1.

1 EP 3

MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM (MPKU)

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH SUMBERRIO Alamat : RSI
Muhammadiyah Sumberrejo Jl. Raya 1191 Sumberrejo

INSTRUMEN EVALUASI KINERJA DIREKTUR

RUMAH SAKIT ISLAM MUHAMMADIYAH SUMBERREJO

NAMA
: dr. Tomy Oeky Prasiska

NBM
: 1004 808

PERIODE PENILAIAN : 1 Januari – 31 Desember 2018

A. PERFORMANCE AS MANAGER MANAGERIAL SKILLS)

NO
HASIL

2
PARAMETER
KURANG
CUKUP
BAIK (SKOR = 1) (SKOR = 2) (SKOR = 3) MENEJEMEN SARANA
1. Rencana induk pemba- Tidak ada pe- Ada, tapi tidak Ada, tertulis
ngunan jangka panjang rencanaan lengkap
dengan (Master Plan)
lengkap 2. Rancang bangun harus <50%
50% - 75%
>75% sesuai dengan standar tekhnis medis. 3.Perkembangan jumlah Tidak ada per- Hanya
ada perkembangan
Tempat Tidur (TT). kembangan perkembangan > 10% TT
selama 1 pe- <10% TT
riode 4. Perkembangan jenis Tidak ada Hanya ber- Perkembangan peralatan medis
dan perkembangan tambah 1 jenis > 1 Jenis per penunjang medis.
pertahun tahun 5.Pemeliharaan sarana Sebagian Sebagian kecil Semua
medis, gedung, dan besar rusak & yang rusak & tepelihara sarana lainnya.
tidak terawat tidak terawat dengan baik 6. Proses pengadaan per Tidak ada pe-
Ada pedoman, Ada pedoman
alatan medis, penunjang doman, bukti sebagian besar dan buktinya medis
& non medis tidak lengkap ada bukti lengkap 7.Proses pengadaan, pe Tidak ada pe-
Ada pedoman, Ada pedoman
nyimpanan dan pendis- doman, bukti sebagian besar dan buktinya
tribusian obat & Alkes tidak lengkap ada bukti lengkap 8.Ketertiban dan keber-
Sebagian Kotor hanya di seluruhnya
sihan kamar mandi, besar kotor & beberapa bersih dan rapi dapur, taman,
gudang & tidak teratur bagian sarana lainnya
Nilai
3
-:
-1
LTL

MENEJEMEN YAN. MEDIS

1. Kelengkapan dan per- | Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
kembangan jenis pe-50% & kurang | 50-75% & ' >75% & per layanan
Rawat Jalan (a.1. berkembang perkembangan kembangan Poli Umum,
UGD, Poli
nya cukup nya baik Spes. Dli sesuai dengan Strata RS). 2.Kelengkapan dan
per- Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
kembangan pelayanan 50% & kurang 50-75% & >75% & Rawat Inap (a.l.
berkembang perkembangan perkembang Kandungan, Anak,
nya cukup annya baik Neonatus, Bedah, Peny. Dalam. DILsesuai dengan
Strata RS) 3.Kelengkapan dan per-Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan>
kembangan pelayanan 50% & kurang 50 – 75% & 75% & Penunjang Medis
( a.l. berkembang perkembangan perkembanga Laborat, Radiologi,
nya cukup nnya baik Farmasl, Bedah & Gizi dll sesuai dengan Strata - RS) . in
4.Pelaksanaan :Asuhan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan
Keperawatan : Askep < 10% Akep 10-40% Askep > 40% 5.Pelayanan
medis 24 jam Ada, hanya | Sebagian besar Lengkap
.(a.) UGD, Laborat, sebagian kecil ada Radiologi, Farmasi & OK sesuai dengan
Strata RS) 6.Produk unggulan yang Tidak ada Ada, tapi Ada dan
menjadi trade mark R$
belum baik sudah baik 7.Kemitraan dengan Dok- Ada, hanya : Sebagian
besar lengkap
ter Ahli Non Organik. (al sebagian kecil Dr. Spes. Anak, Obgyn, Bedah,
Peny.Dalam dll
sesuai dengan Strata RS) 8. Kegiatan Komite Medis Tidak ada Ada
kegiatan Ada kegiatan
dan Staf Medis Fung- kegiatan
1x per bulan. | > 1x per bulan 1 :sional
Nilai MENEJEMEN SDI: .:
1.Struktur. Organisasi dan Ada, kurang :) Sebagian besar Lengkap :
Tata kerjanya .. lengkap
lengkap 2.Pengisian Pejabat Struk Sebagian besar Sebagian besar
Seluruhnya
tural
tidak layak layak
layak 3.Perencanaan ketenaga- Ada, hanya Sebagian besar Lengkap :
an. ( rencana kebutuhan sebagian kecil ; ada
dan diklat) 4.Kegiatan diklat, seminar, Tidak pernah Pernah, 1x per >1x per
morning report, studi
semester semester kasus dll 5. Kegiatan morning report Tidak pernah :
Pernah, 1x per >1x per .
per minggu minggu 6. Kegiatan studi kasus. Tidak pernah Pernah, 1 x per 1>1x
per bulan
-
..
.
..

