Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) Tahun 2019 26 Feb 2019

INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS :
KABUPATEN/ KOTA : KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN PENILAIAN :
B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
NO JENIS VARIABEL SKALA NILAI

NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 0
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada 0
Tahunan, dan melalui analisa situasi dan perumusan dan perumusan masalah analisa dan perumusan analisa dan
masalah masalah perumusan masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian Ya, terinci semuanya 0
besar
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 0
melaksanakan
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 0
melaksanakan
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, Tidak membuat Membuat tapi tidak Membuat dan Membuat, 0
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mengirimkan mengirimkan tetapi mengirimkan dan
mendapat feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota tidak mendapat mendapat feedback
feedback dari Dinkes Kab/Kota
JUMLAH 0
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8) 0
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap
kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan
Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item 0
petugas (semua item dibuktikan dengan arsip):• FC
SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non
PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan
Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga
fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 0
jelas dan lengkap: ketentuan
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung Tidak ada Ada , 3 item (kurang Ada , 3 item ( Kurang Ada , 3 item (sesuai 0
jawab seluruh petugas : sesuai kompetensi, tidak sesuai kompetensi) kompetensi)
di tandatangani)
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab

untuk seluruh petugas;
· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan

kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan
fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala
puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan
Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas 2

b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan Ada , 1 item ( no.5) 0
tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, 4)
wewenang, dan tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan 0

· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% ada 0
petugas
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit 0
petugas
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada 0
ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas Tidak ada memenuhi 2 aspek memenuhi 3 aspek memenuhi 4 aspek 0
dengan cara : tersebut dan tepat waktu tersebut dan tepat tersebut dan tepat
waktu waktu
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi tidak ada Input data pada aplikasi update input data update input data 0
data SDM Kesehatan tidak update sebagian pada aplikasi lengkap pada
aplikasi
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan tidak ada hanya data kebutuhan/ data kebutuhan dan data lengkap 0
Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai keadaan saja keadaan tidak lengkap (keadaan dan
Permenkes 33 Tahun 2015 kebutuhan
Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek 0
Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan tidak ada
• Data Exsisting memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek memenuhi, 2 aspek 0
kompetensi seluruh petugas : tidak lengkap lengkap
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek memenuhi, 4 aspek 0
jabatan fungsional untuk seluruh pejabat tidak lengkap lengkap
fungsional :
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan

Angka Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada

sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh

pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan

jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan 0
yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja nama
puskesmas
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama 0
Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; dan lokasi
jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga Tidak ada ada 0
puskesmas
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 0
JUMLAH 0
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi Tidak ada Ada , hanya satu (hanya Ada 2 dokumen ada lengkap 0
keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian BKU)
belanja, Register /lembaran penutupan kas perbulan
.
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan tidak ada Ada, tapi tidak di tanda Ada, ditanda tangani langkap 0
(Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan tangani oleh KPA KPA, tapi tidak dilampiri
keuangan daerah) print out rekening
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Tidak melakukan Melaksanakan setiap 6 Melaksanakan setiap Melaksanakan setiap 0
keuangan secara berkala bulan sekali triwulan bulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Tidak membuat Membuat laporan Membuat laporan Membuat laporan 0
Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi laporan bulanan bulanan dan dokumen bulanan dan dokumen bulanan dan
tahun lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, dan tidak pendukung tidak lengkap pendukung tidak dokumen pendukung
pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan melaporkannya ke serta tidak melaporkan ke lengkap serta lengkap serta
bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan melaporkan ke Dinas melaporkan ke Dinas
Kab/Kota Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 0
KBKP
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 0
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 0
Barang) terdiri dari:
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 0
(KIR)
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan tidak ada Ada 0
JUMLAH 0
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 0
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan

intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari
Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0
Poskesdes dll)
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH 0
E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang Susunan pengelola Lengkap meliputi 0
bertugas sebagai data dan informasi ada Penanggung jawab,
pengelola data dan tetapi hanya berjalan koordinator dan
informasi sebagian Anggota
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak Lengkap termasuk 0
Informasi Kesehatan disertakan dengan rencana lima
perencanaan tahunan dan rencana
peningkatan SDM pengembangan SDM
pengelola data dan pengelola data dan
informasi informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan 0
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas
dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Tidak lengkap dan Tidak tepat waktu dan Tepat Waktu tetapi Tepat waktu dan 0
Pelaporan Puskesmas tidak tepat waktu kurang lengkap kurang lengkap lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Tidak Ada berkirim laporan secara Semi Teknologi Sistem informasi 0
Berbasis Teknologi eletronik terintregrasi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi Desiminasi tidak hanya Desiminasi data dan 0
sudah didesiminasikan dalam bentuk manual informasi
tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas tidak ada Hanya menpunyai 1 akun Mempunya 2 akun lengkap dan update 0
(sosial media) sosmed sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 0

JUMLAH 0
F Manajemen Program ( perprogram )
f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan tidak ada Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 Dokumen lengkap 0
Rencana lima tahunan,melalui analisis situasi dan perencanaan dokumen program dokumen program POA 5 th,POA 1 th,
perumusan masalah , menentukan prioritas program RUK, RPK, analisis
masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK situasi, identifikasi
masalah, perumusan
masalah , prioritas
masalah, mencari
akar penyebab
masalah
f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM tidak ada Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 ada lengkap 0
esensial, UKM pengembangan , UKP, perkesmas, dokumen dokumen
Farmasi , Laboratorium ) dan PIS PK )dalam
bentuk tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 0
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% cakupan 81-100% 0
lanjutan keluarga keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat 0
dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
keluarga keluarga keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
kembangnya keluarga keluarga keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0

6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
dan tidak di terlantarkan keluarga keluarga keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
sehat keluarga keluarga keluarga
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 0
JUMLAH 0
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen
mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu, 0
tidak ditetapkan, tidak ditetapkan, ditetapkan,
disosialisasikan, tidak disosialisasikan, tidak disosialisasikan, ada
ada kesesuaian dengan ada kesesuaian dengan kesesuaian dengan
visi misi Puskemas, ada visi misi Puskemas, ada visi misi Puskemas,
penggalangan komitmen. penggalangan dipahami, ada
komitmen. penggalangan
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu, 0
ditetapkan, tidak disertai ditetapkan, disertai ditetapkan, disertai
uraian tugas dan uraian tugas dan uraian tugas dan
tanggung jawab, tidak tanggung jawab, tidak tanggung jawab, ada
ada kejelasan garis ada kejelasan garis kejelasan garis
tanggung jawab dan jalur tanggung jawab dan tanggung jawab dan
koordinasi dalam struktur jalur koordinasi dalam jalur koordinasi
organisasi Puskesmas struktur organisasi dalam struktur
Puskesmas organisasi
Puskesmas
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada Ada pedoman atau Ada pedoman atau Ada pedoman mutu, 0
manual mutu, tidak manual mutu, sudah ditetapkan oleh
ditetapkan ditetapkan, tetapi tidak kepala puskesmas
ada bukti kegiatan disertai bukti
penyusunan pedoman kegiatan penyusunan
mutu pedoman mutu
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan Tidak ada Ada rencana/ program Ada rencana/ program Ada rencana/ 0
peningkatan mutu Puskesmas tahunan peningkatan tahunan peningkatan program tahunan
mutu, tidak ada bukti mutu, ada bukti proses peningkatan mutu,
proses penyusunan, penyusunan, sudah ada bukti proses
belum ada implementasi diimplementasikan, penyusunan, sudah
tidak disertai bukti diimplementasikan,
implementasi. disertai bukti
implementasi.
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak Dilaksanakan, tidak Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan sesuai 0
dilaksanakan, sesuai rencana rencana namun rencana dengan
tidak ada rencana beberapa dokumen dokumen yang
yang dipersyaratkan dipersyaratkan
dalam pembuktian tidak dalam pembuktian
lengkap lengkap.
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak Dilaksanakan, tidak Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan sesuai 0
dilaksanakan, sesuai rencana rencana namun rencana dengan
tidak ada rencana beberapa dokumen dokumen yang
yang dipersyaratkan dipersyaratkan dan
dalam pembuktian tidak pembuktian lengkap.
lengkap
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen,

UKP dan UKM Puskesmas (dari masing-masing
program)

g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 0
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 0
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 0
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana

sesuai standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 0
sesuai standar
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 0
dilayani sesuai standar
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 0
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila
terdapat:
1. Ada Kebijakan Tidak ada ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan 0
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis dokumen dan tidak dan dokumen
pemeriksaan laboratorium dikerjakan lengkap
3. Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu
sesuai dengan ketentuan yang ditentukan 4.
Program keselamatan (safety) direncanakan,
dilaksanakan dan didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
6. Kalibrasi dan
validasi alat laboratorium 7.
Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)
g.15 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan 0
dilalukan
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas
menerima spesimen dari pasien ,memeriksa
kesesuaian antara spesimen yang diterima dengan
formulir permintaan pemeriksaan dan catatan
kondisi fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu
volume, warna, kekeruhan, dan konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak

sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku
penerimaan spesimen dan formulir hasil
pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam
bentuk yg relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan 0
dilalukan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan
reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau
pencampuran sudah benar dan cara pengenceran
reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat
( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet,
pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan
analitik, timbangan eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan

menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut

metoda dan prosedur
5. Ada dokumen sesuai protap
penyimpanan masing-masing
spesimen
parameter
g.17 Tahap Pasca analitik Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan 0
dilakukan dan
dokumen lengkap

