B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui analisa situasi dan perumusan Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
masalah perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya

a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
a.5 Melaksanakan mini lokakarya triwulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
mendapat feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota tidak mendapat feedback mendapat feedback dari
Dinkes Kab/Kota

JUMLAH
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
  Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap
kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (Jabatan Struktural / jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana)
• TMT Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item
Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK
Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop/ Kompetensi
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Kartu Karpeg/Karis/Karsu, Kartu BPJS

b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi dan Peta Jabatan yang jelas dan lengkap : Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap

b.4 Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetAda , 3 item (sesuai kompetensi
Puskesmas mempunyai uraian tugas seluruh petugas : kompetensi, tidak di
tandatangani)
- Adanya Informasi Jabatan dan Analis Beban Kerja
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh petugas;
· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan
ditanda tangani oleh kepala puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
wewenang, dan tanggung jawab:
·  Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
·  Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan
·  Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas ada
·  Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit
·  Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %) ada

b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan memenuhi 3 aspek tersebut dan memenuhi 4 aspek tersebut
tepat waktu tepat waktu dan tepat waktu
· penilaian Sasaran Kinerja Pegawai ( SKP ) dan Perilaku Kerja
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi ( terhadap pelanggaran disiplin pegawai )

b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi, data Rencana Kebutuhan SDM Kesehatan tidak ada Input data pada aplikasi tidak
update
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan
Permenkes 33 Tahun 2015 saja
update input data sebagian pada
aplikasi
data kebutuhan dan keadaan tidak
lengkap
update input data lengkap pada
aplikasi
data lengkap (keadaan dan
kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
b.9 • Data kepegawaian tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting

b.10 tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh petugas :
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
- Rencana Peningkatan Kompetensi ASN
b.11   Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap

·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan Soft File DUPAK terakhir seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
puskesmas
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada

b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas ( tumpang tindih dengan pertanyaan b.4 ) Tidak ada ada
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan ( meliputi target kerja dan hasil kerja yang dicapai setiap Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
tahun )
b.16 Standar Ketenagaan Puskesmas (9 Jenis Tenaga Kesehatan Strategis Puskesmas)
Dokter, Dokter gigi, Perawat, Bidan, Kesehatan Masyarakat, Kesehatan Lingkungan, Farmasi, Gizi, Tidak Ada Dokter Ada Dokter dan Kurang dari Ada Dokter dan Lebih dari Tenaga Lengkap
ATLM Setengah tenaga lengkap Setengah tenaga lengkap
b.17 Tenaga Kesehatan Aktif di Puskesmas ber STR dan SIP.
Tenaga Kesehatan (Permenkes 83/2019 : setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan Terdapat Nakes dengan dengan seluruh nakes ber STR aktif
serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan (minimal DIII) di bidang kesehatan STR/SIP tidak aktif
yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan) Aktif . Tenaga
Kesehatan ber STR dan SIP Aktif adalah setiap tenaga kesehatan yang bekerja dan atau menjalankan
praktik (keprofesiannya) di Puskesmas wajib memiliki STR dan SIP. Tenaga kesehatan yang dimaksud
adalah Dokter, Dokter gigi, Perawat, Bidan, Kesehatan Masyarakat, Kesehatan Lingkungan, Farmasi,
Gizi, ATLM

b.18 Pencatatan/perekaman Ketenagaan (Nakes/Asisten/Penunjang) melalui Sistem Informasi Sumber Daya Belum melakukan Sudah melakukan, belum Sudah melakukan, belum lengkap, Sudah melakukan, lengkap,
Manusia Kesehatan (SISDMK) lengkap, belum data terkini (tidak data terkini (up to date) data terkini (up to date)
up to date)

JUMLAH
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD
c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian Tidak ada ada lengkap
belanja, Register /lembaran penutupan kas perbulan . Ada , hanya satu (hanya BKU) Ada 2 dokumen
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah) Ada, tapi tidak di tanda tangani Ada, ditanda tangani KPA, tapi
tidak ada oleh KPA tidak dilampiri print out rekening langkap
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Tidak melakukan Melaksanakan setiap 6 bulan sekaliMelaksanakan setiap triwulan Melaksanakan setiap bulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi Tidak membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
tahun lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke dan tidak melaporkannya ke dokumen pendukung tidak dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap
Dinas Kesehatan Kab/Kota) Dinas Kesehatan Kab/Kota lengkap serta tidak melaporkan ke serta melaporkan ke Dinas serta melaporkan ke Dinas
Dinas Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100%
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH

D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll) tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
 b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH

E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi Penanggung
sebagai pengelola data dan informasi ada tetapi hanya berjalan jawab, koordinator dan
informasi sebagian Anggota
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana
perencanaan peningkatan SDM lima tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM
pengelola data dan informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap
waktu lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi sudah Desiminasi tidak hanya dalam Desiminasi data dan informasi
didesiminasikan bentuk manual tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update

e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan

JUMLAH

F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan,melalui analisis situasi , analisa data, tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen Dokumen lengkap POA 5
Identifikasi masalah, Prioritas masalah, mencari akar penyebab masalah, pemecahan masalah, altenatif program program th,POA 1 th, RUK, RPK,
pemecahan masalah , RUK, RPK analisis situasi, identifikasi
masalah, perumusan masalah ,
prioritas masalah, mencari akar
penyebab masalah

f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan , UKP, perkesmas, tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen ada lengkap
Farmasi , Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik

f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
 6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
JUMLAH

G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, ditetapkan, Ada kebijakan mutu,
disosialisasikan, tidak ada ditetapkan, disosialisasikan,
Ada kebijakan mutu, tidak kesesuaian dengan visi misi ada kesesuaian dengan visi
ditetapkan, tidak disosialisasikan, Puskemas, ada penggalangan misi Puskemas, dipahami, ada
tidak ada kesesuaian dengan visi komitmen. penggalangan komitmen.
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai Ada Tim Mutu, ditetapkan,
disertai uraian tugas dan tanggung uraian tugas dan tanggung jawab, disertai uraian tugas dan
jawab, tidak ada kejelasan garis tidak ada kejelasan garis tanggung tanggung jawab, ada kejelasan
tanggung jawab dan jalur jawab dan jalur koordinasi dalam garis tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur struktur organisasi Puskesmas koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas organisasi Puskesmas

g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman atau manual mutu,
tidak ditetapkan sudah ditetapkan, tetapi tidak ada Ada pedoman mutu, ditetapkan
bukti kegiatan penyusunan oleh kepala puskesmas
pedoman mutu disertai bukti kegiatan
penyusunan pedoman mutu

g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas Tidak ada
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, tidak ada
rencana
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, tidak ada
rencana
Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, tidak ada bukti
proses penyusunan, belum ada
implementasi
Dilaksanakan, tidak sesuai
rencana
Dilaksanakan, tidak sesuai
rencana
Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, ada bukti
proses penyusunan, sudah
diimplementasikan, tidak disertai
bukti implementasi.
Dilaksanakan sesuai rencana
namun beberapa dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian
tidak lengkap
Dilaksanakan sesuai rencana
namun beberapa dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian
tidak lengkap
Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, ada bukti
proses penyusunan, sudah
diimplementasikan, disertai
bukti implementasi.
Dilaksanakan sesuai rencana
dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam
pembuktian lengkap.
Dilaksanakan sesuai rencana
dengan dokumen yang
dipersyaratkan dan pembuktian
lengkap.
 INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM Puskesmas (dari masing-masing
program)
g.7 Drop Out pelayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10%
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80%
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5%
g.10 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.11 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar

< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%

g.12 Persentase kepuasan pasien

< 50% 50%-79% ≥ 80%

g.13 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan 2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis Tidak ada dokumen dan tidak ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan
pemeriksaan laboratorium 3. Hasil pemeriksaan dikerjakan dokumen lengkap
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditentukan 4. Program
keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan 5.
Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
6. Kalibrasi dan validasi alat laboratorium 7. Reagensia esensial selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil

Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.14 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima spesimen dari pasien ,memeriksa
kesesuaian antara spesimen yang diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan kondisi
fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan konsistensi.

3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku
penerimaan spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.

