B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
A. s
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 0
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui analisa situasi dan perumusan Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
masalah perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 4
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 7
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 4
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
mendapat feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota tidak mendapat feedback mendapat feedback dari Dinkes 0
Kab/Kota

JUMLAH 3.16666666666667
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
  Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap
kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana)
10
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan

b.2 Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item

Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK
Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan 4
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti

b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap: Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
7
b.4 Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetAda , 3 item (sesuai kompetensi 0
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh petugas : kompetensi, tidak di tandatangani)

· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh petugas;
 ·  Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan
ditanda tangani oleh kepala puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
wewenang, dan tanggung jawab: 4
·  Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
·  Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan
·  Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas ada
·  Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit
·  Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %) ada

b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan memenuhi 3 aspek tersebut dan memenuhi 4 aspek tersebut dan
tepat waktu tepat waktu tepat waktu 7
·  penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM Kesehatan tidak ada Input data pada aplikasi tidak update input data sebagian pada update input data lengkap pada
update aplikasi aplikasi 10
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan 10
Permenkes 33 Tahun 2015 saja lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
b.9 • Data kepegawaian tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting

4
b.10 tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh petugas :
4
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11   Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap
4
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
puskesmas 10
b.13 Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada;
jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada

0
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada ada 10
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10
JUMLAH 6.26666666666667
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD
c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian Tidak ada ada lengkap
belanja, Register /lembaran penutupan kas perbulan . Ada , hanya satu (hanya BKU) Ada 2 dokumen 10
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah)
Ada, tapi tidak di tanda tangani Ada, ditanda tangani KPA, tapi
tidak ada oleh KPA tidak dilampiri print out rekening langkap 10
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Tidak melakukan Melaksanakan setiap 6 bulan sekalMelaksanakan setiap triwulan Melaksanakan setiap bulan 10
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi Tidak membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
tahun lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke dan tidak melaporkannya ke dokumen pendukung tidak dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap
Dinas Kesehatan Kab/Kota) Dinas Kesehatan Kab/Kota lengkap serta tidak melaporkan ke serta melaporkan ke Dinas serta melaporkan ke Dinas
Dinas Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
10
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 7
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 10
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 7
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 4
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH 8.5

D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 7
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 7
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll) tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH 8.5
E Manajemen Data dan informasi
e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi Penanggung
sebagai pengelola data dan informasi ada tetapi hanya berjalan jawab, koordinator dan 4
informasi sebagian Anggota
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana
perencanaan peningkatan SDM lima tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM pengelola 4
data dan informasi

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan 4
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap 4
waktu lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi 10

e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi sudah Desiminasi tidak hanya dalam Desiminasi data dan informasi 4
didesiminasikan bentuk manual tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 7

e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 10

JUMLAH 5.875

F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan,melalui analisis situasi , analisa data, tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen program Dokumen lengkap POA 5
Identifikasi masalah, Prioritas masalah, mencari akar penyebab masalah, pemecahan masalah, altenatif program th,POA 1 th, RUK, RPK,
pemecahan masalah , RUK, RPK analisis situasi, identifikasi
masalah, perumusan masalah ,
prioritas masalah, mencari akar 0
penyebab masalah

f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan , UKP, perkesmas, tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen ada lengkap 4
Farmasi , Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik

f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 7
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 0
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
JUMLAH 0.647058823529412
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, ditetapkan, Ada kebijakan mutu,
disosialisasikan, tidak ada ditetapkan, disosialisasikan,
Ada kebijakan mutu, tidak kesesuaian dengan visi misi ada kesesuaian dengan visi
ditetapkan, tidak disosialisasikan, Puskemas, ada penggalangan misi Puskemas, dipahami, ada 7
tidak ada kesesuaian dengan visi komitmen. penggalangan komitmen.
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai Ada Tim Mutu, ditetapkan,
disertai uraian tugas dan tanggung uraian tugas dan tanggung jawab, disertai uraian tugas dan
jawab, tidak ada kejelasan garis tidak ada kejelasan garis tanggung tanggung jawab, ada kejelasan
tanggung jawab dan jalur jawab dan jalur koordinasi dalam garis tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur struktur organisasi Puskesmas koordinasi dalam struktur 7
organisasi Puskesmas organisasi Puskesmas

g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman atau manual mutu,
tidak ditetapkan sudah ditetapkan, tetapi tidak ada Ada pedoman mutu, ditetapkan
bukti kegiatan penyusunan oleh kepala puskesmas disertai
4
pedoman mutu bukti kegiatan penyusunan
pedoman mutu

g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas Tidak ada Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, tidak ada bukti
proses penyusunan, belum ada
implementasi
Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan 4
peningkatan mutu, ada bukti proses peningkatan mutu, ada bukti
penyusunan, sudah proses penyusunan, sudah
diimplementasikan, tidak disertai diimplementasikan, disertai
bukti implementasi. bukti implementasi.

INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, tidak ada
rencana
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, tidak ada
rencana
Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana
rencana beberapa dokumen yang dengan dokumen yang 4
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dalam
tidak lengkap pembuktian lengkap.
Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana
rencana beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian 4
tidak lengkap lengkap.

INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM Puskesmas (dari masing-masing
program)
g.7 Drop Out pelayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 7
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 10
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 0
g.10 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 0
g.11 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar
0
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.12 Persentase kepuasan pasien
0
< 50% 50%-79% ≥ 80%
g.13 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan 2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis Tidak ada dokumen dan tidak ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan 4
pemeriksaan laboratorium 3. Hasil pemeriksaan dikerjakan dokumen lengkap
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditentukan 4. Program
keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan 5.
Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
6. Kalibrasi dan validasi alat laboratorium 7. Reagensia esensial selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil

Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.14 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian
antara spesimen yang diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk
spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan konsistensi.

3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku
penerimaan spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.

4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )

6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.15 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran
sudah benar dan cara pengenceran reagen )

2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet,
pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan bahan kontrol

4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur sesuai protap masing-masing
parameter
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.16 Tahap Pasca analitik Semua tahapan dilakukan dan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap 0
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan pelaporan
 Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External) Tidak dilakukan
Semua tahapan dilakukan dan
ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap
0
g.17 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan tersebut

3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH 2.76470588235294
TOTAL 5.10287114845939

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4
Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
UPAYA TARGET CAKUPAN
NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN SATUAN PENCAPAIAN
KESEHATAN SASARAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah Cakupan ibu hamil yang telah persen (%)
memperoleh pelayanan antenatal sesuai dengan standar minimal 4 (empat)
kali selama kehamilannya disuatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
█("Jumlah ibu hamil " @"yang memperoleh
pelayanan" @" antenatal K4 di wilayah" @" kerja
Puskesmas pada " @"kurun waktu satu tahun"
)/█("Jumlah sasaran ibu hamil " @"di wilayah kerja
Puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" ) x
100%

2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan adalah Persentase persen (%)
ibu bersalin yang mendapatkan pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kopetensi kebidanan di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun. █("Jumlah ibu bersalin yang" @" ditolong
oleh tenaga kesehatan" @" di wilayah
kerja Puskesmas" @" pada kurun waktu
satu tahun" )/█("Jumlah seluruh sasaran"
@" ibu bersalin di wilayah" @" kerja
Puskesmas pada " @"kurun waktu satu
tahun" ) x 100%

3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%)

█("Jumlah komplikasi kebidanan "
@"yang mendapatkan penanganan" @"
definitif di wilayah kerja" @" Puskesmas
Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani adalah Ibu dengan komplikasi pada kurun " @"waktu satu tahun"
kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu yang mendapat )/█("20% jumlah ibu hamil" @" yang
penanganan definitif sesuai dengan standar oleh tenaga kesehatan kompeten ada di wilayah " @"kerja Puskesmas
terlatih pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan (Polindes, Puskesmas). dalam " @"kurun waktu satu tahun" ) x
100%

4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%)

█("Jumlah ibu nifas yang telah " @"memperoleh 3 kali pelayanan" @"
Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan kepada ibu dan neonatal pada nifas sesuai standar di " @"wilayah kerja Puskesmas " @"pada kurun
masa 6 jam sampai dengan 42 hari pasca persalinan sesuai standar. waktu satu tahun" )/█("Seluruh ibu bersalin " @"di wilayah kerja
Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%