1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil

sampai dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan 0
profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External) dilakukan dan
dokumen lengkap
g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh

pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa
melakukan pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH 0
TOTAL 0
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi
dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir
dikelompokkan menjadi :
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5

9
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

UPAYA
NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL
KESEHATAN
1 2 3
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah
Cakupan ibu hamil yang telah
memperoleh pelayanan antenatal sesuai
dengan standar minimal 4 (empat) kali
selama kehamilannya disuatu wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Cakupan pertolongan persalinan oleh
tenaga kesehatan adalah Persentase ibu
bersalin yang mendapatkan pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan yang
memiliki kopetensi kebidanan di wilayah
tahun.
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani Cakupan komplikasi kebidanan yang

ditangani adalah Ibu dengan komplikasi
kebidanan di satu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu yang mendapat
penanganan definitif sesuai dengan
standar oleh tenaga kesehatan kompeten
terlatih pada tingkat pelayanan dasar dan
rujukan (Polindes, Puskesmas).
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap Cakupan pelayanan nifas adalah

Pelayanan kepada ibu dan neonatal pada
masa 6 jam sampai dengan 42 hari pasca
persalinan sesuai standar.
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan

adalah Pelayanan pertolongan
persalinan kepada ibu bersalinan di
fasilitas kesehatan dasar dan rujukan
sesuai standar.
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1)
adalah cakupan neonatus yang
mendapatkan pelayanan sesuai standar
pada 6-48 jam setelah lahir di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun.
Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

10
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) Cakupan Kunjungan Neonatal (KN)
Lengkap adalah cakupan neonatus yang
telah memperoleh 3 kali pelayanan
Kunjungan Neonatus pada 6-48 jam, 3-7
hari, 8-28 hari sesuai standar (3 kali
pelayanan) di wilayah kerja puskesmas
dalam waktu satu tahun
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani Cakupan neonatus dengan komplikasi
yang ditangani adalah neonatus dengan
komplikasi di wilayah kerja puskesmas
pada kurun waktu tertentu yang ditangani
sesuai dengan standar oleh tenaga
kesehatan terlatih di sarana pelayanan
kesehatan.
4 Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan

bayi yang memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar oleh
dokter, bidan, dan perawat yang memiliki
kompetensi klinis kesehatan, paling
sedikit 4 kali di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita Cakupan pelayanan anak balita adalah

anak balita (12 – 59 bulan) yang
memperoleh pelayanan pemantauan
pertumbuhan minimal 8 kali setahun,
pemantauan perkembangan (SDIDTK)
minimal 2 kali setahun, serta pemberian
Vitamin A 2 kali setahun
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah
peserta KB Aktif dibandingkan dengan
jumlah pasangan usia subur (PUS) di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun.
JUMLAH
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) TTD adalah tablet yang sekurangnya
minimal 90 tablet mengandung zat besi setara dengan 60
mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat
yang disediakan oleh pemerintah maupun
diperoleh sendiri.
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini Persentase bayi baru lahir yang
(IMD) mendapat IMD adalah proporsi bayi baru
lahir hidup yang mendapat IMD terhadap
jumlah bayi baru lahir hidup x 100%.
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif · Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah
seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari sampai 5
bulan 29 hari

Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
11
· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang

dari 6 bulan adalah bayi kurang dari 6
bulan yang diberi ASI saja tanpa
makanan atau cairan lain kecuali obat,
vitamin dan mineral berdasarkan recall 24
jam.
· Persentase bayi kurang dari 6 bulan
mendapat ASI Eksklusif adalah jumlah
bayi kurang dari 6 bulan yang masih
mendapat ASI Eksklusif terhadap jumlah
seluruh bayi kurang dari 6 bulan yang
direcall dikali 100%.
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Balita adalah anak yang berumur di

bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran
(S) balita yang ada di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang
ditimbang (D) di suatu wilayah. █(" Jumlah balita ditimbang " @"di suatu wilaya
Persentase D/S adalah jumlah balita
yang ditimbang terhadap balita yang ada
dikali 100%.
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Balita adalah anak yang berumur di
Balita ditimbang (D) adalah anak umur
0-59 bulan 29 hari yang ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah hasil

penimbangan berat badan dengan grafik
berat badan mengikuti garis pertumbuhan
atau kenaikan berat badan sama dengan
kenaikan berat badan minimum atau
lebih. Kenaikan berat badan ditentukan
dengan membandingan hasil
penimbangan bulan ini dengan bulan lalu.
Balita tidak ditimbang bulan lalu (O)

adalah balita yang tidak memiliki catatan
hasil penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita yang baru
datang ke posyandu dan tidak terdaftar
sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita yang
ditimbang dikurangi (balita tidak ditimbang
bulan lalu dan balita yang baru bulan ini
yang tidak terdaftar sebelumnya)
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Balita adalah anak yang berumur di

Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 12
Buku KIA adalah buku yang berisi

catatan kesehatan ibu (hamil, bersalin
dan nifas) dan anak (bayi baru lahir, bayi
dan anak balita) serta berbagai informasi
cara memelihara dan merawat kesehatan
ibu serta grafik pertumbuhan anak yang
dapat dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu

yang memuat kurva pertumbuhan normal
anak berdasarkan indeks antropometri
berat badan menurut umur yang
dibedakan berdasarkan jenis kelamin.
KMS digunakan untuk mencatat berat
badan, memantau pertumbuhan balita
setiap bulan dan sebagai media
penyuluhan gizi dan kesehatan.
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi umur
Dosis Tinggi 6-11 bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota
Balita umur 12-59 bulan adalah balita
umur 12-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-59
bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang
mengandung vitamin A dosis tinggi, yaitu
100.000 Satuan Internasional (SI) untuk
bayi umur 6-11 bulan dan 200.000 SI
untuk anak balita 12-59 bulan
Persentase █("Jumlah
balita mendapat kapsul
bayi 6-11 bulan + " @"balita 12-59 bulan " @"yang mendapa
vitamin A adalah jumlah bayi 6-11 bulan
ditambah jumlah balita 12-59 bulan yang
mendapat 1 (satu) kapsul vitamin A pada
periode 6 (enam) bulan terhadap jumlah
seluruh balita 6-59 bulan dikali 100%.
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun · Remaja Putri adalah remaja putri
mendapatkan TTD yang berusia 12 -18 tahun yang
bersekolah di SMP/SMA atau sederajat
· TTD adalah tablet yang

sekurangnya mengandung zat besi setara
dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg
asam folat yang disediakan oleh
pemerintah maupun diperoleh secara
mandiri █("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("J
· Remaja putri mendapat TTD
adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap minggu
sebanyak 1 tablet.

13
· Persentase remaja putri

mendapat TTD adalah jumlah remaja
putri yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu terhadap jumlah remaja
putri yang ada dikali 100%.
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan
Makanan Tambahan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm
Makanan Tambahan
█("Jumlahadalah makanan
Ibu hamil KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambahan
yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.
Persentase Ibu hamil KEK mendapat
makanan tambahan adalah jumlah ibu
hamil KEK yang mendapatkan makanan
tambahan terhadap jumlah ibu hamil KEK
yang ada dikali 100%.
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0
hari sampai dengan 59 bulan 29 hari
dengan status gizi kurus (BB/PB atau
BB/TB - 3 SD sampai dengan < - 2 SD).
Makanan Tambahan adalah makanan

yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat█("Jumlah
gizi diluarbalita
makanan utama" @"mendapat makanan" @" tambahan
kurus yang
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.
Persentase balita kurus mendapat
makanan tambahan adalah jumlah balita
kurus yang mendapat makanan
tambahan terhadap jumlah balita kurus
dikali 100%.
JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada:
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tempat Umum
4. Fasilitas Kesehatan
1. Penyuluhan PHBS keluarga Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah
Kegiatan
█("Jumlah keluarga yang penyampaian
mendapat penyuluhan"informasi oleh
@" oleh petugas/mitra kerja di rumah" )/█("Jumlah
petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas dengan sasaran keluarga dan
anggotanya yang mendapat intervensi
PIS/PK atau Keluarga yang tidak ber
PHBS, didukung alat bantu/media
penyuluhan.

