B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

MENJADI ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang pedoman Puskesmas )

SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 10
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui analisa Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan perumusan Ya, sebagian ada analisa dan perumusan Ya, seluruhnya ada analisa dan
situasi dan perumusan masalah masalah masalah perumusan masalah

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya
5
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 0
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan Membuat dan mengirimkan tetapi tidak Membuat, mengirimkan dan mendapat
Kesehatan Kab/kota dan mendapat feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota mendapat feedback feedback dari Dinkes Kab/Kota
0

JUMLAH 5.33333333333333
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
  Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar
Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : (dibuktikan dengan
bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana) 0
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item

Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item

dibuktikan dengan arsip):• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan 0
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti

b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap: Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
0
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai kompetensi, Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetensi) Ada , 3 item (sesuai kompetensi) 0
petugas : tidak di tandatangani)
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh
petugas;
·  Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan
jenjang jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala puskesmas;

· Adanya Uraian tugas tambahan

b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab: 0
·  Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
·  Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan 0
·  Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas ada 0

·  Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas

ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit 0
·  Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil ada
petugas (< 50 %) 0
b.6 Tidak ada
Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : memenuhi 2 aspek tersebut dan tepat memenuhi 4 aspek tersebut dan tepat
waktu memenuhi 3 aspek tersebut dan tepat waktu waktu 0
·  penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM tidak ada Input data pada aplikasi tidak update update input data sebagian pada
aplikasi update input data lengkap pada
Kesehatan aplikasi 0
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan saja data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan 0
PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015 lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
b.9 tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
0
 b.10
Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
petugas : 0
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11   Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap
untuk seluruh pejabat fungsional : 0
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit
seluruh pejabat fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim
Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi
seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
mandiri di wilayah kerja puskesmas 0
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada
b.13 Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
0
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada ada 0
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 0
JUMLAH 0

C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari Tidak ada ada lengkap
Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register /lembaran penutupan kas
perbulan . Ada , hanya satu (hanya BKU) Ada 2 dokumen 0
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006
Ada, ditanda tangani KPA, tapi tidak dilampiri
ttg Pegelolaan keuangan daerah) tidak ada Ada, tapi tidak di tanda tangani oleh KPA print out rekening langkap 0
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Tidak melakukan Melaksanakan setiap 6 bulan sekali Melaksanakan setiap triwulan Melaksanakan setiap bulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Tidak membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana tidak melaporkannya ke Dinas dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap
kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan Kesehatan Kab/Kota serta tidak melaporkan ke Dinas serta melaporkan ke Dinas Kesehatan serta melaporkan ke Dinas
bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) Kesehatan Kab/Kota Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
0
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 0
Manajemen BMN/BMD 0
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 0
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 0
A: Bidang tanah 0
B: Bidang peralatan dan mesin 0
C: Bidang Tanah dan bangunan 0
D: Jalan irigasi dan jaringan 0
E: Aset tetap lainnya 0
F: Konstruksi dalam pengerjaan 0
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 0
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH 0

D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 0
 a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala
Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll)
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH 0

E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas sebagai Susunan pengelola data dan informasi ada Lengkap meliputi Penanggung jawab,
pengelola data dan informasi tetapi hanya berjalan sebagian koordinator dan Anggota 0
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana lima
perencanaan peningkatan SDM pengelola tahunan dan rencana pengembangan
data dan informasi SDM pengelola data dan informasi 0

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan terdokumnetasikan 0
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya

e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan tidak tepat waktu Tidak tepat waktu dan kurang lengkap Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap 0
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi 0
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi sudah Desiminasi tidak hanya dalam bentuk manual Desiminasi data dan informasi 0
didesiminasikan tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 0
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 0
JUMLAH 0

F
Manajemen Program ( perprogram )
f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen Dokumen lengkap POA 5 th,POA 1 th,
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , menentukan RUK, RPK, analisis situasi, identifikasi
masalah, perumusan masalah ,
prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK prioritas masalah, mencari akar
penyebab masalah
0
 f.2
Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM
pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium )
dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 0
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 0
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 0
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
JUMLAH 0