4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )
 6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.15 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran
sudah benar dan cara pengenceran reagen )

2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet,
pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan bahan kontrol

4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur sesuai protap masing-masing
parameter
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.16 Tahap Pasca analitik Semua tahapan dilakukan dan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan pelaporan

Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External) Tidak dilakukan
Semua tahapan dilakukan dan
ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap

g.17 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan tersebut

3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH
TOTAL

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4
Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
NILAI HASIL

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0
DRAFT FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 2022

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen P
UPAYA
NO INDIKATOR PENILAIAN DEFINISI OPERASIONAL
KESEHATAN
1 2 3
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah Cakupan
ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan
antenatal sesuai dengan standar minimal 4 (empat)
kali selama kehamilannya disuatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun

2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan di Fasilistas Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga
Pelayanan Kesehatan kesehatan adalah Persentase ibu bersalin yang
mendapatkan pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi (di Fasyankes
minimal 2 Penolong) kebidanan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap (KF Lengkap)
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani
adalah Ibu dengan komplikasi kebidanan di satu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu yang
mendapat penanganan definitif sesuai dengan
standar oleh tenaga kesehatan kompeten terlatih
pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan
(Polindes, Puskesmas).
Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan kepada
ibu nifas pada 6-48 jam (KF1), 3-7 hari (KF2), 8-28
hari KF3) dan pada 29- 42 hari (KF4) sesuai standar
(4 kali pelayanan)
Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan adalah
Pelayanan pertolongan persalinan kepada ibu
bersalinan di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan
sesuai standar.
Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) adalah
cakupan neonatus yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar pada 6-48 jam setelah lahir di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun.
Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap adalah
cakupan neonatus yang telah memperoleh 3 kali
pelayanan Kunjungan Neonatus pada 6-48 jam, 3-7
hari, 8-28 hari sesuai standar (3 kali pelayanan) di
wilayah kerja puskesmas dalam waktu satu tahun
 3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita
Cakupan Pelayanan Balita 0 - 59 Bulan Sesuai standar
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang
ditangani adalah neonatus dengan komplikasi di
wilayah kerja puskesmas pada kurun waktu tertentu
yang ditangani sesuai dengan standar oleh tenaga
kesehatan terlatih di sarana pelayanan kesehatan.
Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi yang
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan
standar oleh dokter, bidan, dan perawat yang
memiliki kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit
4 kali di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun.
Cakupan pelayanan anak balita adalah anak balita
(12 – 59 bulan) yang memperoleh pelayanan
pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali setahun,
pemantauan perkembangan (SDIDTK) minimal 2
kali setahun, serta pemberian Vitamin A 2 kali
setahun
Cakupan Pelayanan Balita 0 - 59 Bulan adalah
balita (0 – 59 bulan) yang memperoleh pelayanan
pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali setahun,
pemantauan perkembangan (SDIDTK) minimal 2
kali setahun, serta pemberian Vitamin A 2 kali
setahun. (sesuai Standar)
 Cakupan Peserta KB Aktif Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah peserta KB
Aktif dibandingkan dengan jumlah pasangan usia
subur (PUS) di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun.

Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode kontrasepsi)
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode
kontrasepsi) adalah ibu yang mulai menggunakan
alat kontrasepsi secara langsung sesudah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah
melahirkan)

JUMLAH
2 GIZI 1 Jumlah ibu hamil anemia Jumlah ibu hamil anemia adalah jumlah ibu hamil
dengan kadr HB < 11,0 g/dl yang di periksa pada
saat pertama kali di periksa kehamilannya (KA/
Kunjungan akses)
2 Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
Jumlah ibu hamil KEK adalah jumlah ibu hamil
dengan ukuran lingkar lengan atas kurang dari 23,5
cm yang di periksa pada saat kunjungan pertama
(KA)

3 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90

tablet TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung
zat besi setara dengan 60 mg besi elemental dan
0,4 mg asam folat yang disediakan oleh pemerintah
maupun diperoleh sendiri.
4 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan Lingkar
Tambahan
5 Jumlah Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
6 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
7 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm
Makanan Tambahan adalah makanan yang
dikonsumsi sebagai tambahan asupan zat gizi diluar
makanan utama dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan pangan
lokal.
Persentase Ibu hamil KEK mendapat makanan
tambahan adalah jumlah ibu hamil KEK yang
mendapatkan makanan tambahan terhadap jumlah
ibu hamil KEK yang ada dikali 100%.
BBLR adalah kasus baru bayi lahir hidup
denganberat badan lahir < 2500 gram ( dicatat
sekali saja saat pertama kali di perikas sejak lahir)
Persentase bayi baru lahir yang mendapat IMD
adalah proporsi bayi baru lahir hidup yang
mendapat IMD terhadap jumlah bayi baru lahir hidup
x 100%.
·        Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah seluruh
bayi umur 0 bulan 1 hari sampai 5 bulan 29 hari
·        Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang dari 6
bulan adalah bayi kurang dari 6 bulan yang diberi
ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali
obat, vitamin dan mineral berdasarkan recall 24 jam.
·        Persentase bayi kurang dari 6 bulan mendapat
ASI Eksklusif adalah jumlah bayi kurang dari 6 bulan
yang masih mendapat ASI Eksklusif terhadap
jumlah seluruh bayi kurang dari 6 bulan yang
direcall dikali 100%.
8 Persentase Bayi Usia 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif

Bayi yang samapi usia 6 bhulan yang hanya di beri

ASI saja tanpa makaan atau cairan lain kecuali obat,
vitamin dan mineral sejak lahir

9 Persentase Balita Ditimbang (D) Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun
(0-59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S) balita
yang ada di suatu wilayah.

D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang (D) di

suatu wilayah.

Persentase D/S adalah jumlah balita yang

ditimbang terhadap balita yang ada dikali 100%.
10 Persentase Balita Naik Timbangan (N)

Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun

(0-59 bulan 29 hari)

Balita ditimbang (D') adalah anak umur 0-59 bulan

29 hari yang ditimbang.

Berat badan naik (N) adalah hasil penimbangan

berat badan dengan grafik berat badan mengikuti
garis pertumbuhan atau kenaikan berat badan sama
dengan kenaikan berat badan minimum atau lebih.
Kenaikan berat badan ditentukan dengan
membandingan hasil penimbangan bulan ini dengan
bulan lalu.
 Balita tidak ditimbang bulan lalu (O) adalah balita
yang tidak memiliki catatan hasil penimbangan
bulan lalu

Balita baru (B) adalah balita yang baru datang ke

posyandu dan tidak terdaftar sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita yang ditimbang
dikurangi (balita tidak ditimbang bulan lalu dan balita
yang baru bulan ini yang tidak terdaftar sebelumnya)

11 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun
(0-59 bulan 29 hari)

Buku KIA adalah buku yang berisi catatan

kesehatan ibu (hamil, bersalin dan nifas) dan anak
(bayi baru lahir, bayi dan anak balita) serta berbagai
informasi cara memelihara dan merawat kesehatan
ibu serta grafik pertumbuhan anak yang dapat
dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu yang
memuat kurva pertumbuhan normal anak
berdasarkan indeks antropometri berat badan
menurut umur yang dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk mencatat berat
badan, memantau pertumbuhan balita setiap bulan
dan sebagai media penyuluhan gizi dan kesehatan.
12 Persentase Bayi umur 6-11 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis
Tinggi
13 Persentase Baalita umur 12-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis Balita umur 12-59 bulan adalah balita umur 12-59
Tinggi
14 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi
15 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi umur 6-11 bulan
yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota
bulan yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-59 bulan
yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang mengandung
vitamin A dosis tinggi, yaitu 100.000 Satuan
Internasional (SI) untuk bayi umur 6-11 bulan dan
200.000 SI untuk anak balita 12-59 bulan
Persentase balita mendapat kapsul vitamin A
adalah jumlah bayi 6-11 bulan ditambah jumlah
balita 12-59 bulan yang mendapat 1 (satu) kapsul
vitamin A pada periode 6 (enam) bulan terhadap
jumlah seluruh balita 6-59 bulan dikali 100%.
·        Remaja Putri adalah remaja putri yang
berusia 12 -18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA
atau sederajat
·        TTD adalah tablet yang sekurangnya
mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi
elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan
oleh pemerintah maupun diperoleh secara mandiri
 ·        Remaja putri mendapat TTD adalah jumlah
remaja putri yang mendapat TTD secara rutin setiap
minggu sebanyak 1 tablet.

·        Persentase remaja putri mendapat TTD

adalah jumlah remaja putri yang mendapat TTD
secara rutin setiap minggu terhadap jumlah remaja █("Jumlah remaja putri " @"mengkonsumsi T
putri yang ada dikali 100%. █("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 1

16 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mengkonsumsi TTD

Remaja putri mengkonsumsi TTD adalah jumlah

remaja putri yang mengkonsumsi TTD secara rutin
setiap minggu sebanyak 1 tablet.
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0 hari
sampai dengan 59 bulan 29 hari dengan status gizi
kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD sampai dengan < -
2 SD).

Makanan Tambahan adalah makanan yang

dikonsumsi sebagai tambahan asupan zat gizi diluar
makanan utama dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan pangan
lokal.

