B.

PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6
A. Manajemen Umum Puskesmas
Punya, berupa Dokumen
Punya, dokumen lengkap
Punya, Hanya Rencana Kerja Lima
Mempunyai Rencana Lima disusun sesuai
berupa Form Tahunan serta Form
1 Tahunan Sesuai RPJMD Dan Tidak Punya
Rencana Kerja Rencana Kerja Lima
sistimatika laporan
Renstra Dinas Kesehatan Rencana Kerja Lima
Lima Tahunan Tahunan yang belum
Tahunan Puskesmas
lengkap

Tersusunnya RUK Tahunan,

Ya, Beberapa
berdasarkan Rencana Lima Ya, Sebagian ada Ya, Seluruhnya ada
2 Tahunan, dan melalui analisis
Tidak Menyusun ada analisa dan
analisa dan perumusan analisa dan perumusan
perumusan
situasi dan perumusan masalah

Tersusunnya RUK Bulanan Ya, Terinci Ya, Terinci sebagian Ya, Terinci secara
3 berdasarkan RUK Tahunan Tidak Menyusun
sebagian kecil besar lengkap

Tersusunnya RPK Tahunan Ya, Terinci Ya, Terinci sebagian Ya, Terinci
4 secara terperinci dan lengkap Tidak Menyusun
sebagian kecil besar secara lengkap

Tersusunnya RPK Bulanan Ya, Terinci Ya, Terinci sebagian Ya, Terinci
5 secara terperinci dan lengkap Tidak Menyusun
sebagian kecil besar secara lengkap

Melaksanakan Mini Lokakarya Tidak

6 Bulanan melaksanakan
< 5 Kali / Th 5 - 8 Kali / Th 9 - 12 Kali / Th

Melaksanakan Mini Lokakarya Tidak

7 Triwulan dengan Lintas Sektor melaksanakan
2 Kali / Th 2-3 Kali / Th 4 Kali / Th

Membuat Penilaian Kinerja Membuat hanya Membuat dua kali Membuat dua kali dalam
setahun dua kali , mengirimkan satu kali dalam dalam setahun dan setahun, mengirimkan
8 ke Dinas Kesehatan Kab/Kota Tidak membuat setahun dan mengirimkan tetapi dan mendapat feedback
dan mendapatkan feedback dari tidak tidak mendapat dari Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab/Kota mengirimkan feedback Kab/Kota

RATA - RATA

Keterangan :
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh
variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (1). Baik, dengan nilai rata - rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai
rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang, dengan nilai rata - rata < 5,5.
 NILAI
HASIL
7

penjumlahan seluruh
Sedang, dengan nilai
 PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7

B. Manajemen Sumber Daya

1 Ada struktur organisasi Tidak ada Ada

Sebagian Sebagian Semuanya

2 Daftar Urut Kepangkatan (DUK) Tidak ada
(<50% ) (50-80 %) (100%)
Sebagian Sebagian Semuanya
3 Daftar Nominatif Pegawai Tidak ada
(<50% ) (50-80 %) (100%)

Ada Rekap Daftar Hadir (Finger

Print) tiap bulan yang Sebagian Sebagian Semuanya
4 ditandatangani oleh Kepala
Tidak ada
(<50% ) (50-80 %) (100%)
Puskesmas

Sebagian Sebagian Semuanya

5 Buku kendali kenaikan pangkat Tidak ada
(<50% ) (50-80 %) (100%)
Buku kendali kenaikan gaji Sebagian Sebagian Semuanya
6 berkala
Tidak ada
(<50% ) (50-80 %) (100%)
Sebagian Sebagian Semuanya
7 Buku Kendali cuti karyawan Tidak ada
(<50% ) (50-80 %) (100%)
Buku pelanggaran disiplin Sebagian Sebagian Semuanya
8 Karyawan
Tidak ada
(<50% ) (50-80 %) (100%)
Buku pengendali Diklat / Sebagian Sebagian Semuanya
9 Pelatihan
Tidak ada
(<50% ) (50-80 %) (100%)

File Kepegawaian setiap

Sebagian Sebagian Semuanya
10 karyawan dalam bentuk hard copy Tidak ada
(<50% ) (50-80 %) (100%)
dan soft copy (PDF)

Membuat uraian tugas dan

Sebagian Sebagian Semuanya
11 Tanggung jawab / Tupoksi setiap Tidak ada
(<50% ) (50-80 %) (100%)
karyawan

Membuat rencana kerja bulanan /

Jadwal bagi setiap karyawan
Sebagian Sebagian Semuanya
12 sesuai dengan Tupoksi, Tidak ada
(<50% ) (50-80 %) (100%)
Wewenang dan Tanggung
jawabnya

Membuat Penilaian Kinerja

Sebagian Sebagian Semuanya
13 Pegawai setiap karyawan tepat Tidak ada
(<50% ) (50-80 %) (100%)
waktu
Membuat Visum kegiatan harian Sebagian Sebagian Semuanya
14 setiap karyawan Tidak ada
(<50% ) (50-80 %) (100%)

Ada SK Pembagian tugas dan

15 tanggungjawab tenaga Puskesmas Tidak ada Ada

Dilakukan evaluasi pelaksanaan

Tidak
16 tugas tenaga Puskesmas dilaksanakan
Dilaksanakan
( Lokbul )

Membuat Perjanjian Kinerja Sebagian Sebagian Semuanya

17 setiap Karyawan pada awal tahun Tidak ada
(<50% ) (50-80 %) (100%)

RATA- RATA 0
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari
penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (1). Baik, dengan nilai
rata - rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang, dengan nilai rata - rata
< 5,5.
 PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7
C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD

Kas Operasional / Pengeluaran Ya, setiap 6 Ya, setiap 3 Ya, setiap

1 pada SIPD BIRU/ SIMRAL
Ya, Tidak tentu
bulan bulan bulan

Ya, setiap 3 Ya, setiap

2 Buku Kas Retribusi / Pendapatan Tidak dilakukan Ya, tidak tentu
bulan bulan
Ya, setiap 3 Ya, setiap
3 Pencatatan Bukti Pelayanan Tidak dilakukan Ya, tidak tentu
bulan bulan

Kepala Puskesmas melakukan

Ya, setiap 3 Ya, setiap
4 pemeriksaan keuangan secara Tidak dilakukan Ya, tidak tentu
bulan bulan
berkala

Pembuatan perencanaan
Ya, setiap 3 Ya, setiap
5 operasional Puskesmas / NPD Tidak dilakukan Ya, tidak tentu
bulan bulan
( Nota Pencairan Dana )

Pertanggung jawaban keuangan

Puskesmas (SP3BP / Surat
Ya, setiap 3 Ya, setiap
6 Permintaan Pengesahan Tidak dilakukan Ya, tidak tentu
bulan bulan
Pendapatan Belanja
Pembiayaan)

Menyusun laporan keuangan

7 yang terdiri dari 7 laporan Tidak Ada Ada
keuangan

Menyusun Rencana Kebutuhan

8 Barang Milik Daerah (RKBMD)
Tidak dilakukan Ya, 1x Setahun

Menyusun Rencana Kebutuhan

9 Pemeliharaan Barang Milik Tidak dilakukan Ya, 1x Setahun
Daerah (RKPBMD)

Memperbaharui / Mengupdate
Data Pada Aplikasi Sistem Ya, setiap 3 Ya, setiap
10 Informasi Barang Milik Daerah
Tidak dilakukan Ya, tidak tentu
bulan bulan
(ATISISBADA)

Memperbaharui / Mengupdate Ya, setiap 3 Ya, setiap

11 Data Pada Aplikasi Persediaan Tidak dilakukan Ya, tidak tentu
bulan bulan

Melakukan Penatausahaan Ada, Tidak

Ada, Tapi tidak Ada dan
12 Barang milik daerah (BMD) Tidak Ada
lengkap
sesuai
Lengkap
secara lengkap Perbup

RATA- RATA 0
Keterangan :
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari
penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (1). Baik, dengan nilai
rata - rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang, dengan nilai rata - rata
< 5,5.
 PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7

D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Pelaksanaan kegiatan SMD
1 Tidak Ada Ada
(Survei Mawas Diri)

Pelaksanaan kegiatan MMD

2 (Musyawarah Masyarakat Tidak Ada Ada
Desa)

Ada kegiatan yang melibatkan

3 Tidak Ada Ada
masyarakat
RATA- RATA 0
Keterangan :
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari
penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (1). Baik, dengan nilai
rata - rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang, dengan nilai rata - rata
< 5,5.
 PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7

E Manajemen Data dan Informasi

Ditetapkan Tim Sistem
1 Informasi Puskesmas Dengan Tidak Ada Ada
SK Kepala Puskesmas

Membuat data pencapaian /

2 Tidak ada 50% 60 - 90 % 100%
cakupan program

Membuat dan mengirimkan

laporan
(SITT,SIHA,SIPTM,SIMONI 6-9x/ 10 - 12 x /
3 Tidak < 6 x / tahun
C,SIKESWA,E- tahun tahun
KOHORT,EPPBGM,DIGIFA
RM DLL) tepat waktu

Membina dan memonitor

FKTP 40 % jumlah 70 % jumlah > 90 %
4 Tidak
(SIMKLINIK,SISRUTE,SIS FKTP FKTP jumlah FKTP
DMK) di wilayah kerja

5 Menggunakan SIANTER Tidak Ya

Mengumpulkan Profil TW 4 tahun TW 3 tahun TW 2 tahun TW 1 tahun

6
Puskesmas Tepat Waktu berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya
1 - 4x 5-9x 10 - 12 x
7 Melakukan update SISDMK Tidak Pernah
setahun setahun setahun

Memiliki Media Sosial Aktif

Hanya 1
8 (Instagram, Facebook, Tidak Ada 2 Medsos 3 Medsos
Medsos
Twitter)
RATA- RATA 0
Keterangan :
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari
penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (1). Baik, dengan nilai
rata - rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang, dengan nilai rata -
rata < 5,5.
 PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7
F Manajemen Program
Dilakukan inventarisasi Tidak
1 1Kali / Th 1Kali / Smst 1Kali / Bln
peralatan di puskesmas dilakukan