14
2. Penyuluhan PHBS di sekolah Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah

Kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas secara berkelompok dengan
sasaran siswa, guru dan masyarakat
sekolah, tujuannya adalah agar tahu, mau
dan mampu menolong dirinya sendiri di
bidang kesehatan dengan menerapkan
█("Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS di wilayah ker
PHBS dan berperan aktif dalam
mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan
setiap triwulan terintegrasi dengan
kegiatan penjaringan sekolah, didukung
alat bantu/media penyuluhan.
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat

Umum adalah kegiatan penyampaian
informasi oleh petugas Puskesmas/mitra
kerja Puskesmas kepada pengelola
tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan
sasaran tempat-tempat
█("Jumlah Tempat-Tempat Umum/TTU
Umum yang mendapat" yang
@" penyuluhan tentang PHBS di wilayah kerja Pusk
terdiri dari mesjid, teminal, hotel, pasar,
tempat wisata, dilaksanakan 2 kali dalam
setahun, didukung alat bantu/media
penyuluhan.
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan

adalah kegiatan penyampaian informasi
secara berkelompok (5-30 orang) kepada
pengunjung Puskesmas dan jaringannya
oleh petugas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya (Pustu,
Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam
satu minggu selama satu bulan (8 kali)
dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali), materi
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),
didukung alat bantu/media penyuluhan.
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling Komunikasi Interpersonal dan Konseling

(KIP/K) di Puskesmas adalah
█("Jumlah pengunjung/pasien
pengunjung/pasien Puskesmas " @"yang mendapatkan KIP/K " )/█
yang harus mendapat
tindak lanjut dengant KIP/K di klinik
khusus atau klinik terpadu KIP/K, terkait
tentang Gizi, P2M, sanitasi, PHBS dan
lain-lain. Sesuai kondisi/masalah dari
pengunjung/pasien dengan didukung alat
bantu media KIP/K. Pembuktian dengan :
nama pasien, tanggal konsultasi, nama
petugas konsultan, materi konsultasi,
buku visum

15
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Penyuluhan kelompok oleh petugas
Puskesmas didalam gedung Puskesmas adalah
penyampaian informasi kesehatan
kepada sasaran pengunjung Puskesmas
secara berkelompok (5-30 orang) yang
dilaksanakan oleh petugas,penyuluhan
█("Jumlah dilaksanakan
kelompok di dalam " @"gedung puskesm
2 kali dalam satu minggu selama satu
bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln
(96 kali), didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya
dengan : jadwal, materi, dokumentasi,
pemberi materi, alat bantu yang
digunakan, buku visum.
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas Pembinaan PHBS di tatanan Institusi
dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. Kesehatan adalah pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan institusi
dll).
kesehatan (Puskesmas dan jaringannya :
puskesmas pembantu, Polindes,
Poskesdes, dll) dengan melihat 7
indikator, meliputi : menggunakan air
bersih, mencuci tangan dengan air bersih
yang mengalir memakai sabun,
menggunakan jamban, membuang
sampah
█("Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS pada tempatnya,
di wilayah tidak
" @"kerja merokok,
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahu
tidak meludah sembarangan dan
memberantas jentik nyamuk. Pembuktian
dengan : hasil data kajian PHBS Institusi
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas
yang mengkaji, analisis hasil kajian
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah

suatu bentuk kegiatan yang dilakukan
oleh petugas kesehatan berupa
kunjungan rumah sebagai tindak lanjut
upaya promosi kesehatan di dalam
█("Jumlah rumah ke pasien/keluarga d" @"alam wilayah kerja puskesmas d
kunjungan kepada
gedung puskesmas
pasien/keluarga yang karena masalah
kesehatannya memerlukan pembinaan
lebih lanjut dengan metoda KIP/K,
didukung alat bantu/ media penyuluhan.
Pembuktian dengan : buku visum, nama
pasien/Kepala Keluarga yang dikunjungi,
tanggal kunjungan, materi KIP/K.

16
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Pembinaan PHBS di tatanan Rumah

Tangga adalah pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan Rumah
Tangga dengan melihat 10 indikator,
meliputi : Linakes, memberi ASI Eksklusif,
menimbang bayi dan balita rumah
█(Jumlah setiap tangga
bulan, ber PHBS @diwilayah kerja puskesmas)
menggunakan, air bersih, mencuci tangan
dengan sabun & air bersih, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik,
makan sayur dan buah, melakukan
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam
rumah pada setiap rumah tangga yang
ada dxi wilayah kerja Puskesmas.
Pembuktian dengan : adanya data hasil
kajian PHBS RT, adanya hasil analisis,
rencana dan jadwal tindak lanjut dari hasil
kajian.
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan

presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan
Mandiri minimal 50% dari jumlah
Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator
strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum
Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke
Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu
dan UKBM, Dana untuk Desa/Kelurahan
Siaga Aktif, Peran Serta Masyarakat dan
Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan di
Desa/Kelurahan tentang Desa/Kelurahan
Siaga Aktif dan Pembinaan PHBS
Rumah Tangga). Pembuktian dengan :
Data Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping
strata, rencana intervensi peningkatan
strata.
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) · Posyandu Purnama adalah
Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Persentase Posyandu Posyandu yang dapat melaksanakan
kegiatan lebih dari 8 kali per tahun,
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan dengan rata-rata jumlah kader sebanyak
Mandiri) 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari
2 kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya masih
terbatas yakni kurang dari 50% kepala
keluarga di wilayah kerja posyandu.

17
Posyandu mandiri adalah posyandu

yang dapat melaksanakan kegiatan lebih
dari 8 kali per tahun, dengan rata-rata
jumlah kader sebanyak 5 orang atau
lebih, cakupan kelima kegiatan utamanya
lebih dari 50%, mempunyai kegiatan
tambahan lebih dari 2 kegiatan serta telah
memperoleh sumber pembiayaan dari
dana sehat yang dikelola oleh masyarakat
yang pesertanya lebih dari 50% kepala
keluarga yang bertempat tinggal di
wilayah kerja posyandu. Pembuktian
dengan : data strata posyandu, SK
Pokjanal Kecamatan, SK Pokja
Desa/Kelurahan
9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga
dan Lintas Sektor kesehatan Puskesmas dengan sasaran
kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat,
Lintas Sektor, dilakukan minimal (satu)
kali dalam satu bulan, guna mendapatkan
komitmen/dukungan kebijakan/ang-garan
dalam bidang kesehatan. Pembuktian
dengan buku visum, substansi advokasi,
nama petugas yang mengadvokasi,
tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil
advokasi.
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang

dilakukan oleh Puskesmas di luar gedung
dengan mitra kerja (unsur pemerintahan :
Lintas Program, swasta/ dunia usaha,
LSM dan organisasi massa, organisasi
profesi), dilakukan minimal 1 (satu) kali
dalam satu bulan. Pembuktian dengan
nama kegiatan, petugas yang
melaksanakan, nama mitra kerja, buku
visum
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Kegiatan yang bertujuan untuk
meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan Kader dalam Promosi
Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam
waktu tertentu dengan alokasi anggaran
baik dari Puskesmas maupun dari mitra
kerja serta dari anggaran lainnya.
Pembuktian dengan nama kader yang
diorientasi, tanggal pelaksanaan kegiatan,
dokumentasi, notulen/laporan kegiatan.

18
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) Kegiatan penyebarluasan informasi

kesehatan dengan menggunakan
berbagai media Komunikasi, Informasi
dan Edukasi yang ada di Puskesmas,
meliputi :
1. Dalam gedung : media cetak (leaflet,
booklet, poster), alat peraga, media
elektronik (TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk, billboard,
umbul-umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di
endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat wilayah Kerja Puskesmas yang
memerlukan pemberdayaan masyarakat,
(SMD, MMD) ) dengan langkah-langkah kegiatan
pertemuan tingkat Desa, Survey Mawas
Diri, Musyawarah Masyarakat Desa I,II,
hal tersebut bertujuan agar kegiatan
tersebut dapat berjalan secara kontinyu
karena berdasarkan kebutuhan
masyarakat. Pembuktian dengan : lokasi
pemberdayaan, dokumentasi kegiatan,
substansi pemberdayaan masyarakat,
petugas pelaksana
JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Persentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak Persentase Penduduk terhadap akses
(jamban sehat) sanitasi yang layak (Jamban Sehat)
adalah Persentase penduduk dengan
akses fasilitas sanitasi yang layak adalah
perbandingan antara penduduk yang
akses terhadap fasilitas sanitasi yang
█("Jumlah penduduk dengan akses" @" terhadap
layak (jamban fasilitas
sehat) dengansanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @
penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam persentase
2 Persentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas Persentase penduduk dengan akses
(memenuhi syarat) berkelanjutan terhadap air minum yang
berkualitas adalah perbandingan antara
█("Jumlahpenduduk dengan
penduduk yang akses terhadap
akses " @"terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada peri
sumber air minum berkualitas (memenuh
syarat) dengan penduduk seluruhnya,
dinyatakan dalam persentase.