G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
Ada kebijakan mutu, ditetapkan, Ada kebijakan mutu, ditetapkan,
disosialisasikan, tidak ada kesesuaian dengan disosialisasikan, ada kesesuaian dengan
visi misi Puskemas, ada penggalangan visi misi Puskemas, dipahami, ada
Ada kebijakan mutu, tidak ditetapkan, komitmen. penggalangan komitmen.
tidak disosialisasikan, tidak ada kesesuaian
dengan visi misi Puskemas, ada
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada penggalangan komitmen.
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai uraian Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai
tugas dan tanggung jawab, tidak ada uraian tugas dan tanggung jawab, ada
Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak disertai kejelasan garis tanggung jawab dan jalur kejelasan garis tanggung jawab dan
uraian tugas dan tanggung jawab, tidak koordinasi dalam struktur organisasi jalur koordinasi dalam struktur
ada kejelasan garis tanggung jawab dan Puskesmas organisasi Puskesmas
jalur koordinasi dalam struktur organisasi
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Puskesmas
Ada pedoman atau manual mutu, tidak Ada pedoman atau manual mutu, sudah
ditetapkan ditetapkan, tetapi tidak ada bukti kegiatan Ada pedoman mutu, ditetapkan oleh
penyusunan pedoman mutu kepala puskesmas disertai bukti
kegiatan penyusunan pedoman mutu
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada

Ada rencana/ program tahunan peningkatan Ada rencana/ program tahunan

Ada rencana/ program tahunan mutu, ada bukti proses penyusunan, sudah peningkatan mutu, ada bukti proses
peningkatan mutu, tidak ada bukti proses diimplementasikan, tidak disertai bukti penyusunan, sudah diimplementasikan,
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas Tidak ada penyusunan, belum ada implementasi implementasi. disertai bukti implementasi.
INDIKATOR PROSES
Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, tidak ada rencana Dilaksanakan, tidak sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana dengan
beberapa dokumen yang dipersyaratkan dokumen yang dipersyaratkan dalam
dalam pembuktian tidak lengkap pembuktian lengkap.
g.5
Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, tidak ada rencana Dilaksanakan, tidak sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana dengan
beberapa dokumen yang dipersyaratkan dokumen yang dipersyaratkan dan
dalam pembuktian tidak lengkap pembuktian lengkap.
g.6
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM
Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10%
g.8 Persalianan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80%
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5%

g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar

g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar
g.12 < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
JUMLAH
0

TOTAL #REF!

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4
Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

HASIL PENILAIAN :

(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5

(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. Cakupan Penilaian Kegiatan

MENJADI ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang pedoman Puskesmas )

CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN

VARIABEL SUB VARIABEL

1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 1444 1457 100.900277008 x
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan persen (%) 1378 1419 102.97532656 x
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) 290 280 96.5517241379 x
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 1378 1419 102.97532656 x
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan persen (%) 1444 1419
98.2686980609 x
B KESEHATAN ANAK
Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%) 1312 1364 103.963414634 x
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) persen (%) 1312 1364 103.963414634 x
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani persen (%) 262 276 105.34351145 x
Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 1147 1036 90.3225806452 x
Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 1186 1101 92.8330522766 x
99.8097325968
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif persen (%) 8617 6969 80.8750145062 x
JUMLAH 90.7361205425
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 1444 1421
Persen (%) 98.4072022161 x
90 tablet
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini 1444 1340
Persen (%) 92.7977839335 x
(IMD)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif Persen (%) 350 139 39.7142857143 x
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%) 5336 4327 81.0907046477 x
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%) 3796 2399 63.1981032666 x
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%) 6429 5306 82.5322756261 x
 7 5641 4649
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Persen (%) 82.4144655203 x
Dosis Tinggi
8 3275 2096
Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun Persen (%) 64 x
mendapatkan TTD
9 97 97
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Persen (%) 100 x
Makanan Tambahan
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Persen (%) 19 19 100 x
JUMLAH 80.4154820925
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali 0 0
59.5580177737
1. Prosentase keluarga yang mendapat penyuluhan oleh Keluarga 1512 820 54.232804233
petugas/mitra kerja di rumah X
2. Prosentase sekolah yang mendapat penyuluhan tentang PHBS di Sekolah 31 16 51.612903226
wilayah kerja Puskesmas X
3. Prosentase Tempat-Tempat Umum yang mendapat penyuluhan TTU 11 7 63.636363636
tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas X