Persentase balita kurus mendapat makanan

tambahan adalah jumlah balita kurus yang
mendapat makanan tambahan terhadap jumlah
balita kurus dikali 100%.
17 Persentase Balita Gizi Kurang mendapat Makanan Tambahan (PMT)
18 Jumlah kasus bayi 0-5 bulan gizi buruk yang mendapat Perawatan
19 Jumlah kasus balita 6-59 bulan gizi buruk yang mendapat Perawatan
Balita usia usia 6 bulan sampai 59 bulan dengan
katogeri status gizi berdasarkan indeks Berat Badan
menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan
menurut Tinggi Badan (BB/TB) memiliki Z-Score -3
SD sampai kurang dari -2 SD yang mendapat
tambahan asupan gizi selain makanan utama
Anak usia 0-5 bulan yang memiliki tanda klinis gizi
buruk dan aytau indeks Berat Badan menurut
Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut
Tinggi Badan (BB/TB) dengan nilai Z-score kurang
dari -3 SD atau LILA < 11,5 cm pada balita usia 6-59
bulan yang di rawat inap maupun rawat jalan di
fasilitas pelayanan kesehatan dan masyarakat
sesuai dengan tata laksana gizi buruk
Anak usia 6-59 bulan yang memiliki tanda klinis gizi
buruk dan aytau indeks Berat Badan menurut
Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut
Tinggi Badan (BB/TB) dengan nilai Z-score kurang
dari -3 SD atau LILA < 11,5 cm pada balita usia 6-59
█("Jumlah gizi buruk pada balita 6-59 bulan ya
bulan yang di rawat inap maupun rawat jalan di
perawatan (rawat inap)+ rawat jalan)" )/█("Jumlah
fasilitas pelayanan kesehatan dan masyarakat
pada balita 6-59 bulan ) x 100%
sesuai dengan tata laksana gizi buruk
 JUMLAH

3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada:

1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tempat Umum
4. Fasilitas Kesehatan

1. Penyuluhan PHBS keluarga Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah Kegiatan

penyampaian informasi oleh petugas Puskesmas/mitra
kerja Puskesmas dengan sasaran keluarga dan anggotanya
yang mendapat intervensi PIS/PK atau Keluarga yang
tidak ber PHBS, didukung alat bantu/media penyuluhan.
2. Penyuluhan PHBS di sekolah Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan
penyampaian informasi oleh petugas Puskesmas/mitra
kerja Puskesmas secara berkelompok dengan sasaran
siswa, guru dan masyarakat sekolah, tujuannya adalah
agar tahu, mau dan mampu menolong dirinya sendiri di
bidang kesehatan dengan menerapkan PHBS dan berperan
aktif dalam mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan
setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan penjaringan
sekolah, didukung alat bantu/media penyuluhan.

3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum adalah

kegiatan penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas kepada pengelola
tempat-tempat umum secara berkelompok (5-30 orang)
dengan sasaran tempat-tempat Umum/TTU yang terdiri
dari mesjid, teminal, hotel, pasar, tempat wisata,
dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
 4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan adalah kegiatan
penyampaian informasi secara berkelompok (5-30 orang)
kepada pengunjung Puskesmas dan jaringannya oleh
petugas di dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
(Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu
selama satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96
kali), materi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),
didukung alat bantu/media penyuluhan.

2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) di

Puskesmas adalah pengunjung/pasien yang harus
mendapat tindak lanjut dengant KIP/K di klinik khusus
atau klinik terpadu KIP/K, terkait tentang Gizi, P2M,
sanitasi, PHBS, penyuluhan kesehatan gigi dan lain-lain.
Sesuai kondisi/masalah dari pengunjung/pasien dengan
didukung alat bantu media KIP/K. Pembuktian dengan :
nama pasien, tanggal konsultasi, nama petugas konsultan,
materi konsultasi, buku visum
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung
Puskesmas
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan adalah
jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll). pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan institusi
Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam gedung
Puskesmas adalah penyampaian informasi kesehatan
kepada sasaran pengunjung Puskesmas secara
berkelompok (5-30 orang) yang dilaksanakan oleh
petugas, dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama
satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali),
didukung alat bantu/media penyuluhan 96 kali.
Pembuktiannya dengan : jadwal, materi, dokumentasi,
pemberi materi, alat bantu yang digunakan, buku visum.
█("Jumlah penyuluhan kelompok di dalam " @"gedung puskesmas dal
kesehatan (Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan melihat 7
indikator, meliputi : menggunakan air bersih, mencuci
tangan dengan air bersih yang mengalir memakai sabun,
menggunakan jamban, membuang sampah pada
tempatnya, tidak merokok, tidak meludah sembarangan
dan memberantas jentik nyamuk. Pembuktian dengan :
hasil data kajian PHBS Institusi Kesehatan, tanggal
pengkajian, petugas yang mengkaji, analisis hasil kajian
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu bentuk
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan berupa
kunjungan rumah sebagai tindak lanjut upaya promosi
kesehatan di dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah kesehatannya
memerlukan pembinaan lebih lanjut dengan metoda
KIP/K, didukung alat bantu/ media penyuluhan.
Pembuktian dengan : buku visum, nama pasien/Kepala
Keluarga yang dikunjungi, tanggal kunjungan, materi
KIP/K.
Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga adalah
pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan Rumah
Tangga dengan melihat 10 indikator, meliputi : Linakes,
memberi ASI Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan, air bersih, mencuci tangan dengan
sabun & air bersih, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik, makan sayur dan buah, melakukan
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam rumah pada setiap
rumah tangga yang ada dxi wilayah kerja Puskesmas.
Pembuktian dengan : adanya data hasil kajian PHBS RT,
adanya hasil analisis, rencana dan jadwal tindak lanjut
dari hasil kajian. █(Jumlah rumah tangga ber PHBS @diwilayah kerja puskesmas)/█(Seluruh ruma
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat
presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu
strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah
kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
dilihat melalui Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan Siaga Aktif
dengan Strata Purnama dan Mandiri minimal 50% dari
jumlah Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum Masyarakat
Desa/Kelurahan, KPM/Kader Kesehatan, Kemudahan
Akses Ke Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu dan
UKBM, Dana untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran
Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan,
Peraturan di Desa/Kelurahan tentang Desa/Kelurahan
Siaga Aktif dan Pembinaan PHBS Rumah Tangga).
Pembuktian dengan : Data Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping strata, rencana
intervensi peningkatan strata.
·           Posyandu Purnama adalah Posyandu yang dapat
melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali per tahun, dengan
rata-rata jumlah kader sebanyak 5 orang atau lebih,
cakupan kelima kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan, dana
sehat yang dikelola oleh masyarakat yang pesertanya
masih terbatas yakni kurang dari 50% kepala keluarga di
wilayah kerja posyandu.
 Posyandu mandiri adalah posyandu yang dapat
melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali per tahun, dengan
rata-rata jumlah kader sebanyak 5 orang atau lebih,
cakupan kelima kegiatan utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan serta
telah memperoleh sumber pembiayaan dari dana sehat
yang dikelola oleh masyarakat yang pesertanya lebih dari
50% kepala keluarga yang bertempat tinggal di wilayah
kerja posyandu. Pembuktian dengan : data strata
posyandu, SK Pokjanal Kecamatan, SK Pokja
Desa/Kelurahan

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga kesehatan
Sektor Puskesmas dengan sasaran kepada Kepala
Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor, dilakukan
minimal (satu) kali dalam satu bulan, guna mendapatkan
komitmen/dukungan kebijakan/ang-garan dalam bidang
kesehatan. Pembuktian dengan buku visum, substansi
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
10 Penggalangan Kemitraan
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi)
Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan oleh
Puskesmas di luar gedung dengan mitra kerja (unsur
pemerintahan : Lintas Program, swasta/ dunia usaha,
LSM dan organisasi massa, organisasi profesi), dilakukan
minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian
dengan nama kegiatan, petugas yang melaksanakan, nama
mitra kerja, buku visum
Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan Kader dalam Promosi
Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat, yang
dilaksanakan dalam waktu tertentu dengan alokasi
anggaran baik dari Puskesmas maupun dari mitra kerja
serta dari anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama
kader yang diorientasi, tanggal pelaksanaan kegiatan,
dokumentasi, notulen/laporan kegiatan.
Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan dengan
menggunakan berbagai media Komunikasi, Informasi dan
Edukasi yang ada di Puskesmas, meliputi :
1.    Dalam gedung : media cetak (leaflet, booklet, poster),
alat peraga, media elektronik (TV, infokus)
2.    Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-umbul.
3.    Media Elektronik : TV, radio, SMS
4.    Medsos
Media tradisional
 13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat
pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )

Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di wilayah Kerja

Puskesmas yang memerlukan pemberdayaan masyarakat,
dengan langkah-langkah kegiatan pertemuan tingkat
Desa, Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat Desa
I,II, hal tersebut bertujuan agar kegiatan tersebut dapat
berjalan secara kontinyu karena berdasarkan kebutuhan
masyarakat. Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan,
dokumentasi kegiatan, substansi pemberdayaan
masyarakat, petugas pelaksana
JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN

1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat) Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
(Jamban Sehat) adalah Prosentase penduduk dengan
akses fasilitas sanitasi yang layak adalah perbandingan
antara penduduk yang akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) dengan penduduk seluruhnya,
dinyatakan dalam persentase
█("Jumlah penduduk dengan akses" @" terhadap fasilitas sanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah pad

2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas
(memenuhi syarat)
Prosentase penduduk dengan akses berkelanjutan
terhadap air minum yang berkualitas adalah
perbandingan antara penduduk dengan akses terhadap
sumber air minum berkualitas (memenuh syarat) dengan
penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam persentase .
█("Jumlah penduduk yang akses " @"terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada periode tertentu" )
 3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa yang melaksanakan STBM di Wilayah
Puskesmas setiap tahunnya adalah dimana Desa yang
melaksanakan ditandai desa tersebut sudah melakukan
pemicuan minimal 1 dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural leader

█("Jumlah desa yang melaksanakan " @"STBM di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertentu" )/█("Jum

4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih,
pasar sehat , TFU dan TPM
Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap Sarana Air
Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM adalah kegiatan
pemeriksaan dan pengamatan secara langsung terhadap
media lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu yang berlaku
untuk meningkatkan kualitas lingkungsn sehat pada
Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM

█("Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap " @"Sarana Air Bersih, Pasar Shat, TFU dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode tertentu" )/█("J

JUMLAH
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT

PENYAKIT
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan pelayanan
orang dengan terduga TB, yg dinilai dari
persentase jumlah orang terduga TB yg
mendapatkan pelayanan TB sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu 1 tahun.