5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas persen (%)

█("Jumlah ibu yang melahirkan" @" di fasilitas kesehatan di wilayah "
Kesehatan @"kerja Puskesmas pada kurun waktu" @" satu tahun" )/█("Seluruh
ibu bersalin di wilayah" @" kerja Puskesmas dalam kurun " @"waktu
satu tahun" ) x 100%

Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan adalah Pelayanan pertolongan

B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN
Lengkap)
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang
ditangani
persalinan kepada ibu bersalinan di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan
sesuai standar.
Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) adalah cakupan neonatus yang █("Jumlah neonatus yg telah memperoleh" @" pelayanan persen (%)
mendapatkan pelayanan sesuai standar pada 6-48 jam setelah lahir di wilayah Kunjungan Neonatus" @" pada masa 6−48 jam setelah lahir "
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. @"sesuai standar di wilayah kerja " @"Puskesmas dalam waktu satu
tahun" )/█("Seluruh sasaran bayi di " @"wilayah kerja puskesmas "
Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap adalah cakupan neonatus yang @"dalam
█("Jumlah kurun waktu
neonatus satu "tahun
yang telah " ) x 100% 3 kali
@"memperoleh persen (%)
telah memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan Neonatus pada 6-48 jam, 3-7 pelayanan" @" Kunjungan Neonatus (KN) pada" @" 6−48 jam,
hari, 8-28 hari sesuai standar (3 kali pelayanan) di wilayah kerja puskesmas 3−7 hari, 8−28 hari " @"sesuai standar di wilayah kerja" @"
dalam waktu satu tahun puskesmas dalam waktu satu tahun " )/█("Seluruh sasaran
bayi di " @" wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu
satu tahun " ) x 100% persen (%)
█("Jumlah neonatus dengan " @"komplikasi yang ditangani "
@"di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam kurun waktu satu
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani adalah neonatus tahun" )/█("15% dari sasaran bayi " @"yang ada di wilayah
dengan komplikasi di wilayah kerja puskesmas pada kurun waktu tertentu kerja" @" Puskesmas dalam kurun" @" waktu satu tahun " ) x
yang ditangani sesuai dengan standar oleh tenaga kesehatan terlatih di 100%
sarana pelayanan kesehatan.

4 Cakupan Kunjungan Bayi
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif
JUMLAH
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah
Darah (TTD) minimal 90 tablet
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI
Eksklusif
4 Persentase Balita Ditimbang (D)
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N)
█("Jumlah neonatus dengan " @"komplikasi yang ditangani "
@"di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam kurun waktu satu
tahun" )/█("15% dari sasaran bayi " @"yang ada di wilayah
kerja" @" Puskesmas dalam kurun" @" waktu satu tahun " ) x
100%
persen (%)
█("Jumlah bayi yang memperoleh " @"pelayanan kesehatan
Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi yang memperoleh pelayanan (minimal " @"4 kali) sesuai standar disatu" @" wilayah kerja pada
kurun" @" waktu tertentu" )/█("Jumlah seluruh sasaran " @"bayi
kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, dan perawat yang di wilayah kerja " @"puskesmas dalam " @"kurun waktu satu tahun
memiliki kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali di wilayah kerja " ) x 100%
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
persen (%)
Cakupan pelayanan anak balita adalah anak balita (12 – 59 bulan) yang █("Jumlah anak balita yang " @"memperoleh pelayanan anak "
memperoleh pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali setahun, @"balita sesuai standar disuatu" @" wilayah kerja pada kurun
pemantauan perkembangan (SDIDTK) minimal 2 kali setahun, serta waktu tertentu" )/█("Jumlah seluruh anak balita" @" di wilayah
pemberian Vitamin A 2 kali setahun kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah peserta KB Aktif dibandingkan persen (%)
dengan jumlah pasangan usia subur (PUS) di wilayah kerja Puskesmas dalam █("Jumlah PUS yang mengguanakan " @"kontrasepsi di
kurun waktu satu tahun. wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu
tahun" )/█("Seluruh PUS di wilayah" @" kerja Puskesmas
dalam" @" kurun waktu satu tahun " ) x 100%
█("Jumlah ibu hamil yang " @"mendapat minimal 90 TTD
TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg
" )/"Jumlah ibu hamil yang ada" x 100%
besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan oleh pemerintah maupun Persen (%) 1919 1839
diperoleh sendiri.
█("Jumlah bayi baru lahir hidup " @"yang
Persentase bayi baru lahir yang mendapat IMD adalah proporsi bayi baru
lahir hidup yang mendapat IMD terhadap jumlah bayi baru lahir hidup x 100%.
mendapat IMD " )/█("Jumlah seluruh bayi" @" Persen (%) 645 635
baru lahir hidup" ) x 100%
·        Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari
sampai 5 bulan 29 hari
Persen (%)
·        Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang dari 6 bulan adalah bayi kurang dari
6 bulan yang diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin
dan mineral berdasarkan recall 24 jam.
·        Persentase bayi kurang dari 6 bulan mendapat ASI Eksklusif adalah jumlah
█("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan masih
bayi kurang dari 6 bulan yang masih mendapat ASI Eksklusif terhadap jumlah
mendapat " @"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah bayi kurang
seluruh bayi kurang dari 6 bulan yang direcall dikali 100%. dari " @"6 bulan yang di recall" ) x 100%
Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari) Persen (%)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S) balita yang ada di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang (D) di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita yang ditimbang terhadap balita yang ada
dikali 100%. █(" Jumlah balita ditimbang " @"di suatu wilayah" )/"Jumlah Balita yang ada " x 100%
189 177
Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29
Persen (%)
hari)
Balita ditimbang (D) adalah anak umur 0-59 bulan 29 hari yang
ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah hasil penimbangan berat badan dengan
grafik berat badan mengikuti garis pertumbuhan atau kenaikan berat
badan sama dengan kenaikan berat badan minimum atau lebih.
Kenaikan berat badan ditentukan dengan membandingan hasil
penimbangan bulan ini dengan bulan lalu.
177 156
█("Jumlah balita yang " @"Naik Berat Badannya
" )/█("Jumlah seluruh balita " @"yang
ditimbang – (balita tidak " @"ditimbang bulan"
@" lalu + balita baru)" ) x 100%
Balita tidak ditimbang bulan lalu (O) adalah balita yang tidak
memiliki catatan hasil penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita yang baru datang ke posyandu dan
tidak terdaftar sebelumnya.
 D’ adalah jumlah seluruh balita yang ditimbang dikurangi (balita
tidak ditimbang bulan lalu dan balita yang baru bulan ini yang tidak
terdaftar sebelumnya)

6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29
hari) Persen (%)
Buku KIA adalah buku yang berisi catatan kesehatan ibu (hamil,
bersalin dan nifas) dan anak (bayi baru lahir, bayi dan anak balita)
serta berbagai informasi cara memelihara dan merawat kesehatan ibu
serta grafik pertumbuhan anak yang dapat dipantau setiap bulan.

Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu yang memuat kurva

█("J Jumlah balita yg " @"mempunyai buku KIA/ KMS "
pertumbuhan normal anak berdasarkan indeks antropometri berat )/█("Jumlah seluruh " @"Balita yang ada " ) x 100%
badan menurut umur yang dibedakan berdasarkan jenis kelamin.
KMS digunakan untuk mencatat berat badan, memantau pertumbuhan
balita setiap bulan dan sebagai media penyuluhan gizi dan kesehatan.
189 189

7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi umur 6-11 bulan yang ada di
Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi suatu wilayah kabupaten/kota
Persen (%)

Balita umur 12-59 bulan adalah balita umur 12-59 bulan yang ada
di suatu wilayah kabupaten/kota

Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang mengandung vitamin A dosis
tinggi, yaitu 100.000 Satuan Internasional (SI) untuk bayi umur 6-11
bulan dan 200.000 SI untuk anak balita 12-59 bulan

Persentase balita mendapat kapsul vitamin █("Jumlah bayi 6−11

A adalah bulanbayi
jumlah + " @"balita 12−59 bulan " @"yang mendapat kapsul " @"vitamin A" )/"Jumlah balita 6−59 bulan " x 100%
6-11 bulan ditambah jumlah balita 12-59 bulan yang mendapat 1
(satu) kapsul vitamin A pada periode 6 (enam) bulan terhadap jumlah
seluruh balita 6-59 bulan dikali 100%.