4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi 96 66 68.75

Penyuluhan X

2 Presentase pengunjung/pasien puskesmas yang mendapat KIP/K orang X

1452 1406 96.8452954952
3 Frekuensi penyuluhan kelompok kepada masyarakat pengunjung Kali/frekuensi X
Puskesmas oleh petugas di dalam gedung Puskesmas penyuluhan 96 66 68.75
kelompok
4 Prosentase institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah kerja Gedung/buah
PuskesmasPembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan
(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, 16 14 87.5 X
Poskesdes. dll).
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah; Kunjungan rumah
(Prosentase Pasien/keluarga yang memerlukan pembinaan lebih
1452 820 56.4816090371 X
lanjut mendapat kunjungan rumah)

6 Prosentase rumah tangga yang ada di wilayah Puskesmas ber Rumah Tangga
PHBS ber PHBS
15608 10712 68.6314710405 X

7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Presentase

presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan
Siaga Aktif Strata
Purnama dan 9 9 100 X
Mandiri
 8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Presentase
Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu Posyandu strata
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Purnama dan 70 55 78.5714285714 X
Mandiri) Mandiri

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Kali/Frekuensi

Lintas Sektor (Frekuensi advokasi ke Kepala Desa/Lurah, 9 9 100 X
Camat/Lintas Sektor)
10 Penggalangan Kemitraan (Prosentase kegiatan Puskesmas di luar Kegiatan
gedung, dilaksanakan dengan mitra kerja.) 5 3 60 X

11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader (Prosentase Orang

kader mendapat pengetahuan tentang Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat) 70 70 100 X

12 Penggunaan Media KIE (Prosentase Semua jenis media Jumlah jenis

digunakan untuk penyebarluasan informas) media 4 4 100 X

13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan Jumlah

(Prosentase Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas Desa/Kelurahan
mendapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat yang dilakukan
(SMD, MMD) ) pendampingan
SMD, MMD 9 9 100 X
selama satu
tahun.

JUMLAH 85.1184508649
4 KESEHATAN LINGKUNGAN

2 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban

sehat) Persen (%) 50454 47183 93.516866849 X
3 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas
(memenuhi syarat) Persen (%) 50454 40794 80.8538470686 X
4 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani Persen (%) 0 0 X
5 Jumlah pos UKK yang terbentuk di wilayah kerja Puskesmas Persen (%) 5 3 60.0 X
6 Persentase desa yang melaksanakan STBM Persen (%) 9 6 66.6666666667 X
JUMLAH 60.2074761169
5 PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT

PENYAKIT MENULAR x
 1 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persen (%) 1 1 100 X

2 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta Persen (%) 1 1 100 X

3 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%) 97 97 100 X

4 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) 80 80 100 X

5 Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus Persen (%) 80 80 100 X

6 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV

Persen (%) 1444 1083 75 X

7 Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita

Persen (%) 102 91 89.2156862745 X
PL.
8 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur dan
balita Persen (%) 2756 2233 81.02 X

9 Persentase layanan
Persen (%) 0 0 X
JUMLAH
82.8043231484
Penyakit Tidak Menular 1
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif Persen (%) 3684 2077 56.3728151124 X

2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan

Terpadu (Posbindu) PTM Persen (%) 9 9 100 X

3
Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) 2318 1786 77.0491803279 X
4
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Persen (%) 75 75 100 X
5
Cakupan Pelayanan pada ODGJ Berat yang di Pasung Persen (%) 0 0 X
6 Cakupan Puskesmas yang menyelenggarakan upaya kesehatan
jiwa Persen (%) 9 9 100 X
JUMLAH 72.23699924
6 SURVEILANS DAN IMUNISASI A
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG
Persen (%) 2057 1906 92.6592124453 X
 2 Cakupan DPT HB H1b1
Persen (%) 2057 1998 97.1317452601 X
3 Cakupan DPT-HB-Hib3
Persen (%) 2057 1999 97.1803597472 X
4 Cakupan Polio 4
Persen (%) 2057 1990 96.7428293632 X
5 Cakupan Campak -Rubella (MR)
Persen (%) 2057 1997 97.083130773 X
6 Cakupan BIAS DT
Persen (%) 2057 1991 96.7914438503 X
7 Cakupan BIAS Td
Persen (%) 990 990 100 X
8 Cakupan BIAS MR
Persen (%) 1010 998 98.8118811881 X
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
Persen (%) 1444 1400 96.9529085873 X
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
Persen (%) 9 9 100 X
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Persen (%) 50 50 100 X
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit
Persen (%) 5093 5093 100 X
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
Persen (%) 0 0 X
JUMLAH
90.2579624011

