B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
NILAI HASIL
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 10
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada analisa
analisa situasi dan perumusan masalah dan perumusan masalah dan perumusan masalah dan perumusan masalah 10

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 10
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 10
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Tidak membuat Membuat tapi tidak Membuat dan mengirimkan Membuat, mengirimkan dan
Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat feedback dari Dinas mengirimkan tetapi tidak mendapat mendapat feedback dari 10
kesehatan Kab/kota feedback Dinkes Kab/Kota

JUMLAH 10
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti
fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana) 10
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan

b.2 Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item

Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item
dibuktikan dengan arsip):• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan 10
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti

b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap: Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
10

b.4 Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai Ada , 3 item ( Kurang sesua Ada , 3 item (sesuai kompeten
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh kompetensi, tidak di 10
petugas : tandatangani)
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh
petugas;
·  Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan
jenjang jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala puskesmas;

· Adanya Uraian tugas tambahan

b.5 Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap
10
petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab:

·  Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

·  Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan
·  Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas ada
·  Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit
·  Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil ada
petugas (< 50 %)
b.6 Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut memenuhi 3 aspek tersebut memenuhi 4 aspek tersebut
Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : dan tepat waktu dan tepat waktu dan tepat waktu 7
·  penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM tidak ada Input data pada aplikasi update input data sebagian update input data lengkap
Kesehatan tidak update pada aplikasi 10
pada aplikasi
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, tidak ada hanya data kebutuhan/ data kebutuhan dan keadaan data lengkap (keadaan dan
PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015 keadaan saja tidak lengkap kebutuhan Nakes/Non 7
Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan Nakes, PNS/Non PNS)

b.9 • Data kepegawaian tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan 10
• Data Exsisting

b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak memenuhi, 2 aspek lengkap
lengkap 7
petugas :
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11   Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak memenuhi, 4 aspek lengkap
untuk seluruh pejabat fungsional : lengkap 10

·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit

seluruh pejabat fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim
Penilai;

·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;

NO JENIS VARIABEL SKALA NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi
seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
mandiri di wilayah kerja puskesmas 10
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada
b.13 di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan
• 7 = Ada; jumlah dan nama lokasi
• 4 = Ada; jumlah saja
10
• 0 = tidak ada

b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada ada 10
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10
JUMLAH 9.4

C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari Tidak ada Ada , hanya satu (hanya BK Ada 2 dokumen ada lengkap
Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register /lembaran penutupan kas 10
perbulan .
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 tidak ada Ada, tapi tidak di tanda Ada, ditanda tangani KPA, langkap
ttg Pegelolaan keuangan daerah) tangani oleh KPA tapi tidak dilampiri print 10
out rekening
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Tidak melakukan Melaksanakan setiap bulan
10
Melaksanakan setiap 6 bulan Melaksanakan setiap triwula
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Tidak membuat Membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan
Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana laporan bulanan dan dan dokumen pendukung dan dokumen pendukung dan dokumen pendukung
kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan tidak melaporkannya tidak lengkap serta tidak tidak lengkap serta lengkap serta melaporkan ke
bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) ke Dinas Kesehatan melaporkan ke Dinas melaporkan ke Dinas Dinas Kesehatan Kab/Kota 10
Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 10
C Manajemen BMN/BMD 0
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 10
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 7
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 7
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan 10
JUMLAH 8.22

D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 10
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala
Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll) tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH 10

E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi
bertugas sebagai pengelola informasi ada tetapi hanya Penanggung jawab, 10
data dan informasi berjalan sebagian koordinator dan Anggota

e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak disertakan Lengkap termasuk rencana
dengan perencanaan lima tahunan dan rencana
peningkatan SDM pengembangan SDM 7
pengelola data dan pengelola data dan informasi
informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan
terdokumnetasikan 10

a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya

b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya

e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan Tidak tepat waktu dan Tepat Waktu tetapi kurang Tepat waktu dan lengkap
tidak tepat waktu kurang lengkap lengkap 10

e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi Tidak Ada berkirim laporan secara Semi Teknologi Sistem informasi
eletronik terintregrasi 10

e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi Desiminasi tidak hanya Desiminasi data dan
sudah didesiminasikan dalam bentuk manual tetapi informasi 10
elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update
sosmed 10
NO JENIS VARIABEL SKALA NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 10
JUMLAH 9.63