ada
W
211

3:1
.. It

3
:1

HH-H--------|
!

bulan : :: 7.Peraturan kekaryawan. Tidak ada : Ada, tapi tidak Ada,

an
dilaksanakan dilaksanakan
dengan baik 8.Kegiatan rapat : staf Tidak pernah Ada, <1x per Ada, > 1 x per
menejemen, secara
bulan
bulan , 1: berkala . .
9.Evaluasi kinerja karya- Tidak pernah Sebagian besar Lengkap iwan
ada evaluasi
ada 10. Tim Penerimaan Pega- | Ada, Hanya; Sebagian besar |
Lengkap
wai, Tim Diklat dll sebagian kecil ada
.. . Nilai MENEJEMEN INFORMASI KESEHATAN ::. 1. Data inventaris
medis & Ada < 50% 50% -75% ada >75% ada
non medis 12. Data kekaryawanan ". Ada < 50% ..::; 50% - 75% ada >75% ada :
3. Data hasil. seluruh ke- Ada < 50% 50% -75% ada >75% ada
giatan 4. Kelengkapan & keter- Ada < 50% 50% -75% ada >75% ada
tiban Rekam Medis 5. Laporan hasil kegiatan Ada < 50% 50% - 75% ada |
>75% ada
secara berkala (bulanan, tribulanan, semesteran dan tahunan) :: ..

... 6. Kegiatan pemasaran : Ada, hanya sebagian besar Lengkap

(Sponsorship, seminar, sebagian kecil.
ada Radio, Bazar, brosur,
Koran dll) .. 7. Rapat staf manajemen | Tidak pernah pernah, 1X,
Pernah, >1X
RS
perbulan perbulan. 8. Rapat bersama antara Tidak pernah Pernah, 1 X
Lebih dari 1 X
Staf Menejemen, Maje
dalam 1
dalam 1 Llis dan Persyarikatan.
tribulan
tribulan:.: :: 9. Kegiatan informasi me- Ada, hanya sebagian
besar Lengkap :
dis dan non medis (Out sebagian kecil ada . Put Report, Grafik
BJ, Mekomdin dll)
Nilai MENEJEMEN KEUANGAN : 1. Pembuatan : Rencana Tidak ada RAPB
Ada RAPB, Ada RAPB,
Anggaran....
namun tidak dan terinci rinci : - ;. dengan
lengkap 2.Pelaksanaan RAPB RS
>75% sesuai 75%
RAPB RS 3.Pembukuan Keuangan. Ada, namun Ada, sebagian Ada, dan .
tidak lengkap besar lengkap terinci dengan
lengkap ::: 4.Sistem Akuntansi : Keu- Tidak ada Ada, sebagian :
Ada, dan
angan
besar lengkap : terinci dengan
- lengkap : 5.Sistem komputerisasi Ada, hanya .: Ada, sebagian :
Ada, dan 1
..

:
2
.

......
.
.

sebagian kecil
besar lengkap

6. Laporan Keuangan seca-Tidak ada

ra berkala
laporan
Ada, sebagian besar lengkap
terinci dengan lengkap Ada, dan . terinci dengan lengkap Ada, dan terinci
dengan lengkap Wajar
7.Kegiatan Audit Internal | Tidak ada
kegiatan
Ada, Sebagian besar lengkap
1
:

8. Hasil Pemeriksaan Keu. Diskrimer. : :

angan
Wajar dengan
catatan

Nilai Akumulasi nilai performance as manajer

lolidjeri.
110

B. PERFORMANCE IN ACCOMPUSHING GOALS { HASIL

KEGIATAN }
HASIL
:,: BAIK
(SKOR = 3)
NO PARAMETER
KURANG
CUKUP :.
(SKOR = 1) I (SKOR=2) CAKUPAN PELAYANAN IA PELAYANAN
RAWAT JALAN ........
1. Poli Umum
Rata-rata . Rata-rata 50 50% Target: -75% Target
Rata-rata > 75% Target

2. Poli Spesialis
:
Rata-rata < 50% Target
Rata-rata 50 - 75 % Target
Rata-rata >:. 75% Target

3. Unit Gawat Darurat

Rata-rata 50% Target
Rata-rata 50 - 75 % Target
Rata-rata > 75% Target

. Nilai
T8
.
.