Memperbaharui / Mengupdate
data Sarana, Prasarana dan Alat
Tidak
2 Kesehatan pada Aplikasi 1Kali / Smst 4 Kali / Tahun 1Kali / Bln
dilakukan
Sarana Prasarana dan Alat
Kesehatan (ASPAK)

Pencapaian Kelengkapan Sarana

3 < 75 % 75 % - 99 % 100 %
pada Data ASPAK

Pencapaian Kelengkapan
Prasarana (Air, Listrik, IPAL
TPS Limbah Medis termasuk
4 < 70 % 70 % - 75 % > 75 %
Ijinnya, Ambulance, Kendaraan
PusLing, Generator Set) pada
Data ASPAK

Pencapaian Kelengkapan Alat

5 < 75 % 75 % - 85 % > 85 %
Kesehatan pada Data ASPAK

Jumlah Ruang Pelayanan

6 terhadap pelayanan yang di < 80 % 80 % - 90 % > 90 %
lakukan
Tidak
7 Pemeliharaan Ipal 1Kali / Tahun 2 Kali /Tahun
dilakukan

8 Kalibrasi Alat Kesehatan Tidak ada < 80 % 80 % - 90 % > 90 %

Dilakukan
Dilakukan hanya di
Mencatat semua penerimaan dan Dilakukan
Tidak hanya di gudang
9 pengeluaran obat di setiap unit disetiap unit
dilakukan gudang Farmasi dan
pelayanan pelayanan
Farmasi Ruang
Farmasi

Dilakukan
Diilakukan <
Membuat kartu stok untuk 50% - 80% 100% untuk
Tidak 50% dari
10 setiap jenis obat / bahan di dari total seluruh obat yang
dilakukan total seluruh
gudang obat secara rutin seluruh obat ada
obat
yang ada

Dilakukan Dilakukan Dilakukan

hanya di hanya di disetiap unit
gudang gudang pelayanan
Menerapkan FIFO dan FEFO Tidak Farmasi Farmasi dan
11
disetiap unit pelayanan dilakukan Ruang
Farmasi

Dilakukan Dilakukan Dilakukan hanya

Membuat SBBK Obat ke Tidak hanya dari hanya dari dari gudang
12 gudang gudang Farmasi kesemua
masing-masing Unit dilakukan
Farmasi Farmasi unit yg ada
keruang keruang ( dalam dan luar
Penataan obat dilakukan secara Tidak Dilakukan Dilakukan Dilakukan
alfabetis/ kelas terapi disetiap dilakukan hanya di hanya di disetiap unit
unit pelayanan gudang gudang pelayanan
13 Farmasi Farmasi dan
Ruang
Farmasi
 RATA- RATA 0.00
Keterangan :
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari
penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (1). Baik, dengan nilai rata -
rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang, dengan nilai rata - rata < 5,5.
 PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7
G Manajemen Mutu
CAPAIAN NILAI
NO JENIS VARIABEL NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
PKM HASIL
1 Drop Out Pelayanan ANC (K1-K4) > 20 % 10 % - 20 % < 10 %

2 Akseptor MKJPdg komplikasi > 5% 3,5 % - 5% < 3,5 %

3 Akseptor MKJP dg kegagalan > 1% 0,2% - 1% < 0,2%

4 Error rate pemeriksaan BTA ≥5% >0%-4% 0%

Penilaian kepatuhan terhadap

5 < 50 % 51 % - 80 % 81 % - 100 %
standar pemeriksaan TB

Drop Out (DO) DPT-HB-HIB 1 - ≤5%

6 7,1 - 10 % 5,1 % - 7 %
DPT-HB-Hib 3

Drop Out (DO) DPT-HB-HIB 1 - ≤5%

7 7,1 - 10 % 5,1 % - 7 %
MR
Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap
8 < 50 % 51 % - 80 % 81 % - 100 %
Pelayanan Puskesmas

9 Skala Rasio Tambal Cabut < 0,5 % 0,5 % - 0,99 % ≥1

Persentase penggunaan Anti Biotik

10 >50% 20% - 50% < 20%
pada pasien ISPA Non Pneumoni

Persentase penggunaan Anti Biotik

11 > 20% 8% - 20% < 8%
pada pasien Diare Non spesifik

12 Balita Wasting >7% 7 % - 10 % <7%

Persentase stunting usia 0 s.d 59

13 > 20% 14 % - 20 % < 14 %
bulan yang ditemukan

RATA- RATA 0
Keterangan :
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari
penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (1). Baik, dengan nilai rata -
rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang, dengan nilai rata - rata < 5,5.
B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7

A. Manajemen Umum Puskesmas

Punya, berupa
Dokumen
Punya, dokumen
Rencana Kerja
Punya, Hanya lengkap disusun
Mempunyai Rencana Lima Lima Tahunan
berupa Form sesuai sistimatika
1 Tahunan Sesuai RPJMD Dan Tidak Punya
Rencana Kerja
serta Form
laporan Rencana
Renstra Dinas Kesehatan Rencana Kerja
Lima Tahunan Kerja Lima Tahunan
Lima Tahunan
Puskesmas
yang belum
lengkap

Tersusunnya RUK Tahunan,

Ya, Beberapa ada Ya, Sebagian Ya, Seluruhnya ada
berdasarkan Rencana Lima
2 Tahunan, dan melalui analisis
Tidak Menyusun analisa dan ada analisa dan analisa dan
perumusan perumusan perumusan
situasi dan perumusan masalah

Tersusunnya RUK Bulanan Ya, Terinci Ya, Terinci Ya, Terinci

3 berdasarkan RUK Tahunan
Tidak Menyusun
sebagian kecil sebagian besar secara lengkap

Tersusunnya RPK Tahunan Ya, Terinci Ya, Terinci Ya, Terinci

4 secara terperinci dan lengkap
Tidak Menyusun
sebagian kecil sebagian besar secara lengkap

Tersusunnya RPK Bulanan Ya, Terinci Ya, Terinci Ya, Terinci

5 secara terperinci dan lengkap
Tidak Menyusun
sebagian kecil sebagian besar secara lengkap

Melaksanakan Mini Lokakarya Tidak

6 Bulanan melaksanakan
< 5 Kali / Th 5 - 8 Kali / Th 9 - 12 Kali / Th

Melaksanakan Mini Lokakarya Tidak

7 Triwulan dengan Lintas Sektor melaksanakan
2 Kali / Th 2-3 Kali / Th 4 Kali / Th

Membuat dua
Membuat dua kali
Membuat Penilaian Kinerja kali dalam
Membuat hanya dalam setahun,
setahun dua kali , mengirimkan setahun dan
satu kali dalam mengirimkan dan
8 ke Dinas Kesehatan Kab/Kota Tidak membuat
setahun dan tidak
mengirimkan
mendapat feedback
dan mendapatkan feedback dari tetapi tidak
mengirimkan dari Dinas
Dinas Kesehatan Kab/Kota mendapat
Kesehatan Kab/Kota
feedback

RATA - RATA 0
B. Manajemen Sumber Daya
1 Ada struktur organisasi Tidak ada Ada

Daftar Urut Kepangkatan Sebagian (<50% Sebagian

2 (DUK)
Tidak ada
) (50-80 %)
Semuanya (100%)

Sebagian (<50% Sebagian

3 Daftar Nominatif Pegawai Tidak ada
) (50-80 %)
Semuanya (100%)

Ada Rekap Daftar Hadir (Finger

Print) tiap bulan yang Sebagian (<50% Sebagian
4 ditandatangani oleh Kepala
Tidak ada
) (50-80 %)
Semuanya (100%)
Puskesmas

Sebagian (<50% Sebagian

5 Buku kendali kenaikan pangkat Tidak ada
) (50-80 %)
Semuanya (100%)

Buku kendali kenaikan gaji Sebagian (<50% Sebagian

6 berkala
Tidak ada
) (50-80 %)
Semuanya (100%)
 Sebagian (<50% Sebagian
7 Buku Kendali cuti karyawan Tidak ada
) (50-80 %)
Semuanya (100%)

Buku pelanggaran disiplin Sebagian (<50% Sebagian

8 Karyawan
Tidak ada
) (50-80 %)
Semuanya (100%)

Buku pengendali Diklat / Sebagian (<50% Sebagian

9 Pelatihan
Tidak ada
) (50-80 %)
Semuanya (100%)

File Kepegawaian setiap

Sebagian (<50% Sebagian
10 karyawan dalam bentuk hard Tidak ada
) (50-80 %)
Semuanya (100%)
copy dan soft copy (PDF)

Membuat uraian tugas dan

Sebagian (<50% Sebagian
11 Tanggung jawab / Tupoksi Tidak ada
) (50-80 %)
Semuanya (100%)
setiap karyawan

Membuat rencana kerja

bulanan / Jadwal bagi setiap
Sebagian (<50% Sebagian
12 karyawan sesuai dengan Tidak ada
) (50-80 %)
Semuanya (100%)
Tupoksi, Wewenang dan
Tanggung jawabnya

Membuat Penilaian Kinerja

Sebagian (<50% Sebagian
13 Pegawai setiap karyawan tepat Tidak ada
) (50-80 %)
Semuanya (100%)
waktu

Membuat Visum kegiatan harian Sebagian (<50% Sebagian

14 setiap karyawan Tidak ada
) (50-80 %)
Semuanya (100%)

Ada SK Pembagian tugas dan

15 tanggungjawab tenaga Tidak ada Ada
Puskesmas

Dilakukan evaluasi pelaksanaan

Tidak
16 tugas tenaga Puskesmas dilaksanakan
Dilaksanakan
( Lokbul )

Membuat Perjanjian Kinerja

Sebagian (<50% Sebagian
17 setiap Karyawan pada awal Tidak ada
) (50-80 %)
Semuanya (100%)
tahun
RATA- RATA 0