8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18

tahun mendapatkan TTD
·        Remaja Putri adalah remaja putri yang berusia 12 -18 tahun
Persen (%)
yang bersekolah di SMP/SMA atau sederajat

·        TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat besi setara
dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan
oleh pemerintah maupun diperoleh secara mandiri

█("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%
·        Remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap minggu sebanyak 1 tablet.
 █("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%

·        Persentase remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja

putri yang mendapat TTD secara rutin setiap minggu terhadap jumlah
remaja putri yang ada dikali 100%.
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan Lingkar Lengan Atas
(KEK) mendapat Makanan Tambahan (LiLA) < 23,5 cm Persen (%)

Makanan Tambahan adalah makanan yang dikonsumsi sebagai

10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan
Tambahan
tambahan asupan zat gizi diluar makanan utama dalam bentuk
█("Jumlah Ibu hamil KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambahan " )/█("Jumlah sasaran ibu " @"hamil KEK yang ada " ) x 100%
makanan tambahan pabrikan atau makanan tambahan bahan pangan
lokal.
Persentase Ibu hamil KEK mendapat makanan tambahan adalah
jumlah ibu hamil KEK yang mendapatkan makanan tambahan 7 7
terhadap jumlah ibu hamil KEK yang ada dikali 100%.
Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0 hari sampai dengan 59 bulan
29 hari dengan status gizi kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD sampai Persen (%)
dengan < - 2 SD).
Makanan Tambahan adalah makanan yang dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi diluar makanan utama dalam bentuk
3 3
makanan tambahan pabrikan atau makanan tambahan bahan pangan
lokal.
Persentase balita kurus mendapat makanan tambahan adalah jumlah balita
kurus yang mendapat makanan tambahan terhadap jumlah balita kurus dikali
100%.

█("Jumlah balita kurus yang " @"mendapat makanan" @" tambahan" )/█("Jumlah sasaran balita" @" kurus yang ada " ) x 100%

JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali
1. Keluarga

2. Sekolah
3. Tempat-tempat
Umum
4. Fasilitas Kesehatan
1. Penyuluhan PHBS keluarga Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah Kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan sasaran keluarga dan
anggotanya yang mendapat intervensi PIS/PK atau Keluarga yang tidak ber
PHBS, didukung alat bantu/media penyuluhan.

█("Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan" @" oleh petugas/mitra kerja di rumah" )/█("Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK " @"atau keluarga tidak berPHBS di wilayah kerja Puskemas" ) x 100%
Keluarga

2. Penyuluhan PHBS di sekolah
Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara berkelompok dengan sasaran
siswa, guru dan masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar tahu, mau dan mampu
menolong dirinya sendiri di bidang kesehatan dengan menerapkan PHBS dan
berperan aktif dalam mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan setiap triwulan
terintegrasi dengan kegiatan penjaringan sekolah, didukung alat bantu/media
penyuluhan.
█("Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas Sekolah
" )/"Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%

3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum adalah kegiatan penyampaian TTU
informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas kepada pengelola
tempat-tempat umum secara berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran tempat-
tempat Umum/TTU yang terdiri dari mesjid, teminal, hotel, pasar, tempat wisata,
dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung alat bantu/media penyuluhan.

█("Jumlah Tempat−Tempat Umum yang mendapat" @" penyuluhan tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah seluruh Tempat−Tempat Umum " @"di wilayah kerja Puskesmas" ) x 100%
 4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan adalah kegiatan penyampaian informasi
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan
di dalam gedung Puskesmas
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan adalah pengkajian dan
(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas pembinaan PHBS di tatanan institusi kesehatan (Puskesmas dan jaringannya :
Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga
Kunjungan rumah
secara berkelompok (5-30 orang) kepada pengunjung Puskesmas dan jaringannya
oleh petugas di dalam gedung Puskesmas dan jaringannya (Pustu, Poskesdes)
dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama satu bulan (8 kali) dalam setahun
8 x 12 bln (96 kali), materi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), didukung
alat bantu/media penyuluhan.
"Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kesehatan " /"96 kali" x 100%
Frekuensi
Penyuluhan
Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) di Puskesmas adalah orang
pengunjung/pasien yang harus mendapat tindak lanjut dengant KIP/K di klinik
khusus atau klinik terpadu KIP/K, terkait tentang Gizi, P2M, sanitasi, PHBS,
penyuluhan kesehatan gigi dan lain-lain. Sesuai kondisi/masalah dari
pengunjung/pasien dengan didukung alat bantu media KIP/K. Pembuktian
dengan : nama pasien, tanggal konsultasi, nama petugas konsultan, materi
konsultasi, buku visum
█("Jumlah pengunjung/pasien Puskesmas " @"yang mendapatkan KIP/K " )/█("Jumlah seluruh Pengunjung puskesmas " @"dalam kurun waktu 1 tahun" ) x 100%
Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam gedung Puskesmas adalah
penyampaian informasi kesehatan kepada sasaran pengunjung Puskesmas secara
berkelompok (5-30 orang) yang dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan 2 kali
dalam satu minggu selama satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali),
didukung alat bantu/media penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya dengan : jadwal,
materi, dokumentasi, pemberi materi, alat bantu yang digunakan, buku visum.
Kali/frekuensi
█("Jumlah penyuluhan kelompok di dalam " @"gedung puskesmas dalam 1 tahun " )/"96 kali (setahun)" x 100%
penyuluhan
kelompok
Gedung/buah
puskesmas pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan melihat 7 indikator,
meliputi : menggunakan air bersih, mencuci tangan dengan air bersih yang
mengalir memakai sabun, menggunakan jamban, membuang sampah pada
tempatnya, tidak merokok, tidak meludah sembarangan dan memberantas jentik
nyamuk. Pembuktian dengan : hasil data kajian PHBS Institusi Kesehatan,
tanggal pengkajian, petugas yang mengkaji, analisis hasil kajian
█("Jumlah institusi kesehatan ber−PHBS di wilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun " )/█("Jumlah seluruh institusi kesehatan " @"yang ada di wilayah Puskesmas" ) x 100%
melalui Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu bentuk kegiatan yang dilakukan Kunjungan
oleh petugas kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai tindak lanjut upaya rumah
promosi kesehatan di dalam gedung puskesmas kepada pasien/keluarga yang
karena masalah kesehatannya memerlukan pembinaan lebih lanjut dengan metoda
KIP/K, didukung alat bantu/ media penyuluhan. Pembuktian dengan : buku
visum, nama pasien/Kepala Keluarga yang dikunjungi, tanggal kunjungan, materi █("Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga d" @"alam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun" )/"Jumlah seluruh sasaran kunjungan rumah" x 100%
KIP/K.
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan
dilihat melalui presentase (%) Strata Mandiri minimal 50% dari jumlah Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui
presentase (%) Posyandu strata Purnama dan
Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di
wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan
Mandiri)
Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga adalah pengkajian dan pembinaan Rumah Tangga
PHBS di tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10 indikator, meliputi : Linakes, ber PHBS
memberi ASI Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap bulan, menggunakan,
air bersih, mencuci tangan dengan sabun & air bersih, menggunakan jamban
sehat, memberantas jentik, makan sayur dan buah, melakukan aktivitas fisik,
tidak merokok di dalam rumah pada setiap rumah tangga yang ada dxi wilayah
kerja Puskesmas. Pembuktian dengan : adanya data hasil kajian PHBS RT,
adanya hasil analisis, rencana dan jadwal tindak lanjut dari hasil kajian.
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎 𝑏𝑒𝑟 𝑃𝐻𝐵𝑆 @𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)/█(𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎@ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)
Presentase
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu dan
UKBM, Dana untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran Serta Masyarakat dan Strata Purnama
Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan di Desa/Kelurahan tentang dan Mandiri
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan Pembinaan PHBS Rumah Tangga). Pembuktian
dengan : Data Desa/Kelurahan dan Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping
strata, rencana intervensi peningkatan strata.
█("Jumlah Desa/Kelurahan berStrata" @" Desa/Kelurahan Siaga
Aktif Purnama dan Mandiri " )/█("Seluruh Desa/Kelurahan Siaga "
@"Aktif yang ada di wilayah kerja Puskesmas" )x100%
Presentase
Posyandu strata
Purnama dan
Mandiri
·           Posyandu Purnama adalah Posyandu yang dapat melaksanakan kegiatan
lebih dari 8 kali per tahun, dengan rata-rata jumlah kader sebanyak 5 orang atau
lebih, cakupan kelima kegiatannya utamanya lebih dari 50%, mempunyai
kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya masih terbatas yakni kurang dari 50% kepala
keluarga di wilayah kerja posyandu.
Posyandu mandiri adalah posyandu yang dapat melaksanakan kegiatan lebih
dari 8 kali per tahun, dengan rata-rata jumlah kader sebanyak 5 orang atau lebih, "Jumlah Posyandu strata Purnama dan Mandiri" /"Seluruh
cakupan kelima kegiatan utamanya lebih dari 50%, mempunyai kegiatan Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
tambahan lebih dari 2 kegiatan serta telah memperoleh sumber pembiayaan dari
dana sehat yang dikelola oleh masyarakat yang pesertanya lebih dari 50% kepala
keluarga yang bertempat tinggal di wilayah kerja posyandu. Pembuktian
dengan : data strata posyandu, SK Pokjanal Kecamatan, SK Pokja
Desa/Kelurahan
 9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga kesehatan Puskesmas dengan sasaran Kali/Frekuensi
Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor, dilakukan minimal (satu)
kali dalam satu bulan, guna mendapatkan komitmen/dukungan kebijakan/ang-
garan dalam bidang kesehatan. Pembuktian dengan buku visum, substansi
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi, tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil
advokasi.
█("Jumlah Kegiatan advokasi kepada" @" kepala Desa/Lurah, Camat/Lintas
Sektor " )/"12 Kali" X100%