TOTAL UKM 80.2538306295

UKM PENGEMBANGAN
1 KESEHATAN TRADISIONAL 1 Pembinaan TOGA di keluarga T ; 1pkm 1 toga
11 11 100 X

2 Pembinaan kepada Penyehat tradisional T; 100% penyehat

tradisional 9 9 100 X

3 Pelayanan kestrad dalam gedung Puskesmas T; 70%, puskesmas

14 13 92.8571428571 X

JUMLAH
97.619047619
2 KESEHATAN OLAH RAGA 1 Cakupan pembinaan kelompok olah raga
Persen (%) 2 2 100 X
 2 Jumlah puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan olahraga
Persen (%) 1 1 100 X

3 Prosentase Jemaah Haji yang diperiksa Kebugaran Jasmani

Persen (%) 0 0 X
JUMLAH 66.6666666667
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di pos UKK
5 3 60 X
Wilayah Kerja Puskesmas

3 KESEHATAN JIWA 1 kasus ODGJ yang mendapat perawatan

Persen (%) 80 77 96.25 X

4 KESEHATAN LANSIA 1 Persentase warga negara usia 60 tahun keatas yang mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar Persen (%) 4898 4300 87.7945199886 X
2 Jumlah Posbindu aktif aktif melayani lansia posbindu
9 9 100 X
3 Jumlah lansia mendapatkan buku kesehatan lansia lansia
4898 4300 87.7945199886 X
5 Jml Lansia membawa buku lansia lansia
4898 4300 87.7945199886 X
JUMLAH 90.8458899914
6 UPAYA KESEHATAN SEKOLAH 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan (kelas 1)
Persen (%) 956 956 100 X

2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan

penjaringan Kesehatan ( kelas 7) Persen (%) 15 15 100 X

JUMLAH
100
7 KESEHATAN GIGI 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
Persen (%) 9 9 100 X
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
Persen (%) 32 26 81.25 X
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
Persen (%) 5537 4271 77.1356330143 X
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi Persen (%) 831 579 69.7128408886 X
5 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SMP
Persen (%) 11 3 27.2727272727 X
 6 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SMP
Persen (%) 11 3 27.2727272727 X
7 Cakupan Penanganan Siswa SMP yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi Persen (%) 0 0 X
JUMLAH 54.6634183498
TOTAL UKM PENGEMBANGAN 85.2302673795
UKP
1 Rawat Jalan ( Puskesmas Kunjungan rawat jalan :
Non DTP)
1. Rawat jalan Umum Persen (%) 36088 36088 100 X
2. Rawat jalan gigi mulut Persen (%) 3936 3936 100 X
3. IGD Persen (%) 2400 2400 100 X
Rawat Jalan ( Puskesmas Kunjungan rawat jalan :
Non DTP)
2
1. Rawat jalan Umum Persen (%) 36088 36088 100 X
2. Rawat jalan gigi mulut Persen (%) 3936 3936 100 X
3. IGD Persen (%) 2400 2400 100 X
Kunjungan Rawat Inap
1. Jumlah kunjungan rawat inap Persen (%) 1090 1090 100 X
2. BOR Persen (%) 2697 2159 80.0519095291 X
3. LOS Persen (%) 2180 2180 100 X
JUMLAH 97.7835455032
TOTAL UKP 97.7835455032
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
2 Luar Gedung 1 Persentase Keluarga mendapat Askep Persen (%) 675 575 85.2483320979 X
2 Persentase Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Persen (%) 83 72 86.7469879518 X
3 Persentase masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas Persen (%) 83 72 86.7469879518 X
4 Persentase Sentra keperawatan aktif Persen (%) 3 3 100 X
Peresentase Keluarga Mandiri IV dalam mengatasi masalah
kesehatannya ( Selesai dibina) Persen (%) 0 0 X
5
JUMLAH 71.7484616003
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%) 1273 1010 79.3650793651 X
2 Pesertase pemakaian obat generik Persen (%) 1327 1185 89.2857142857 X
3 Pesertase pemakaian obat yang rasional Persen (%) 0 0 X
1. ISPA non pneumonia Persen (%) 995 696 69.9300699301 X
2. Myalgia Persen (%) 1200 1200 100 X
3. Diare non spesifik Persen (%) 1149 934 81.3008130081 X
JUMLAH 69.9802794315
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Persentase pengunjung yang mendapatkan pelayanan laboratorium di
Puskesmas
Persen (%) 30 30 100 X