C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD

Kas Operasional / Pengeluaran Ya, setiap 3

1 pada SIPD BIRU/ SIMRAL
Ya, Tidak tentu Ya, setiap 6 bulan
bulan
Ya, setiap bulan

Buku Kas Retribusi / Ya, setiap 3

2 Pendapatan
Tidak dilakukan Ya, tidak tentu
bulan
Ya, setiap bulan

Ya, setiap 3
3 Pencatatan Bukti Pelayanan Tidak dilakukan Ya, tidak tentu
bulan
Ya, setiap bulan

Kepala Puskesmas melakukan

Ya, setiap 3
4 pemeriksaan keuangan secara Tidak dilakukan Ya, tidak tentu
bulan
Ya, setiap bulan
berkala

Pembuatan perencanaan
Ya, setiap 3
5 operasional Puskesmas / NPD Tidak dilakukan Ya, tidak tentu
bulan
Ya, setiap bulan
( Nota Pencairan Dana )

Pertanggung jawaban keuangan

Puskesmas (SP3BP / Surat
Ya, setiap 3
6 Permintaan Pengesahan Tidak dilakukan Ya, tidak tentu
bulan
Ya, setiap bulan
Pendapatan Belanja
Pembiayaan)

Menyusun laporan keuangan

7 yang terdiri dari 7 laporan Tidak Ada Ada
keuangan

Menyusun Rencana Kebutuhan

8 Barang Milik Daerah (RKBMD)
Tidak dilakukan Ya, 1x Setahun
 Menyusun Rencana Kebutuhan
9 Pemeliharaan Barang Milik Tidak dilakukan Ya, 1x Setahun
Daerah (RKPBMD)

Memperbaharui / Mengupdate
Data Pada Aplikasi Sistem Ya, setiap 3
10 Informasi Barang Milik Daerah
Tidak dilakukan Ya, tidak tentu
bulan
Ya, setiap bulan
(ATISISBADA)

Memperbaharui / Mengupdate Ya, setiap 3

11 Data Pada Aplikasi Persediaan Tidak dilakukan Ya, tidak tentu
bulan
Ya, setiap bulan

Melakukan Penatausahaan
Ada, Tapi tidak Ada, Tidak
12 Barang milik daerah (BMD) Tidak Ada
lengkap sesuai Perbup
Ada dan Lengkap
secara lengkap

RATA- RATA 0

D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Pelaksanaan kegiatan SMD

1 Tidak Ada Ada
(Survei Mawas Diri)
Pelaksanaan kegiatan MMD
2 (Musyawarah Masyarakat Tidak Ada Ada
Desa)
Ada kegiatan yang
3 Tidak Ada Ada
melibatkan masyarakat
RATA- RATA 0

E Manajemen Data dan Informasi

Ditetapkan Tim Sistem

1 Informasi Puskesmas Dengan Tidak Ada Ada
SK Kepala Puskesmas
Membuat data pencapaian /
2 Tidak ada 50% 60 - 90 % 100%
cakupan program

Membuat dan mengirimkan

laporan
(SITT,SIHA,SIPTM,SIMONI
3 Tidak < 6 x / tahun 6 - 9 x / tahun 10 - 12 x / tahun
C,SIKESWA,E-
KOHORT,EPPBGM,DIGIFA
RM DLL) tepat waktu

Membina dan memonitor

FKTP 40 % jumlah 70 % jumlah > 90 % jumlah
4 Tidak
(SIMKLINIK,SISRUTE,SIS FKTP FKTP FKTP
DMK) di wilayah kerja

5 Menggunakan SIANTER Tidak Ya

Mengumpulkan Profil TW 4 tahun TW 3 tahun TW 2 tahun TW 1 tahun

6
Puskesmas Tepat Waktu berikutnya berikutnya berikutnya berikutnya

7 Melakukan update SISDMK Tidak Pernah 1 - 4x setahun 5 - 9 x setahun 10 - 12 x setahun

Memiliki Media Sosial Aktif

8 (Instagram, Facebook, Tidak Ada Hanya 1 Medsos 2 Medsos 3 Medsos
Twitter)

RATA- RATA 0

F Manajemen Program
Dilakukan inventarisasi Tidak
1 1Kali / Th 1Kali / Smst 1Kali / Bln
peralatan di puskesmas dilakukan
 Memperbaharui / Mengupdate
data Sarana, Prasarana dan
Tidak
2 Alat Kesehatan pada Aplikasi 1Kali / Smst 4 Kali / Tahun 1Kali / Bln
dilakukan
Sarana Prasarana dan Alat
Kesehatan (ASPAK)

Pencapaian Kelengkapan
3 < 75 % 75 % - 99 % 100 %
Sarana pada Data ASPAK

Pencapaian Kelengkapan
Prasarana (Air, Listrik, IPAL
TPS Limbah Medis termasuk
4 Ijinnya, Ambulance, < 70 % 70 % - 75 % > 75 %
Kendaraan PusLing,
Generator Set) pada Data
ASPAK

Pencapaian Kelengkapan Alat

5 < 75 % 75 % - 85 % > 85 %
Kesehatan pada Data ASPAK

Jumlah Ruang Pelayanan

6 terhadap pelayanan yang di < 80 % 80 % - 90 % > 90 %
lakukan

7 Pemeliharaan Ipal Tidak dilakukan 1Kali / Tahun 2 Kali /Tahun

8 Kalibrasi Alat Kesehatan Tidak ada < 80 % 80 % - 90 % > 90 %

Dilakukan
Mencatat semua penerimaan Dilakukan hanya hanya di
Tidak Dilakukan disetiap
9 dan pengeluaran obat di setiap di gudang gudang
dilakukan unit pelayanan
unit pelayanan Farmasi Farmasi dan
Ruang Farmasi

Dilakukan
Membuat kartu stok untuk Diilakukan < 50% - 80% 100% untuk
Tidak
10 setiap jenis obat / bahan di 50% dari total dari total seluruh obat yang
dilakukan
gudang obat secara rutin seluruh obat seluruh obat ada
yang ada

Dilakukan hanya Dilakukan Dilakukan disetiap

di gudang hanya di unit pelayanan
Farmasi gudang
Menerapkan FIFO dan FEFO Tidak Farmasi dan
11
disetiap unit pelayanan dilakukan Ruang Farmasi

Dilakukan hanya Dilakukan Dilakukan hanya

dari gudang hanya dari dari gudang
Farmasi keruang gudang Farmasi kesemua
farmasi Farmasi unit yg ada ( dalam
keruang dan luar gedung
Membuat SBBK Obat ke Tidak
12 farmasi dan Puskesmas )
masing-masing Unit dilakukan
unit yg ada
didalam
gedung
Puskesmas

Penataan obat dilakukan Tidak Dilakukan hanya Dilakukan Dilakukan disetiap

secara alfabetis/ kelas terapi dilakukan di gudang hanya di unit pelayanan
disetiap unit pelayanan Farmasi gudang
13
Farmasi dan
Ruang Farmasi

RATA- RATA 0.00

G Manajemen Mutu
NILAI
NO JENIS VARIABEL NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 CAPAIAN PKM
HASIL
Drop Out Pelayanan ANC
1 > 20 % 10 % - 20 % < 10 %
(K1-K4)

Akseptor MKJPdg
2 > 5% 3,5 % - 5% < 3,5 %
komplikasi

3 Akseptor MKJP dg kegagalan > 1% 0,2% - 1% < 0,2%

4 Error rate pemeriksaan BTA ≥5% >0%-4% 0%

Penilaian kepatuhan terhadap

5 < 50 % 51 % - 80 % 81 % - 100 %
standar pemeriksaan TB

Drop Out (DO) DPT-HB-HIB ≤5%

6 7,1 - 10 % 5,1 % - 7 %
1 - DPT-HB-Hib 3

Drop Out (DO) DPT-HB-HIB ≤5%

7 7,1 - 10 % 5,1 % - 7 %
1 - MR

Tingkat Kepuasan Pasien

8 Terhadap Pelayanan < 50 % 51 % - 80 % 81 % - 100 %
Puskesmas

9 Skala Rasio Tambal Cabut < 0,5 % 0,5 % - 0,99 % ≥1

Persentase penggunaan Anti

10 Biotik pada pasien ISPA Non >50% 20% - 50% < 20%
Pneumoni

Persentase penggunaan Anti

11 Biotik pada pasien Diare Non > 20% 8% - 20% < 8%
spesifik

12 Balita Wasting >7% 7 % - 10 % <7%

Persentase stunting usia 0 s.d

13 > 20% 14 % - 20 % < 14 %
59 bulan yang ditemukan
RATA- RATA 0
Cara penghitungan :

Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari
penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (1). Baik, dengan nilai rata - rata ≥
8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang, dengan nilai rata - rata < 5,5.
 Lampiran I Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
Nomor : 440 / 3530 -Dinkes / 2023
Tentang Indikator dan Target Penilaian Kinerja Pusat Kesehatan Masyarakat

INDIKATOR DAN TARGET PENILAIAN KINERJA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2023
UPTD PUSKESMAS PASAR KEMIS
A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

CAKUPAN
DATA DASAR TARGET PENCAPAIAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET KINERJA PKM
PUSKESMAS (T) (H) Sub
Variabel
Variabel
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL #DIV/0!

1. UPAYA PROMOSI UPAYA PROMOSI KESEHATAN #DIV/0!

KESEHATAN
A. Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada #DIV/0!