10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan oleh Puskesmas di luar gedung
dengan mitra kerja (unsur pemerintahan : Lintas Program, swasta/ dunia usaha,
LSM dan organisasi massa, organisasi profesi), dilakukan minimal 1 (satu) kali
dalam satu bulan. Pembuktian dengan nama kegiatan, petugas yang
melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum

█("Jumlah kegiatan Puskesmas di luar gedung, " @"dilaksanakan Kegiatan

dengan mitra kerja" )/"12 Kali" x 100%

11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan Orang
Kader Kader dalam Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat, yang
dilaksanakan dalam waktu tertentu dengan alokasi anggaran baik dari Puskesmas
maupun dari mitra kerja serta dari anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama
kader yang diorientasi, tanggal pelaksanaan kegiatan, dokumentasi, ( 𝑘𝑒𝑔𝑖𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑜𝑟𝑖𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑖 █("Jumlah Kader yang mendapat"
notulen/laporan kegiatan.
@ p"romosi kesehatan " @))/"Jumlah seluruh kader di
wilayah kerja Puskesmas" x 100%

12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan dengan menggunakan berbagai Jumlah jenis
informasi) media Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang ada di Puskesmas, meliputi : media
1.    Dalam gedung : media cetak (leaflet, booklet, poster), alat peraga, media █("Jumlah jenis media KIE yang digunakan" @" untuk
elektronik (TV, infokus) penyebar luasan informasi kesehatan " )/█("5 jenis
media (dalam gedung, luar gedung," @" media
2.    Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-umbul. elektronik, medsos dan media tradisional)" )x 100%
3.    Media Elektronik : TV, radio, SMS
4.    Medsos
Media tradisional

13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD Jumlah

tentang Kesehatan endapat pendampingan Desa/Kelurahan
kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, yang dilakukan
MMD) ) pendampingan
SMD, MMD
█("Jumlah Desa/Kelurahan mendapat pendampingan kegiatan " selama satu
@"pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) " )/"Jumlah tahun.
Desa/Kelurahan yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%

Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di wilayah Kerja Puskesmas yang

memerlukan pemberdayaan masyarakat, dengan langkah-langkah kegiatan
pertemuan tingkat Desa, Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat Desa I,II,
hal tersebut bertujuan agar kegiatan tersebut dapat berjalan secara kontinyu
karena berdasarkan kebutuhan masyarakat. Pembuktian dengan : lokasi
pemberdayaan, dokumentasi kegiatan, substansi pemberdayaan masyarakat,
petugas pelaksana
JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN

1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (Jamban Sehat) adalah
Prosentase penduduk dengan akses fasilitas sanitasi yang layak adalah
yang layak (jamban sehat) perbandingan antara penduduk yang akses terhadap fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) dengan penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam persentase

Persen (%)
█("Jumlah penduduk dengan akses" @" terhadap fasilitas sanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk di wilayah" @" dan pada periode yang sama " ) x 100%
 █("Jumlah penduduk dengan akses" @" terhadap fasilitas sanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk di wilayah" @" dan pada periode yang sama " ) x 100%

2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum Prosentase penduduk dengan akses berkelanjutan terhadap air minum yang
berkualitas adalah perbandingan antara penduduk dengan akses terhadap
yang berkualitas (memenuhi syarat) sumber air minum berkualitas (memenuh syarat) dengan penduduk seluruhnya,
dinyatakan dalam persentase.

Persen
█("Jumlah penduduk yang akses " @"terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk yang ada" @" di wilayah dan (%) yang sama" ) x 100%
pada periode

3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa yang melaksanakan STBM di Wilayah Puskesmas setiap tahunnya
adalah dimana Desa yang melaksanakan ditandai desa tersebut sudah
melakukan pemicuan minimal 1 dusun/RW, adanya rencana kerja masyarakat
(RKM) dan adanya natural leader

Jumlah desa
█("Jumlah desa yang melaksanakan " @"STBM di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Desa di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode yang sama " ) x 100%

4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan
terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM adalah kegiatan pemeriksaan dan pengamatan secara langsung terhadap
media lingkungan dalam rangka pengawasan berdasarkan standar, norma dan
TPM baku mutu yang berlaku untuk meningkatkan kualitas lingkungsn sehat pada
Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM

█("Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap " @"Sarana Air Bersih, Pasar Shat, TFU dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Sarana Air Bersih, " @"Pasar Shat, TFU dan TPM di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode yang sama " ) x 100%
Persen (%)

JUMLAH
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT

PENYAKIT
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan orang dengan terduga TB, yg dinilai dari
persentase jumlah orang terduga TB yg mendapatkan pelayanan TB
sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu 1 tahun.

Persen (%)

█("Jumlah orang terduga TB yang" @" mendapatkan pelayanan TB sesuai" @" standar di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu tahun " )/█("Jumlah orang terduga TB " @"yang ada di wilayah kerja" @" pada kurun waktu satu tahun yang sama " ) x 100%

2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB (Case Detection Rate/CDR)
yang Diobati adalah jumlah semua kasus TB yang diobati dan
dilaporkan diantara perkiraan jumlah semua kasus TB (insiden)
dalam wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

Persen (%)

█("Jumlah semua kasus TB " @"yang diobati dan dilaporkan" @" di wilayah kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun" )/█("Perkiraan jumlah semua kasus" @" TB di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%

3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus adalah
Semua Kasus jumlah semua kasus TB yang sembuh dan pengobatan lengkap di
antara semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.
Persen (%)

█("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus TB yang diobati " @"dan dilaporkan di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" ) x 100%
 Semua Kasus

█("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus TB yang diobati " @"dan dilaporkan di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" ) x 100%
Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus merupakan
penjumlahan dari angka kesembuhan semua kasus dan angka
pengobatan lengkap semua kasus. Angka ini menggambarkan
kualitas pengobatan TB.