19
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa yang melaksanakan STBM
di Wilayah Puskesmas setiap tahunnya
adalah dimana Desa yang melaksanakan
ditandai desa tersebut sudah melakukan
█("Jumlah desa yang
pemicuan melaksanakan
minimal " @"STBM
1 dusun/RW, di Wiiayah Puskemas " @"pada periode terte
adanya
rencana kerja masyarakat (RKM) dan
adanya natural leader
4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap
bersih, pasar sehat , TFU dan TPM Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan
TPM adalah kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung terhadap
media lingkungan dalam rangka
█("Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap " @"Saranapengawasan berdasarkan
Air Bersih, Pasar Shat, TFUstandar, norma
dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode te
dan baku mutu yang berlaku untuk
meningkatkan kualitas lingkungsn sehat
pada Sarana Air Bersih, Pasar Sehat,
TFU dan TPM
JUMLAH
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT
PENYAKIT
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan orang dengan terduga TB, yg
dinilai dari persentase jumlah orang
█("Jumlah orang terduga TB yang" @" mendapatkan
terdugapelayanan
TB yg TB sesuai" @" standar
mendapatkan di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu tah
pelayanan
TB sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu 1 tahun.
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB

(Case Detection Rate/CDR) yang Diobati
adalah jumlah semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan diantara perkiraan
jumlah semua kasus TB (insiden) dalam
█("Jumlah semua kasus TB " @"yang diobati dan dilaporkan" @" di wilayah kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu
waktu 1 tahun
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien
TB Semua Kasus adalah jumlah semua
kasus TB yang sembuh dan pengobatan
lengkap di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.
█("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )
Angka keberhasilan pengobatan pasien
TB semua kasus merupakan
penjumlahan dari angka kesembuhan
semua kasus dan angka pengobatan
lengkap semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas pengobatan TB.

20
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan
pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko
terinfeksi HIV dinilai dari persentase
orang berisiko terinfeksi HIV yang datang
ke fasyankes dan mendapatkan
█("Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV" @" yang mendapatkan
pemeriksaanpemeriksaan
HIV sesuai HIV di standar" @" di fasyankes dalam kurun waktu sat
sesuai
standar
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun. Target capaian kinerja Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota dalam upaya
pemeriksaan HIV terhadap orang
berisiko terinfeksi HIV adalah 100%.
5 Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita Cakupan Penemuan Penderita

Pneumonia Balita adalah Persentase
balita dengan Pneumonia yang ditemukan
dan diberikan tatalaksana sesuai standar
di Sarana Kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas
█("Jumlah penderita pneumonia " @"balita dalam
yang kurun di
ditangani waktu
satusatu
wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu tahu
tahun
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur Jumlah / angka penemuan kasus Diare
pada semua umur yang mendapatkan
pelayanan / pengobatan di Fansyaks
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
adalah Layanan yg berada di fasyankes,
yg melakukan kegiatan tatalaksana diare
dan atau kegiatan lainnya sebagaimana
tersebut diatas, paling tidak pada 3 bulan
terakhir dalam periode pelaporan tahun
berjalan, yang dibuktikan dengan adanya
DATA hasil pelaksanaan kegiatan.
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil Angka kesakitan adalah angka yang
menunjukkan proporsi kasus/kejadian
(baru) penyakit dalam suatu populasi.
Angka Kesakitan merupakan jumlah
orang yang
"jumlah menderita
kasus penyakit
baru dalam kurundibagi
waktu tertentu" /█(" Jumlah populasi dal
jumlah total populasi dalam kurun waktu
tertentu dikalikan konstanta.
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Semua penderita kusta dan semua
anggota keluarga yang tinggal serumah
dengan pasien dan tetangga dilakukan
pemeriksaan kontak, minimal 20 kontak
serumah yang dilakukan 1 tahun sekali
selama lima tahun.
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS)
merupakan deteksi adanya neuritis /
reaksi. Yang dilakukan pada saat
pemeriksaan fungsi saraf, yaitu diagnosa,
bila tidak ada reaksi dilakukan setiap
bulan (minimal setiap 3 bulan) namun bila
ada reaksi pemeriksaan dilakukan setiap
dua minggu, dan juga pada saat selesai
MDT / RFT

21
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik Persentase rumah dan tau tempat-tempat
(ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik umum yang diperiksa jentik
12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis

adalah persentase Kasus Filariasis yang
dilakukan tatalaksana minimal 7 kali
kunjungan rumah di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu satu tahun.
JUMLAH
Penyakit Tidak 1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan
Menular Pada Usia Produktif adalah persentase
penduduk usia 15-59 tahun yang
mendapatkan pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu Cakupan Desa/Kelurahan yang
(Posbindu) PTM melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM adalah persentase █("Jumlah desa/kelurahan yang melaks
desa/kelurahan yang melaksanakan (Posbindu) PTM di wilayah kerja Puskes
Posbindu PTM di wilayah kerja tahun" )/█("Seluruh desa/kelurahan di w
kurun waktu satu tahun" )x 100 %
tahun
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Cakupan pelayanan hipertensi adalah

persentase penderita hipertensi yang
mendapatkan pelayanan standar di
waktu satu tahun
4 Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Cakupan pelayanan kesehatan Orang
dengan Gangguan Jiwa Berat adalah
setiap ODGJ Berat mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
5 Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat
pelayanan kesehatan yang di pasung adalah setiap ODGJ Berat
yang dipasung dilepaskan dan diobati
sesuai standar
JUMLAH
6 SURVEILANS A
DAN IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG Cakupan BCG adalah persentase bayi

usia 0-11 bulan yang mendapatkan
imunisasi BCG di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
2 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah

bayi usia 2- 11 bulan yang mendapatkan
imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja
tahun

22
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah

bayi usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan
imunisasi DPTHB ke-3 di wilayah
tahun
4 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah
Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Polio ke-empat di
wilayah Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah
bayi usia 9 - 11 bulan yang mendapatkan
█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi MR di wilayah@
imunisasi Campak di wilayahkerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahu
Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
6 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah siswa

kelas 1 Sekolah Dasar (SD) atau
sederajat, laki-laki dan perempuan yang
mendapatkan imunisasi DT di wilayah
tahun
7 Cakupan BIAS Td Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa

kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)
dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
mendapatkan imunisasi Td di wilayah
tahun
8 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah siswa

kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan
Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
mendapat imunisasi campak di wilayah
tahun
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil
adalah jumlah ibu hamil yang
mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau
ke-tiga, atau ke-empat atau ke-lima di
waktu satu tahun
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
Immunization (UCI) adalah
Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari
jumlah bayi yang ada di desa tersebut
sudah mendapat imunisasi dasar lengkap
dalam waktu satu tahun
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
Penyakit Menular adalah Pengamatan/
mengidentifikasi Penyakit menular potensi
KLB Mingguan (dengan menggunakan
Form W2)

23
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit

adalah cakupan pelaksanaan Surveilans
Epidemiologi penyakit menular yang
bersumber data Puskesmas.
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Cakupan pengendalian KLB adalah
cakupan jumlah penyakit yang dinyatakan
KLB yang dilakukan pengendalian/
ditanggulangi dalam satu tahun
JUMLAH
TOTAL UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Pembinaan penyehat tradisional adalah
Tradisional upaya yang dilakukan oleh puskesmas
berupa inventarisir, identifikasi, dengan
aplikasi Gan Hattra, pencatatan dan
pelaporan kunjungan klien, serta fasilitasi
rekomendasi registrasi kesehatan
tradisional di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.
2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin Cakupan Penyehat Tradisional

Terdaftar/Berizin adalah persentase
penyehat tradisional yang terdaftar atau
berizin (yang mempunyai STPT/ STRKT)
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga Cakupan pembinaan penyehat tradisional
(TOGA) yang dibina oleh petugas puskesmas
yang berada di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun wakti satu tahun
JUMLAH
2 Kesehatan 1 Persentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa
Olahraga Kebugaran jasmani adalah Jumlah
Jemaah haji yang diperiksa kebugaran
jasmani di wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah haji yang
ada diwilayah kerja Puskesmas pada
periode tertentu, dinyatakan dalam
persentase
JUMLAH
3 Kesehatan Kerja Jumlah Pos UKK yang terbentuk minimla
1 (satu) Puskesmas terbentuk 1 (satu)
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Pos UKK di wiayah kerja pada kurun
1
Wilayah Kerja Puskesmas waktu satu tahun
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat
standar skrining kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas minimal satu kali dalam kurun
waktu 1 Tahun.