2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB (Case

Detection Rate/CDR) yang Diobati adalah jumlah
semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan
diantara perkiraan jumlah semua kasus TB
(insiden) dalam wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
/

3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB
Semua Kasus adalah jumlah semua kasus TB
yang sembuh dan pengobatan lengkap di antara
█("Jumlah semua kasus TBsemua kasus
" @"yang TBdanyang
diobati diobati
dilaporkan" @"dan dilaporkan
di wilayah di
kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun" )/█("Perkiraan jum
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun.

4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
5 tahun di bagi jumlah perkiraan kasus pneumonia
Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua
kasus merupakan penjumlahan dari angka
kesembuhan semua kasus dan angka pengobatan
lengkap semua kasus. Angka ini menggambarkan
kualitas pengobatan TB.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan pemeriksaan
HIV terhadap orang berisiko terinfeksi HIV
dinilai dari persentase orang berisiko terinfeksi
HIV yang datang ke fasyankes dan mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun. Target
capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam upaya pemeriksaan HIV
terhadap orang berisiko terinfeksi HIV adalah
100%.
Cakupan Penemuan kasus Penderita Pneumonia
Balita yang ditemukan adalah Persentase balita
dengan Pneumonia yang ditemukan dan diberikan
tatalaksana sesuai standar di Sarana Kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
balita ( target: Cakupan 70%) perkiraan
pneumonia Jawa Barat =4,62% dari jumlah
Balita)
 Persentase balita batuk dan atau kesukaran bernafas yang diperiksa dan
tatalaksana standar
6
7 Cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
8 Cakupan balita diare dilaksanakan tatalaksana sesuai standar
Cakupan balita batuk dan atau kesukaran
bernafas , yang dihitung nafas atau dilihat TDDK
(tariak dinding dada bagaian bawah
kedalam )yang datang dan dilayani di puskesmas
dan jejaringnya di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun, di bagi jumlah
kunjungan balita batuk dan atau kesukaran
bernafas x 100% ( Target; 60% balita batuk daan
atau kesukaran bernafas di hitung nafas dan
dilighat TDDK)
Jumlah / angka penemuan kasus Diare pada
semua umur yang mendapatkan pelayanan /
pengobatan di Fasyankes dalam satu tahun dibagi
target penemuan kasus diare semua umur di
Puskesmas. Target= 10 % x .....
Jumlah balita diare yang mendapatkan
tatalaksana sesuai standar di Fasyankes (diberi
oralit dan zink). Diare adalah kondisi dimana
seseorang buang air besar dengan konsistensi
lembek/cair, bahkan berupa air saja dan
frekueunsinya lebih sering dari biasanya (3 kali
atau lebih) dalam 1 hari. Balita (umur 1 hr s.d 59
bulan)
8 Cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil Jumlah ibu hamil yang ditest HBsAg nya pada
satu periode kehamilan dalam satu tahun di
Fasyankes

9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Setiap ditemukan penderita kusta baru diperiksa
kontaknya minimal 20 orang , kontak serumah
ataupun tetangga, Pemeriksaan dilakukan 1 kali
dalam setahun selama 5 tahun .

10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan deteksi
adanya neuritis / reaksi. Yang dilakukan pada saat
pemeriksaan fungsi saraf, yaitu diagnosa, bila tidak ada
reaksi dilakukan setiap bulan (minimal setiap 3 bulan)
namun bila ada reaksi pemeriksaan dilakukan setiap dua
minggu, dan juga pada saat selesai MDT / RFT

11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Persentase rumah dan tempat-tempat umum yang
Cakupan Angka Bebas Jentik diperiksa jentik

12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis

Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah persentase

Kasus Filariasis yang dilakukan tatalaksana minimal 7 kali
kunjungan rumah di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu
satu tahun.
Cakupan POPM Cacingan pada anak usia 1-12 tahun

jumlah anak yang diberi obat cacing dibagi jumlah sasaran

anak usia 1-12 tahun di wilayah kerja puskesmas dalam satu
periode
Cakupan pemeriksaan cacingan pada ibu hamil anemia/memiliki gejala
cacingan

jumlah ibu hamil anemia /memiliki gejala cacingan yang

dilakukan pemeriksaan cacingan dibagi dengan jumlah ibu
hamil anemia dalam satu tahun
Cakupan ....Malaria

Angka Kesakitan ( Incident rate) akibat DBD

Jumlah kasus DBD( baik itu sembuh dan meninggal) dibagi

dengan jumlah penduduk di suatu wilayah dikali 100.000
Angka Kematian ( Case Fatality Rate) akibat DBD Jumlah kematian akibat DBD dibagi dengan
Jumlah Seluruh kasus DBD(sembuh dan
meninggal) dikali dengan 100%

JUMLAH
Penyakit Tidak
Menular
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia
Produktif adalah persentase penduduk usia 15-59 tahun
yang mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai
standar ( di semua faskes dan Posbindu) di wilayah kerja
1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

Cakupan Desa/Kelurahan/RW yang melaksanakan Pos

Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM adalah persentase
desa/kelurahan/RW yang melaksanakan Posbindu PTM di
2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) P wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

Cakupan pelayanan hipertensi adalah persentase penderita

hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar di Fasilitas kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun. Setiap satu orang pasien
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi hipertensi hanya boleh dihitung satu kali pasien baru.
4

Cakupan pelayanan kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa

Berat adalah setiap ODGJ berat dengan diagnosa ( Psikotik dan
Skizoprenia ) mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat kesehatan sesuai standar
5

Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat yang di pasung

adalah setiap ODGJ Berat yang dipasung dilepaskan
Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan pelayanan dan diobati sesuai standar
 JUMLAH
6 SURVEILANS A Cakupan bayi kurang dari 1 tahun yang
DAN IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR
mendapoatkan imunisasi dasar lengkap
1 █("Jumlah bayi umur < 7 hari yang mendapat " @"imun
Cakupan bayi baru lahir kurang dari 7 hari yang pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah sasaran bayi 0
Cakupan HB0 mendapatkan imunisasiu HB0 di wilayah kerja kurun waktu satu tahun"
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

2 Cakupan BCG
Cakupan BCG adalah persentase bayi usia 0-11
bulan yang mendapatkan imunisasi BCG di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun

3 Cakupan DPT HB Hib1 Cakupan DPT- HB -Hib 1 adalah Jumlah bayi

usia 2- 11 bulan yang mendapatkan imunisasi █("Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 1
DPT- HB- Hib ke-satu di wilayah kerja DPTHB ke-satu di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kur
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja " @"di wilayah Puskesma

4 Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi usia 4 - 11
bulan yang mendapatkan imunisasi DPT- HB- Hib ke-3 di
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

5 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah Jumlah bayi

usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi
Polio ke-empat di wilayah Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
6 Cakupan Campak -Rubella (MR) Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah bayi usia
9 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi
Campak dan Rubella (MR) di wilayah Puskesmas
█(Jumlah bayi yangdalam
mendapat
kurun imunisasi
waktu satuMR di wilayah@ kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun )/█(
tahun

7 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah siswa kelas 1

Sekolah Dasar (SD) atau sederajat, laki-laki dan
perempuan yang mendapatkan imunisasi DT di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun

8 Cakupan BIAS Td

Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa kelas 2

dan kelas 5 Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat, laki-laki dan
perempuan yang mendapatkan imunisasi Td
pada bulan November di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun

9 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah siswa kelas 1

Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah
(MI) atau yang sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapat imunisasi Campak dan Rubella
(MR) di bulan Agustus di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
 10 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil adalah
jumlah ibu hamil yang mendapatkan imunisasi
TT ke-dua atau ke-tiga, atau ke-empat atau ke-
lima di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun

11 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
Immunization (UCI) adalah Desa/Kelurahan
dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi yang ada di desa
tersebut sudah mendapat imunisasi dasar lengkap
dalam waktu satu tahun

12 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini Penyakit
Menular adalah Pengamatan/ mengidentifikasi
Penyakit menular potensi KLB Mingguan
(dengan menggunakan Form W2)

13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Cakupan pengendalian KLB adalah cakupan
jumlah penyakit yang dinyatakan KLB yang
dilakukan pengendalian/ ditanggulangi dalam
satu tahun ( menggunakan form W1 )

JUMLAH

TOTAL UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Pembinaan penyehat tradisional adalah upaya
Tradisional yang dilakukan oleh puskesmas berupa
inventarisir, identifikasi, dan atau aplikasi Gan
Hattra, pencatatan dan pelaporan kunjungan
klien, serta fasilitasi rekomendasi registrasi
kesehatan tradisional di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.

