat
(MPO)
7 Pencegahan dan <60% 60-80% >80%
Pengendalian
Infeksi (PPI)
8 Manajemen <60% 60-80% >80%
Fasilitas dan
Keamanan ( MFK)
9 Sasaran <60% 60-80% >80%
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (SKP)
10 Tata Kelola, <60% 60-80% >80%
Kepemimpinan dan
Pengarahan (TKP)
11 Kualifikasi dan <60% 60-80% >80%
Pendidikan Staf
(KPS)
12 Hak Pasien dan <60% 60-80% >80%
Keluarga (HPK)
13 Pendidikan Pasien <60% 60-80% >80%
dan Keluarga (PPK)
14 Manajemen <60% 60-80% >80%
Komunikasi dan
Informasi (MKI)
15 Sasaran Milenium <60% 60-80% >80%
Development Goals
(MDG's)
SKOR MAKSIMAL VARIABEL V = 45
TOTAL SKOR MAKSIMAL PARAMETER (B) = 126

C. PERFORMANCE OF INTEGRITY
NO PARAMETER KURANG CUKUP BAIK
(SKOR = 1) (SKOR = 2) (SKOR = 3)
I KEGIATAN
DAKWAH
LINGKUNGAN
1 Kegiatan Bimroh Ada kadang- Ada terbatas Ada untuk Pasien
(a.I. Menuntun kadang hanya pasien dan Pegawai
shalat pasien, dan
cara bersuci,
bimbingan rohani,
ceramah
 keagamaan)
2 Kegiatan Santunan Tidak ada Ada <0,5% SHU Ada >0,5 dari
kaum dhuafa (al. SHU
Santunan hari raya,
santunan Idul Adha,
Santunan Musibah,
dll)
3 Kegiatan Pemulihan Tidak ada Ada <1 kali Ada>1 kali
Kesehatan pada persemester persemester
Masyarakat
4 Kegiatan Tabligh di Tidak ada Ada <1 kali Ada>1 kali
masjid Asy-Syifa' persemester persemester
5 Kegiatan Taziz Tidak ada Ada <1 kali Ada>1 kali
persemester persemester
6 Kegiatan Tidak ada Ada <1 kali Ada>1 kali
peningkatan persemester persemester
kemampuan
membaca dan
menghafal Al-
Quran bagi
karyawan
SKOR MAKSIMAL VARIABEL I = 18
SKOR TOTAL MAKSIMAL PARAMETER (C) = 18
SKOR MAKSIMAL SELURUH PARAMETER (A+B+C) = 267

KETERANGAN:
KINERJA KURANG BILA SKOR = 90-191
KINERJA CUKUP BILA SKOR = 192-229
KINERJA BAIK BILA SKOR = 230-267

Pengurus yayasan amrah sokaraja

Ketua Yayasan Sekertaris

( ) ( )