1.8
PELAYANAN PENUNJANG MEDIS ::

1. Instalasi Radiologi

2. Instalasi :
Laboaratorium 3. Instalasi Farmasi . .
Rata-rata < ... Rata-rata 50 Rata-rata > 50% Target : -75% Target 75% Target
Rata-rata <. Rata-rata 50 Rata-rata > 50% Target - 75 % Target 75% Target Rata-
rata Rata-rata 50 Rata-rata > 50% Target - 75 % Target | 75% Target Rata-rata < 1
Rata-rata 50 Rata-rata > 50% Target - 75 % Target | 75% Target Rata-rata <
Rata-rata 50 Rata-rata > 50% Target | – 75 % Target 75% Target Tidak ada
Ada, hanya Ada, lengkap memandikan
4. Instalasi Bedah
:
.
1
1

5. Ambulance ..

6. Perawatan Jenazah :

Nilai
1
.
.

1.C.PELAYANAN RAWAT INAP:

1. Rawat Inap Obgyn Hari Perawatan
Rata-rata < 50% Target
Rata-rata 50- 75% Target
| Rata-rata
>75% Target
.
.
-
--

Rata-rata 50- 75% Target

| Rata-rata
>75% Target

Rata-rata 50 75% Target

Rata-rata >75% Target

Rata-rata 50 75% Target

Rata-rata
>75% Target :

...
2. Rawat Inap Perinato | Hari Perawatan logi ( Neonatologia) Rata-rata < 50%
Target 3. Rawat Inap Bedah . Hari Perawatan
Rata-rata < 50%
Target .. | 4. Rawat Inap Umum . Hari Perawatan
Rata-rata < 50%
Target 5. Rawat Inap Anak-anak Hari Perawatan
Rata-rata < 50%
Target 6. Rawat Inap Darurat Hari Perawatan
(ICU)
Rata-rata < 50%
Target ... ..

Nilai. KEPUASAN. PELANGGAN /KONSUMEN

:
Rata-rata 50- 75% Target
Rata-rata >75% Target

Rata-rata 50 75% Target

. ...... ....
Rata-rata >75% Target .. .

..
II.A

1. Mutu pelayanan ( Vi- Responden yang Responden : Responden

site Dokter, Asuhan puas < 50% yang puas 50- yang puas > Keperawatan,
Gizi,
80%
80% pelayanan obat dll) 2. Biaya (Biaya kamar, Responden yang Responden.
Responden:
tindakan medis, biaya puas < 50%. yang puas 50 - yang puas > visite dll)
. . ..
80%: . . Nilai ::
80%
PR:1:9..
11.B
KARYAWAN & MITRA KERJA
.

80%
.
1. Kesejahteraan karya- Responden yang Responden Responden
wan
puas < 50% 1. yang puas 50 - | yang puas >
80% 2.Lingkungan Kerja Responden yang Responden : Responden
puas < 50% yang puas 50 - : yang puas >
: : ..... | 80% i : 80% ; 3. Hubungan antar kar Responden yang
Responden Responden
yawan
puas < 50% yang puas 50 - yang puas >
80%
80% Nilai..

... mi
KINERJA KEUANGAN
:

1. Perkembangan pe- Tidak ada

masukan/ pendapatan perkembangan
bruto 2. Prestasi SHU
<60% Target
2
Ada
Ada . . perkembangan perkembangan 1-5% per tahun > 50% pertahun 60-80%
> 80% Target Target Tiap tahun Tiap tahun meningkat 1 - meningkat > 5%
5% Skor 35 - 50: Skor 50 - 70
3. Trend asset Rumah Tiap tahun tidak
Sakit .. ..... ada peningkat
: : : : : Jan : 4. Tingkat kesehatan ke- Skor < 35
uangan
MM:
.
.
1

.. Nilai ...
.

IV. PENGEMBANGAN SDI

60 - 80% kebutuhan standar

> 80% kebutuhan standar.
iki :
Ada, 1 x per semester
Ada,> 1 x per semester ::
::
Ada, <1 orang per tahun
Ada, > 1 orang per tahun
1. Perkembangan jumlah | <60% :.
karyawan medis, pa- | kebutuhan ramedis, dan adminis- standar
traşi 2. Mengikuti kegiatan Tidak Pernah
seminar, symposium,
pelatihan dll.. 3. Karyawan yang di- Tidak ada
sekolahkan ( Spesialis, S1, S2, DIII dll)
Nilai. AKREDITASI 1. Pokja Manajemen Hasil Self
Assessment
<60% ; 2. Pokja · Pelayanan <60%
Medis 3. Pokja Keperawatan | <60%

1. Nilai
.

60 - 80%
> 80%

60 - 80%
I
> 80%

60-80%.
> 80%
Akumulasi nilai performance in accomplishing goals (hasil
kegiatan)
76:

C. PERFORMANCE OF INTEGRITY FOR MUHAMMADIYAH

NO
1
::. CUKUP
(SKOR = 2)
: BAIK :: (SKOR = 3
HASIL

.
.

Cukup harmonis.
Sangat harmonis.
.