2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin

adalah persentase penyehat tradisional yang
terdaftar atau berizin (yang mempunyai STPT/
STRKT) di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun

3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) Cakupan kelompok TOGA yang mendapatkan
pendampingan dan pembinaan oleh petugas
puskesmas yang berada di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

4 Cakupan Pelayanan kesehatan tradisional dalam gedung Jumlah pelayanan kesehatan tradisional di
Puskesmas adalah setiap pasien mendapat
intervensi kesehatan tradisional akupresur dan
akupunctur /ramuan/KIE pemanfatan Asuhan
Mandiri (Asman) atau TOGA dalam setahun
dibagi 10% dari jumlah kunjungan UKP dalam
satu tahun
JUMLAH
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa
Kebugaran jasmani adalah Jumlah Jemaah haji
yang diperiksa kebugaran jasmani di wilayah
kerja Puskesmas di banding dengan jumlah
Jemaah haji yang ada diwilayah kerja Puskesmas
pada periode tertentu, dinyatakan dalam
persentase

JUMLAH
3 Kesehatan Kerja
Jumlah Pos UKK yang terbentuk minimla 1
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah
1 (satu) Puskesmas terbentuk 1 (satu) Pos UKK di
Kerja Puskesmas
wiayah kerja pada kurun waktu satu tahun

4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat skrining
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas minimal satu
kali dalam kurun waktu 1 Tahun.
 Komponen skrining meliputi : 1.
Pengukuran tekanan darah dengan menggunakan
tensi meter (manual atau digital)
2. pengukuran kadar gula darah dan
kolesterol dalam darah menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan gangguan mental emosional
usia lanjut menggunakan instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan gangguan kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen Abbreviatet Mental
test(AMT) 5. Pemeriksaaan
tingkat kemandirin tingkat lanjut menggunakan
Activity Daily Living (ADl)dengan instrumen indeks
Barthel Modifikasi

2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang mendapatkan
pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
 3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang mendapatkan
kesehatan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun

4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif Jumlah posyandu lansia yang di bina oleh
puskesmas di 50% desa di wilayah kerja puskesmas
setiap bulan

JUMLAH
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Cakupan sekolah SD/MI/sederajat yang
Sekolah Kesehatan (kelas 1) melaksanakan penjaringan kesehatan bagi siswa
(kelas 1) SD adalah persentase sekolah SD yang
melakukan pemeriksaan kesehatan bagi murid
kelas 1 oleh petugas puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun dibagi jumlah SD diwilayah kerja
puskesmas.

2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Cakupan sekolah SMP/MTS/sederajat yang
Kesehatan ( kelas 7) melakukan penjaringan kesehatan bagi siswa
( kelas 7 )SMP adalah persentase jumlah sekolah
SMP/MTs/sederajat yang melakukan pemeriksaan
kesehatan dari petugas puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
 3 Cakupan Sekolah (SMA/MA/SMK sederajat) yang
penjaringan Kesehatan ( kelas 10)
JUMLAH
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
melaksanakan Cakupan sekolah SMA/MA/SMK sederajat yang
melakukan penjaringan kesehatan bagi siswa
( kelas 10 ) SMA adalah persentase jumlah sekolah
SMA/MA/SMK sederajat yang melakukan
pemeriksaan kesehatan dari petugas puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan UKGM adalah persentase UKBM yang
mendapat pembinaan dari petugas puskesmas di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu setahun
Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut adalah
kegiatan untuk mengubah perilaku mereka dari
kurang menguntungkan menjadi menguntungkan
terhadap kesehatan gigi pada suatu
sekolah.Kegiatannya meliputi pemberian Dental
Health Education dan gerakan sikat gigi masal.
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut
siswa SD/MI adalah persentase siswa SD/MI
yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut dari petugas puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun. (Kelas 1)
 4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi adalah
persentase siswa SD/MI yang mendapatkan
penanganan berupa perawatan gigi oleh Petugas
di Puskesmas

JUMLAH

TOTAL UKM PENGEMBANGAN

UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang meliputi obsevasi
medik tanpa tinggal diruang rawat inap di sarana
kesehatan strata pertama.

1 Cakupan rawat jalan peserta JKN Cakupan rawat jalan adalah jumlah kunjungan
( baru ) rawat jalan di sarana kesehatan strata
pertama
 2 Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan
rawat jalan di Puskesmas
Presentase kelengkapan pengisian rekam medis
pada seluruh pasien Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun dibanding dengan jumlah seluruh
kunjungan pasien di Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun

3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
Kunjungan Rawat jalan gigi mulut adalah
kunjungan pasien baru pelayanan medis kepada
seorang pasien untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan
pelayanan kesehatan gigi pada pasien

4. Cakupan kunjungan IGD Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah

kunjungan pasien baru pada salah satu bagian
dirumah sakit/puskesmas yang menyediakan
penanganan awal bagi pasien yang menderita
sakit dan cedera, yang dapat mengancam
kelangsungan hidupnya

2 Rawat Inap Kunjungan Rawat Inap

1. Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap

Cakupan asuhan keperawatan pada individu pada pasien rawat
inap adalah presentase jumlah pasien rawat inap yang
mendapat asuhan keperawatan individu di puskesmas dalam
periode satu tahun
 2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)

Persentase pemanfatan tempat di puskesmas rawat inap pada

kurun waktu satu tahu ( 1 tahun )

3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien

dirawat) Rata-rata lamanya pasien dirawat di Puskesmas Rawat Inap
pada kurun waktu satu tahun.

JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung yang
mendapat asuhan keperawatan individu langsung
oleh perawat . (kontak langsung dengan perawat)

2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga Jumlah keluarga yang mendapat asuhan
keperawatan keluarga dan terdokumentasikan
melalui askep keluarga sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan termasuk tindak
█(Jumlah keluarga rawan yang dibina@ y
lanjut permasalahan pada indikator Program wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun w
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga rawan yang ada@ di wilayah kerja Puskesm
100%

2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
Keluarga ( KM III dan IV) pada keseluruhan
keluarga dalam mengatasi masalah kesehatannya,
setelah mendapatkan askep keluarga minimal 4
kali kunjungan .
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV)
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
ODGJ yang mendapat askep keluarga .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep
Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
dengan penderita TBC , setelah mendapatkan
askep keluarga minimal 4 kali kunjungan .
Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
dengan penderita Hipertensi , setelah
mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali
kunjungan .
Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga dengan
penderita Orang dengan gangguan Jiwa (ODGJ) ,
setelah mendapatkan askep keluarga minimal 4
kali kunjungan .
Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis,
kelompok bumil resti, kelompok balita resti dll)
yang mendapat askep kelompok oleh petugas
puskesmas
 7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase Ketersediaan Obat esensial di puskesmas
Jumlah desa/ kelurahan/RW yang mendapat
asuhan keperawatan komunitas oleh perawat
termasuk
Persentase kunjungan pasien ke Sentra
keperawatan aktif adalah Jumlah kunjungan
pasien ke Sentra Keperawatan untuk
mendapatkan pelayanan baik preventif, promotif,
caretif atau rehabilitatf di puskesmas, dimana hari
buka pelayanan Sentra Keperawatan minimal 1
kali perminggu , dan kontinyu sepanjang tahun.
Tersedianya obat indikator di puskesmas untuk
program pelayanan kesehatan dasar
Pemantauan dilaksanakan terhadap 40 item obat
indikator .
 20 item obat esensial di puskesmas :
1.Albendazol tab
2. Amoxicillin 500 mg tab
3. Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5 mg/l
6. Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% ( sebagai
HCL)
7. Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8, Furosemid tablet 40 mg/
hidroklorotiazid 9. Garam
Oralit 10.
Glibenklamid/ Metformin 11.
Kaptopril tab 12.
Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 mg
14. OAT
dewasa 15.
Oksitosin injeksi 16.
Parasetamol 500 mg tab 17.
Tablet tambah darah 18.
Vaksin BCG 19.
Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib
20. Vaksin td

2 Persentase Ketersediaan vaksin imunisasi dasar lengkap (IDL) di Tersedianya obat indikator di puskesmas untuk
puskesmas program pelayanan kesehatan dasar
Pemantauan dilaksanakan terhadap 5 item vaksin
indikator
 3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional
Kesesuaian item obat yang tersedia dengan
Fornas (Formularium Nasional) di FKTP

PERHITUNGAN :
1. Jumlah item obat yang tersedia di Puskesmas
2. Jumlah item obat yang sesuai dengan Fornas

JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM

Cakupanpemeriksaan laboratorium puskesmas

adalah jumlah pasien yang memeriksaan
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas laboratorium dibandingkan dengan jumlah pasien
yang memerlukan pemeriksaan laboratorium di
puskesmas

JUMLAH
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan R
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikat
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
 2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5

NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2

: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
rmenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
TARGET CAKUPAN
SATUAN PENCAPAIAN
SASARAN
VARIABEL SUB VARIABEL
4 5 6 7

persen (%) 0 0
█("Jumlah ibu hamil " @"yang memperoleh pelayanan" @"
antenatal K4 di wilayah" @" kerja Puskesmas pada "
@"kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah sasaran ibu hamil "
@"di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam kurun waktu satu
tahun" ) x 100%
#DIV/0! x

persen (%) 0 0
█("Jumlah ibu bersalin yang" @" ditolong oleh tenaga
kesehatan" @" di wilayah kerja Puskesmas" @" pada
kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah seluruh sasaran"
@" ibu bersalin di wilayah" @" kerja Puskesmas pada "
@"kurun waktu satu tahun" ) x 100%