F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tidak ada perencanaan Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen Dokumen lengkap POA 5
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , menentukan program program program th,POA 1 th, RUK, RPK,
prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK analisis situasi, identifikasi
masalah, perumusan masalah 10
, prioritas masalah, mencari
akar penyebab masalah

f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen ada lengkap
pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan PIS 10
PK )dalam bentuk tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 10
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 10
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 10
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan 10
Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluargacakupan , ≥ 70 % keluarga 10
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluargacakupan , ≥ 70 % keluarga 10
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluargacakupan , ≥ 70 % keluarga 10
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluargacakupan , ≥ 70 % keluarga 10
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluargacakupan , ≥ 70 % keluarga 10
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluargacakupan , ≥ 70 % keluarga 10
6.7 Cakupan orang
6.8 Cakupan penderita hipertensi
dengan berobat
gangguan jiwa teratur
diobati dan tidak di tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluargacakupan , ≥ 70 % keluarga 10
terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluargacakupan , ≥ 70 % keluarga 10
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluargacakupan , ≥ 70 % keluarga 10
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluargacakupan , ≥ 70 % keluarga 10
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluargacakupan , ≥ 70 % keluarga 10
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluargacakupan , ≥ 70 % keluarga 10

JUMLAH 10
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
Ada kebijakan mutu, tidak Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu,
ditetapkan, tidak ditetapkan, disosialisasikan, ditetapkan, disosialisasikan,
disosialisasikan, tidak ada tidak ada kesesuaian ada kesesuaian dengan visi
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada kesesuaian dengan visi misi dengan visi misi Puskemas, misi Puskemas, dipahami, 10
Puskemas, ada ada penggalangan ada penggalangan komitmen.
penggalangan komitmen. komitmen.

Ada Tim Mutu, ditetapkan,
tidak disertai uraian tugas
dan tanggung jawab, tidak
ada kejelasan garis
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
Ada Tim Mutu, ditetapkan,
disertai uraian tugas dan
tanggung jawab, tidak ada
kejelasan garis tanggung
jawab dan jalur koordinasi
dalam struktur organisasi
Puskesmas
Ada Tim Mutu, ditetapkan,
disertai uraian tugas dan
tanggung jawab, ada
kejelasan garis tanggung
jawab dan jalur koordinasi 10
dalam struktur organisasi
Puskesmas

Ada pedoman atau manual Ada pedoman atau manual

mutu, tidak ditetapkan
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada
Ada rencana/ program
tahunan peningkatan mutu,
tidak ada bukti proses
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas Tidak ada penyusunan, belum ada
implementasi
mutu, sudah ditetapkan,
tetapi tidak ada bukti
kegiatan penyusunan
pedoman mutu
Ada rencana/ program
tahunan peningkatan mutu,
ada bukti proses
penyusunan, sudah
diimplementasikan, tidak
disertai bukti implementasi.
Ada pedoman mutu,
ditetapkan oleh kepala
puskesmas disertai bukti 10
kegiatan penyusunan
pedoman mutu
Ada rencana/ program
tahunan peningkatan mutu,
ada bukti proses penyusunan,
sudah diimplementasikan, 10
disertai bukti implementasi.

INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan sesuai rencana
tidak ada rencana rencana rencana namun beberapa dengan dokumen yang 7
dokumen yang dipersyaratkan dalam
dipersyaratkan dalam pembuktian lengkap.
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai
pembuktian tidak lengkap Dilaksanakan sesuai rencana
tidak ada rencana rencana rencana namun beberapa dengan dokumen yang
dokumen yang dipersyaratkan dan 7
dipersyaratkan dalam pembuktian lengkap.
pembuktian tidak lengkap
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM
Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out pelayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 10
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 10
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 10
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar 7
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 7
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar 7
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 10
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
NO JENIS VARIABEL SKALA NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1. Ada Kebijakan Tidak ada dokumen ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan dan tidak dikerjakan dokumen lengkap
laboratorium 3. Hasil
pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai
dengan ketentuan yang ditentukan
4. Program keselamatan (safety) direncanakan,
dilaksanakan dan didokumentasikan 7
5. Laboratorium dikerjakan oleh
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
6. Kalibrasi dan validasi alat laboratorium
7. Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)
g.15 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 7
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima spesimen
dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara spesimen yang diterima
dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk
spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan
konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos,
ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan spesimen dan formulir hasil
pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium puskesmas
tidak mampu melakukan pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain
dalam bentuk yg relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 7
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa kedaluarsa
,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar dan cara pengenceran
reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es,
oven, outoclave, micropipet, pemanas air, sentrifus, fotometer,
timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan

bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur
sesuai protap masing-masing parameter
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.17 Tahap Pasca analitik Semua tahapan dilakukan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen 10
dan dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan
pelaporan

Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan dilakukan 4
(PME=Pemantapan Mutu External) dan dokumen lengkap

g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan

pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profisiensi)
JUMLAH 8.33
TOTAL 9.37

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

UPAYA TARGET PENCAPAI CAKUPANSUB

NO KEGIATAN SATUAN
KESEHATAN SASARAN AN
VARIABEL VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 621 498 80.19
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan persen (%) 593 498 83.98
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) 124 142 114.5
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 593 509 85.8
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan persen (%) 593 498 84.0
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%) 592 501 84.6
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) persen (%) 592 498 84.1
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani persen (%) 89 89 100.0
4 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 592 549 92.7
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 2187 2058 94.1
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif persen (%) 8126 7092 87.3
JUMLAH 14702 12932 88.0
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal
90 tablet Persen (%) 621 498 80.2

2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

Persen (%) 592 462 78.0

3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif Persen (%) 355 298 83.9
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%) 2599 2390 92.0
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%) 2599 2599 100
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis
Persen (%) 2128 2128 100
Tinggi
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
Persen (%) 840 840 100.0

9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan

Persen (%) 59 59 100.0
Tambahan
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Persen (%) 137 137 100.0
JUMLAH 9930 9411 94.8
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tempat Umum
4. Fasilitas Kesehatan

1. Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga 1208 1016 84.1

2. Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah 42 42 100.0
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU 183 149 81.4
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi Penyuluhan
96 96 100.0

2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang 11847 11259 95.0

3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Kali/frekuensi penyuluhan
Puskesmas kelompok 96 96 100.0

4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan Gedung/buah

jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll). 13 13 100.0

5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah Kunjungan rumah

97 97 100.0

6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah Tangga ber PHBS

13875 9889 71.3

7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Presentase Desa/Kelurahan

presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Siaga Aktif Strata Purnama
dan Mandiri 10 7 70.0

8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu Presentase Posyandu strata
strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah Purnama dan Mandiri 52 52 100.0
kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Kali/Frekuensi
Sektor 12 12 100.0

10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan 12 12 100.0

11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Orang 316 316 100.0
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) Jumlah jenis media 5 5 100.0
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat Jumlah Desa/Kelurahan
pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) ) yang dilakukan
pendampingan SMD, MMD 10 10 100.0
selama satu tahun.

JUMLAH 27874 23071 82.8

4 KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
Persen (%) 14998 13506 90.1

2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas

(memenuhi syarat) Persen (%) 14998 13927 92.9

3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa 10 10 100

4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih,
pasar sehat , TFU dan TPM Persen (%) 15250 13771 90.3

JUMLAH 45256 41214 91.07

 5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PENYAKIT
MENULAR 1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%) 411 628 152.8
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) 26 26 100.0
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Persen (%) 26 16 61.54
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV Persen (%) 708 587 82.9
5 Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita Persen (%) 213 164 77.0
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur Persen (%) 1272 960 75.5
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%) 11 11 100.00
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil /Persen (%) 621 557 89.7
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persen (%) 2 2 100.0
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta Persen (%) 2 2 100
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ)
Cakupan Angka Bebas Jentik Persen (%) 320 320 100.0

12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%) 1 1 100

JUMLAH 3613 3274 90.62
Penyakit Tidak
Menular 1   Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif Persen (%) 29601 14238 48.10

Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu)

2 PTM Persen (%) 10 10 100

3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) 13389 1857 13.9

4   Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Persen (%) 66 54 81.8
5 Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan
Persen (%) 0 0 0
pelayanan kesehatan
JUMLAH 43066 16159 37.5
6 SURVEILANS A
DAN IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG Persen (%) 592 520 87.8

2 Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%) 592 522 88.2
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%) 592 588 99.3
4 Cakupan Polio 4 Persen (%) 592 588 99.3
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%) 592 552 93.2
6 Cakupan BIAS DT Persen (%) 570 553 97.0
7 Cakupan BIAS Td Persen (%) 1150 1124 97.7
8 Cakupan BIAS MR Persen (%) 568 562 98.9
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen (%) 621 533 85.8
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Persen (%) 10 10 100
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) Persen (%) 53 53 100
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%) 53 53 100
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Persen (%) 10 10 100
JUMLAH 5995 5668 94.5

TOTAL UKM ESENSIAL 150436 124661 82.9

UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
Tradisional Persen (%) 5 5 100.00