Masih sering aktif pada : kegiatan persyarikatan

Selalu aktif di kegiatan Persyarikatan
PARAMETER: KURANG
(SKOR = 1} LOYALITAS PADA PERSYARIKATAN 1. Kerja sama dengan
kurang .
Majelis PKKM / Bagian harmonis Binkes dan Pimpinan
Persyarikatan 2. Peran serta pada Tidak peduli
aktifitas Persyarikatan : pada ...: (al menghadiri un
Persyarikatan dangan persyarikatan, membentuk kegiatan
persyarikatan dil) : Kegiatan kajian" ke- Tidak ada muhammadiyahan
( al kajian HPT & kajian
PHI) . 4. Dana Pengembangan <5% SHU . 1.Dakwah :..:

5. Kegiatan Katamisasi | < 10% .

karyawan 6. Zakat Rumah Sakit Tidak ada
Ada, <1x per bulan
Ada, > 1x per bulan
..
".
.
1.

5-8% SHU::
8-10% SHU
.

1 10-40%
karyawan Ada, <2,5% SHU & asset'
> 40% karyawan = 2,5% SHU/tahun :
.!
.
.
.
.
.

dan 2,5% asset RS (1x)

1:14
Nilai
. KEGIATAN DAKWAH UNGKUNGAN
.

Ada, terbatas hanya pasien

.:
Ada, untuk pasien dan pegawai RS
luan F

ADa, <0,5% SHU

Ada, => 0,5% SHU
1. Kegiatan Binroh (a.l Ada, kadang
menuntun sholat kadang pasien & cara ber suci,bimbingan rohani,
ceramah keagamaan
dll 2. Kegiatan santunan Tidak ada
kaum Dzuafa ( a.l : santunan · hari raya, Santunan ledul adha,
Santunan musibah dll) 3. Kegiatan Kesehatan Tidak ada
Sekolah : (a.1 TPA.. TK., ABA, SD/MI, SLTP
dit) 4. Pembinaan terhadap Tidak ada...
BP/BKIA/ RB Muham 1. madiyah/ Aisyiah ::
5. Kegiatan tabligh.ke Tidak ada
sehatan masyarakat (a.i seminar pengajian tentang kesehatan dll)
Nilai
Ada, < 1x per semester
Ada, >1x persemester

Ada, < 1x per semester ::

Ada, > 1x persemester

Ada, < 1x per. semester

Ada, >1x persemester

Akumulasi nilai performance of integrity for Muhammadiyah

Total nilai seluruh parameter
2209
.

Keterangan :

Kinerja kurang Kinerja cukup Kinerja baik

: Skor 86 - 129 : Skor 129-215 : Skor 215-256. .
Sumberrejo, 31:' Desember 2018
,

.....
...:::: Tim Penilal Kinerja Direktur

RŞI Muhammadiyah Sumberrejo 1. SAMO 2. Ahman

Thoka -
M. ARIF ROSYADI
H
HH

R
**
**-
---...

Recommissi gors. 1. Master Plan

autole & Censkap eskermen telling 2.
Rsim untuk merbood prosa inggilan
sebagai pred mare. 3. Hubungan
anyaan dan Pesejahtaan, karyquan
agar
mendapat perhatians ha р. Де-сәуі
щоғишедчерк и од исм. 8. localitus
ke Persyarikatuni &-tingkatkan meld
het in Kegiatan & masing-masing
Rauling / Cabaig/orton. 6. Dana
Penguins augai Doseens &- ting
sitkan. 7. Port dan unit agar terkordinin
dirgan Rp dari
."
7
jelas
эр
•
.
....
.

1. Ал
a Almas Thota. ...::3 Marit
ROSYADI..
х
.
Т.

•
".

1.
.

:"
..
", "
:
:
::
:

.
.
.
.
"
.
!..:....
.

.
...
::...
:
:"".
..
... ... .
. ...
.. ..
г і - аў К.::. ... .... ...::. .:: ::..:

:
:
:::
::
::::
: :::
::
:
: ::: “.
-
--
-
---
-.
.:- -
1.
":

MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM (MPKU)

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH SUMBERRJO Alamat
: RSI
Muhammadiyah Sumberrejo Jl. Raya 1191 Sumberrejo
22

INSTRUMEN EVALUASI KINERJA DIREKTUR

RUMAH SAKIT ISLAM MUHAMMADIYAH SUMBERREJO
.
.