#DIV/0! x
 █("Jumlah komplikasi kebidanan " @"yang mendapatkan persen (%) 0 0
penanganan" @" definitif di wilayah kerja" @" Puskesmas
pada kurun " @"waktu satu tahun" )/█("20% jumlah ibu
hamil" @" yang ada di wilayah " @"kerja Puskesmas dalam "
@"kurun waktu satu tahun" ) x 100%
#DIV/0! x

persen (%) 0 0

█("Jumlah ibu nifas yang telah " @"memperoleh 4 kali

pelayanan" @" nifas sesuai standar di " @"wilayah kerja
Puskesmas " @"pada kurun waktu satu tahun" #DIV/0! x
)/█("Seluruh ibu bersalin " @"di wilayah kerja
Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%

█("Jumlah ibu yang melahirkan" @" di fasilitas kesehatan

persen (%) 0 0
di wilayah " @"kerja Puskesmas pada kurun waktu" @"
satu tahun" )/█("Seluruh ibu bersalin di wilayah" @" kerja
Puskesmas dalam kurun " @"waktu satu tahun" ) x 100%
#DIV/0! x

█("Jumlah neonatus yg telah memperoleh" @" pelayanan persen (%) 0 0

Kunjungan Neonatus" @" pada masa 6-48 jam setelah lahir
" @"sesuai standar di wilayah kerja " @"Puskesmas dalam
#DIV/0! x
waktu satu tahun" )/█("Seluruh sasaran bayi di "
@"wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu satu
tahun " ) x 100% persen (%) 0 0
█("Jumlah neonatus yang telah " @"memperoleh 3 kali
pelayanan" @" Kunjungan Neonatus (KN) pada" @" 6-48 jam,
3-7 hari, 8-28 hari " @"sesuai standar di wilayah kerja" @"
puskesmas dalam waktu satu tahun " )/█("Seluruh sasaran #DIV/0! x
bayi di " @" wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu
satu tahun " ) x 100%
 persen (%) 0 0
█("Jumlah neonatus dengan " @"komplikasi yang ditangani "
@"di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam kurun waktu satu
tahun" )/█("15% dari sasaran bayi " @"yang ada di wilayah
kerja" @" Puskesmas dalam kurun" @" waktu satu tahun " ) x
100%
#DIV/0! x

persen (%) 0 0
█("Jumlah bayi yang memperoleh " @"pelayanan kesehatan
(minimal " @"4 kali) sesuai standar disatu" @" wilayah kerja pada
kurun" @" waktu tertentu" )/█("Jumlah seluruh sasaran " @"bayi di
wilayah kerja " @"puskesmas dalam " @"kurun waktu satu tahun " )
x 100% #DIV/0! x

persen (%) 0 0
█("Jumlah anak balita yang " @"memperoleh pelayanan anak "
@"balita sesuai standar disuatu" @" wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu" )/█("Jumlah seluruh anak balita" @" di wilayah
kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100% #DIV/0! x

persen (%) 0 0
█("Jumlah anak balita yang " @"memperoleh pelayanan anak "
@"balita sesuai standar disuatu" @" wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu" )/█("Jumlah seluruh anak balita" @" di wilayah
kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
#DIV/0! x

█("Jumlah PUS yang mengguanakan " @"kontrasepsi

di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu
satu tahun" )/█("Seluruh PUS di wilayah" @" kerja
Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun " ) x
100%
 persen (%) 0 0

█("Jumlah PUS yang mengguanakan " @"kontrasepsi

di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu
satu tahun" )/█("Seluruh PUS di wilayah" @" kerja
Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun " ) x
100%
#DIV/0! x

persen (%) 0 0
█("Jumlah PUS yang mengikuti KB pasca Persalinan"
@"kontrasepsi di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam
kurun waktu satu tahun" )/█("Seluruh jumlah sasaran
ibu bersalin di wilayah" @" kerja Puskesmas dalam"
@" kurun waktu satu tahun " ) x 100%

#DIV/0! x

#DIV/0!
0 0
█("Jumlah ibu hamil yang " @"anemia
" )/"Jumlah ibu hamil yang diperiksa Hb x 100% Persen (%) #DIV/0! x

0 0

█("Jumlah ibu hamil resiko KEK"/"Jumlah ibu Persen (%) #DIV/0! x

hamil yang diukur LILA x 100%

0 0
█("Jumlah ibu hamil yang " @"mendapat
minimal 90 TTD " )/"Jumlah ibu hamil yang Persen (%) #DIV/0! x
ada" x 100%
 █("Jumlah ibu hamil yang " @"mendapat
minimal 90 TTD " )/"Jumlah ibu hamil yang
ada" x 100%

0 0
Persen (%) #DIV/0! x

█("Jumlah Ibu hamil KEK " @"yang mendapat makanan"

@" tambahan " )/█("Jumlah sasaran ibu " @"hamil
KEK yang ada " ) x 100%

0 0

█("Jumlah bayi BBLR" )/"Jumlah bayi baru Persen (%) #DIV/0! x

lahir hidup yang ditimbang" x 100%

0 0
█("Jumlah bayi baru lahir hidup " @"yang mendapat
IMD" )/█("Jumlah seluruh bayi" @" baru lahir hidup" ) x Persen (%) #DIV/0! x
100%

0 0
Persen (%) #DIV/0! x

█("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan

masihmendapat " @"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah bayi
kurang dari " @"6 bulan yang di recall" ) x 100%
 0 0

Persen (%) #DIV/0! x

█("Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI

Ekslusif/("Jumlah bayi usia 6 bulan") x 100%

0 0
Persen (%) #DIV/0! x

█("Jumlah balita ditimbang " @"di suatu wilayah" )/"

Jumlah Balita yang ada " x 100%
 0 0

Persen (%) #DIV/0! x

 0 0

Persen (%) #DIV/0! x

█("Jumlah balita yg " @"mempunyai buku KIA/ KMS

" )/█("Jumlah seluruh " @"Balita yang ada " ) x 100%
 █("Jumlah bayi 6−11 bulan 0 0
yang mendapat kapsul " @"vitamin A" )/"
Jumlah bayi 6−11 bulan " x 100%
Persen (%) #DIV/0! x

█("Jumlah Balita 12−59 bulan 0 0

yang mendapat kapsul " @"vitamin A" )/" Persen (%) #DIV/0! x
Jumlah balita 12−59 bulan " x 100%
█("Jumlah bayi 6−11 bulan + " @"balita 12−59 bulan " @" 0 0
yang mendapat kapsul " @"vitamin A" )/" Persen (%) #DIV/0! x
Jumlah balita 6−59 bulan " x 100%

Persen (%) 0 0 #DIV/0! x

█("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/

█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%
 █("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/
█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%

█("Jumlah remaja putri " @"mengkonsumsi TTD " )/

█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%

Persen (%) 0 0 #DIV/0! x

 Persen (%) 0 0 #DIV/0! x

█("Jumlah balita kurus yang " @"mendapat makanan"

@" tambahan" )/█("Jumlah sasaran balita"
@" kurus yang ada " ) x 100%

█("Jumlahbalita gizi kurang mendapat makanan tambahan " )/

█("Jumlah seluruh " @"balita gizi kurang " ) x 100%
 0 0

█("Jumlahbalita gizi kurang mendapat makanan tambahan " )/

█("Jumlah seluruh " @"balita gizi kurang " ) x 100%

Persen (%) #DIV/0! x

0 0

█("Jumlah gizi buruk pada bayi 0-5 bulan yang mendapat

perawatan (rawat inap)" )/█("Jumlah seluruh gizi buruk pada b
ayi 0-6 bulan ) x 100%
Persen (%) #DIV/0! x

0 0

█("Jumlah gizi buruk pada balita 6-59 bulan yang mendapat

perawatan (rawat inap)+ rawat jalan)" )/█("Jumlah seluruh gizi buruk Persen (%) #DIV/0! x
pada balita 6-59 bulan ) x 100%
 #DIV/0!

kali 0 0

#DIV/0!

Keluarga 0 0 #DIV/0!

█("Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan" @" oleh petugas/mitra kerja di rumah" )/█("Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK " @"atau keluarga tidak berPHBS di wilayah kerja Puskemas" ) x 100%

X
 Sekolah 0 0 #DIV/0!

█("Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/"Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%

TTU 0 0 #DIV/0!

█("Jumlah Tempat-Tempat Umum yang mendapat" @" penyuluhan tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah seluruh Tempat-Tempat Umum " @"di wilayah kerja Puskesmas" ) X
x 100%
 Frekuensi 0 0 #DIV/0!
Penyuluhan

"Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kesehatan " /"96 kali" x 100%

orang X

0 0 #DIV/0!
█("Jumlah pengunjung/pasien Puskesmas " @"yang mendapatkan KIP/K " )/█("Jumlah seluruh Pengunjung puskesmas " @"dalam kurun waktu 1 tahun" ) x 100%
 Kali/frekuensi X
penyuluhan
kelompok

mlah penyuluhan kelompok di dalam " @"gedung puskesmas dalam 1 tahun " )/"96 kali (setahun)" x 100% 0 0 #DIV/0!