1. Tatanan Rumah Tangga Rumah Tangga 75% x Jml KK #DIV/0!

2. Tatanan Institusi Pendidikan ( Sekolah ) Sekolah 75% x Jml Sekolah #DIV/0!

3. Tatanan Institusi Kesehatan Sarkes 75% x Jml sarkes #DIV/0!

4. Tatanan TTU Prioritas Promkes (Tempat Ibadah / Pasar

Tradisioanal dan Pasar Modern ( Mall )/Tempat Rekreasi / Sarana Lokasi 75% x Jml TTU #DIV/0!
Olah Raga / Terminal / Bandara / Pelabuhan / Hotel )

5. Tatanan Tempat kerja Institusi 75% x Jml institusi #DIV/0!

B. Jumlah Rumah Tangga yg PHBS #DIV/0!

1. Jumlah Rumah Tangga yg melaksanakan Indikator PHBS Rumah Tangga 70 % x 210 rumah tangga /Desa) #DIV/0!

C. Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat #DIV/0!

1. Posyandu Purnama dan Mandiri Posyandu 100 % x Jml posyandu #DIV/0!

D. Penyuluhan Kelompok #DIV/0!

1. Penyuluhan Napza di Masyarakat ( kelompok ) Penyuluhan 15% x Jml penyuluhan #DIV/0!

E. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH #DIV/0!

1. Cakupan Dokter Kecil Orang 5,5 % x Jumlah Siswa SD Kelas 1 s.d 6 #DIV/0!

2. Pembinaan Sekolah Sekolah Sekolah 100 % x Jumlah Sekolah #DIV/0!

F. PISPK #DIV/0!

1. Persentase Rumah Tangga yang dikunjungi dan diintervensi oleh

KK 50 % X Jml KK yang pra sehat dan tidak sehat #DIV/0!
Tenaga kesehatan
16781

5342
22123
 TARGET CAKUPAN
DATA
TARGET PENCAPAIAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN DASAR Sub
(T) (H) Variabel
KINERJA PKM PUSKESMAS Variabel
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL
2. KESEHATAN LINGKUNGAN #DIV/0!

A. PENYEHATAN AIR #DIV/0!

1. Pemeriksaan Sarana Air Minum ( Perpipaan, Sumur Gali, Sumur

Sarana 60 % x Jml Sarana Air Minum #DIV/0!
Pompa, Mata Air, DAM )
B. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN #DIV/0!

1. TPM yang memenuhi syarat kesehatan Sarana 75 % x Sarana TPM #DIV/0!

2. Depot Air Minum (DAM) yang memenuhi syarat kesehatan Sarana 50 % x Sarana DAM #DIV/0!

C. PENGAWASAN SANITASI TTU #DIV/0!

1. Inspeksi sanitasi dan Pembinaan TTU Prioritas Kesling (Sekolah, Sarana

Kesehatan, Pasar, Pondok Pesantren, Terminal, Salon, Lapas dan Hotel)
Sarana 75% x Jml sarana TTU #DIV/0!

D. PENYEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN #DIV/0!

1. Rumah Sehat Rumah 70 % x Jumlah Rumah #DIV/0!
2. Pembinaan kader kesling Kegiatan 2 x / th / desa #DIV/0!
3. Jumlah desa/ kelurahan Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) Desa 80 % x Jml desa #DIV/0!
Keluarga / Rumah
4. Akses sanitasi (jamban sehat) 84 % x Jml KK #DIV/0!
Tangga

5. Pelayanan Klinik Sanitasi Kegiatan 1 x / Minggu #DIV/0!

 TARGET CAKUPAN
DATA
PENCAPAIA
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN DASAR TARGET (T) Sub
N (H)
KINERJA PKM PUSKESMAS Variabel Variabel (V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL
3. UPAYA KESEHATAN KELUARGA (IBU, ANAK, REMAJA, LANSIA & KB) #DIV/0!
A. KESEHATAN IBU #DIV/0!

1.Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap (K4) Ibu hamil 100 % x Jml bumil #DIV/0!

2. Drop out K1 - K4 Ibu hamil < 10 % (msk MUTU)

3. Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan sesuai standard. Ibu bersalin 100 % X Jml bulin #DIV/0!

4. Persalinan di Fasyankes Ibu bersalin 100 % x Jml bulin #DIV/0!

5. Pelayanan Nifas KF Lengkap sesuai standard Ibu Nifas 100 % x Jml bufas #DIV/0!

6. Rujukan resiko tinggi maternal bumil resti 100 % x Jml bumil resti #DIV/0!
B. KESEHATAN BAYI #DIV/0!
1. Cakupan Penanganan komplikasi neonatus resiko tinggi neonatus resti 100 % x Jml neonatus resti ( 15 % dari jumlah Neonatus ) #DIV/0!
2. Cakupan Kunjungan Neonatus (KN Lengkap) neonatus 100 % x Neonatus (0-28 hari ) #DIV/0!
C. UPAYA KESEHATAN BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH #DIV/0!
1. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita Balita ( usia 12 - 59 bln ) 100 % x Jml balita (usia 12 - 59 bln) #DIV/0!
D. UPAYA KESEHATAN ANAK USIA PENDIDIKAN DASAR #DIV/0!

Usia pendidikan dasar (7 s.d

1. Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar (7 s.d 15 tahun) 100 % x Jml Usia pendidikan dasar (7 s.d 15 tahun) #DIV/0!
15 tahun)

E. PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT #DIV/0!

1.Cakupan kunjungan lansia ≥ 60 mendapatkan screning sesuai standart. orang 100 % x Jml lansia #DIV/0!

F. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA #DIV/0!

1. Akseptor aktif di puskesmas (CU) PUS 70 % x Jml PUS #DIV/0!

2. Akseptor MKJPdg komplikasi (msk MUTU ) Orang 3,5 % x Akseptor aktip MKJP #DIV/0!

3. Akseptor MKJP dg kegagalan (msk MUTU ) Orang 0,2% x Akseptor aktip MKJP #DIV/0!
3.025210084 3.03
 TARGET CAKUPAN
DATA DASAR TARGET PENCAPAIAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN
PUSKESMAS (T) (H) Sub
Variabel
KINERJA PKM Variabel
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL
4 UPAYA PERBAIKAN GIZI KELUARGA #DIV/0!

A. PERBAIKAN GIZI KELUARGA #DIV/0!

1. Cakupan Pemberian Kapsul vitamin A pada balita 6- 59 bulan Balita ( 6 s/d 59 ) 90 % x Jml balita #DIV/0!

2. Pemberian tablet tambah darah ( Fe 3/90 ) pada Ibu hamil Ibu hamil 100 % x Jml bumil #DIV/0!
3. Balita naik berat badannya ( N/D' ) Balita 85 % x Jml balita ditimbang (D') #DIV/0!
4. Balita Wasting Balita < 7 % ( MUTU )
5. Bayi mendapat ASI ekslusif (<6 Bln) Bayi 70 % X Jml bayi 0- 6 bln #DIV/0!
6. Rumah Tangga dengan garam beryodium Rumah tangga 90 % x Jml Rumah tangga #DIV/0!
7. Pemberian Vitamin A pada Ibu Nifas Ibu Nifas 90 % x Jml bufas #DIV/0!
8. Balita gizi buruk (BB/TB) mendapat perawatan (rawat
Balita Gizi Buruk 100% x Jml balita gizi buruk #DIV/0!
inap/jalan)
9. Balita yg ditimbang dan diukur ( D/S ) ter-input dalam aplikasi
Balita 80 % x Jml balita #DIV/0!
Sigiziterpadu Kemenkes (ePPGBM) setiap bulan

10. Remaja putri di sekolah minum Tablet Tambah Darah Siswi 58 % x siswi #DIV/0!

11. Persentase stunting usia 0 s.d 59 bulan yang ditemukan 0 s.d 59 Bulan < 14 % ( MUTU )
12. Puskesmas melaksanakan kegiatan UKBM Gizi (Pos
UKBM GIZI ≥ 1 Pos #DIV/0!
Gizi/Keping Emas/KPASI)
#DIV/0!
 TARGET
DATA DASAR TARGET PENCAPAIAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN PUSKESMAS (T) (H)
KINERJA PKM

1 2 3 4 5 6 7 8

UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL

5. UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

A. UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

A. TB PARU

1. Cakupan Pelayanan Kesehatan orang terduga TB Orang 100%

2. Cakupan Penemuan dan Pengobatan Kasus (Treatment Coverage) Orang 100%

3. Angka keberhasilan pengobatan (Succes Rate) Orang 95%

4. Cakupan Hasil Investigasi Kontak Orang 70%

5. Cakupan Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) Orang 50%

B. KUSTA

1. Pengobatan penderita kusta (RFT) untuk pasien PB ( 6-9 bln ) Orang 90 % x Jml penderita (1 th sebelumnya)

2. Pengobatan penderita kusta (RFT) untuk pasien MB (12 - 18 bln) Orang 90 % x Jml penderita (2 th sebelumnya)
3. Pemeriksaan kontak serumah/ tetangga terdekat penderita Orang 90 % x Jml anggota serumah/ tetangga terdekat

4. Case Detection Rate ( CDR ) Orang Jumlah KASUS BARU/ Jumlah Penduduk x 100.000

C. DIARE

1. Penemuan kasus diare semua umur di Puskesmas dan klinik Orang 10 % x 270/1000xJml pddk

2. Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan klinik dengan oral rehidrasi Orang 100% x jml kasus

3. Penemuan Kasus Diare pada Balita Balita 20 % x 843 / 1000 x jml Balita

D. ISPA ( PNEUMONIA )

1. Penemuan kasus pnemonia oleh Puskesmas Balita 4,12 % x 10 % Jml Pddk

E. DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

1. Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) (Berdasar kasus DBD) rumah (25rmh/kasus) radius 100m kanan kiri depan belakang