2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin T; 100% penyehat 5 4 80.00

tradisional
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) T; 70%, puskesmas 5 5 100.00
4 Cakupan Pelayanan dalam gedung 1 1 100.00
JUMLAH 16 15 93.8
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani
Persen (%) 27 27 100.00

JUMLAH 27 27 100.00
3 Kesehatan Kerja Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah pos UKK
1 1 1 100
Kerja Puskesmas
JUMLAH 1 1 100.0
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
Persen (%) 4285 4937 115.2

2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan orang
2143 1735 81.0

3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan lansia
2142 2139 99.9

4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif lansia 10 10 100

JUMLAH 8580 8821 102.8
5 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan
Sekolah Kesehatan (kelas 1) Persen (%) 563 563 100

2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan

penjaringan Kesehatan ( kelas 7) Persen (%) 416 416 100

JUMLAH 979 979 100

6 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat Persen (%) 52 52 100
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI Persen (%) 32 32 100.0
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Persen (%) 3468 3468 100.0
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Persen (%) 345 286 82.9
Kesehatan Gigi
JUMLAH 3897 3838 98.5
TOTAL UKM PENGEMBANGAN 13500 13681 101.34
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas Non
DTP) 1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%) 10331 7713 74.7
 2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien
kunjungan rawat jalan di Puskesmas Persen (%) 16603 16603 100.0

3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%) 1702 476 28.0
4. Cakupan kunjungan IGD Persen (%) 1777 862 48.5
Kunjungan rawat jalan :

JUMLAH 30413 25654 84.35

Kunjungan Rawat Inap
1. Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap Persen (%) 608 608 100
2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur) Persen (%) 100 35 35.0
3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat) hari 5 2.5 50.0
JUMLAH 713 645.5 90.53
TOTAL UKP 31126 26299.5 84.49
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu Persen (%) 11847 11847 100.00
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga Persen (%) 2230 1937 86.86
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus Persen (%) 2230 1937 86.86
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV)
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah . Persen (%) 26 26 100.00

4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
Hipertensi yang mendapat askep keluarga . Persen (%) 2230 1857 83.27

5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
ODGJ yang mendapat askep keluarga . Persen (%) 66 54 81.8

6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Persen (%) 2230 1937 86.9
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas Persen (%) 10 10 100
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif Persen (%) 1184 703 59.4
JUMLAH 22053 20308 92.1
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%) 100 93.3 93.3
2 Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas :
1.ISPA non pneumonia
2. Myalgia Persen (%) 100 71.9 71.9
3. Diare non spesifik

Capaian Kinerja POR :

(a) Persentase Penggunaan antibiotik pada ISPA non pneumonia (angka
riil) 100 56.7 56.7

(b) Persentase Penggunaan antibiotik pada Diare non Spesifik (angka riil)
100 34 34

(c) Persentase Penggunaan injeksi pada Myalgia (angka riil) 100 100 100
(d) Rerata item obat per lembar resep X 100 %
4 2 2.17 108.5

3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional Persen (%) 100 72.4 72.4
JUMLAH 602 430.47 71.5
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen (%) 11847 3012 25.4
JUMLAH 11847 3012 25.4
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN 229564 188391.97 82.07

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK p
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkin
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5

NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2

: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
 GRAFIK PENENTUAN KATEGORI KELOMPOK PUSKESMAS
Cakupan Kegiatan
100
99 HASIL PENILAIAN :
98 1 Carilah titik sesuai dengan hasil penilaian pada sumbu x cakupan kegiatan dan
97 hasil penilaian manajemen pada sumbu y
96 2 Buatlah titik , yang menunjukkan puskesmas berada pada kudran mana
95 Puskesmas 3 Hasil akhir titik tersebut :
94 Kelompok I Hijau Puskesmas Kelompok I : Kategori Baik
93 5 Kuning Puskesmas Kelompok II : Kategori Cukup
92 Merah Puskesmas Kelompok III : Kategori kurang
91
90
89
88
87
86 Puskesmas kelompok II
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75 KETERANGAN :
74 POSISI PUSKESMAS CIGAYAM PADA SEMESTER 2
73 Puskesmas kelompok III
72
70
69
68
67
66
65
1 1.5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 manajemen
 K1 K4
Apel 97% 95%
Jambu 85% 92%
Jeruk 60% 75%
Anggur 76% 80%
Duku 80% 85%
Duku

Anggur

Jeruk

Jambu

Apel

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

 K4
K1

30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%