Gedung/buah

0 0 #DIV/0! X
█("Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun " )/█("Jumlah seluruh institusi kesehatan " @"yang ada di wilayah Puskesmas" ) x 100%
 Kunjungan
rumah

█("Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga d" @"alam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun" )/"Jumlah seluruh sasaran kunjungan rumah" x 100%

0 0 #DIV/0! X

Rumah Tangga
ber PHBS

umah tangga ber PHBS @diwilayah kerja puskesmas)/█(Seluruh rumah tangga@ yang ada di wilayah puskesmas)
0 0 #DIV/0! X
Presentase
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
Strata Purnama
dan Mandiri

0 0 #DIV/0! X

Presentase
Posyandu strata
Purnama dan
Mandiri

0 0 #DIV/0! X
 Kali/Frekuensi

█("Jumlah Kegiatan advokasi kepada" @" kepala Desa/Lurah, Camat/Lintas Sektor

" )/"12 Kali" X100% 0 0 #DIV/0! X
 Kegiatan

0 0 #DIV/0! X

Orang

( kegiatan orientasi █("Jumlah Kader yang mendapat" @

p"romosi kesehatan " @))/"Jumlah seluruh kader di wilayah kerja
Puskesmas" x 100%
0 0 #DIV/0! X

Jumlah jenis
media 0 0 #DIV/0! X
█("Jumlah jenis media KIE yang digunakan" @" untuk
penyebar luasan informasi kesehatan " )/█("5 jenis media
(dalam gedung, luar gedung," @" media elektronik, medsos dan
media tradisional)" )x 100%
 Jumlah
Desa/Kelurahan
yang dilakukan
pendampingan
SMD, MMD
█("Jumlah Desa/Kelurahan mendapat pendampingan kegiatan " selama satu
@"pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) " )/"Jumlah Desa/Kelurahan tahun.
yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100% 0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!

Persen@"(%)
erhadap fasilitas sanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk di wilayah" 0 " ) x 100%
dan pada periode yang sama 0 #DIV/0! X

ses " @"terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk yang ada" @" di wilayahPersen
dan pada periode yang sama" ) x 100%
(%) 0 0 #DIV/0! X
ksanakan " @"STBM di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Desa di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode yang sama " ) x 100%
Jumlah desa 0 0 #DIV/0! X

Shat, TFU dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Sarana Air Bersih, " @"Pasar Shat, TFU dan TPM di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode yang sama " ) x 100%
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!

x
 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

Persen (%) 90 0 #DIV/0! X

wilayah kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun" )/█("Perkiraan jumlah semua kasus" @" TB di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%

Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

Persen (%) 0 377005 #DIV/0! X

Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

Persen (%) 30 20 66.66666667

Persen (%) 100 31,87 #DIV/0! X

Persen (%) 100 90,59

Persen (%) 100 51,5 #DIV/0! X

Persen (%) 100 0 #DIV/0! X

Persen (%) 100 0 #DIV/0! X

Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

Persen (%) 100 0 #DIV/0! X

Persen (%) 75

Persen (%) 80

per 100.000 <= 10 kasus/100.000

penduduk penduduk
<1%

Persen (%)

#DIV/0!
 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

█("Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) " @"yang mendapatkan

pelayanan standar " di Faskes@"di wilayah kerja puskesmas dalam waktu satu
tahun" )/█("Jumlah ODGJ Berat ( psikotik dan Skizofrenia)" @"di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%

Persen (%) 100 0 #DIV/0! X

Persen (%) 100 0 #DIV/0! X

 #DIV/0!

█("Jumlah bayi umur < 7 hari yang mendapat " @"imunisasi BH0 di wilayah kerja Puskesmas" @"
pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah" @" Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun" )x 100% Persen (%) 200 190 95 x

█("Jumlah bayi yang mendapat " @"imunisasi BCG di wilayah kerja Puskesmas" @" pada kurun
waktu satu tahun" )/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah" @" Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun" )x 100%
Persen (%) 200 190 95 x

█("Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan" @" yang mendapatkan imunisasi
DPTHB ke-satu di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " )/█("Jumlah sasaran
bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja " @"di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " @) x 100% Persen (%) 200 190 95 x

█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi @DPT-HB-Hib yang ke tiga

di wilayah kerja @Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
)/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja@ Puskesmas Persen (%) 200 180 90 x
dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Polio@ yang ke-empat

di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja@ Persen (%) 200 180 90 x
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%
ilayah@ kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja @Puskesmas
Persen (%) dalam kurun waktu satu
200 0 tahun ) x 100% 0 x

█("Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 " @"yang

mendapat imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas " @"pada kurun
waktu satu tahun" )/█(Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD)
@dan Madrasah Ibtidaiyah (MI)@ atau yang sederajat di wilayah Persen (%) 0 0 #DIV/0! x
kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan @kelas 5 yang mendapat
imunisasi Td di @wilayah kerja Puskesmas pada kurun satu tahun )/█(Jumlah siswa
kelas 2 dan kelas 5 Sekolah Dasar (SD)@ dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! x

█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1@ yang mendapat imunisasi
MR di wilayah kerja@ Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan@ Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun )
x100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! x
 █(Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT2, @TT 3, TT4,
TT5 di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu Persen (%) 0 0 #DIV/0! x
tahun )/█(Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja@
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

█(Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah kerja@

Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah seluruh
Desa/Kelurahan di wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun Persen (%) 0 0 #DIV/0! x
waktu satu tahun ) x 100%

█("Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas " @"dalam kurun waktu

satu tahun" )/"52 minggu " x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! x

█(Jumlah KLB (Laporan W1) yang ditanggulangi@ dalam kurun

waktu satu tahun )/█(Jumlah KLB (Laporan W1) dalam @kurun Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
waktu satu tahun ) x 100%

#DIV/0!

#DIV/0!
 █(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas@
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu
satu tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional seluruhnya @di Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun) x 100%

Persen (%)
█(Jumlah Penyehat Tradisional yang berizin /terdaftar@di
wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun
)/█(Jumlah Penyehat Tradisional yang ada@ di wilayah 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun
) x 100%

Persen (%)
█(Jumlah kelompok Tanaman Obat dan keluarga yang dibina @petugas
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu
tahun )/█(@70% Jumlah kelompok TOGA seluruhnya@ di wilayah 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun ) x 100%

Persentase
█(Jumlah pelayanan Kesehatan Tradisional@ dalam
gedung puskesmas dalam satu tahun)/█(10% Jumlah
kunjungan UKP di@ wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun@ waktu satu tahun ) x 100%

#DIV/0!

█( Jumlah Jemaah haji yang diperiksa kebugaran@ jasmani di wilayah kerja

Puskesmas @ dalam kurun waktu satu tahun)/█( Jumlah seluruh Jemaah haji
yang ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun )
x100%
 █( Jumlah Jemaah haji yang diperiksa kebugaran@ jasmani di wilayah kerja
Puskesmas @ dalam kurun waktu satu tahun)/█( Jumlah seluruh Jemaah haji
yang ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun ) Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
x100%

#DIV/0!
pos UKK
█("Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah " @@"kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahunn")/█("1 (satu) pos UKK yang terbentuk yang ada
0 0 #DIV/0! X
diwilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " )x 100%

Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐿𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑠𝑘𝑟𝑖𝑛𝑖𝑛𝑔 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛
)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 (𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥60 𝑡ℎ)@𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡ℎ) X100 %
 orang 0 0 #DIV/0! X
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 kesehatan @(𝑢𝑚𝑢𝑟
≥60 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 (𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥60 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )@𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 Puskesmas@𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑟𝑖𝑠𝑡𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑘𝑎𝑛 @𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 kesehatan lansia 0 0 #DIV/0! X
𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
𝑑)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥70 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)

lansia 0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@
𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑔𝑖 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 1 𝑆𝐷 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝐷 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑀𝐼 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎
𝑑𝑖@ 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%

Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝑆𝑀𝑃/𝑀𝑇𝑆 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@
𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑔𝑖 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 7 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑆𝑀𝑃 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖@ 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ SMA/MA/SMK sederajat 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛

𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@ 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑔𝑖 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 10 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ SMA/MA/SMK sederajat 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎
𝑑𝑖@ 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )
x 100%

#DIV/0!

█(Jumlah UKBM yang dilakukan pembinaan@ di wilayah kerja

Puskesmas dalam kurun @waktu satu tahun)/( █(Jumlah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
UKBM yang ada di wilayah@ kerja Puskesmas dalam kurun
waktu @satu tahun )) x 100%

█(Jumlah SD yang mendapat pembinan kesehatan@@

kesehatan gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu
tahun)/█(Jumlah seluruh SD yang berada di@ wilayah kerja Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100%

█(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan

gigi dan mulut oleh petugas Puskesmas@ di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun)/█(Jumlah siswa
SD yang berada di @wilayah kerja Puskesmas dalam kurun Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
waktu@ satu tahun ) x 100%
█(Jumlah siswa SD/ MI yang mendapat penanganan@ oleh
petugas Puskesmas di wilayah kerja @Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun )/█(Jumlah siswa SD/MI yang membutuhkan@ Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
perawatan di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu
tahun ) x 100%

#DIV/0!
#DIV/0!