Jumlah Rumah yang Negatif jentik/ Jumlah Rumah yang

2. Angka Bebas Jentik (ABJ) dlm setahun dari rumah yg diperiksa rumah
diperiksa X 100

3. Penanganan penderita DBD sesuai standart ( KDRS & Dx DBD) Orang 100% x Jml Penderita DBD
F. IMS DAN HIV / AIDS

1. Kasus IMS yang ditemukan dan ditangani Orang 100% x Jml kasus

2. Cakupan Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi HIV Orang 100% x Jml Resti

G. FILARIASIS & SCHISTOSOMIASIS

1. Pemberian Obat Pencegahan Massal penyakit Kecacingan Tahap I Usia 1 - 12 Tahun 100 % X Jumlah Capaian POPM Tahap I

2. Pemberian Obat Pencegahan Massal penyakit Kecacingan Tahap II Usia 1 - 12 Tahun 100 % X Jumlah Capaian POPM Tahap II

H. Hepatitis

1. Cakupan Ibu Hamil yang dideteksi Hepatitis B Ibu Hamil 100 % X Sasaran Ibu Hamil Puskesmas

100 % X Jumlah bayi lahir dari Ibu Reaktif Hepatitis yang

2. Pemantauan Bayi lahir dari Ibu Hbsag Reaktif Bayi usia 9 - 12 bln
dipantau dan diperiksa Hbsag

I. Survailen

1. Discarded campak- rubela Orang 2 x ( 2/ 100.000 X jml penduduk )

2. Non Polio AFP Orang 2 x ( 3/ 100.000 x jml penduduk usia < 15 tahun )

3. Kelengkapan Laporan Mingguan SKDR Persentase 90%

4. Ketepatan Laporan Mingguan SKDR Persentase 85%

J. MALARIA

1. Capaian Kelengkapan Pelaporan Sismal ( Malaria ) sebagai upaya

% 100 % ( Kelengkapan pelaporan Malaria )
pemeliharaan Eliminasi Malaria
 TARGET
DATA DASAR TARGET PENCAPAIAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN
PUSKESMAS (T) (H)
KINERJA PKM

1 2 3 4 5 6 7 8
UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL
K. PELAYANAN IMUNISASI

1. Imunisasi HB0 < 24 Jam Neonatus ( 0 - 28 hari ) 100 % x Jml Neonatus

2. Imunisasi BCG Neonatus ( 0 - 28 hari ) 100 % x Jml Neonatus
3. Imunisasi DPT-HB HIB 1 Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI
4. Imunisasi PCV 1 Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI
5. Imunisasi PCV 2 Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI
6. Imunisasi OPV 4 Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI
7. Imunisasi IPV 1 (Polio Suntik) Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI
8. Imunisasi MR Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI
9. Imunisasi IPV 2 (Polio Suntik) Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI
10. Imunisasi Dasar Lengkap Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI
11. Drop Out (DO) DPT-HB-HIB 1 - DPT-HB-Hib 3 Surviving Infant (SI) < 5% (msk MUTU)
12. Drop Out (DO) DPT-HB-HIB 1 - MR Surviving Infant (SI) < 5% (msk MUTU)
13. Imunisasi Booster DPTHBHIB Surviving Infant (SI) Tahun Lalu 100 % x SI Tahun Lalu
14. Imunisasi Booster MR Surviving Infant (SI) Tahun Lalu 100 % x SI Tahun Lalu
15. Imunisasi MR kelas 1 SD Anak SD Kls 1/ Sederajat 100% Anak kls 1 SD
16. Imunisasi DT kelas 1 SD Anak SD Kls 1/ Sederajat 100% Anak kls 1 SD
17. Imunisasi TD kelas 2 SD Anak SD Kls 2/ Sederajat 100% Anak kls 2 SD
18. Imunisasi TD kelas 5 SD Anak SD Kls 5/ Sederajat 100% Anak kls 5 SD
19. Imunisasi TT2 + pd bumil Ibu Hamil 100% x Jml bumil

UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL

B. UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

PTM ( PENYAKIT TIDAK MENULAR )

1. Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia produktif ( 15- 59 ) tahun Persentase 100 % x jml Pddk usia 15 - 59 th

2. Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi Persentase 100 % x (30,1 % x Jumlah Usia penduduk 15 tahun keatas)

3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus Persentase 100 % x ( 1,8 % x Jumlah Usia penduduk 15 tahun keatas )

100 % x ( Jumlah ODGJ yang mendapatkan pelayanan / Sasaran ODGJ

4. Cakupan Pelayanan Kesehatan pada ODGJ Berat Sesuai Standar Persentase
[0,13% x total penduduk diwilayahnya] )

SKRINING ESSENSIAL / PRIORITAS


1. Skrining Deteksi Dini Gangguan Indera
2. Skrining Deteksi Dini Obesitas
3. Cakupan deteksi dini Diabetes Melitus
4. Cakupan deteksi dini Hipertensi
5. Cakupan deteksi dini Stroke
6. Cakupan deteksi dini Jantung
7. Cakupan deteksi dini penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
8. Cakupan deteksi dini kanker Payudara
9. Cakupan deteksi dini kanker leher rahim
Data Kinerja PTM Lainnya
1. Pembinaan KTR di 2 tatanan
2. Pelaksanaan Konseling Upaya Berhenti Merokok
3. Cakupan Penderita Hipertensi yang terkendali
100% x ( Jumlah penduduk usia 7- 15 tahun dan ≥ 15 tahun yang
Persentase dilakukan deteksi dini indera di suatu wilayah / Jumlah penduduk usia 7-
15 tahun dan ≥ 15 tahun di suatu wilayah )
100% x ( Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun yang diperiksa obesitas
Persentase (IMT/Lingkat Perut) di suatu wilayah / Jumlah sasaran penduduk usia ≥ 15
tahun di suatu wilayah)
100% x (Jumlah penduduk usia ≥ 40 tahun dan penduduk usia 15-39 tahun
dengan obesitas yang diperiksa Gula darah di suatu wilayah / Jumlah
Persentase
sasaran penduduk usia ≥ 40 tahun dan penduduk usia 15-39 tahun dengan
obesitas di suatu wilayah)
100% x ( Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun yang diperiksa Tekanan Darah
Persentase di suatu wilayah / Jumlah sasaran penduduk usia ≥ 15 tahun di suatu
wilayah)
100% x (Jumlah penderita Hipertensi dan DM usia ≥ 40 tahun yang
Persentase diperiksa Profil Lipid di suatu wilayah / Jumlah penderita Hipertensi dan
DM usia ≥ 40 tahun di suatu wilayah
100% x (Jumlah penderita Hipertensi dan DM usia ≥ 40 tahun yang
Persentase diperiksa EKG di suatu wilayah / Jumlah penderita Hipertensi dan DM usia
≥ 40 tahun di suatu wilayah)
100% x (Jumlah perokok usia ≥ 40 tahun yang diperiksa PUMA di suatu
Persentase
wilayah/ Jumlah Perokok usia ≥ 40 tahun di suatu wilayah)
100% x (Jumlah wanita usia 30-50 tahun yang di deteksi dini kanker
Persentase payudara dalam 3 tahun terakhir di suatu wilayah/ Jumlah sasaran dari
penduduk wanita usia 30-50 tahun pada tahun terakhir di suatu wilayah)
100% x (Jumlah wanita usia 30-50 tahun yang di deteksi dini kanker leher
Persentase rahim dalam 3 tahun terakhir di suatu wilayah/ Jumlah sasaran dari
penduduk wanita usia 30-50 tahun pada tahun terakhir di suatu wilayah)
Jumlah Kegiatan Pembinaan KTR ke 2 tatanan (sekolah dan Instansi) di
Kegiatan
wilayah puskesmas
adanya pelayanan konseling UBM minimal 1 minggu sekali yang
SK tercantum dalam SK Jenis Pelayanan Puskesmas dan SK Petugas Poli
UBM
Penyandang Hipertensi yang tekanan sistol dan diastol nya turun dari
Persentase kurang dari 140/90 mmHg dalam kurun waktu 1 tahun minimal 3 kali (3
Bulan) dalam 1 tahun
 Penyandang Diabetes Melitus yang gula darah puasa <126 mg/dl atau gula
4. Cakupan Penderita Diabetes Melitus yang terkendali Persentase darah 2 jam pp nya <200 mg/dl sebanyak minimal 3 kali (3 Bulan) atau
HBA1c <7% minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun

KESWA

Jmlh penduduk usia 15 tahun keatas dengan resiko masalah kesehatan jiwa
1. Presentase Penduduk usia ≥ 15 tahun dengan resiko masalah
Persentase yang mendapat skrining/ Jmlh Estimasi ( 50 % x Penduduk Usia 15 tahun
kesehatan jiwa yang mendapatkan skrining
keatas ) X 100 %

Jmlh penderita gangguan jiwa yang dilayani di fasyankes (skizoprenia,

psikotik akut, gangguan cemas, depresi) / Jmlh Estimasi penderita
2. Persentase penderita gangguan jiwa yang dilayani di fasyankes persentase
gangguan jiwa (skizoprenia, psikotik akut, gangguan cemas, depresi) X
100 %

3. Jumlah penyalahguna napza yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi

Orang ( Jumlah Penderita NAPZA yang mendapatkan pelayanan) x 100 %
medis

4. Cakupan Skrining ASSIST (Alkohol, Smoking Substances

Orang Jumlah penduduk 15 tahun keatas yang dilakukan skrining ASSIST
Involvement Screening Test

UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL

6 UPAYA PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
1. Cakupan Keluarga Yang Dibina Keluarga Miskin 82 % x (2,66 % KK Miskin)
2. Jumlah kunjungan kekeluarga binaan KK Binaan 4x / Tahun / KK Binaan
3. Jumlah kasus yang ditangani Kasus 100 % Kasus Yang Ditemukan
4. Jumlah Kelompok Binaan Kelompok 8 Kelompok/ Desa
5. Jumlah Keluarga dengan Tingkat Kemandirian KM 3 & 4 KK Binaan 70 % x Jml KK Binaan
 CAKUPAN

Sub
Variabel
Variabel
(V)
(SV)
9 10

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 TARGET CAKUPAN
DATA DASAR TARGET PENCAPAIAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN
PUSKESMAS (T) (H) Sub
Variabel
KINERJA PKM Variabel
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) PENGEMBANGAN #DIV/0!

1. UPAYA PENCEGAHAN DAN

PENANGGULANGAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI #DIV/0!
PENYAKIT GIGI
1. Pembinaan kesehatan gigi di posyandu Posyandu 100% x Jml posyandu #DIV/0!
2. Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK 100% x Jml TK #DIV/0!

3. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal pada SD / MI SD/MI 100% x Jml SD/MI #DIV/0!

4. Penjaringan kesehatan gigi pada SD / MI SD/MI 100 % x Jml SD/MI #DIV/0!

5. Murid SD/MI yang mendapat perawatan kesehatan gigi (hasil penjarimgan) Orang 100% x Jml murid SD yg perlu perawatan #DIV/0!

6. Gigi tetap yang dicabut (perbandingan tambal/cabut

Orang
7. Gigi tetap yang ditambal permanen ≥ 1 ) (msk MUTU)

UPAYA KESEHATAN
2. TRADISIONAL (KESTRAD) KESEHATAN TRADISIONAL ( KESTRAD ) #DIV/0!

1. Puskesmas yang memiliki dan melakukan pembinaan kelompok asuhan

Kegiatan 2x/ Kelompok/ Tahun #DIV/0!
mandiri kesehatan tradisional
2. Pembinaan Penyehat Tradisional yang menggunakan Ramuan Sarana 100 % x Jml Hatra #DIV/0!

3. Pembinaan Penyehat Tradisional dengan ketrampilan Sarana 100 % x Jml Hatra #DIV/0!

UPAYA KESEHATAN OLAH

KESEHATAN OLAH RAGA #DIV/0!
3. RAGA
1. Pemeriksaan kesehatan jasmani dan kebugaran anak SD/MI Sekolah 25 % x Jml SD/MI #DIV/0!
2. Pengukuran kebugaran pegawai ( Puskesmas ) Orang 80% x Jml pegawai #DIV/0!
3. Pemeriksaan kesehatan jasmani dan kebugaran calon jamaah haji Orang 100 % x Calon Jamaah Haji #DIV/0!
UPAYA BINA KESEHATAN
BINA KESEHATAN KERJA #DIV/0!
4. KERJA
1. Pos UKK yang dibentuk UKK 25 % x jml pos UKK dg Pekerja 10 org #DIV/0!
2. Jumlah Perusahaan yg dilakukan pembinaan GP2SP (Gerakan Pekerja
Perusahaan 10 % x Jml Perusahaan #DIV/0!
Perempuan Sehat Produktif)

3. Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di pos UKK Orang/ Pekerja 80 % jumlah pekerja pos ukk #DIV/0!
 TARGET CAKUPAN
DATA DASAR TARGET PENCAPAIAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN Sub Variabel
KINERJA PKM PUSKESMAS (T) (H)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
III UKP ( UPAYA KESEHATAN PERORANGAN )
1 UPAYA PENGOBATAN
PENGOBATAN RAWAT JALAN
RAWAT JALAN
1. Kunjungan Rawat Jalan Umum (kunjungan Baru) Orang 15% x jml penduduk #DIV/0!
2. Kunjungan Rawat Jalan Gigi (kunjungan baru) Orang 4% x jml penduduk #DIV/0!

UPAYA PENGOBATAN
2 PENGOBATAN RAWAT INAP
RAWAT INAP
1. BOR Puskesmas RI dengan TT % 60 % x BOR #DIV/0!
2. Hari rawat rata-rata (ALOS) Hari 3 Hari #DIV/0!
3. Asuhan Keperawatan Individu pd pasien RI Orang 100 % x Jml Pasien #DIV/0!

IV PELAYANAN KEFARMASIAN
1 UPAYA PELAYANAN
PELAYANAN KEFARMASIAN ( msk MUTU )
KEFARMASIAN
1. Persentase penggunaan Anti Biotik pada pasien ISPA Non Pneumoni
% < 20% (Mutu)

2. Persentase penggunaan Anti Biotik pada pasien Diare Non spesifik

% < 8 % (Mutu)

3. Ketersediaan obat dan vaksin esensial % 80% #DIV/0!

CAKUPAN

Variabel (V)

10
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 TARGET CAKUPAN
DATA DASAR TARGET PENCAPAIAN Sub
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN Variabel
KINERJA PKM PUSKESMAS (T) (H) Variabel
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

UKP ( UPAYA KESEHATAN PERORANGAN )

V PELAYANAN PELAYANAN LABORATORIUM #DIV/0!

LABORATORIUM
1. Pemeriksaan Hemoglobin pd bumil Bumil 100% x Jml K1 #DIV/0!

2. Pemeriksaan test kehamilan Bumil 100% x jml K1 Murni #DIV/0!

3. Pemeriksaan Urine Protein pada ibu hamil Bumil 100% x jml K4 #DIV/0!
4. Pemeriksaan HIV pada Bumil Bumil 100 % x Jml K1 #DIV/0!
5. Pemeriksaan HBSAg Bumil 100 % x Jml K1 #DIV/0!
6. Pemeriksaan Mikobakterium Tuberkulosis Orang 100% x jml Penemuan kasus #DIV/0!
7. Pemeriksaan Darah trombosit tersangka DBD Orang 100% x Jml kasus #DIV/0!
 INDIKATOR DAN TARGET PENILAIAN KINERJA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2023
A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

TARGET
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN
KINERJA PKM

1 2 3 4 5

I UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL

1. UPAYA PROMOSI A. Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada
KESEHATAN
1. Tatanan Rumah Tangga Rumah Tangga 75% x Jml KK
2. Tatanan Institusi Pendidikan ( Sekolah ) Sekolah 75% x Jml Sekolah
3. Tatanan Institusi Kesehatan Sarkes 75% x Jml sarkes
4. Tatanan TTU Prioritas Promkes (Tempat Ibadah / Pasar Tradisioanal dan
Pasar Modern ( Mall )/Tempat Rekreasi / Sarana Olah Raga / Terminal / Lokasi 75% x Jml TTU
Bandara / Pelabuhan / Hotel )

5. Tatanan Tempat kerja Institusi 75% x Jml institusi

B. Jumlah Rumah Tangga yg PHBS

1. Jumlah Rumah Tangga yg melaksanakan Indikator PHBS Rumah Tangga 70 % x 210 rumah tangga /Desa)
C. Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat
1. Posyandu Purnama dan Mandiri Posyandu 100 % x Jml posyandu
D. Penyuluhan Kelompok
1. Penyuluhan Napza di Masyarakat ( kelompok ) Penyuluhan 15% x Jml penyuluhan
E. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

1. Cakupan Dokter Kecil Orang 5,5 % x Jumlah Siswa SD Kelas 1 s.d 6

2. Pembinaan Sekolah Sekolah Sekolah 100 % x Jumlah Sekolah

F. PISPK

1. Persentase Rumah Tangga yang dikunjungi dan diintervensi oleh Tenaga

KK 50 % X Jml KK yang pra sehat dan tidak sehat
kesehatan

2 KESEHATAN LINGKUNGAN A. PENYEHATAN AIR

1. Pemeriksaan Sarana Air Minum ( Perpipaan, Sumur Gali, Sumur Pompa,
Sarana 60 % x Jml Sarana Air Minum
Mata Air, DAM )
B. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN
1. TPM yang memenuhi syarat kesehatan Sarana 75 % x Sarana TPM

2. Depot Air Minum (DAM) yang memenuhi syarat kesehatan Sarana 50 % x Sarana DAM

C. PENGAWASAN SANITASI TTU

1. Inspeksi sanitasi dan Pembinaan TTU Prioritas Kesling (Sekolah, Sarana
Kesehatan, Pasar, Pondok Pesantren, Terminal, Salon, Lapas dan Hotel)
Sarana 75% x Jml sarana TTU
D. PENYEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN

1. Rumah Sehat Rumah 70 % x Jumlah Rumah

 2. Pembinaan kader kesling Kegiatan 2 x / th / desa
3. Jumlah desa/ kelurahan Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) Desa 80 % x Jml desa
4. Akses sanitasi (jamban sehat) Keluarga / Rumah Tangga 84 % x Jml KK
5. Pelayanan Klinik Sanitasi Kegiatan 1 x / Minggu

3 UPAYA KESEHATAN
KELUARGA (IBU, ANAK, A. KESEHATAN IBU
REMAJA, LANSIA & KB)
1.Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap (K4) Ibu hamil 100 % x Jml bumil

2. Drop out K1 - K4 Ibu hamil < 10 % (msk MUTU)

3. Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan sesuai standard. Ibu bersalin 100 % X Jml bulin

4. Persalinan di Fasyankes Ibu bersalin 100 % x Jml bulin

5. Pelayanan Nifas KF Lengkap sesuai standard Ibu Nifas 100 % x Jml bufas
6. Rujukan resiko tinggi maternal bumil resti 100 % x Jml bumil resti
B. KESEHATAN BAYI
1. Cakupan Penanganan komplikasi neonatus resiko tinggi neonatus resti 100 % x Jml neonatus resti ( 15 % dari jumlah Neonatus )
2. Cakupan Kunjungan Neonatus (KN Lengkap) neonatus 100 % x Neonatus (0-28 hari )

C. UPAYA KESEHATAN BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH

1. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita Balita ( usia 12 - 59 bln ) 100 % x Jml balita (usia 12 - 59 bln)
D. UPAYA KESEHATAN ANAK USIA PENDIDIKAN DASAR
Usia pendidikan dasar (7 s.d 15
1. Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar (7 s.d 15 tahun) 100 % x Jml Usia pendidikan dasar (7 s.d 15 tahun)
tahun)

E. PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT

1.Cakupan kunjungan lansia ≥ 60 mendapatkan screning sesuai standart. orang 100 % x Jml lansia

F. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

1. Akseptor aktif di puskesmas (CU) PUS 70 % x Jml PUS

2. Akseptor MKJPdg komplikasi (msk MUTU ) Orang 3,5 % x Akseptor aktip MKJP

3. Akseptor MKJP dg kegagalan (msk MUTU ) Orang 0,2% x Akseptor aktip MKJP
4 UPAYA PERBAIKAN GIZI A. PERBAIKAN GIZI KELUARGA
KELUARGA
1. Cakupan Pemberian Kapsul vitamin A pada balita 6- 59 bulan Balita ( 6 s/d 59 ) 90 % x Jml balita
2. Pemberian tablet tambah darah ( Fe 3/90 ) pada Ibu hamil Ibu hamil 100 % x Jml bumil