2 Persentase hasil pemeriksaan yang sesuai standar Persen (%) 30 30 100 X

JUMLAH 100
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN 84.1660640907

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
 MENJADI ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang pedoman Puskesmas )
TARGET
PENCA
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN SASARA
PAIAN
N
1 2 3 4 4156.35 3483.7
UKM ESENSIAL 4435.06 3703.1
2 KIA dan KB A KESEHATAN IBU 4713.77 3922.5
6 persen 4992.49 4141.9
Cakupan Kunjungan ibu Hamil K5 (%)
7 persen 5271.2 4361.2
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh (%)
8 persen 5549.92 4580.6
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang (%)
9 persen 5828.63 4800
Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap (%)
10 Cakupan Pertolongan Persalinan di Faspersen 6107.35 5019.4
(%)
B KESEHATAN ANAK 6386.06 5238.8
persen 6664.77 5458.2
Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) (%)
persen 6943.49 5677.6
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengka(%)
persen 7222.2 5897
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi(%)
persen 7500.92 6116.4
Cakupan Kunjungan Bayi (%)
persen 7779.63 6335.8
Cakupan Pelayanan Anak Balita (%)
8058.35 6555.2
C KELUARGA BERENCANA 8337.06 6774.5
persen 8615.77 6993.9
Cakupan Peserta KB Aktif (%)
JUMLAH
man Puskesmas )
CAKUPAN
SUB
VARIABEL
VARIABEL
7

82.9617550064 x

82.737223567 x

82.5352438608 x

82.3525807419 x

82.18658962 x

81.8962568889 x

81.7685716248 x

81.6507414452 x

81.5416677831 x

81.4404095015 x

82.1071040039

81.1759422758 x

74.6428218218
 CAKUPAN
UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAI
SASARAN AN
SUB
VARIABEL VARIABEL
Rawat Jalan ( Puskesmas Kunjungan rawat jalan :
Non DTP)
Persen
(%) 36088 36088 100 X
1. Rawat jalan Umum
Persen
(%) 3936 3936 100 X
2. Rawat jalan gigi mulut
Persen
(%) 2400 2400 100 X
3. IGD
Rawat Jalan ( Puskesmas Kunjungan rawat jalan :
Non DTP)

Persen
(%) 36088 36088 100 X
1. Rawat jalan Umum
Persen
(%) 3936 3936 100 X
2. Rawat jalan gigi mulut
Persen
(%) 2400 2400 100 X
3. IGD
Kunjungan Rawat Inap
Persen
1090 1090 100 X
1. Jumlah kunjungan rawat inap (%)
Persen
(%) 2697 2159 80.05191 X
2. BOR
Persen
(%) 2180 2180 100 X
3. LOS
JUMLAH 97.78355
TOTAL UKP 97.78355
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. Cakupan Penilaian Kegiatan

MENJADI ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang pedoman Puskesmas )