█(Jumah kunjungan baru @peserta JKN di Puskesmas rawat jalan

@pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah kapitasi peserta JKN Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
rata-rata dalam kurun @waktu satu tahun ) x 100%
 █(Jumlah Rekam Medis yang terisi lengkap dan benar @pada kurun
waktu satu tahun)/█(Jumlah seluruh kunjungan pasien ke
Puskesmas@ pada kurun waktu satu tahun )x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

█(Jumlah kunjungan baru pasien rawat jalan klinik @gigi Puskesmas dan
jaringannya yang berasal dari @dalam wilayah kerja puskesmas dalam
k@urun waktu satu tahun)/█(4% jumlah penduduk dalam wilayah kerja Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )x 100%

█(Kunjungan pasien baru IGD Puskesmas @baik dalam dan luar wilayah
puskesmas yang@ ditangani oeh puskesmas dalam kurun waktu@ satu tahun
)/(15 % kunjungann rawat jalan dalam satu tahun )
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

Persen (%) #DIV/0! x

 Persen (%) #DIV/0! x

hari #DIV/0! x

#DIV/0!
#DIV/0!

█(Jumlah pasien yang mendapat asuhan@ keperawatan langsung

oleh perawat pada rawat jalan )/█(Jumlah pasien yang dilakukan
pengkajian , pemeriksaan@ fisik oleh perawat pada kunjungan
Persen (%) 100 80 80 X
rawat jalan, IGD @di Puskesmas pada kurunwaktu satu tahun) x
100%

█(Jumlah keluarga rawan yang dibina@ yang memenuhi kriteria KM III dan IV di
wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun)/█(Seluruh keluarga
Persen (%) 500 100 20 X
rawan yang ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun ) x
100%

█(Jumlah keluarga yang mendapat Askep Keluarga@di

wilayah kerja puskesmas)/█(Jumlah sasaran keluarga
yang bermasalah kesehatan @dan tercatat dalam register
R1 Perkesmas @dalam kurun waktu satu tahun @)x Persen (%) 500 0 0 X
100%
█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @ dengan penderita TBC di
wilayah Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
keluarga yang anggota keluarganya menderita TB C @di wilayah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satun tahun )x100%

█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga@ dengan penderita

hipertensi diwilayah @Puskessmas dalam kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah keluarga yang anggota keluarganya
@terdapat penderita hipertensi di wilayah kerja puskesmas Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
@dalam kurun waktu satu tahun)x 100%

█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @dengan penderita ODGJ diwilayah

kerja @puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/(Jumlah keluarga yang
anggota keluarganya ) Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

█(Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah @kerja puskesmas

yang mendapat askep@kelompok pada kurun waktu satu
tahun)/█(Kelompok resiko tinggi yang ada dan tercatat @pada Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
buku register kelompok resti di puskesmas @pada kurun waktu 1
tahun )x 100%
 yang mendapat askep@kelompok pada kurun waktu satu
tahun)/█(Kelompok resiko tinggi yang ada dan tercatat @pada
buku register kelompok resti di puskesmas @pada kurun waktu 1
tahun )x 100%

█(Jumlah desa atau RW atau RT atau kelurahan @yang

mendapat askep komunitas pada kurun waktu 1 tahun
)/█(Jumlah desa atau RW atau Rt atau kelurahan @minimal 1 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
mendapat askep komunitas @dalam kurun waktu 1 tahun )x
100%

(Jumlah kunjungan pasien Sentra Keperawatan )/(10%

Jumlah kunjungan puskesmas ) x 100%
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!

Jumlah kumulatif item obat indikator yang tersedia di puskesmas x 100 %

Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
40 (jumlah indikator obat yang tersedia)
Jumlah kumulatif item vaksin indikator yang tersedia di puskesmas x 100 %
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
5 (jumlah indikator vaksin yang tersedia)
 Jumlah item obat yang sesuai dengan Fornas x 100 %
Jumlah item obat yang tersedia di Puskesmas

Persen (%)

#DIV/0!

█(Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan

@laboratorium di puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun )/█(jumlah kunjungan pasien yang memerlukan Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
pemeriksaan @laboratorium di Pusesmas@@dalam kurun
waktu satu tahun) x 100%

#DIV/0!
#VALUE!

boratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas

rget yang telah ditetapkan.

or koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
T
1 Penyuluh
an PHBS
pada:

1.
Keluarga
2.
Sekolah

3.
Tempat-
tampat
umum
 4.
Fasilitas
Kesehata
n

2 Cakupan
komunika
si
interpers
onal dan
konseling
(KIP/K)
 3 Cakupan
penyuluh
an
kelompok
oleh
petugas
di dalam
gedung
puskesma
s

4 Cakupan
institusi
kesehata
n ber
PHBS

h Puskesmas" ) x 100%
5 Cakupan
penyuluh
an
kelompok
oleh
petugas
di dalam
gedung
puskesma
s

6 Cakupan
pemberd
ayaan
individu /
keluarga
melalui
kunjungn
rumah
7 Cakupan
pengkajia
n dan
pembinaa
an PHBS
di tatanan
Rumah
tangga

8 Cakupan
pembinaa
n
pemberd
ayan
masyarak
at dilihat
dari
persentas
e dari
strata
desa
siaga
aktif,
purnama
dan
mandiri
9 Cakupan
pembinaa
n UKBM
dilihat
melalui
pesentase
posyandu
purnama
dan
mandiri
(posyand
u aktif)
10 Frekuensi
advokasi
puskesma
s ke
kepala
desa,
Camat
dan lintas
sektor

11 Frekuensi
penggala
nagn
komitme
n
30 15
60% 100 30

30
 GRAFIK PENENTUAN KATEGORI KELOMPOK PU
Cakupan Kegiatan
100
99
98
97
96
95 Puskesmas
94 Kelompok I
93 5
92
91
90
89
88
87 Puskesmas
86 Kelompok II
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73 Puskesmas kelompok III
72
70
69
68
67
66
65

1 1.5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat penca
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian has

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat penca
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian has

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat penca
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian has

HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
OMPOK PUSKESMAS

HASIL PENILAIAN :
1 Carilah titik sesuai dengan hasil penilaian pada sumbu x cakupan k
hasil penilaian manajemen pada sumbu y
2 Buatlah titik , yang menunjukkan puskesmas berada pada kudran m
Puskesmas 3 Hasil akhir titik tersebut :
Kelompok I Hijau Puskesmas Kelompok I : Kategori Baik
Kuning Puskesmas Kelompok II : Kategori Cukup
Merah Puskesmas Kelompok III : Kategori kurang
 10 manajemen

dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :

nerja baik
n tingkat pencapaian hasil > 91%
pencapaian hasil ≥ 8,5

erja cukup
n tingkat pencapaian hasil 81 -90%
pencapaian hasil 5,5 - 8,4

erja kurang
n tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
pencapaian hasil < 5,5
da sumbu x cakupan kegiatan dan

berada pada kudran mana

contoh

K1 K4
Apel 97% 95%
Jambu 85% 92%
Jeruk 60% 75%
Anggur 76% 80%
Duku 80% 85%
Duku

Anggur

Jeruk

Jambu

Apel

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

 K4
K1

30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

 PELAYANAN KEFARMASIAN (Standar TARGET
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas 2020 2021 2022 2023
1 Permenkes
Ketersediaan74 Tahun 2016)
Pemantauan 85% 90% 92% 94%
Obat Esensial di Ketersediaan 40
Puskesmas item obat esensial
di puskesmas

2 Kesesuaian Pemantauan
Ketersediaan Kesesuaian item
Obat dengan obat yang tersedia
Formularium dengan Fornas
Nasional (Formularium
Nasional) FKTP

1. Ketersediaan Obat Esensial di Puskesmas

No IKK Uraian
1 Persentase DEFINISI OPERASIONAL :
Ketersediaan Tersedianya obat indikator di puskesmas untuk program pelayanan keseha
Obat esensial di Pemantauan dilaksanakan terhadap 40 item obat indikator
puskesmas
PERHITUNGAN :
2 Persentase DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah kumulatif item obat :indikator yang tersedia di puskesmas x 100 %
Ketersediaan Tersedianya obat indikator
40 (jumlah indikator di puskesmas
obat yang tersedia) untuk program pelayanan keseha
vaksin imunisasi Pemantauan dilaksanakan terhadap 5 item vaksin indikator
dasar lengkap
(IDL) di PERHITUNGAN :
puskesmas Jumlah kumulatif item vaksin indikator yang tersedia di puskesmas x 100 %
5 (jumlah indikator vaksin yang tersedia)

2. Kesesuaian Ketersediaan Obat dengan

Formularium Nasional
No IKK Uraian
1 Persentase DEFINISI OPERASIONAL :
Kesesuaian Obat Kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas (Formularium Nasional
dengan
Formularium PERHITUNGAN :
Nasional 1. Jumlah item obat yang tersedia di Puskesmas
2. Jumlah item obat yang sesuai dengan Fornas
 REALISASI
2024 2020 2021 2022 2023 2024
96%

Uraian

ogram pelayanan kesehatan dasar

indikator

a di puskesmas x 100 %
ogram pelayanan kesehatan dasar
indikator

dia di puskesmas x 100 %

Uraian

as (Formularium Nasional) di FKTP