4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko
terinfeksi HIV
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko terinfeksi HIV
dinilai dari persentase orang berisiko terinfeksi HIV yang datang ke
fasyankes dan mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun. Target capaian
kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam upaya █("Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV" @" yang mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar" @" di fasyankes dalam kurun waktu satu tahun" )/█("jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang ada " @"di satu wilayah kerja pada kurun waktu " @"satu tahun yang sama " ) x 100%
pemeriksaan  HIV  terhadap  orang  berisiko  terinfeksi  HIV  adalah
100%. Persen (%)

Persentase cakupan penemuan penderita Cakupan Penemuan Penderita Pneumonia Balita adalah Persentase
pneumonia balita balita dengan Pneumonia yang ditemukan dan diberikan tatalaksana
sesuai standar di Sarana Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
5 Persen (%)
█("Jumlah penderita pneumonia " @"balita yang ditangani di satu wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah perkiraan penderita pneumonia" @" balita di satu wilayah kerja pada waktu yang sama" ) x 100%

6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus Jumlah / angka penemuan kasus Diare pada semua umur yang █(@@@"Jumlah Penderita Diare Semua Umur Dilayani "
semua umur mendapatkan pelayanan / pengobatan di Fansyaks @"Dalam 1 Tahun" )/"Target Penemuan Penderita Diare
Semua Umur " x 100% Persen (%)

7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) adalah Layanan yg berada di

fasyankes, yg melakukan kegiatan tatalaksana diare dan atau kegiatan "Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun"
lainnya sebagaimana
/ tersebut diatas, paling tidak pada 3 bulan /█("Jumlah LRO di Fasyankes " @"dalam 1 tahun Persen (%)
terakhir dalam periode pelaporan tahun berjalan, yang dibuktikan yang sama" )x 100%
dengan adanya DATA hasil pelaksanaan kegiatan.

8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B
pada Ibu Hamil
Angka kesakitan adalah angka yang menunjukkan proporsi \
kasus/kejadian (baru) penyakit dalam suatu populasi. Angka
Kesakitan merupakan jumlah orang yang menderita penyakit dibagi
jumlah total populasi dalam kurun waktu tertentu dikalikan konstanta.
"jumlah kasus baru dalam kurun waktu tertentu" /█(" Jumlah populasi dalam kurun waktu" @@"tertentu dalam kurun waktu tertentu " ) x 100%
Persen (%)

9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita Semua penderita kusta dan semua anggota keluarga yang tinggal
kusta serumah dengan pasien dan tetangga dilakukan pemeriksaan kontak,
minimal 20 kontak serumah yang dilakukan 1 tahun sekali selama (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎
lima tahun. 𝑘𝑜𝑛𝑡𝑎𝑘)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑘𝑢𝑠𝑡𝑎)x 100 %
Persen (%)

10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan deteksi adanya neuritis / reaksi.
penderta kusta Yang dilakukan pada saat pemeriksaan fungsi saraf, yaitu diagnosa, bila tidak ada
reaksi dilakukan setiap bulan (minimal setiap 3 bulan) namun bila ada reaksi
pemeriksaan dilakukan setiap dua minggu, dan juga pada saat selesai MDT / RFT
(Jumlah kasus yang dilakukan PFS)/(Jumlah
kasus Kusta ) x 100% Persen (%)
 11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Persentase rumah dan tau tempat-tempat umum yang diperiksa jentik
Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka █(Jumlah rumah dan tempat umum yang diperiksa @jentik dan
hasilnya negatif tidak ada jentik dalam waktu 1 tahun )/(Jumlah
Bebas Jentik rumah dan tempat tempat umum yang diperiksa jentik) x 100 % Persen (%)

12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑎𝑠𝑢𝑠 𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛

Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah persentase Kasus Filariasis yang @𝑡𝑎𝑡𝑎𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎 𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠 )/█( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
dilakukan tatalaksana minimal 7 kali kunjungan rumah di wilayah kerja Puskesmas 𝐾𝑎𝑠𝑢𝑠 𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑒𝑚𝑢𝑘𝑎𝑛 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 Persen (%)
dalam waktu satu tahun. 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛) x 100%

JUMLAH 0
Penyakit Tidak
Menular █("Jumlah penduduk usia 15−59 tahun yg telah mendapatkan "
@"pelayanan skrining kesehatan sesuai standar " @"di wilayah
 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif adalah persentase kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun" )/█("Seluruh
1 Produktif penduduk usia 15-59 tahun yang mendapatkan pelayanan skrining kesehatan
penduduk usia 15−59 tahun di wilayah kerja " @"puskesmas dalam Persen (%)
sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun kurun waktu satu tahun " )x 100%

█("Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan "

Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos
2 Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
(Posbindu) PTM adalah persentase desa/kelurahan yang melaksanakan Posbindu
PTM di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
@"Terpadu (Posbindu) PTM di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam
waktu satu tahun" )/█("Seluruh desa/kelurahan di wilayah kerja Persen (%)
puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" )x 100 %

Cakupan pelayanan hipertensi adalah persentase penderita hipertensi yang █("Jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan " @"pelayanan standar di
Cakupan Pelayanan Hipertensi mendapatkan pelayanan standar di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun wilayah kerja Puskesmas dalam " @"waktu satu tahun" )/█("Jumlah orang
3 dengan hipertensi berdasarkan hasil PIS−PK " @"di wilayah kerja puskesmas
Persen (%)
waktu satu tahun
dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%

4
Cakupan pelayanan kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa █("Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) " @"yang mendapatkan
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa pelayanan standar " @"di wilayah kerja Kab/Kota dalam waktu satu tahun"
 
Berat Berat adalah setiap ODGJ Berat mendapatkan pelayanan )/█("Jumlah ODGJ Berat ( psikotik dan Skizofrenia " @"di wilayah kerja Kab/Kota Persen (%) \ \ \
kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%

5
█("Jumlah ODGJ Berat Pasung yang dilepaskan dan diobati " @"sesuai standar di
wilayah kerja Kab/Kota " @"dalam waktu satu tahun" )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙
𝑂𝐷𝐺𝐽 𝐵𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑔𝑎𝑙𝑎𝑚𝑖 𝑝𝑒𝑚𝑎𝑠𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 @𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝐾𝑎𝑏/𝐾𝑜𝑡𝑎@
Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100% Persen (%)
mendapatkan pelayanan kesehatan
Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat yang di pasung adalah setiap
ODGJ Berat yang dipasung dilepaskan dan diobati sesuai standar

JUMLAH
6 SURVEILANS A
DAN IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG █("Jumlah bayi yang mendapat " @"imunisasi BCG di wilayah kerja Puskesmas"
@" pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah sasaran bayi 0 − 11 bulan di
wilayah" @" Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun" )x 100%
Cakupan BCG adalah persentase bayi usia 0-11 bulan yang
mendapatkan imunisasi BCG di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Persen (%)
waktu satu tahun

2 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
█("Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2− 11 bulan" @" yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke−satu di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun " )/█("Jumlah sasaran bayi 0 − 11 bulan di wilayah kerja " @"di
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100% Persen (%)

3 Cakupan DPT-HB-Hib3 █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 @𝐷𝑃𝑇−𝐻𝐵−𝐻𝑖𝑏

Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan
imunisasi DPTHB ke-3 di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
4 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan
yang mendapatkan imunisasi Polio ke-empat di wilayah Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑘𝑒 𝑡𝑖𝑔𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑦𝑖 0 − 11 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Persen (%)
𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑃𝑜𝑙𝑖𝑜@ 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑘𝑒−𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@ 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 Persen (%)
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑦𝑖 0 − 11
𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%

5 Cakupan Campak -Rubella (MR)
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑀𝑅 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ@ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑦𝑖 0 − 11 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑃𝑜𝑙𝑖𝑜@ 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑘𝑒−𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@ 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑦𝑖 0 − 11
𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah bayi usia 9 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Campak di wilayah Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Persen𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
(%) @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%

6 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD)
atau sederajat, laki-laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi
DT di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
█("Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 " @"yang
mendapat imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas " @"pada
kurun waktu satu tahun" )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 1
𝑆𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑎𝑠𝑎𝑟 (𝑆𝐷) @𝑑𝑎𝑛 𝑀𝑎𝑑𝑟𝑎𝑠𝑎ℎ 𝐼𝑏𝑡𝑖𝑑𝑎𝑖𝑦𝑎ℎ (𝑀𝐼)@
𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 Persen (%)
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%