NAMA
: dr. Tomy Oeky Prasiska NBM ..
1004 808
· PERIODE PENILAIAN : 1 Januari – 31 Desember 2017

A. PERFORMANCE AS MANAGER MANAGERIAL SKILLS}

NO
HASIL
-
PARAMETER : KURANG
CUKUP
BAIK (SKOR = 1) (SKOR = 2) (SKOR = 3) MENEJEMEN SARANA; | 1. Rencana
induk pemba- Tidak ada pe-Ada, tapi tidak Ada, tertulis
ngunan jangka panjang rencanaan lengkap .. dengan
1( Master Plan):
lengkap 2. Rancang bangun harus <50%
50% - 75% ... >75% . sesuai dengan standar
tekhnis medis. 3.Perkembangan jumlah Tidak ada per- Hanya ada perkembangan
Tempat Tidur (TT). kembangan perkembangan > 10% TT. .
selama 1. pe- <10% TT . . :: riode ..." 4.Perkembangan jenis Tidak ada
Hanya ber- Perkembangan peralatan: medis dan perkembangan tambah 1
jenis > 1 Jenis per penunjang medis. ..
pertahun .. tahun : 5.Pemeliharaan sarana Sebagian Sebagian kecil | Semua
medis, gedung, dan besar rusak & yang rusak & tepelihara sarana
lainnya.
tidak terawat tidak terawat dengan baik 6.Proses pengadaan per- Tidak ada
pe- Ada pedoman, Ada pedoman
alatan medis, penunjang doman, bukti sebagian besar dan buktinya medis
& non medis :: tidak lengkap ada bukti lengkap . 7. Proses pengadaan, pe-
Tidak ada pe- Ada pedoman, Ada pedoman
nyimpanan dan pendis- doman, bukti sebagian besar dan buktinya
tribusian obat & Alkes tidak lengkap ada bukti.. lengkap 8.Ketertiban dan
keber- Sebagian Kotor hanya di Seluruhnya
sihan kamar mandi,
beberapa bersih dan rapi dapur, taman, gudang & tidak teratur | bagian
sarana lainnya
Nilai.
.
.
.

.
.
::::

:.

:
:
1
.
.

...
....
.

1
.
1

MENEJEMEN YAN. MEDIS 1.Kelengkapan dan per Kelengkapan

Kelengkapan Kelengkapan kembangan jenis pe- 50% & kurang 50-
75% & >75% & per layanan Rawat Jalan (a.l. berkembang
perkembangan kembangan Poli Umum, UGD, Poli
nya cukup nya baik Spes. Dll sesuai dengan
Strata RS) 2.Kelengkapan dan per- Kelengkapan Kelengkapan:
Kelengkapan
kembangan pelayanan 50% & kurang 50-75% & :..>75% &;;: Rawat Inap
(a.l. berkembang perkembangan perkembang Kandungan, Anak,
I nya cukup a nnya baik Neonatus, Bedah, Peny, Dalam. Di sesuai dengan
Strata RS) 3.Kelengkapan dan per- Kelengkapan Kelengkapan
Kelengkapan>
kembangan pelayanan 50% & kurang 50-75% & : 75% & Penunjang
Medis ( a.l. berkembang perkembangan perkembanga Laborat,
Radiologi,
nya cukup nnya baik Farmasi, Bedah & Gizi all sesuai dengan Strata
RS) 4.Pelaksanaan Asuhan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan
Keperawatan : Askep < 10% Akep 10-40% Askep > 40% 5.Pelayanan medis 24
jam Ada, hanya Sebagian besar Lengkap
(a. UGD, . Laborat, sebagian kecil ada Radiologi, Farmasi & OK
sesuai dengan Strata RS) 6. Produk unggulan yang Tidak ada Ada,
tapi ... Ada dan
menjadi trade mark RS
belum baik sudah baik 7.Kemitraan dengan Dok. Ada, hanya Sebagian
besar lengkap
ter Ahli Non Organik. (a.) sebagian kecil ada. Dr. Spes. Anak, Obgyn,
Bedah, Peny.Dalam dil sesuai dengan Strata RS) 8.Kegiatan Komite Medis
Tidak ada Ada kegiatan Ada kegiatan
dan Staf Medis Fung- kegiatan
1x per bulan > 1x per bulan sional
Nilai MENEJEMEN SDI
1.Struktur Organisasi dan Ada, kurang Sebagian besar Lengkap - Tata kerjanya
lengkap
lengkap 2.Pengisian Pejabat Struk. Sebagian besar Sebagian besar
Seluruhnya
tural
tidak layak layak
layak 3.Perencanaan ketenaga- Ada, hanya Sebagian besar Lengkap
an. ( rencana kebutuhan sebagian kecil ada dan diklat) . 4.Kegiatan
diklat, seminar, Tidak pernah Pernah, 1x per >1 x per
morning report, studi
semester
semester kasus dll ... .. 5.Kegiatan morning report | Tidak pernah |
Pernah, 1x per | >1x per
1 per minggu minggu. 6. Kegiatan studi kasus. Tidak pernah | Pernah, 1 x
per | >1x per bulan
.

13
".

1..
.
..