3. Balita naik berat badannya ( N/D' ) Balita 85 % x Jml balita ditimbang (D')

4. Balita Wasting Balita < 7 % ( MUTU )

5. Bayi mendapat ASI ekslusif (<6 Bln) Bayi 70 % X Jml bayi 0- 6 bln
6. Rumah Tangga dengan garam beryodium Rumah tangga 90 % x Jml Rumah tangga
7. Pemberian Vitamin A pada Ibu Nifas Ibu Nifas 90 % x Jml bufas
8. Balita gizi buruk (BB/TB) mendapat perawatan (rawat inap/jalan) Balita Gizi Buruk 100% x Jml balita gizi buruk
9. Balita yg ditimbang dan diukur ( D/S ) ter-input dalam aplikasi
Balita 80 % x Jml balita
Sigiziterpadu Kemenkes (ePPGBM) setiap bulan
10. Remaja putri di sekolah minum Tablet Tambah Darah Siswi 58 % x siswi

11. Persentase stunting usia 0 s.d 59 bulan yang ditemukan 0 s.d 59 Bulan < 14 % ( MUTU )

12. Puskesmas melaksanakan kegiatan UKBM Gizi (Pos Gizi/Keping

UKBM GIZI ≥ 1 Pos
Emas/KPASI)

5 A. UPAYA PENCEGAHAN
A. TB PARU
DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT MENULAR
1. Cakupan Pelayanan Kesehatan orang terduga TB Orang 100%

2. Cakupan Penemuan dan Pengobatan Kasus (Treatment Coverage) Orang 100%

3. Angka keberhasilan pengobatan (Succes Rate) Orang 95%

4. Cakupan Hasil Investigasi Kontak Orang 70%

5. Cakupan Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) Orang 50%

B. KUSTA

1. Pengobatan penderita kusta (RFT) untuk pasien PB ( 6-9 bln ) Orang 90 % x Jml penderita (1 th sebelumnya)
2. Pengobatan penderita kusta (RFT) untuk pasien MB (12 - 18 bln) Orang 90 % x Jml penderita (2 th sebelumnya)
3. Pemeriksaan kontak serumah/ tetangga terdekat penderita Orang 90 % x Jml anggota serumah/ tetangga terdekat

4. Case Detection Rate ( CDR ) Orang Jumlah KASUS BARU/ Jumlah Penduduk x 100.000

C. DIARE
1. Penemuan kasus diare semua umur di Puskesmas dan klinik Orang 10 % x 270/1000xJml pddk
2. Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan klinik dengan oral rehidrasi Orang 100% x jml kasus
3. Penemuan Kasus Diare pada Balita Balita 20 % x 843 / 1000 x jml Balita

D. ISPA ( PNEUMONIA )

1. Penemuan kasus pnemonia oleh Puskesmas Balita 4,12 % x 10 % Jml Pddk

E. DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

 1. Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) (Berdasar kasus DBD) rumah (25rmh/kasus) radius 100m kanan kiri depan belakang
Jumlah Rumah yang Negatif jentik/ Jumlah Rumah yang diperiksa X
2. Angka Bebas Jentik (ABJ) dlm setahun dari rumah yg diperiksa rumah
100
3. Penanganan penderita DBD sesuai standart ( KDRS & Dx DBD) Orang 100% x Jml Penderita DBD
F. IMS DAN HIV / AIDS
1. Kasus IMS yang ditemukan dan ditangani Orang 100% x Jml kasus
2. Cakupan Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi HIV Orang 100% x Jml Resti
G. FILARIASIS & SCHISTOSOMIASIS
1. Pemberian Obat Pencegahan Massal penyakit Kecacingan Tahap I Usia 1 - 12 Tahun 100 % X Jumlah Capaian POPM Tahap I

2. Pemberian Obat Pencegahan Massal penyakit Kecacingan Tahap II Usia 1 - 12 Tahun 100 % X Jumlah Capaian POPM Tahap II

H. Hepatitis
1. Cakupan Ibu Hamil yang dideteksi Hepatitis B Ibu Hamil 100 % X Sasaran Ibu Hamil Puskesmas
100 % X Jumlah bayi lahir dari Ibu Reaktif Hepatitis yang dipantau
2. Pemantauan Bayi lahir dari Ibu Hbsag Reaktif Bayi usia 9 - 12 bln
dan diperiksa Hbsag
I. Survailen
1. Discarded campak- rubela Orang 2 x ( 2/ 100.000 X jml penduduk )
2. Non Polio AFP Orang 2 x ( 3/ 100.000 x jml penduduk usia < 15 tahun )
3. Kelengkapan Laporan Mingguan SKDR Persentase 90%
4. Ketepatan Laporan Mingguan SKDR Persentase 85%
J. MALARIA

1. Capaian Kelengkapan Pelaporan Sismal ( Malaria ) sebagai upaya pemeliharaan

% 100 % ( Kelengkapan pelaporan Malaria )
Eliminasi Malaria

K. PELAYANAN IMUNISASI
1. Imunisasi HB0 < 24 Jam Neonatus ( 0 - 28 hari ) 100 % x Jml Neonatus
2. Imunisasi BCG Neonatus ( 0 - 28 hari ) 100 % x Jml Neonatus
3. Imunisasi DPT-HB HIB 1 Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI
4. Imunisasi PCV 1 Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI
5. Imunisasi PCV 2 Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI
6. Imunisasi OPV 4 Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI
7. Imunisasi IPV 1 (Polio Suntik) Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI
8. Imunisasi MR Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI
9. Imunisasi IPV 2 (Polio Suntik) Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI
10. Imunisasi Dasar Lengkap Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI
11. Drop Out (DO) DPT-HB-HIB 1 - DPT-HB-Hib 3 Surviving Infant (SI) < 5% (msk MUTU)
12. Drop Out (DO) DPT-HB-HIB 1 - MR Surviving Infant (SI) < 5% (msk MUTU)
13. Imunisasi Booster DPTHBHIB Surviving Infant (SI) Tahun Lalu 100 % x SI Tahun Lalu
14. Imunisasi Booster MR Surviving Infant (SI) Tahun Lalu 100 % x SI Tahun Lalu
15. Imunisasi MR kelas 1 SD Anak SD Kls 1/ Sederajat 100% Anak kls 1 SD
16. Imunisasi DT kelas 1 SD Anak SD Kls 1/ Sederajat 100% Anak kls 1 SD
17. Imunisasi TD kelas 2 SD Anak SD Kls 2/ Sederajat 100% Anak kls 2 SD
18. Imunisasi TD kelas 5 SD Anak SD Kls 5/ Sederajat 100% Anak kls 5 SD
19. Imunisasi TT2 + pd bumil Ibu Hamil 100% x Jml bumil

B. UPAYA PENCEGAHAN
PTM ( PENYAKIT TIDAK MENULAR )
DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT TIDAK
MENULAR 1. Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia produktif ( 15- 59 ) tahun Persentase 100 % x jml Pddk usia 15 - 59 th

2. Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi Persentase 100 % x (30,1 % x Jumlah Usia penduduk 15 tahun keatas)

3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus Persentase 100 % x ( 1,8 % x Jumlah Usia penduduk 15 tahun keatas )
MENULAR
4. Cakupan Pelayanan Kesehatan pada ODGJ Berat Sesuai Standar
SKRINING ESSENSIAL / PRIORITAS
1. Skrining Deteksi Dini Gangguan Indera
2. Skrining Deteksi Dini Obesitas
3. Cakupan deteksi dini Diabetes Melitus
4. Cakupan deteksi dini Hipertensi
5. Cakupan deteksi dini Stroke
6. Cakupan deteksi dini Jantung
7. Cakupan deteksi dini penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
8. Cakupan deteksi dini kanker Payudara
9. Cakupan deteksi dini kanker leher rahim
Data Kinerja PTM Lainnya
1. Pembinaan KTR di 2 tatanan
2. Pelaksanaan Konseling Upaya Berhenti Merokok
3. Cakupan Penderita Hipertensi yang terkendali
4. Cakupan Penderita Diabetes Melitus yang terkendali
100 % x ( Jumlah ODGJ yang mendapatkan pelayanan / Sasaran
Persentase
ODGJ [0,13% x total penduduk diwilayahnya] )
100% x ( Jumlah penduduk usia 7- 15 tahun dan ≥ 15 tahun yang
Persentase dilakukan deteksi dini indera di suatu wilayah / Jumlah penduduk
usia 7- 15 tahun dan ≥ 15 tahun di suatu wilayah )
100% x ( Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun yang diperiksa obesitas
Persentase (IMT/Lingkat Perut) di suatu wilayah / Jumlah sasaran penduduk usia
≥ 15 tahun di suatu wilayah)
100% x (Jumlah penduduk usia ≥ 40 tahun dan penduduk usia 15-39
tahun dengan obesitas yang diperiksa Gula darah di suatu wilayah /
Persentase
Jumlah sasaran penduduk usia ≥ 40 tahun dan penduduk usia 15-39
tahun dengan obesitas di suatu wilayah)
100% x ( Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun yang diperiksa Tekanan
Persentase Darah di suatu wilayah / Jumlah sasaran penduduk usia ≥ 15 tahun di
suatu wilayah)
100% x (Jumlah penderita Hipertensi dan DM usia ≥ 40 tahun yang
Persentase diperiksa Profil Lipid di suatu wilayah / Jumlah penderita Hipertensi
dan DM usia ≥ 40 tahun di suatu wilayah
100% x (Jumlah penderita Hipertensi dan DM usia ≥ 40 tahun yang
Persentase diperiksa EKG di suatu wilayah / Jumlah penderita Hipertensi dan
DM usia ≥ 40 tahun di suatu wilayah)
100% x (Jumlah perokok usia ≥ 40 tahun yang diperiksa PUMA di
Persentase
suatu wilayah/ Jumlah Perokok usia ≥ 40 tahun di suatu wilayah)
100% x (Jumlah wanita usia 30-50 tahun yang di deteksi dini kanker
payudara dalam 3 tahun terakhir di suatu wilayah/ Jumlah sasaran
Persentase
dari penduduk wanita usia 30-50 tahun pada tahun terakhir di suatu
wilayah)
100% x (Jumlah wanita usia 30-50 tahun yang di deteksi dini kanker
leher rahim dalam 3 tahun terakhir di suatu wilayah/ Jumlah sasaran
Persentase
dari penduduk wanita usia 30-50 tahun pada tahun terakhir di suatu
wilayah)
Jumlah Kegiatan Pembinaan KTR ke 2 tatanan (sekolah dan Instansi)
Kegiatan
di wilayah puskesmas
adanya pelayanan konseling UBM minimal 1 minggu sekali yang
SK tercantum dalam SK Jenis Pelayanan Puskesmas dan SK Petugas Poli
UBM
Penyandang Hipertensi yang tekanan sistol dan diastol nya turun dari
Persentase kurang dari 140/90 mmHg dalam kurun waktu 1 tahun minimal 3 kali
(3 Bulan) dalam 1 tahun
Penyandang Diabetes Melitus yang gula darah puasa <126 mg/dl atau
Persentase gula darah 2 jam pp nya <200 mg/dl sebanyak minimal 3 kali (3
Bulan) atau HBA1c <7% minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
 KESWA