24
Komponen skrining meliputi :

1. Pengukuran tekanan darah dengan
menggunakan tensi meter (manual atau
digital)
2. pengukuran kadar gula darah dan
kolesterol dalam darah menggunakan alat
monitor/ pemeriksaan laboratorium
sederhana. 3.
Pemeriksaaan gangguan mental
emosional usia lanjut menggunakan
instrumen Geriatric Depression Scale
(GDS) 4.
Pemeriksaan gangguan kognitif usia
lanjut menggunakan instrumen
Abbreviatet Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat
kemandirin tingkat lanjut menggunakan
Activity Daily Living (ADl)dengan
instrumen indeks Barthel Modifikasi
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina /
pelayanan yang mendapat pelayanan kesehatan/
diskreening kesehatannya di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina /
pelayanan yang mendapat pelayanan kesehatan/
diskreening kesehatannya di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif Jumlah posyandu lansia yang mendapat
pelayanan kesehatan
JUMLAH
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan Cakupan Sekolah yang melaksanakan
Sekolah penjaringan Kesehatan (kelas 1) penjaringan adalah persentase jumlah
█(Jumlah Sekolah SD atau MI yang m
sekolah (SD/MI/Sederajat) yang
melaksanakan penjaringan kesehatan di
di wilayah kerja Puskesmas @dalam
sekolah SD atau MI di wilayah kerja P
waktu satu tahun tahun)
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan Cakupan Sekolah yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan ( kelas 7) penjaringan adalah persentase jumlah █(Jumlah Sekolah SMP atau MTS yang
sekolah (SMP/MTS/Sederajat) yang di wilayah kerja Puskesmas @dalam
melaksanakan penjaringan kesehatan di sekolah SD atau MTS di wilayah kerja
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun tahun)
waktu satu tahun
JUMLAH

25
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat Cakupan UKGM adalah persentase
UKBM yang mendapat pembinaan dari
petugas puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu setahun
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut
adalah kegiatan untuk mengubah perilaku
mereka dari kurang menguntungkan
menjadi menguntungkan terhadap
kesehatan gigi pada murid kelas 1
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan mulut siswa SD adalah persentase
siswa SD yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang
Kesehatan Gigi Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
adalah persentase siswa SD/MI yang
mendapatkan penanganan berupa
perawatan gigi oleh Petugas di
Puskesmas
JUMLAH
TOTAL UKM PENGEMBANGAN
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama adalah
( Puskesmas pelayanan kesehatan perorangan yang
meliputi obsevasi medik tanpa tinggal
Non DTP)
diruang rawat inap di sarana kesehatan
strata pertama.
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Cakupan rawat jalan adalah jumlah
kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di
sarana kesehatan strata pertama
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien Presentase kelengkapan pengisian rekam
kunjungan rawat jalan di Puskesmas medis pada seluruh pasien Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun dibanding
dengan jumlah seluruh kunjungan pasien
di Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Kunjungan Rawat jalan gigi mulut adalah
kunjungan pasien baru pelayanan medis
kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan gigi
pada pasien

26
4. Cakupan kunjungan IGD Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD)

adalah kunjungan pasien baru pada salah
satu bagian dirumah sakit/puskesmas
yang menyediakan penanganan awal
bagi pasien yang menderita sakit dan
cedera, yang dapat mengancam
kelangsungan hidupnya
2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan adalah pelayanan medis
( Puskesmas kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan,
DTP)
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan
lainnya, tanpa mengharuskan pasien
tersebut dirawat inap.
1. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien Presentase kelengkapan pengisian rekam
kunjungan rawat jalan di Puskesmas medis pada seluruh pasien Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun dibanding
dengan jumlah seluruh kunjungan pasien
di Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
2. Rawat jalan gigi mulut Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi

dan mulut dalam bentuk upa
ya promotif, preventif, dan kuratif
sederhana
seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan se
mentara yang dilakukan di sarana
pelayanan kesehatan.
3. IGD Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien

gawat darurat di Instalasi Gawat Darurat
(IGD), dengan wewenang penuh yang
dipimpin oleh dokter.
Kunjungan Rawat Inap
1. Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap Cakupan asuhan keperawatan pada
individu pada pasien rawat inap adalah
presentase jumlah pasien rawat inap
yang mendapat asuhan keperawatan
individu di puskesmas dalam periode satu
tahun
2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)Persentase pemakaian tempat di
puskesmas rawat inap pada satuan
waktu tertentu ( 1 tahun )
3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien Rata-rata lamanya pasien dirawat .
dirawat)
JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung
yang mendapat asuhan keperawatan
individu langsung oleh perawat

27
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga Jumlah keluarga yang mendapat asuhan
keperawatan keluarga dan
terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan termasuk tindak lanjut
permasalahan pada indikator Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
Keluarga ( KM III dan IV) pada
keseluruhan keluarga dalam mengatasi
masalah kesehatannya, setelah
mendapatkan askep keluarga minimal 4
kali kunjungan .
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah . Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
dengan penderita TBC , setelah
kali kunjungan .
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga . Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
dengan penderita Hipertensi , setelah
kali kunjungan .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian
dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga . Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
dengan penderita Orang dengan
gangguan Jiwa (ODGJ) , setelah
kali kunjungan .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep █(Jumlah kelompok resti yang ada
Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis,
kelompok bumil resti, kelompok balita yang mendapat askep@kelompo
resti dll) yang mendapat askep kelompoktahun)/█(Kelompok resiko tinggi
oleh petugas puskesmas buku register kelompok resti di pus
1 tahun )x
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas Jumlah desa/ kelurahan/RW yang
mendapat asuhan keperawatan
komunitas oleh perawat termasuk
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif Persentase kunjungan pasien ke Sentra
keperawatan aktif adalah Jumlah
kunjungan pasien ke Sentra Keperawatan
untuk mendapatkan pelayanan baik
preventif, promotif, caretif atau rehabilitatf
di puskesmas, dimana hari buka
pelayanan Sentra Keperawatan minimal
1 kali perminggu , dan kontinyu
sepanjang tahun.
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN

28
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Tersedianya obat dan vaksin indikator di

Puskesmas untuk program pelayanan
kesehatan dasar. Pemantauan
dilaksanakan terhadap ketersediaan 20
item obat esensial di puskesmas .
20 item obat esensial di puskesmas :

1.Albendazol tab 2.
Amoxicillin 500 mg tab
3. Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5 mg/l
6. Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
( sebagai HCL)
7. Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8, Furosemid tablet
40 mg/ hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/ Metformin
11. Kaptopril tab
12. Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1
mg
14. OAT dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg tab
17. Tablet tambah darah
18. Vaksin BCG

19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib
20.
Vaksin td penggunaan antibiotik pada
2 Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : Persentase
1.ISPA nin pneumonia penatalaksanaan kasus ISPA non-
pneumonia, diare non spesifik,
2. Myalgia
penggunaan injeksi pada
3. Diare non spesifik penatalaksanaan kasus myalgia dan
rerata item obatperlembar resep di
puskesmas terhadap seluruh kasus ISPA
non-pneumonia, diare non spesifik dan
myalgia di sarana yang sama.
3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional Persentase kesesuaian obat dengan
formularium nasional adalah persentase
kesesuaian item obat yang tersedia
dengan Fornas (Formularium Nasional)
FKTP
JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM
Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium puskesmas adalah jumlah
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas pemeriksaan laboratorium dibandingkan
dengan jumlah kunjungan pasien ke
puskesmas keseluruhan
JUMLAH
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN

29
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksana
3 dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geogra
indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom 5)
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
NILAI AKHIR PENILAIAN adal : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2
: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2

30
nkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

CARA PERHITUNGAN
█("Jumlah ibu hamil " @"yang memperoleh

pelayanan" @" antenatal K4 di wilayah" @" kerja
Puskesmas pada " @"kurun waktu satu
tahun" )/█("Jumlah sasaran ibu hamil " @"di
wilayah kerja Puskesmas " @"dalam kurun waktu
satu tahun" ) x 100%
█("Jumlah ibu bersalin yang" @" ditolong

oleh tenaga kesehatan" @" di wilayah
kerja Puskesmas" @" pada kurun waktu
satu tahun" )/█("Jumlah seluruh
sasaran" @" ibu bersalin di wilayah" @"
kerja Puskesmas pada " @"kurun waktu
satu tahun" ) x 100%
█("Jumlah komplikasi kebidanan " @"yang

mendapatkan penanganan" @" definitif di
wilayah kerja" @" Puskesmas pada kurun "
@"waktu satu tahun" )/█("20% jumlah ibu
hamil" @" yang ada di wilayah " @"kerja
Puskesmas dalam " @"kurun waktu satu
tahun" ) x 100%
█("Jumlah ibu nifas yang telah " @"memperoleh 3 kali pelayanan"

@" nifas sesuai standar di " @"wilayah kerja Puskesmas " @"pada
kurun waktu satu tahun" )/█("Seluruh ibu bersalin " @"di wilayah
kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
█("Jumlah ibu yang melahirkan" @" di fasilitas kesehatan di

wilayah " @"kerja Puskesmas pada kurun waktu" @" satu
tahun" )/█("Seluruh ibu bersalin di wilayah" @" kerja
Puskesmas dalam kurun " @"waktu satu tahun" ) x 100%
█("Jumlah neonatus yg telah memperoleh" @" pelayanan