CAKUPAN
TARGET
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN
SASARAN

SUB
VARIABEL
VARIABEL

1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) #DIV/0! x
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan persen (%) #DIV/0! x
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) #DIV/0! x
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) #DIV/0! x
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan persen (%)
#DIV/0! x
B KESEHATAN ANAK
Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%) #DIV/0! x
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) persen (%) #DIV/0! x
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani persen (%) #DIV/0! x
Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) #DIV/0! x
Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) #DIV/0! x
#DIV/0!
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif persen (%) #DIV/0! x
JUMLAH #DIV/0!
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal
Persen (%) #DIV/0! x
90 tablet
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini
Persen (%) #DIV/0! x
(IMD)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif Persen (%) #DIV/0! x
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%) #DIV/0! x
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%) #DIV/0! x
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%) #DIV/0! x
7
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Persen (%) #DIV/0! x
Dosis Tinggi
8
Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun Persen (%) #DIV/0! x
mendapatkan TTD
9
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Persen (%) #DIV/0! x
Makanan Tambahan
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Persen (%) #DIV/0! x
JUMLAH #DIV/0!
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali
#DIV/0!
1. Prosentase keluarga yang mendapat penyuluhan oleh Keluarga #DIV/0!
petugas/mitra kerja di rumah X
2. Prosentase sekolah yang mendapat penyuluhan tentang PHBS di Sekolah #DIV/0!
wilayah kerja Puskesmas X
3. Prosentase Tempat-Tempat Umum yang mendapat penyuluhan TTU #DIV/0!
tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas X

4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi #DIV/0!

Penyuluhan X

2 Presentase pengunjung/pasien puskesmas yang mendapat KIP/K orang X

#DIV/0!
3 Frekuensi penyuluhan kelompok kepada masyarakat pengunjung Kali/frekuensi X
Puskesmas oleh petugas di dalam gedung Puskesmas penyuluhan #DIV/0!
kelompok
4 Prosentase institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah kerja Gedung/buah
PuskesmasPembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan
(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, #DIV/0! X
Poskesdes. dll).
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah; Kunjungan rumah
(Prosentase Pasien/keluarga yang memerlukan pembinaan lebih #DIV/0! X
lanjut mendapat kunjungan rumah)

6 Prosentase rumah tangga yang ada di wilayah Puskesmas ber Rumah Tangga
PHBS ber PHBS #DIV/0! X

7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Presentase

presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan
Siaga Aktif Strata
Purnama dan #DIV/0! X
Mandiri

8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Presentase

Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu Posyandu strata
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Purnama dan #DIV/0! X
Mandiri) Mandiri

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Kali/Frekuensi

Lintas Sektor (Frekuensi advokasi ke Kepala Desa/Lurah, #DIV/0! X
Camat/Lintas Sektor)
10 Penggalangan Kemitraan (Prosentase kegiatan Puskesmas di luar Kegiatan
gedung, dilaksanakan dengan mitra kerja.) #DIV/0! X

11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader (Prosentase Orang

kader mendapat pengetahuan tentang Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat) #DIV/0! X
 12 Penggunaan Media KIE (Prosentase Semua jenis media Jumlah jenis
#DIV/0! X
digunakan untuk penyebarluasan informas) media
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan Jumlah
(Prosentase Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas Desa/Kelurahan
mendapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat yang dilakukan
(SMD, MMD) ) pendampingan
#DIV/0! X
SMD, MMD
selama satu
tahun.

JUMLAH #DIV/0!
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN

2 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban

sehat) Persen (%) #DIV/0! X
3 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas
(memenuhi syarat) Persen (%) #DIV/0! X
4 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani Persen (%) X
5 Jumlah pos UKK yang terbentuk di wilayah kerja Puskesmas Persen (%) #DIV/0! X
6 Persentase desa yang melaksanakan STBM Persen (%) #DIV/0! X
JUMLAH #DIV/0!
5 PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT
PENYAKIT MENULAR x

1 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persen (%) #DIV/0! X

2 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta Persen (%) #DIV/0! X

3 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%) #DIV/0! X

 4 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) #DIV/0! X

5 Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus Persen (%) #DIV/0! X

6 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV

Persen (%) #DIV/0! X

7 Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita

Persen (%) #DIV/0! X

8 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur dan

balita Persen (%) #DIV/0! X

9 Persentase layanan
Persen (%) X
JUMLAH
#DIV/0!
Penyakit Tidak 1
Menular Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif Persen (%) #DIV/0! X

2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Persen (%)