Jmlh penduduk usia 15 tahun keatas dengan resiko masalah

1. Presentase Penduduk usia ≥ 15 tahun dengan resiko masalah kesehatan jiwa yang
Persentase kesehatan jiwa yang mendapat skrining/ Jmlh Estimasi ( 50 % x
mendapatkan skrining
Penduduk Usia 15 tahun keatas ) X 100 %

Jmlh penderita gangguan jiwa yang dilayani di fasyankes

(skizoprenia, psikotik akut, gangguan cemas, depresi) / Jmlh Estimasi
2. Persentase penderita gangguan jiwa yang dilayani di fasyankes persentase
penderita gangguan jiwa (skizoprenia, psikotik akut, gangguan
cemas, depresi) X 100 %

3. Jumlah penyalahguna napza yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi medis Orang ( Jumlah Penderita NAPZA yang mendapatkan pelayanan) x 100 %

4. Cakupan Skrining ASSIST (Alkohol, Smoking Substances Involvement Screening

Orang Jumlah penduduk 15 tahun keatas yang dilakukan skrining ASSIST
Test

6 UPAYA PERAWATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)

KESEHATAN MASYARAKAT
(PERKESMAS) 1. Cakupan Keluarga Yang Dibina Keluarga Miskin 82 % x (2,66 % KK Miskin)

2. Jumlah kunjungan kekeluarga binaan KK Binaan 4x / Tahun / KK Binaan

3. Jumlah kasus yang ditangani Kasus 100 % Kasus Yang Ditemukan

4. Jumlah Kelompok Binaan Kelompok 8 Kelompok/ Desa

5. Jumlah Keluarga dengan Tingkat Kemandirian KM 3 & 4 KK Binaan 70 % x Jml KK Binaan

II UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) PENGEMBANGAN

1 UPAYA PENCEGAHAN DAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI
PENANGGULANGAN 1. Pembinaan kesehatan gigi di posyandu Posyandu 100% x Jml posyandu
PENYAKIT GIGI
2. Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK 100% x Jml TK
3. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal pada SD / MI SD/MI 100% x Jml SD/MI
4. Penjaringan kesehatan gigi pada SD / MI SD/MI 100 % x Jml SD/MI
5. Murid SD/MI yang mendapat perawatan kesehatan gigi (hasil penjarimgan) Orang 100% x Jml murid SD yg perlu perawatan
6. Gigi tetap yang dicabut (perbandingan tambal/cabut
Orang
7. Gigi tetap yang ditambal permanen ≥ 1 ) (msk MUTU)

2 UPAYA KESEHATAN
KESEHATAN TRADISIONAL ( KESTRAD )
TRADISIONAL (KESTRAD)
1. Puskesmas yang memiliki dan melakukan pembinaan kelompok asuhan mandiri
Kegiatan 2x/ Kelompok/ Tahun
kesehatan tradisional
2. Pembinaan Penyehat Tradisional yang menggunakan Ramuan Sarana 100 % x Jml Hatra

3. Pembinaan Penyehat Tradisional dengan ketrampilan Sarana 100 % x Jml Hatra

3 UPAYA KESEHATAN OLAH

KESEHATAN OLAH RAGA
RAGA
1. Pemeriksaan kesehatan jasmani dan kebugaran anak SD/MI Sekolah 25 % x Jml SD/MI
2. Pengukuran kebugaran pegawai ( Puskesmas ) Orang 80% x Jml pegawai
3. Pemeriksaan kesehatan jasmani dan kebugaran calon jamaah haji Orang 100 % x Calon Jamaah Haji

4 UPAYA BINA KESEHATAN BINA KESEHATAN KERJA

KERJA 1. Pos UKK yang dibentuk UKK 25 % x jml pos UKK dg Pekerja 10 org
2. Jumlah Perusahaan yg dilakukan pembinaan GP2SP (Gerakan Pekerja Perempuan
Perusahaan 10 % x Jml Perusahaan
Sehat Produktif)
 4 UPAYA BINA KESEHATAN
KERJA

3. Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di pos UKK Orang/ Pekerja 80 % jumlah pekerja pos ukk

III UKP ( UPAYA KESEHATAN PERORANGAN )

1 UPAYA PENGOBATAN PENGOBATAN RAWAT JALAN
RAWAT JALAN 1. Kunjungan Rawat Jalan Umum (kunjungan Baru) Orang 15% x jml penduduk
2. Kunjungan Rawat Jalan Gigi (kunjungan baru) Orang 4% x jml penduduk

2 UPAYA PENGOBATAN PENGOBATAN RAWAT INAP

RAWAT INAP 1. BOR Puskesmas RI dengan TT % 60 % x BOR
2. Hari rawat rata-rata (ALOS) Hari 3 Hari
3. Asuhan Keperawatan Individu pd pasien RI Orang 100 % x Jml Pasien

IV PELAYANAN KEFARMASIAN
1 UPAYA PELAYANAN PELAYANAN KEFARMASIAN ( msk MUTU )
KEFARMASIAN
1. Persentase penggunaan Anti Biotik pada pasien ISPA Non Pneumoni % < 20% (Mutu)
2. Persentase penggunaan Anti Biotik pada pasien Diare Non spesifik % < 8 % (Mutu)
V PELAYANAN LABORATORIUM
1 UPAYA PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
LABORATORIUM 1. Pemeriksaan Hemoglobin pd bumil Bumil 100% x Jml K1
2. Pemeriksaan test kehamilan Bumil 100% x jml K1 Murni
3. Pemeriksaan Urine Protein pada ibu hamil Bumil 100% x jml K4
4. Pemeriksaan HIV pada Bumil Bumil 100 % x Jml K1
5. Pemeriksaan HBSAg Bumil 100 % x Jml K1
6. Pemeriksaan Mikobakterium Tuberkulosis Orang 100% x jml Penemuan kasus
7. Pemeriksaan Darah trombosit tersangka DBD Orang 100% x Jml kasus
 HASIL PENILAIAN KINERJA TAHUN 2023

PUSKESMAS :
KABUPATEN : TANGERANG
PROGRAM PUSKESMAS
NO UKM ESENSIAL HASIL CAKUPAN
1 Upaya Promosi Kesehatan
2 Upaya kesehatan lingkungan
3 Upaya Kesehatan Keluarga (Ibu,anak, remaja, lansia dan KB)
4 Upaya perbaikan gizi keluarga
5 Upaya pencegahan pengendalian Penyakit
6 Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
RATA RATA UKM ESENSIAL 0.00

UKM PENGEMBANGAN HASIL CAKUPAN

1 Upaya pencegahan & penanggulngan penyakit gigi
2 Upaya Bina Kesehatan Tradisional
3 Upaya Kesehatan Olahraga
4 Upaya Bina Kesehatan Kerja
RATA-RATA UKM PENGEMBANGAN 0.00

UKP ( UPAYA KESEHATAN PERORANGAN ) HASIL CAKUPAN

1 Upaya Pengobatan Rawat Jalan
2 Upaya Pengobatan Rawat Inap
3 Pelayanan Kefarmasian
4 Upaya pemeriksaan laboratarium
RATA-RATA UKP 0.00

RATA - RATA 0.00

Nilai Rata-rata Kinerja Program Puskesmas…………. Kurang adalah 89.52 dengan demikian
masuk dalam kategori I predikat Baik
MANAJEMEN PUSKESMAS
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
A. Manajemen Umum Puskesmas
B. Manajemen Sumber Daya
C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
 E Manajemen Data dan Informasi
F Manajemen Program
G Manajemen Mutu
RATA-RATA 0.00

Nilai Rata-rata Manajemen Puskesmas ……………... Adalah 9.94 dengan demikian masuk dalam
kategori I perdikat Baik

Kesimpulan :
Dari Hasil penilaian Kinerja Program dan Manajemen Puskesmas, 90.23 Tahun 2023 adalah
masuk dalam kategori Baik

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tangerang

dr. H. Achmad Muchlis, MARS

Pembina Tk.I / IVb
NIP. 197201302006041009

Note :
Predikat I dengan Kategori Baik :
Cakupan hasil pelayanan kesehatannya > 91%
Cakupan Hasil manajemennya ≥ 8,5

Predikat II dengan Kategori Cukup :

Cakupan hasil pelayanan kesehatannya 81-90%
Cakupan Hasil manajemennya 5,5 - 8,4

Predikat II dengan Kategori Kurang :

Cakupan hasil pelayanan kesehatannya ≤ 80%
Cakupan Hasil manajemennya ≤ 5,5
73.645