"
-
---
-
--

-
----
-
-
-
-
-
-
-
-
-

an

.
14

bulan . 7.Peraturan kekaryawan. Tidak ada Ada, tapi tidak Ada, ...
dilaksanakan dilaksanakan
dengan baik 8.Kegiatan rapat staf Tidak pernah Ada, < 1 x per Ada, >
1x per
menejemen secara
bulan
bulan :: . berkala 9. Evaluasi kinerja karya. Tidak pernah Sebagian
besar | Lengkap 1 1
wan
ada evaluasi ada : 10. Tim Penerimaan Pega- Ada, Hanya : Sebagian
besar | Lengkap
wai, Tim Diklat dll sebagian kecil. : ada
Nilai MENEJEMEN INFORMASI KESEHATAN 1. Data inventaris medis &
Ada < 50% 50% -75% ada >75% ada
non medis :::::. 2. Data kekaryawanan Ada <50% ... 50% - 75% ada
>75% ada 3. Data hasil seluruh ke- Ada < 50% 50% - 75% ada | >75% ada
giatan . . 4. Kelengkapan & keter- | Ada < 50% 50% - 75% ada
>75% ada
tiban Rekam Medis 5. Laporan hasil kegiatan Ada < 50% 50% - 75% ada
>75% ada
secara berkala (bulanan, tribulanan, semesteran ..
dan tahunan) 16. Kegiatan pemasaran Ada, hanya Sebagian besar |
Lengkap ::...
(Sponsorship, seminar, sebagian kecil Radio, Bazar, brosur,
Koran dil) 7. Rapat staf manajemen Tidak pernah Pernah, 1 X Pernah,
>1X
perbulan perbulan 8. Rapat bersama antara Tidak pernah :) Pernah,

1 X Lebih dari 1X2

Staf Menejemen, Maje
dalam 1
dalam 1 lis dan Persyarikatan.
tribulan : tribulan 9. Kegiatan informasi me- Ada, hanya Sebagian besar
Lengkap
dis dan non medis (Out sebagian kecil. ada Put Report, Grafik BJ,
Mekomdin dll)
Nilai MENEJEMEN KEUANGAN
1. Pembuatan Rencana Tidak ada RAPB Ada RAPB, Ada RAPB,
Anggaran
namun tidak dan terinci rinci
dengan
lengkap 2. Pelaksanaan RAPB RS Tidak dilakukan Dilakukan 50%
>75% sesuai
75%
. RAPB RS. 3.Pembukuan Keuangan Ada, namun Ada, sebagian Ada, dan
tidak lengkap besar lengkap terinci dengan
lengkap 4. Sistem Akuntansi Keu- Tidak ada Ada, sebagian : Ada, dan
angan."
besar lengkap terinci dengan
lengkap 5. Sistem komputerisasi. Ada, hanya Ada, sebagian Ada,
dan ..
..
RS
:
-
-

.
.
.

.-.....
...
-
----
-

V
.

sebagian kecil
besar lengkap

6.Laporan Keuangan seca

ra berkala
Tidak ada laporan
Ada, sebagian besar lengkap
terinci dengan lengkap Ada, dan terinci dengan lengkap Ada, dan terinci
dengan lengkap Wajar...
7. Kegiatan Audit Internal
Tidak ada kegiatan
Ada, Sebagian besar lengkap

8. Hasil Pemeriksaan Keu- Diskrimer

angan
Wajar dengan catatan :

Nilai

:
::
.. Akumulasi nilai performance as manajer
105

B. PERFORMANCE IN ACCOMPLISHING GOALS

{ HASIL KEGIATAN)
NO
ET CUKUP
HASIL
(SKOR = 2)
BAIK | (SKOR = 3)
.
1

.PARAMETER
KURANG
:: (SKOR = 1) CAKUPAN PELAYANAN PELAYANAN RAWAT
JALAN 1. Pali Umnum
Rata-rata < 50% Target
Rata-rata 50 - 75 % Target
Rata-rata > 75% Target

2. Poli Spesialis
1
Rata-rata< 50% Target
| Rata-rata 50. Rata-rata >
- 75% Target 75% Target
RTV #HAW
-
--
-SUH

3. Unit Gawat Darurat

|
Rata-rata < ;. 50% Target
Rata-rata 50 -75% Target
Rata-rata > 75% Target

Nilai

IB
PELAYANAN PENUNJANG MEDIS

1. Instalasi Radiologi
.

2. Instalasi
Laboaratorium." 3. Instalasi Farmasi
I

Rata-rata <:.. Rata-rata 50 Rata-rata > 50% Target - 75 % Target 75% Target
Rata-rata< ;. Rata-rata 50 | Rata-rata > 50% Target.. | - 75 % Target 75% Target
Rata - rata<: Rata-rata 50 Rata-rata > 50% Target.. - 75% Target 75% Target": Rata-
rata < . | Rata-rata 50 Rata-rata > 50% Target .. - 75 % Target 75% Target Rata-rata <
:: Rata-rata 50 Rata – rata > 50% Target 1 - 75 % Target 75% Target Tidak
ada Ada, hanya Ada, lengkap
memandikan
4. Instalasi Bedah

5. Ambulance
|
6. Perawatan Jenazah

Nilai
-
.
-
.
.
-

| PELAYANAN RAWAT INA

1. Rawat Inap Obgyn :

Hari Perawatan Rata-rata 50-. Rata-rata < 50% ] 75% Target Target
Rata-rata ... >75% Target
1
.