#DIV/0! X
Terpadu (Posbindu) PTM
3
Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) #DIV/0! X
4
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Persen (%) #DIV/0! X
5
Cakupan Pelayanan pada ODGJ Berat yang di Pasung Persen (%) X
6 Cakupan Puskesmas yang menyelenggarakan upaya kesehatan Persen (%) #DIV/0! X
jiwa
JUMLAH #DIV/0!
6 SURVEILANS DAN A
IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG
Persen (%) #DIV/0! X
 2 Cakupan DPT HB H1b1
Persen (%) #DIV/0! X
3 Cakupan DPT-HB-Hib3
Persen (%) #DIV/0! X
4 Cakupan Polio 4
Persen (%) #DIV/0! X
5 Cakupan Campak -Rubella (MR)
Persen (%) #DIV/0! X
6 Cakupan BIAS DT
Persen (%) #DIV/0! X
7 Cakupan BIAS Td
Persen (%) #DIV/0! X
8 Cakupan BIAS MR
Persen (%) #DIV/0! X
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
Persen (%) #DIV/0! X
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
Persen (%) #DIV/0! X
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Persen (%) #DIV/0! X
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit
Persen (%) #DIV/0! X
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
Persen (%) X
JUMLAH
#DIV/0!

TOTAL UKM #DIV/0!

UKM PENGEMBANGAN
1 KESEHATAN TRADISION 1 Pembinaan TOGA di keluarga T ; 1pkm 1 toga
#DIV/0! X
 2 Pembinaan kepada Penyehat tradisional T; 100% penyehat
tradisional #DIV/0! X

3 Pelayanan kestrad dalam gedung Puskesmas T; 70%, puskesmas

#DIV/0! X

JUMLAH
#DIV/0!
2 KESEHATAN OLAH RAGA 1 Cakupan pembinaan kelompok olah raga
Persen (%) #DIV/0! X
2 Jumlah puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan olahraga
Persen (%) #DIV/0! X

3 Prosentase Jemaah Haji yang diperiksa Kebugaran Jasmani

Persen (%) X
JUMLAH #DIV/0!
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di pos UKK
#DIV/0! X
Wilayah Kerja Puskesmas

3 KESEHATAN JIWA 1 kasus ODGJ yang mendapat perawatan

Persen (%) #DIV/0! X

4 KESEHATAN LANSIA 1 Persentase warga negara usia 60 tahun keatas yang mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar Persen (%) #DIV/0! X
2 Jumlah Posbindu aktif aktif melayani lansia posbindu
#DIV/0! X
3 Jumlah lansia mendapatkan buku kesehatan lansia lansia
#DIV/0! X
5 Jml Lansia membawa buku lansia lansia
#DIV/0! X
JUMLAH #DIV/0!
 6 UPAYA KESEHATAN 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
SEKOLAH penjaringan Kesehatan (kelas 1)
Persen (%) #DIV/0! X

2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan

penjaringan Kesehatan ( kelas 7) Persen (%) #DIV/0! X

JUMLAH
#DIV/0!
7 KESEHATAN GIGI 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
Persen (%) #DIV/0! X
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
Persen (%) #DIV/0! X
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
Persen (%) #DIV/0! X
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi Persen (%) #DIV/0! X
5 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SMP
Persen (%) #DIV/0! X
6 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SMP
Persen (%) #DIV/0! X
7 Cakupan Penanganan Siswa SMP yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi Persen (%) X
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL UKM PENGEMBANGAN #DIV/0!
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas Non DTP)