7 Cakupan BIAS Td

█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑎𝑛𝑎𝑘 𝑆𝐷/𝑀𝐼 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 2 𝑑𝑎𝑛 @𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 3 𝑦𝑎𝑛𝑔
Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa kelas 2 dan kelas 3 Sekolah 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑇𝑑 𝑑𝑖 @𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 2 𝑑𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 3 𝑆𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑎𝑠𝑎𝑟 (𝑆𝐷)@ 𝑑𝑎𝑛
Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat, laki- 𝑀𝑎𝑑𝑟𝑎𝑠𝑎ℎ 𝐼𝑏𝑡𝑖𝑑𝑎𝑖𝑦𝑎ℎ (𝑀𝐼) 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100% Persen (%)
laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi Td di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun

8 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD)
dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat, laki-laki dan
perempuan yang mendapat imunisasi campak di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑎𝑛𝑎𝑘 𝑆𝐷/𝑀𝐼 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 1@ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑀𝑅 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 1 𝑆𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑎𝑠𝑎𝑟 (𝑆𝐷) 𝑑𝑎𝑛@ 𝑀𝑎𝑑𝑟𝑎𝑠𝑎ℎ
𝐼𝑏𝑡𝑖𝑑𝑎𝑖𝑦𝑎ℎ (𝑀𝐼) 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x100%
Persen (%)

9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil adalah jumlah ibu hamil yang
mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau ke-tiga, atau ke-empat atau
ke-lima di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑏𝑢 ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑇𝑇2, @𝑇𝑇
3, 𝑇𝑇4, 𝑇𝑇5 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑖𝑏𝑢 ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙 𝑑𝑖 Persen (%)
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%

10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
Immunization (UCI) adalah Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi yang ada di
desa tersebut sudah mendapat imunisasi dasar lengkap dalam waktu
satu tahun
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑒𝑠𝑎/𝐾𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑈𝐶𝐼 𝑑𝑖 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝐷𝑒𝑠𝑎/𝐾𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 Persen (%)
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%

11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini Penyakit Menular adalah
(SKDR) Pengamatan/ mengidentifikasi Penyakit menular potensi KLB
Mingguan (dengan menggunakan Form W2)
█("Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas " @"dalam kurun
waktu satu tahun" )/"52 minggu " x 100% Persen (%)

12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit adalah cakupan pelaksanaan
Surveilans Epidemiologi penyakit menular yang bersumber data
Puskesmas.
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝑇𝑃 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟𝑘𝑎𝑛 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @ 𝑝𝑎𝑑𝑎 Persen (%)
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/(12 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 ) x 100%

13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa Cakupan pengendalian KLB adalah cakupan jumlah penyakit yang
(KLB) dinyatakan KLB yang dilakukan pengendalian/ ditanggulangi dalam
satu tahun █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝐿𝐵 (𝐿𝑎𝑝𝑜𝑟𝑎𝑛 𝑊1) 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑢𝑙𝑎𝑛𝑔𝑖@
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝐿𝐵 (𝐿𝑎𝑝𝑜𝑟𝑎𝑛 Persen (%)
𝑊1) 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 @𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%

JUMLAH 0

TOTAL UKM 0
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Pembinaan penyehat tradisional adalah upaya yang dilakukan oleh
Tradisional Tradisional puskesmas berupa inventarisir, identifikasi, dengan aplikasi Gan
Hattra, pencatatan dan pelaporan kunjungan klien, serta fasilitasi
rekomendasi registrasi kesehatan tradisional di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin adalah persentase
penyehat tradisional yang terdaftar atau berizin (yang mempunyai
STPT/ STRKT) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat Cakupan pembinaan penyehat tradisional yang dibina oleh petugas
dan Keluarga (TOGA) puskesmas yang berada di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
wakti satu tahun
4 Cakupan Pelayanan dalam gedung Jumlah pelayanan kesehatan tradisional di Puskesmas adalah setiap
pasien mendapat intervensi kesehatan tradisional akupresur dan
akupunctur /ramuan/KIE pemanfatan Asman atau TOGA dalam
setahun dibagi 10% dari jumlah kunjungan UKP dalam satu tahun
JUMLAH
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa Kebugaran jasmani adalah
kebugaran jasmani Jumlah Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani di wilayah
kerja Puskesmas di banding dengan jumlah Jemaah haji yang ada
diwilayah kerja Puskesmas pada periode tertentu, dinyatakan dalam
persentase
JUMLAH
3 Kesehatan Kerja
Jumlah Pos UKK yang terbentuk minimla 1 (satu) Puskesmas
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
1 terbentuk 1 (satu) Pos UKK di wiayah kerja pada kurun waktu satu
yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
tahun
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat skrining kesehatan di
kesehatan sesuai standar wilayah kerja Puskesmas minimal satu kali dalam kurun waktu 1
Tahun.
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 Persen (%)
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡
𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑛𝑦𝑎 @𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛) x 100%
T; 100%
penyehat
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 tradisional
@𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
T; 70%,
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎 @𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 puskesmas
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑛𝑦𝑎@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
@𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝐾𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ \
𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑈𝐾𝑃 𝑑𝑖@ 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
█( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐽𝑒𝑚𝑎𝑎ℎ ℎ𝑎𝑗𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎 𝑘𝑒𝑏𝑢𝑔𝑎𝑟𝑎𝑛@ 𝑗𝑎𝑠𝑚𝑎𝑛𝑖
𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝐽𝑒𝑚𝑎𝑎ℎ ℎ𝑎𝑗𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎@ 𝑑𝑖 Persen (%)
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@ 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )
x100%
0
pos UKK
█("Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah " @@"kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahunn " )/█("1 (satu) pos UKK yang
terbentuk yang ada diwilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun " )x 100%
(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐿𝐴𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑠𝑘𝑟𝑖𝑛𝑖𝑛𝑔
𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 (𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥60
𝑡ℎ)@𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 Persen (%)
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡ℎ) X100 %
 Komponen skrining meliputi : 1. Pengukuran tekanan
darah dengan menggunakan tensi meter (manual atau digital)
2. pengukuran kadar gula darah dan
kolesterol dalam darah menggunakan alat monitor/ pemeriksaan
laboratorium sederhana. 3. Pemeriksaaan
gangguan mental emosional usia lanjut menggunakan instrumen
Geriatric Depression Scale (GDS) 4.
Pemeriksaan gangguan kognitif usia lanjut menggunakan instrumen
Abbreviatet Mental test(AMT) 5. Pemeriksaaan
tingkat kemandirin tingkat lanjut menggunakan Activity Daily Living
(ADl)dengan instrumen indeks Barthel Modifikasi

2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina /
yang mendapat pelayanan
lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina / yang mendapat pelayanan
kesehatan/ diskreening kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 @(𝑢𝑚𝑢𝑢𝑟 ≥60 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )
)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 (𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥60 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )@𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) orang

3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina / yang mendapat pelayanan lansia
kesehatan/ diskreening kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑟𝑖𝑠𝑡𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎 𝑑𝑎𝑛 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑘𝑎𝑛
yang mendapat pelayanan @𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑑)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥70 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑑𝑖)

4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang Jumlah posyandu lansia yang mendapat pelayanan kesehatan lansia
aktif

JUMLAH
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang Cakupan sekolah SD/MI/sederajat yang melaksanakan penjaringan
Sekolah melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1) kesehatan bagi siswa (kelas 1) SD adalah persentase sekolah SD
yang melakukan pemeriksaan kesehatan bagi murid kelas 1 oleh █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛
petugas puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dibagi jumlah SD 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@ 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑔𝑖 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 1 𝑆𝐷 𝑜𝑙𝑒ℎ
diwilayah kerja puskesmas. 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ Persen (%)
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝐷 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑀𝐼
𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖@ 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%

2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang Cakupan sekolah SMP/MTS/sederajat yang melakukan penjaringan
melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7) kesehatan bagi siswa ( kelas 7 )SMP adalah persentase jumlah
sekolah SMP/MTs/sederajat yang melakukan pemeriksaan kesehatan █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝑆𝑀𝑃/𝑀𝑇𝑆 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛
dari petugas puskesmas dalam kurun waktu satu tahun 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@ 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑔𝑖 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 7 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝑀𝑃 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖@ Persen (%)
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%