Rata-rata >75% Target

Rata-rata >75% Target

Rata-rata >75% Target

Rata-rata >75% Target

-
WML

Rata-rata >75% Target

.

1.2. Rawat Inap Perinato- Hari Perawatan Rata-rata 50

logi ( Neonatologia) Rata-rata'< 50% 75% Target
Target . . 3. Rawat Inap Bedah Hari Perawatan Rata-rata 50
Rata-rata <50% 75% Target
Target : 4. Rawat Inap Umum Hari Perawatan Rata-rata 50
Rata-rata < 50% 75% Target
Target | 5. Rawat Inap Anak-anak | Hari Perawatan Rata-rata 50-
Rata-rata < 50% 75% Target
Target 6. Rawat Inap Darurat Hari Perawatan Rata-rata 50-
(ICU)
Rata-rata < 50% 75% Target Target
Nilai KEPUASAN ILA PELANGGAN KONSUMEN

1. Mutu pelayanan ( Vi- Responden yang Responden

site Dokter, Asuhan puas < 50% yang puas 50 Keperawatan," :
Gizi,
80% pelayanan obat dll)"; 2. Biaya (Biaya kamar, Responden
yang | Responden
tindakan medis, biaya puas < 50%: il yang puas 50 -
· visite dll)
80% .... . .. .. .. .:Nilai... .. . KARYAWAN & MITRA KERJA
MN

:.

Responden yang puas > 80% ,

1.

Responden yang puas > 80%

1. Kesejahteraan karya- Responden yang Responden

wan
puas < 50%
yang puas 50-
Responden yang Responden
80% 2. Lingkungan Kerja
puas < 50% yang puas 50 -
80% .. : 3. Hubungan antar kar- Responden yang Responden.
yawan
puas < 50% yang puas 50 -
Responden yang puas > 80%. Responden yang puas > 80% -..::
Responden. yang puas > 80%
::
80%

Nilai
1
-
.

KINERJA KEUANGAN
.
-
-

Ada

---...-.
..

. 1.3
1. Perkembangan pe Tidak ada Ada
masukan/ pendapatan perkembangan perkembangan
perkembangan bruto
: : | 1-5% per tahun > 50% pertahun 2. Prestasi SHU ... : <60%
Target. | 60-80% > 80% Target
Target : Target .
. 3. Trend asset Rumah Tiap tahun tidak. Tiap tahun . Tiap
tahun .: Sakit
ada peningkat meningkat 1. . meningkat>
5 %:
5% . 4. Tingkat kesehatan ke- Skor < 35 Skor 35-50 Skor 50 - 70
.
3-uangan ... ... ....
En.
.
F

..
..
..

Nilai

V
.

PENGEMBANGAN SDI

60-80%. kebutuhan standar

> 80% kebutuhan standar

Ada, 1 x per semester

1. Perkembangan jumlah <60%
karyawan medis, pa- kebutuhan ramedis, dan adminis standar
trasi 2. Mengikuti kegiatan Tidak Pernah
seminar, symposium,
pelatihan dll | 3. Karyawan yang di- Tidak ada
sekolahkan ( Spesialis, S1, S2, Dlll dll) .
Nilai
Ada, > 1 x per semester
E

..

2
ser

Ada, < 1 orang per tahun. i

Ada, > 1 orang per tahun

....
.
.
...
..

AKREDITASI
.::

1.. Pokja Manajemen

... | 60 - 80%
> 80%
Hasil Self :: Assessment <60% <60%
60-80%
> 80%
2. Pokja Pelayanan
Medis 3. Pokja Keperawatan
<60%
:
:
60 - 80%
::
> 80%
.

Nilai

Akumulasi nilai performance in accomplishing goals (hasil kegiatan)

:11:71:
I.

C. PERFORMANCE OF INTEGRITY FOR MUHAMMADIYAH

NO
HASIL
BAIK (SKOR = 3).
CUKUP | (SKOR = 2) ..
Cukup harmonis
Sangat :::: harmonis i
i.

Masih sering aktif pada kegiatan persyarikatan

Selalu aktif di kegiatan Persyarikatan
PARAMETER
· KURANG
(SKOR = 1) LOYALITAS PADA PERSYARIKATAN .. 1. Kerja sama
dengan kurang
Majelis PKKM / Bagian harmonis***
Binke$ dan Pimpinan
Persyarikatan 2. Peran serta pada Tidak peduli
aktifitas Persyarikatan pada (al menghadiri un- Persyarikatan dangan
persyarikatan, membentuk kegiatan
persyarikatan dll) . 3. Kegiatan kajian ke- Tidak ada
muhammadiyahan ( a.1 kajian HPT & kajian
PRI) 4. Dana Pengembangan <5% SHU
Dakwah 5. Kegiatan Katamisasi <10%
karyawan 6. Zakat Rumah Sakit Tidak ada
|
. .
.
.
.