Kunjungan Neonatus" @" pada masa 6-48 jam setelah lahir "
@"sesuai standar di wilayah kerja " @"Puskesmas dalam waktu
satu tahun" )/█("Seluruh sasaran bayi di " @"wilayah kerja
puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%

31
█("Jumlah neonatus yang telah " @"memperoleh 3 kali

pelayanan" @" Kunjungan Neonatus (KN) pada" @" 6-48
jam, 3-7 hari, 8-28 hari " @"sesuai standar di wilayah kerja"
@" puskesmas dalam waktu satu tahun " )/█("Seluruh
sasaran bayi di " @" wilayah kerja puskesmas " @"dalam
kurun waktu satu tahun " ) x 100%
█("Jumlah neonatus dengan " @"komplikasi yang ditangani "

@"di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam kurun waktu satu
tahun" )/█("15% dari sasaran bayi " @"yang ada di wilayah
kerja" @" Puskesmas dalam kurun" @" waktu satu tahun " ) x
100%
█("Jumlah bayi yang memperoleh " @"pelayanan kesehatan

(minimal " @"4 kali) sesuai standar disatu" @" wilayah kerja pada
kurun" @" waktu tertentu" )/█("Jumlah seluruh sasaran " @"bayi
di wilayah kerja " @"puskesmas dalam " @"kurun waktu satu
tahun " ) x 100%
█("Jumlah anak balita yang " @"memperoleh pelayanan anak "

@"balita sesuai standar disuatu" @" wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu" )/█("Jumlah seluruh anak balita" @" di wilayah
kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
█("Jumlah PUS yang mengguanakan " @"kontrasepsi di

wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu
tahun" )/█("Seluruh PUS di wilayah" @" kerja
Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun " ) x 100%
█("Jumlah ibu hamil yang " @"mendapat minimal 90 TTD "

)/"Jumlah ibu hamil yang ada" x 100%
█("Jumlah bayi baru lahir hidup " @"yang

mendapat IMD " )/█("Jumlah seluruh bayi" @"
baru lahir hidup" ) x 100%

32
█("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan masih

mendapat " @"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah bayi
kurang dari " @"6 bulan yang di recall" ) x 100%
█(" Jumlah balita ditimbang " @"di suatu wilayah" ) / "Jumlah Balita yang ada " x 100%
█("Jumlah balita yang " @"Naik Berat

Badannya " )/█("Jumlah seluruh balita "
@"yang ditimbang – (balita tidak " @"ditimbang
bulan" @" lalu + balita baru)" ) x 100%

33
█(" Jumlah balita yg " @"mempunyai buku KIA/ KMS

" )/█("Jumlah seluruh " @"Balita yang ada " ) x 100%
█("Jumlah bayi 6-11 bulan + " @"balita 12-59 bulan " @"yang mendapat kapsul " @"vitamin A" )/"Jumlah balita 6-59 bulan " x 100%
█("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%

34
█("Jumlah Ibu hamil KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambahan " )/█("Jumlah sasaran ibu " @"hamil KEK yang ada " ) x 100%
█("Jumlah balita kurus yang " @"mendapat makanan" @" tambahan" )/█("Jumlah sasaran balita" @" kurus yang ada " ) x 100%
█("Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan" @" oleh petugas/mitra kerja di rumah" )/█("Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK " @"atau keluarga tidak berPHBS di wilayah kerja Puskemas" ) x 100%

35
█("Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/"Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
█("Jumlah Tempat-Tempat Umum yang mendapat" @" penyuluhan tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah seluruh Tempat-Tempat Umum " @"di wilayah kerja Puskesmas" ) x 100%
"Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kesehatan " /"96 kali" x 100%
█("Jumlah pengunjung/pasien Puskesmas " @"yang mendapatkan KIP/K " )/█("Jumlah seluruh Pengunjung puskesmas " @"dalam kurun waktu 1 tahun" ) x 100%

36
█("Jumlah penyuluhan kelompok di dalam " @"gedung puskesmas dalam 1 tahun " )/"96 kali (setahun)" x 100%
stitusi kesehatan ber-PHBS di wilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun " )/█("Jumlah seluruh institusi kesehatan " @"yang ada di wilayah Puskesmas" ) x 100%
█("Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga d" @"alam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun" )/"Jumlah seluruh sasaran kunjungan rumah" x 100%

37
█(Jumlah rumah tangga ber PHBS @diwilayah kerja puskesmas)/█(Seluruh rumah tangga@ yang ada di wilayah puskesmas)
█("Jumlah Desa/Kelurahan berStrata" @" Desa/Kelurahan Siaga

Aktif Purnama dan Mandiri " )/█("Seluruh Desa/Kelurahan Siaga "
@"Aktif yang ada di wilayah kerja Puskesmas" )x100%
"Jumlah Posyandu strata Purnama dan Mandiri" /"Seluruh Posyandu

yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%

38
█("Jumlah Kegiatan advokasi kepada" @" kepala Desa/Lurah, Camat/Lintas

Sektor " )/"12 Kali" X100%
█("Jumlah kegiatan Puskesmas di luar gedung, " @"dilaksanakan

dengan mitra kerja" )/"12 Kali" x 100%
( kegiatan orientasi █("Jumlah Kader yang mendapat" @ "Promosi

kesehatan " @))/"Jumlah seluruh kader di wilayah kerja Puskesmas" x
100%

39
█("Jumlah jenis media KIE yang digunakan" @" untuk penyebar

luasan informasi kesehatan " )/█("5 jenis media (dalam gedung,
luar gedung," @" media elektronik, medsos dan media
tradisional)" )x 100%
█("Jumlah Desa/Kelurahan mendapat pendampingan kegiatan "

@"pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) " )/"Jumlah Desa/Kelurahan
yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
█("Jumlah penduduk dengan akses" @" terhadap fasilitas sanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk di wilayah" @" dan pada periode yang sama " ) x 100%
█("Jumlah penduduk yang akses " @"terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk yang ada" @" di wilayah dan pada periode yang sama" ) x 100%

40
█("Jumlah desa yang melaksanakan " @"STBM di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Desa di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode yang sama " ) x 100%
dilaksanakan terhadap " @"Sarana Air Bersih, Pasar Shat, TFU dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Sarana Air Bersih, " @"Pasar Shat, TFU dan TPM di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode ya
orang terduga TB yang" @" mendapatkan pelayanan TB sesuai" @" standar di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu tahun " )/█("Jumlah orang terduga TB " @"yang ada di wilayah kerja" @" pada kurun waktu satu tahun yang sama " ) x 100%
█("Jumlah semua kasus TB " @"yang diobati dan dilaporkan" @" di wilayah kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun" )/█("Perkiraan jumlah semua kasus" @" TB di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
h semua kasus TB yang sembuh" @" dan pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus TB yang diobati " @"dan dilaporkan di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" ) x 100%

41
g berisiko terinfeksi HIV" @" yang mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar" @" di fasyankes dalam kurun waktu satu tahun" )/█("jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang ada " @"di satu wilayah kerja pada kurun waktu " @"satu tahun yang sam
Jumlah penderita pneumonia " @"balita yang ditangani di satu wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah perkiraan penderita pneumonia" @" balita di satu wilayah kerja pada waktu yang sama" ) x 100%
█(@@@"Jumlah Penderita Diare Semua Umur Dilayani "

@"Dalam 1 Tahun" )/"Target Penemuan Penderita Diare
Semua Umur " x 100%
"Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun" /█("Jumlah

LRO di Fasyankes " @"dalam 1 tahun yang sama" )x 100%
"jumlah kasus baru dalam kurun waktu tertentu" /█(" Jumlah populasi dalam kurun waktu" @@"tertentu dalam kurun waktu tertentu " ) x 100%
(Jumlah kasus yang diperiksa kontak)/(Jumlah

kasus kusta)x 100 %
(Jumlah kasus yang dilakukan PFS)/(Jumlah

kasus Kusta ) x 100%

42
█(Jumlah rumah dan tempat umum yang

diperiksa @jentik dan hasilnya negatif tidak ada
jentik█(Jumlah
dalam waktu 1 tahun )/(Jumlah rumah dan
Kasus Filariasis yang dilakukan
tempat
@tatalaksana Filariasis yang
tempat umum )/█( diperiksa
Jumlah Kasusjentik) x
Filariasis
100 % yang ditemukan @dalam 1 tahun) x 100%
█("Jumlah penduduk usia 15-59 tahun yg telah mendapatkan "

@"pelayanan skrining kesehatan sesuai standar " @"di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu satu tahun" )/█("Seluruh penduduk usia 15-59
tahun di wilayah kerja " @"puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " )x
100%
█("Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan " @"Terpadu