JUMLAH 0
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
Masyarakat █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑈𝐾𝐵𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑖𝑛𝑎𝑎𝑛@ 𝑑𝑖
Cakupan UKGM adalah persentase UKBM yang mendapat pembinaan dari 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 @𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
petugas puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu setahun 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/( █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑈𝐾𝐵𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ@ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 Persen (%)
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )) x 100%
 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut adalah kegiatan untuk
di SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Mulut Siswa SD
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
JUMLAH
TOTAL UKM PENGEMBANGAN
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas Non
DTP)
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam
Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di
Puskesmas
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
4. Cakupan kunjungan IGD
mengubah perilaku mereka dari kurang menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap kesehatan gigi pada suatu
sekolah.Kegiatannya meliputi pemberian Dental Health Education
dan gerakan sikat gigi masal.
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut siswa SD adalah
persentase siswa SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut dari petugas puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi adalah persentase siswa SD/MI yang mendapatkan
penanganan berupa perawatan gigi oleh Petugas di Puskesmas
Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang meliputi obsevasi medik tanpa tinggal diruang rawat inap di
sarana kesehatan strata pertama.
Cakupan rawat jalan adalah jumlah kunjungan ( baru ) rawat jalan di
sarana kesehatan strata pertama
Presentase kelengkapan pengisian rekam medis pada seluruh pasien
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun dibanding dengan jumlah
seluruh kunjungan pasien di Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Kunjungan Rawat jalan gigi mulut adalah kunjungan pasien baru
pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan gigi
pada pasien
Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah kunjungan pasien
baru pada salah satu bagian dirumah sakit/puskesmas yang
menyediakan penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit dan
cedera, yang dapat mengancam kelangsungan hidupnya
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑖𝑛𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛@@
𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖@ Persen (%)
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@
𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 @𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ Persen (%)
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢@ 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷/ 𝑀𝐼 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
𝑝𝑒𝑛𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑎𝑛@ 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷/𝑀𝐼 Persen (%)
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑚𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑘𝑎𝑛@ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@ 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
0
█(𝐽𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 @𝑝𝑒𝑠𝑒𝑟𝑡𝑎 𝐽𝐾𝑁 𝑑𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 @𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑘𝑎𝑝𝑖𝑡𝑎𝑠𝑖 𝑝𝑒𝑠𝑒𝑟𝑡𝑎 𝐽𝐾𝑁 𝑟𝑎𝑡𝑎−𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 @𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 Persen (%)
𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑠𝑖 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 𝑑𝑎𝑛 𝑏𝑒𝑛𝑎𝑟 @𝑝𝑎𝑑𝑎
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛
𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100%
Persen (%)
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 𝑘𝑙𝑖𝑛𝑖𝑘 @𝑔𝑖𝑔𝑖
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑛 𝑗𝑎𝑟𝑖𝑛𝑔𝑎𝑛𝑛𝑦𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑠𝑎𝑙 𝑑𝑎𝑟𝑖 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘@𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(4% Persen (%)
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑢𝑑𝑢𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100%
█(𝐾𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝐼𝐺𝐷 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑏𝑎𝑖𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑑𝑎𝑛 𝑙𝑢𝑎𝑟
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔@ 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖 𝑜𝑒ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢@ 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/(15 % 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )
Persen (%) - -
2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada seorang pasien untuk
( Puskesmas DTP) tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan
pelayanan kesehatan lainnya, tanpa mengharuskan pasien tersebut
dirawat inap.

1. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Presentase kelengkapan pengisian rekam medis pada seluruh pasien
Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas pada kurun waktu satu tahun dibanding dengan jumlah
Puskesmas seluruh kunjungan pasien di Puskesmas pada kurun waktu satu tahun

█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑟𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑠𝑖

𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝@𝑑𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑑𝑖
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 @) x
100%
Persen (%)

2. Rawat jalan gigi mulut
Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi dan mulut dalam bentuk
upa
ya promotif, preventif, dan kuratif sederhana
seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan se
mentara yang dilakukan di sarana █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛𝑛𝑏𝑎𝑟𝑢 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 @ 𝑘𝑙𝑖𝑛𝑖𝑘
𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑛 𝑗𝑎𝑟𝑖𝑛𝑔𝑎𝑛𝑛𝑦𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑠𝑎𝑙@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
pelayanan kesehatan. 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 Persen (%)
)/█(4 % 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑢𝑑𝑢𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@
𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100%

3. IGD Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien gawat darurat di Instalasi

Gawat Darurat (IGD), dengan wewenang penuh yang dipimpin oleh █(𝐾𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝐼𝐺𝐷@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑏𝑎𝑖𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑑𝑎𝑛
𝑙𝑢𝑎𝑟 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
dokter. 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 @𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/(15% 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )
Persen (%)

Kunjungan Rawat Inap

1. Cakupan Asuhan keperawatan individu pada Cakupan asuhan keperawatan pada individu pada pasien rawat inap
pasien rawat inap adalah presentase jumlah pasien rawat inap yang mendapat asuhan
keperawatan individu di puskesmas dalam periode satu tahun

█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 (𝐵𝑎𝑟𝑢 𝑑𝑎𝑛 𝐿𝑎𝑚𝑎)@𝑑𝑖

𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝐴𝑠𝑘𝑒𝑝 𝑝𝑎𝑑𝑎
@𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 Persen (%)
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑑𝑖 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑠𝑒𝑙𝑎𝑚𝑎
𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%

2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka pengguna

Persentase pemakaian tempat di puskesmas rawat inap pada satuan (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛)/█((𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡
waktu tertentu ( 1 tahun ) 𝑡𝑖𝑑𝑢𝑟 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑥 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 @ 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑠𝑎𝑡𝑢𝑎𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑢 @( 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )) x Persen (%)
100%

3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata Rata-rata lamanya pasien dirawat .

lamanya pasien dirawat)
(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑚𝑎 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 )/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 ( ℎ𝑖𝑑𝑢𝑝+𝑚𝑎𝑡𝑖 )) hari

JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung yang mendapat asuhan █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑎𝑠𝑢ℎ𝑎𝑛@ 𝑘𝑒𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛
Askep Individu keperawatan individu langsung oleh perawat . (kontak langsung 𝑙𝑎𝑛𝑔𝑠𝑢𝑛𝑔 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
dengan perawat) 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑗𝑖𝑎𝑛 , 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@ 𝑓𝑖𝑠𝑖𝑘 Persen (%)
𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛, 𝐼𝐺𝐷 @𝑑𝑖
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛) x 100%

2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Jumlah keluarga yang mendapat asuhan keperawatan keluarga dan
Askep keluarga terdokumentasikan melalui askep keluarga sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan termasuk tindak lanjut permasalahan
pada indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga █(Jumlah keluarga yang mendapat Askep
Keluarga@𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)/█(Jumlah
sasaran keluarga yang bermasalah kesehatan @dan Persen (%)
tercatat dalam register R1 Perkesmas @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 @)x 100%

2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada
semua kasus
Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keseluruhan keluarga dalam mengatasi masalah kesehatannya,
setelah mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali kunjungan . █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎@ 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑚𝑒𝑚𝑒𝑛𝑢ℎ𝑖 𝑘𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼 𝑑𝑎𝑛 𝐼𝑉 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎@ Persen (%)
𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@ 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%

3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
(KM III dan IV) setelah minimal 4 kali pada keluarga dengan penderita TBC , setelah mendapatkan askep █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼 𝑑𝑎𝑛 𝐼𝑉 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 @ 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛
kunjungan rumah . keluarga minimal 4 kali kunjungan . 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 𝑇𝐵𝐶 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑛𝑔𝑔𝑜𝑡𝑎
𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎𝑛𝑦𝑎 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 𝑇𝐵 𝐶 @𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 Persen (%)
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢𝑛 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x100%

4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV)
pada keluarga dengan Hipertensi yang
mendapat askep keluarga .
Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita Hipertensi , setelah mendapatkan
askep keluarga minimal 4 kali kunjungan .
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼 𝑑𝑎𝑛 𝐼𝑉 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎@ 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛
𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 ℎ𝑖𝑝𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖 𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑛𝑔𝑔𝑜𝑡𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎𝑛𝑦𝑎 @𝑡𝑒𝑟𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 Persen (%)
𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 ℎ𝑖𝑝𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
@𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)x 100%