Ada, < 1x per ... bulan

Ada, > 1x per: bulan

5-8% SHU
8-10% SHU..

10-40% karyawan Ada, <2,5% SHU & asset

> 40% karyawan 1 = 2,5%
SHU/tahun

karyawan Tidak ada

6. Zakat Rumah Sakit
karyawan Ada, <2,5% SHU & asset RS
karyawan : = 2,5% ... SHU/tahun dan 2,5% asset RS (1x) .

Ada, untuk pasien dan pegawai RS

Nilai KEGIATAN DAKWAH LINGKUNGAN 1. Kegiatan Binroh (al
Ada, kadang Ada, terbatas
menuntun sholat kadang hanya pasien pasien:& cara ber suci,
bimbingan rohani, ceramah keagamaan
dll) 2. Kegiatan santunan Tidak ada :: ::ADa, <0,5%
kaum Dzuafa a.l
... VISHU. . santunan: hari raya, Santunan ledul adha,
Santunan musibah dll) 3. Kegiatan. Kesehatan Tidak ada Ada, < 1x
per
Sekolah (al. TPA,
semester TK.,ABA, SD/MI, SLTP
Ada, =/> 0,5% SHU

Ada, > 1x persemester

dll)
4. Pembinaan terhadap Tidak ada Ada, < 1x per Ada, >1x
BP/BKIA/ RB Muham
semester
persemester madiyah/ Aisyiah 5. Kegiatan tabligh ke- Tidak ada Ada, < 1x per
Ada, >1x .
sehatan masyarakat
semester persemester (a.1 seminar pengajian tentang kesehatan dll)
.. Nilai Akumulasi nilai performance of integrity for Muhammadiyah ::.

Total nilai seluruh parameter ,

1

2010

Keterangan :

Kinerja kurang Kinerja cukup Kinerja baik

: Skor 86 - 129 i Skor 129 - 215 i Skor 215--256
Sumberrejo, 31 Desember 2018

Tim Penilai Kinerja Direktur RSI Muhammadiyah Sumberrejo

OVARAO MARIF ROSYA O
KESIH
H
O ++++
++++
+++
++++

TOIMISTLET 1ER 11

Thoka
ve:
.
3.

.
::

... ... ..
. ...
.. ., - - -:... -:- -:.: " .
." ~
:. . . .".
".
.г.,
:.
...
..
...
.
.
.
.
.
.

-
г.
.
"
.

.
.
.
..
---
..
.
.
.
.
.
.
:::
"...
т

Recowe tapi to recuped

Perhatian tentang
Perkembangan TT
juicelone 2. Kelengkapan.
de juris bxanan Raiset tap,
Raul jelen 3. Parcane
Personbangan si agar
terprogram a e. Mesti
Gyanan o try Sathin G
localits pros Persugerisam
sting Serttoni 6. Dane
Perquibangan dalans &
tug serta
:
....:

м
:
.
.

•
А
гг. ••
.
1
1
"

1.
..
1

“.:
.
.
- , :.
.
,1

.
..
.
..
..
.
.
.

"
1
и
.
:
*
*
*

1. siдуго - с
2. Ahmad. Poleg

3:
M. ARIF
DOSYASİ
-

-.
.
..
..
..
.
:. .:
.
.
..
..
.
.
.
...
..
...
...
-
.. ..
.
..:
:.
. ... ...
...
... ...
.
..
... ... ... .
.. ... ... . .
. ... ... ... ..
.
. ... :.
::.

...
.
і

.
,,
:
:.
..
.
...
:
.
.
.
:
"..: :. : : : : : : : : : " """ """"""" ""
:
:
: ":
: : : : : : : : ::::::: ::..
1
: .. .
: : : : : .. ... ..
:
.
:. .:.:.:.:.:
:::::::
:::. :-“
..
... ...
...“
- '4-..
,
1
.
.. ...
:
.
.
... ..
.
.
-
::

... .. ...
.. ... ... .. ... ..T:..::
::::
::
:
:
.
:
...
.
.
.
*.*.. . .
... ..
.
.
.. ... ...
.:.:.:.
: : :...
::.
“.
:
:
4
..:
':
... .. :::.:
:::
п..
.
-.
::.. - 5 ... ...:
"
:
::
:
..
.
-
:
-:
:
".
-
...:::.....
::
"'
.
т
:
...::: ::
-
- -
.::. . .......
... +
1:14
: : 1:. .:
... .
... ...
..
":