(Posbindu) PTM di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam waktu satu
tahun" )/█("Seluruh desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas " @"dalam
kurun waktu satu tahun" )x 100 %
█("Jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan " @"pelayanan standar di

wilayah kerja Puskesmas dalam " @"waktu satu tahun" )/█("Jumlah orang
dengan hipertensi berdasarkan hasil PIS-PK " @"di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
█("Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) " @"yang mendapatkan

pelayanan standar " @"di wilayah kerja Kab/Kota dalam waktu satu
tahun" )/█("Jumlah ODGJ Berat ( psikotik dan Skizofrenia " @"di wilayah kerja
Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%
█("Jumlah ODGJ Berat Pasung yang dilepaskan dan diobati " @"sesuai
standar di wilayah kerja Kab/Kota " @"dalam waktu satu tahun" )/█(Jumlah
Total ODGJ Berat yang mengalami pemasungan @di wilayah kerja Kab/Kota@ dalam
kurun waktu satu tahun )x 100%
█("Jumlah bayi yang mendapat " @"imunisasi BCG di wilayah kerja

Puskesmas" @" pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah sasaran
bayi 0 - 11 bulan di wilayah" @" Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun" )x 100%
█("Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan" @" yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja" @" Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun " )/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di
wilayah kerja " @"di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
" ) x 100%

43
█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi @DPT-HB-Hib yang ke tiga

di wilayah kerja @Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja@
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%
█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Polio@ yang ke-empat

di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja@
umlah bayi yang mendapat imunisasi MR di wilayah@ kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja @Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 10
█("Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 " @"yang mendapat
imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas " @"pada kurun waktu satu
tahun" )/█(Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) @dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI)@ atau yang sederajat di wilayah kerja Puskesmas@ dalam
kurun waktu satu tahun ) x 100%
█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan @kelas 3 yang mendapat
imunisasi Td di @wilayah kerja Puskesmas pada kurun satu tahun )/█(Jumlah siswa
kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)@ dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100%
█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1@ yang mendapat imunisasi
MR di wilayah kerja@ Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan@ Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun )
x100%
█(Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT2, @TT 3, TT4,

TT5 di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja@
█(Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah kerja@

Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah seluruh
Desa/Kelurahan di wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun ) x 100%
█("Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas " @"dalam kurun

waktu satu tahun" )/"52 minggu " x 100%

44
█(Jumlah STP yang dilaporkan Puskesmas @ pada kurun

waktu satu tahun)/(12 bulan ) x 100%
█(Jumlah KLB (Laporan W1) yang ditanggulangi@ dalam kurun

waktu satu tahun )/█(Jumlah KLB (Laporan W1) dalam @kurun
waktu satu tahun ) x 100%
█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas@

Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu
satu tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional seluruhnya @di
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun) x 100%
█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas @Puskesmas

di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional yang ada@ di wilayah
Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun
) x 100%
█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina @petugas
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu
satu tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional seluruhnya@ di
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun ) x 100%
█( Jumlah Jemaah haji yang diperiksa kebugaran@ jasmani di wilayah

kerja Puskesmas @ dalam kurun waktu satu tahun)/█( Jumlah
seluruh Jemaah haji yang ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@
kurun waktu satu tahun ) x100%
█("Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah " @@"kerja Puskesmas

dalam kurun waktu satu tahunn " )/█("1 (satu) pos UKK yang terbentuk
yang ada diwilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
" )x 100%
(Jumlah LAnsia yang mendapat skrining
kesehatan )/█(Jumlah sasaran lansia (umur ≥60 th)@di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 th) X100 %

45
█(Jumlah lansia yang mendapat pelayanan @(umuur ≥60 tahun ) )/█(Jumlah

sasaran lansia (umur ≥60 tahun )@di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun )
█(Jumlah lansia risti yang dibina dan atau yang dibi mendapat kan
@pelayanan diwilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun d)/
(Jumlah lansia umur ≥70 tahun di)
█(Jumlah Sekolah SD atau MI yang melaksanakan penjaringan@ kesehatan

di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
sekolah SD atau MI di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu
tahun) x 100%
█(Jumlah Sekolah SMP atau MTS yang melaksanakan penjaringan@ kesehatan

di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
sekolah SD atau MTS di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu
tahun) x 100%

46
█(Jumlah UKBM yang mendapat pembinaan@ di wilayah kerja

Puskesmas dalam kurun @waktu satu tahun)/█(Jumlah UKBM
yang ada di wilayah@ kerja Puskesmas dalam kurun waktu
@satu tahun ) x 100%
█(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan

gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
siswa SD yang berada di@ wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun@ waktu satu tahun ) x 100%
█(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan

gigi dan mulut oleh petugas Puskesmas@ di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun)/█(Jumlah siswa
SD yang berada di @wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu@ satu tahun ) x 100%
█(Jumlah siswa SD/ MI yang mendapat penanganan@

oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja @Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah siswa
SD/MI yang membutuhkan@ perawatan di wilayah
kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun ) x
100%
█(Jumah kunjungan baru @peserta JKN di Puskesmas rawat jalan

@pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah kapitasi peserta JKN
dalam kurun @waktu satu tahun ) x 100%
█(Jumlah Rekam Medis yang terisi lengkap dan benar @pada kurun
waktu satu tahun)/█(Jumlah seluruh kunjungan pasien ke
Puskesmas@ pada kurun waktu satu tahun )x 100%
█(Jumlah kunjungan baru pasien rawat jalan klinik @gigi Puskesmas dan
jaringannya yang berasal dari @dalam wilayah kerja puskesmas dalam
k@urun waktu satu tahun)/█(4% jumlah penduduk dalam wilayah kerja
puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )x 100%

47
█(Kunjungan pasien baru IGD Puskesmas @baik dalam dan luar wilayah
puskesmas yang@ ditangani oeh puskesmas dalam kurun waktu@ satu tahun
)/(15 % kunjungann rawat jalan dalam satu tahun )
█(Jumlah rekam medis pasien yang terisi lengkap@di

Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
kunjungan seluruh pasien di Puskesmas@ dalam kurun
waktu satu tahun @) x 100%
█(Jumlah kunjungannbaru pasien rawat jalan @ klinik gigi

puskesmas dan jaringannya yang berasal@ dalam wilayah
kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )/█(4 %
jumlah penduduk dalam wilayah kerja@ puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun )x 100%
█(Kunjungan pasien baru IGD@ Puskesmas baik dalam dan luar wilayah
puskesmas @yang ditangani oleh puskesmas dalam @kurun waktu satu
tahun)/(15% kunjungan rawat jalan dalam satu tahun )
█(Jumlah pasien rawat inap (Baru dan Lama)@di Puskesmas rawat

inap yang mendapat Askep pada @kurun waktu satu
tahun)/█(Jumlah total pasien yang dirawat di puskesmas @rawat
inap selama periode satu tahun ) x 100%
(Jumlah hari perawatan)/█((Jumlah tempat tidur
tersedia x jumlah hari @ pada satuan waktu tertenu
@( dalam kurn waktu 1 tahun )) x 100%
(Jumlah lama dirawat )/(Jumlah pasien keluar ( hidup+mati ))
█(Jumlah pasien yang mendapat asuhan@ keperawatan langsung

oleh perawat pada rawat jalan )/█(Jumlah pasien yang dilakukan
pengkajian , pemeriksaan@ fisik oleh perawat pada kunjungan
rawat jalan, IGD @di Puskesmas pada kurunwaktu satu tahun) x
100%

48
█(Jumlah keluarga yang mendapat Askep Keluarga@di

wilayah kerja puskesmas)/█(Jumlah sasaran keluarga
yang bermasalah kesehatan @dan tercatat dalam register
R1 Perkesmas @dalam kurun waktu satu tahun @)x
100%
█(Jumlah keluarga rawan yang dibina@ yang memenuhi

kriteria KM III dan IV di wilayah kerja@ Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun)/█(Seluruh keluarga rawan yang
ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu
tahun ) x 100%
█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @ dengan penderita TBC di

wilayah Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
keluarga yang anggota keluarganya menderita TB C @di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satun tahun )x100%
█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga@ dengan penderita

hipertensi diwilayah @Puskessmas dalam kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah keluarga yang anggota keluarganya @terdapat
penderita hipertensi di wilayah kerja puskesmas @dalam kurun
waktu satu tahun)x 100%
█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @dengan penderita ODGJ diwilayah

kerja @puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/(Jumlah keluarga yang
anggota keluarganya )
█(Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah @kerja puskesmas

yang mendapat askep@kelompok pada kurun waktu satu
tahun)/█(Kelompok resiko tinggi yang ada dan tercatat @pada
buku register kelompok resti di puskesmas @pada kurun waktu
1 tahun )x 100%
█(Jumlah desa atau RW atau RT atau kelurahan @yang
mendapat askep komunitas pada kurun waktu 1
tahun )/█(Jumlah desa atau RW atau Rt atau kelurahan
@minimal 1 mendapat askep komunitas @dalam kurun waktu
1 tahun )x 100%
(Jumlah kunjungan pasien Sentra Keperawatan )/(10%