1. Rawat jalan Umum Persen (%) #DIV/0! X

2. Rawat jalan gigi mulut Persen (%) #DIV/0! X
3. IGD Persen (%) #DIV/0! X
 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas Non DTP)
2
1. Rawat jalan Umum Persen (%) #DIV/0! X
2. Rawat jalan gigi mulut Persen (%) #DIV/0! X
3. IGD Persen (%) #DIV/0! X
Kunjungan Rawat Inap
1. Jumlah kunjungan rawat inap Persen (%) #DIV/0! X
2. BOR Persen (%) #DIV/0! X
3. LOS Persen (%) #DIV/0! X
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL UKP #DIV/0!
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
2 Luar Gedung 1 Persentase Keluarga mendapat Askep Persen (%) #DIV/0! X
2 Persentase Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Persen (%) #DIV/0! X
3 Persentase masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas Persen (%) #DIV/0! X
4 Persentase Sentra keperawatan aktif Persen (%) #DIV/0! X
Peresentase Keluarga Mandiri IV dalam mengatasi masalah
kesehatannya ( Selesai dibina) Persen (%) X
5
JUMLAH #DIV/0!
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%) #DIV/0! X
2 Pesertase pemakaian obat generik Persen (%) #DIV/0! X
3 Pesertase pemakaian obat yang rasional Persen (%) X
1. ISPA non pneumonia Persen (%) #DIV/0! X
2. Myalgia Persen (%) #DIV/0! X
3. Diare non spesifik Persen (%) #DIV/0! X
JUMLAH #DIV/0!
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Persentase pengunjung yang mendapatkan pelayanan laboratorium di
Puskesmas
Persen (%) #DIV/0! X
 2 Persentase hasil pemeriksaan yang sesuai standar Persen (%) #DIV/0! X
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN #DIV/0!

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesm
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
sesuai dengan RPK puskesmas

aya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

 MENJADI ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang pedoman Puskesmas )
BULAN : SEPTEMBER 2019
TARGET CAKUPAN(%)
PENCAPAIAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN SASARAN (S/D BLN SEPT) SUB
(TH) VARIABEL VARIABEL

1 2 3 4 5 6 7
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali 0 0 59.258334
1. Prosentase keluarga yang mendapat penyuluhan oleh Keluarga 782 507 64.8337596
petugas/mitra kerja di rumah X
1512/126
2. Prosentase sekolah yang mendapat penyuluhan tentang PHBS di Sekolah 49 30 61.2244898
wilayah kerja Puskesmas X
49/4
3. Prosentase Tempat-Tempat Umum yang mendapat penyuluhan TTU 97 45 46.3917526
tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas X
97/8
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi Penyuluhan 96 62 X 64.5833333
96/8
2 Presentase pengunjung/pasien puskesmas yang mendapat KIP/K orang X
1452 810 55.792809
1452/121
3 Frekuensi penyuluhan kelompok kepada masyarakat Kali/frekuensi penyuluhan X
pengunjung Puskesmas oleh petugas di dalam gedung kelompok 96 36 37.5
Puskesmas
96/8
4 Prosentase institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah kerja Gedung/buah
PuskesmasPembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan
(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, 12 9 75 X
Poskesdes. dll).
12 = 1
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah; Kunjungan rumah
(Prosentase Pasien/keluarga yang memerlukan pembinaan lebih 1452 820 56.481609 X
lanjut mendapat kunjungan rumah) 1452/121
6 Prosentase rumah tangga yang ada di wilayah Puskesmas ber Rumah Tangga ber PHBS
782 507 64.83376 X 15608/
PHBS 1092
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Presentase
presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga
Aktif Strata Purnama dan 9 9 100 X
Mandiri
9
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Presentase Posyandu strata
Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu Purnama dan Mandiri
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan 70 55 78.571429 X
Mandiri)
70/55
9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat Kali/Frekuensi
dan Lintas Sektor (Frekuensi advokasi ke Kepala Desa/Lurah, 10 9 90 X
Camat/Lintas Sektor) 1-Oct
10 Penggalangan Kemitraan (Prosentase kegiatan Puskesmas di Kegiatan
luar gedung, dilaksanakan dengan mitra kerja.) 5 1 20 X
1-May
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader (Prosentase Orang
kader mendapat pengetahuan tentang Promosi Kesehatan dan 70 70 100 X
Pemberdayaan Masyarakat) 70
12 Penggunaan Media KIE (Prosentase Semua jenis media Jumlah jenis media
digunakan untuk penyebarluasan informas) 3 2 66.666667 X

13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Jumlah Desa/Kelurahan

Kesehatan (Prosentase Desa/Kelurahan di wilayah kerja yang dilakukan
Puskesmas mendapat pendampingan kegiatan pemberdayaan pendampingan SMD, 9 9 100 X
masyarakat (SMD, MMD) ) MMD selama satu tahun.
9
JUMLAH 75.155346
55%

90%

75%