5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat pada keluarga dengan penderita Orang dengan gangguan Jiwa
askep keluarga . (ODGJ) , setelah mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali
kunjungan . █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼 𝑑𝑎𝑛 𝐼𝑉 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 @𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 𝑂𝐷𝐺𝐽
𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 @𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 Persen (%)
)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑛𝑔𝑔𝑜𝑡𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎𝑛𝑦𝑎 )

6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat As Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis, kelompok bumil resti,
kelompok balita resti dll) yang mendapat askep kelompok oleh █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑟𝑒𝑠𝑡𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ @𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
petugas puskesmas 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑎𝑠𝑘𝑒𝑝@𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑝𝑎𝑑𝑎
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐾𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑟𝑒𝑠𝑖𝑘𝑜 𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 Persen (%)
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑐𝑎𝑡𝑎𝑡 @𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑏𝑢𝑘𝑢 𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑒𝑟 𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘
𝑟𝑒𝑠𝑡𝑖 𝑑𝑖 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100%
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Jumlah desa/ kelurahan/RW yang mendapat asuhan keperawatan
Komunitas komunitas oleh perawat termasuk
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑑𝑒𝑠𝑎 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑅𝑊 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑅𝑇 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛
@𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑎𝑠𝑘𝑒𝑝 𝑘𝑜𝑚𝑢𝑛𝑖𝑡𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑑𝑒𝑠𝑎 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑅𝑊 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑅𝑡 𝑎𝑡𝑎𝑢 Persen (%)
𝑘𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 @𝑚𝑖𝑛𝑖𝑚𝑎𝑙 1 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑎𝑠𝑘𝑒𝑝 𝑘𝑜𝑚𝑢𝑛𝑖𝑡𝑎𝑠
@𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100%
 8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra
keperawatan aktif
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif adalah
Jumlah kunjungan pasien ke Sentra Keperawatan untuk mendapatkan
pelayanan baik preventif, promotif, caretif atau rehabilitatf di
puskesmas, dimana hari buka pelayanan Sentra Keperawatan
minimal 1 kali perminggu , dan kontinyu sepanjang tahun.
(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑆𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎 𝐾𝑒𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛
)/(10% 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 ) x 100%
Persen (%)

JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
Tersedianya obat dan vaksin indikator di Puskesmas untuk program
pelayanan kesehatan dasar. Pemantauan dilaksanakan terhadap Persen (%)
ketersediaan 20 item obat esensial di puskesmas . █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑚𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑓 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 @𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑖
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟 𝑥 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑖𝑡𝑒𝑚
20 item obat esensial di puskesmas : 1.Albendazol tab @𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100 %
2. Amoxicillin 500 mg tab 3.
Amoxicillin syrup 4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5 mg/l
6. Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% ( sebagai HCL)
7. Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8, Furosemid tablet 40 mg/ hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/ Metformin 11. Kaptopril tab
12. Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 mg
14. OAT dewasa 15.
Oksitosin injeksi 16. Parasetamol 500 mg
tab 17. Tablet tambah darah

18. Vaksin BCG 19. Vaksin DPT/DPT-

HB/DPT-HB-Hib 20. Vaksin
td
2 Persentase penggunaan obat yang rasional di Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus ISPA
puskesmas : 1.ISPA non pneumonia non-pneumonia, diare non spesifik, penggunaan injeksi pada Rumus Perhitungan Kinerja Indikator POR = ([(100−𝑎)𝑥
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata item obatperlembar resep 100/80]+ [(100−𝑏)𝑥 100/92]+ [(100−𝑐)𝑥 100/99]+
2. Myalgia di puskesmas terhadap seluruh kasus ISPA non-pneumonia, diare non [(100−𝑑)𝑥 4/1,4])/4
3. Diare non spesifik spesifik dan myalgia di sarana yang sama. a. Penggunaan antibiotika pada ISPA non pneumonia
maksimal 20%
Persentasi pengunaan antibiotic pada ISPA non
pneumonia (a) Persen (%)
= (Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA non
pnemonia)/(jumlah kasus ISPA non pnemonia) 𝑥
100%
 
b. Penggunaan antibotika pada Diare Non Spesifik
maksimal 8%
Persentasi pengunaan antibiotic pada diare non spesifik
(b)
= (Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non
Spesifik)/(jumlah kasus Diare Non Spesifik) 𝑥 100%
 
c. Penggunaan injekasi pada Myalgia maksimal 1%
Persentasi pengunaan injeksi pada myalgia (c)
= (Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia)/(jumlah
kasus myalgia) 𝑥 100%
 
d. Rerata item obat yang diresepkan untuk 3 (tiga)
penyakit di atas maksimal 2,6
Rerata item obat yang diresepkan (untuk 3 penyakit
tersebut di atas) maksimal 2,6 (d)
= (Jumlah item obat)/(jumlah lembar resep) 𝑥 100%
 
Jika d ≤ 2,6 item maka capaian indikator kinerja POR
adalah 100%
Jika d ≥ 4 item maka capaian indikator kinerja POR
adalah 0%
 kasus myalgia) 𝑥 100%
 
d. Rerata item obat yang diresepkan untuk 3 (tiga)
penyakit di atas maksimal 2,6
Rerata item obat yang diresepkan (untuk 3 penyakit
tersebut di atas) maksimal 2,6 (d)
= (Jumlah item obat)/(jumlah lembar resep) 𝑥 100%
 
Jika d ≤ 2,6 item maka capaian indikator kinerja POR
adalah 100%
Capaian Kinerja POR : Persentase Kabupaten/Kota yang menerapkan Penggunaan Obat Jika d
Rumus ≥ 4 item maka capaian indikator kinerja POR
Perhitungan
(a) Persentase Penggunaan antibiotik pada ISPA Rasional di Puskesmas adalah kabupaten/kota yang 20% adalah
Kinerja 0% POR
Indikator
non pneumonia (angka riil) puskesmasnya memiliki nilai rerata Penggunaan Obat Rasional
(b) Persentase Penggunaan antibiotik pada Diare minimal 60% Keterangan :
non Spesifik (angka riil) (a) Persentase Penggunaan antibiotik pada ISPA non pneumonia (angka riil)
(c) Persentase Penggunaan injeksi pada Myalgia *Persentase POR : Persentase penggunaan antibotik pada (b) Persentase Penggunaan antibiotik pada Diare non Spesifik (angka riil)
(angka riil) penatalaksanaan kasus ISPA non-pnemonia, diare non spesifik, (c) Persentase Penggunaan injeksi pada Myalgia (angka riil)
(d) Rerata item obat per lembar resep X 100 %
(d) Rerata item obat per lembar resep X 100 % penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia, dan rerata 4
4 item obat per lembar resep di puskesmas terhadap seluruh kasus ISPA
non pnemonia, diare non spesifik dan myalgia di sarana yang sama
Persen (%)

3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional adalah
persentase kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛
(Formularium Nasional) FKTP 𝑓𝑜𝑟𝑛𝑎𝑠)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑖
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠) x 100%

JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM

Cakupanpemeriksaan laboratorium puskesmas adalah jumlah pasien █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas yang memeriksaan laboratorium dibandingkan dengan jumlah pasien @𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑑𝑖 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 Persen (%)
yang memerlukan pemeriksaan laboratorium di puskesmas 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑚𝑒𝑚𝑒𝑟𝑙𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 @𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑑𝑖
𝑃𝑢𝑠𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@@𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛) x 100%
JUMLAH

TOTAL CAKUPAN KEGIATAN

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5

NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2

: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
 GRAFIK PENENTUAN KATEGORI KELOMPOK PUSKESMAS
Cakupan Kegiatan
100
99 HASIL PENILAIAN :
98 1 Carilah titik sesuai dengan hasil penilaian pada sumbu x cakupan kegiatan dan
97 hasil penilaian manajemen pada sumbu y
96 2 Buatlah titik , yang menunjukkan puskesmas berada pada kudran mana
95 Puskesmas 3 Hasil akhir titik tersebut :
94 Kelompok I Hijau Puskesmas Kelompok I : Kategori Baik
93 Kuning Puskesmas Kelompok II : Kategori Cukup
92 Merah Puskesmas Kelompok III : Kategori kurang
91
90
89
88
87 Puskesmas
86 Kelompok II
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73 Puskesmas kelompok III
72
70
69
68
67
66
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10

1 1.5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 manajemen