Jumlah kunjungan puskesmas ) x 100%

49
█(Jumlah komulatif item obat indikator @yang tersedia di

Puskesmas )/█(Jumlah puskesmas yang melapor x jumlah total
item @obat indikator dalam 1 tahun ) x 100 %
( Jumlah item obat yang sesuai dengan Fornas)/( Jumlah item

obat yang tersedia di Puskesmas)X 100%
(Jumlah item obat yang sesuai dengan fornas)/(Jumlah item

obat yang tersedia di Puskesmas) x 100%
█(Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan

@laboratorium di puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun )/█(jumlah kunjungan pasien ke Puskesmas @dalam
kurun waktu satu tahun) x 100%

50
an kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai
ng-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
g akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target
aran yang telah ditentukan

hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom 5)

FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN
NO UPAYA KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAIAN CAKUPAN
KESEHATAN SASARAN VARIABEL SUB
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 835 916 109.700599 x
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga persen (%) 797 589 73.902133 x
Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) 167 257 153.892216 x
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 797 496 62.2333752 x
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas persen (%) 713 832 116.690042 x

Kesehatan
B KESEHATAN ANAK #DIV/0!
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%) 713 832 116.690042 x
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN persen (%) 713 771 108.134642 x
Lengkap)
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang persen (%) 107 79 73.8317757 x
ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 713 732 102.664797 x
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 3492 2567 73.510882 x
#DIV/0!
C KELUARGA BERENCANA #DIV/0!
Cakupan Peserta KB Aktif persen (%) 0 0 #DIV/0! x
JUMLAH 99.1250503
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Persen (%) 835 779 93.2934132 x
Darah (TTD) minimal 90 tablet
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Persen (%) 833 494 59.3037215 x
Menyusu Dini (IMD)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Persen (%) 856 635 74.182243 x
Eksklusif
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%) 3217 3032 94.2493006 x
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%) 2775 2521 90.8468468 x
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%) 3271 3271 100 x
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Persen (%) 3434 3434 100 x
Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 Persen (%) 541 476 87.9852126 x
tahun mendapatkan TTD
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis Persen (%) 100 100 100 x
(KEK) mendapat Makanan Tambahan
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Persen (%) 100 100 100 x
Tambahan
JUMLAH 89.9860738
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali 12 12 158.333333

1. Keluarga
2.
Sekolah
3. Tempat-tempat Umum

1. Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga 70 140 X 200
2. Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah 7 7 X 100
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU 7 14 X 200
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi 3 4 X 133.333333

Penyuluhan
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang 300 400 133.333333 X
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan Kali/frekuen 24 48 200 X
di dalam gedung Puskesmas si
penyuluhan
kelompok
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan Gedung/bua 5 3 60 X

(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas h
Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan 0 0 #DIV/0! X

Kunjungan rumah rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah 0 0 #DIV/0! X
Tangga ber
PHBS
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Persentase 7 2 28.5714286 X
dilihat melalui Persentase (%) Strata Desa/Kelura
Desa/Kelurahan Siaga Aktif han Siaga
Aktif Strata
Purnama
dan Mandiri
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui Persentase 21 28 133.333333 X

Persentase (%) Posyandu strata Purnama dan Posyandu
Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di strata
wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Purnama
Mandiri) dan Mandiri
9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kali/Frekue 14 21 150 X

Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor nsi
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan 7 7 100 X
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Orang 177 295 166.666667 X

Kader
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan Jumlah 3 4 133.333333 X
informasi) jenis media
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD Jumlah 7 7 100 X

tentang Kesehatan endapat pendampingan Desa/Kelura
kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, han yang
MMD) ) dilakukan
pendamping
an SMD,
MMD
selama satu
tahun.
JUMLAH #DIV/0!
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi Persen (%) 75 82 109.333333 X
yang layak (jamban sehat)
2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum Persen (%) 74 74 100 X
yang berkualitas (memenuhi syarat)
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah 7 2 28.5714286 X
desa
4 Persentase Inspeksi Kesehatan lingkungan Persen (%) 80 82 102.5 X
terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU
dan TPM

JUMLAH 85.1011905
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

PENYAKIT x
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%) 100 60 60 X
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) 57 49 85.9649123 X
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Persen (%) 88 100 113.636364 X

Semua Kasus
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
terinfeksi HIV
5 Persentase cakupan penemuan penderita Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
pneumonia balita
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
semua umur
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

Ibu Hamil
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kusta
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
penderta kusta
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka
Bebas Jentik
12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
JUMLAH #DIV/0!
Penyakit Tidak 1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Menular Usia Produktif
2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
4 Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Jiwa Berat
5 Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
dan mendapatkan pelayanan kesehatan
JUMLAH #DIV/0!
6 SURVEILANS A PELAYANAN IMUNISASI DASAR

DAN IMUNISASI
1 Cakupan BCG Persen (%) 98 98 100 X
2 Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%) 90 119.1 132.333333 X
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%) 93 98.2 105.591398 X
4 Cakupan Polio 4 Persen (%) 93 97.5 104.83871 X
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%) 90 98.9 109.888889 X
6 Cakupan BIAS DT Persen (%) 90 100 111.111111 X
7 Cakupan BIAS Td Persen (%) 90 100 111.111111 X
8 Cakupan BIAS MR Persen (%) 90 98 108.888889 X

9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen (%) 90 97 107.777778 X
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Persen (%) 100 100 100 X
Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
(SKDR)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

(KLB)
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL UKM #DIV/0!
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Persen (%) 183 183 100 X
Tradisional Tradisional
2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin T; 100% 183 1 0.54644809 X
penyehat
tradisional
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan T; 70%, 0 0 #DIV/0! X
Keluarga (TOGA) puskesmas
JUMLAH #DIV/0!
2 Kesehatan 1 Persentase Jemaah haji yang diperiksa Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

Olahraga kebugaran jasmani
JUMLAH #DIV/0!
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang pos UKK 1 1 100 X
terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
JUMLAH 100
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining Persen (%) 7335 100 1.36332652 X
kesehatan sesuai standar
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / orang 3667 80 2.18161985 X
yang mendapat pelayanan
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / lansia 3667 80 2.18161985 X
yang mendapat pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang lansia 7 50 714.285714 X
aktif
JUMLAH 180.00307
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang Persen (%) 36 36 100 X
Sekolah melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1)
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang Persen (%) 17 17 100 X

melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
JUMLAH 100
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

Masyarakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
di SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Siswa SD
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL UKM PENGEMBANGAN #DIV/0!
UKP

1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas
Non DTP)
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di
Puskesmas
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
4. Cakupan kunjungan IGD Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan :

( Puskesmas
DTP)
1. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di
Puskesmas
2. Rawat jalan gigi mulut Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
3. IGD Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Kunjungan Rawat Inap

1. Cakupan Asuhan keperawatan individu pada Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
pasien rawat inap
2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
penggunaan tempat tidur)
3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata hari 0 0 #DIV/0! X
lamanya pasien dirawat)
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL UKP #DIV/0!
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Askep Individu
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep Persen (%) 492 492 100 X
keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kasus
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
(KM III dan IV) setelah minimal 4 kali
kunjungan rumah .
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
pada keluarga dengan Hipertensi yang
mendapat askep keluarga .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat
askep keluarga .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Askep
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Komunitas
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
keperawatan aktif
JUMLAH #DIV/0!
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

2 Persentase penggunaan obat yang rasional di Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
puskesmas : 1.ISPA nin pneumonia
2.
Myalgia
3. Diare non spesifik
3 Persentase kesesuaian obat dengan Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
formularium nasional
JUMLAH #DIV/0!
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN #DIV/0!
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan
laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target
yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor
koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
NILAI AKHIR PENILAIAN ADALAH Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2
: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2

Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) Tahun 2019 26 Feb 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) Tahun 2019 26 Feb 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

NO JENIS VARIABEL SKALA NILAI

· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab

· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan

Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas 2

· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan 0

·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan

·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada

·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh

· Mempunyai mapping data kepangkatan dan

Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas 3

D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan

Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas 4

e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 0

Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas 5

Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen,

Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas 6

g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 0

g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana

Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak

6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan

4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut

Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas 7

2. Ada dokumen validasi hasil

3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil

g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh

3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas 8

FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani Cakupan komplikasi kebidanan yang

4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap Cakupan pelayanan nifas adalah

5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

4 Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan

5 Cakupan Pelayanan Anak Balita Cakupan pelayanan anak balita adalah

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang

4 Persentase Balita Ditimbang (D) Balita adalah anak yang berumur di

Berat badan naik (N) adalah hasil

Balita tidak ditimbang bulan lalu (O)

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

Buku KIA adalah buku yang berisi

Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu

· TTD adalah tablet yang

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

· Persentase remaja putri

Makanan Tambahan adalah makanan

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

2. Penyuluhan PHBS di sekolah Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah

3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat

4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan

2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling Komunikasi Interpersonal dan Konseling

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Pembinaan PHBS di tatanan Rumah