B.

PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. Manajemen Umum Puskesmas
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya
Ya, beberapa ada
Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan, dan Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada analisa
2 Tidak menyusun analisa dan
melalui analisis situasi dan perumusan masalah dan perumusan dan perumusan
perumusan
Ya, terinci sebagian
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci semuanya
kecil
4 Melaksanakan mini lokakarya Tidak melaksanakan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali / tahun 2 - 3 kali / tahun 4 kali / tahun
Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan Membuat dan Membuat, mengirimkan dan
Membuat tetapi tidak
6 ke Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan mendapatkan feedback dari Tidak membuat mengirimkan tetapi tidak mendapat feedback dari dinas
mengirimkan
Dinas Kesehatan Kab/Kota mendapatkan feedback kesehatan kab/kota
B. Manajemen Sumberdaya
7 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan Dilakukan
8 Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas Tidak ada Ada
Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit
9 Tidak dilakukan Ya, beberapa unit Ya, sebagian besar unit Ya, diseluruh unit
pelayanan
10 Ada struktur organisasi Tidak ada Ada
11 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga Puskesmas Tidak ada Ada
12 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga puskesmas Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
C. Manajemen Keuangan dan BMN / BMD
13 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku KAS Tidak ada Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan

14 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara Tidak dilaksanakan Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan
berkala
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
15 dst
a. Melakukan Advokasi kepada Camat
b. Loka Karya tingkat kecamatan
c. Pertemuan SMD/MMD
E. Manajemen Data dan Informasi
16 Ditetapkan tim Sistem Informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan
F. Manajemen Program
Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana Lima Ya, beberapa ada
Ya, sebagian ada analisa Ya, sebagian ada analisa dan
17 Tahunan, RUK, RPK, dan melalui analisis situasi dan analisa dan
dan perumusan perumusan
perumusan masalah perumusan
 SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
G. Manajemen Mutu

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20% 11-20 % < 10%

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan < 70% 70-79 % > 80 %

3 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1.9 % >5%

4 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi <4% 4-4,9% >5%

5 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1.9 % >5%

6 Error rate pemeriksaan darah malaria > 10 % 6-10% <5%

7 Kepatuhan terhadap standar ANC < 50 % 51-80% 81-100%
8 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru < 50 % 51-80% 81-100%
9 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%
10 Tersedianya SOP / Protap Pelayanan Puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%

11 Tim mutu puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%

dst

Keterangan
Matriks tersebut di atas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang
1
berlaku dan atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada

3
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu yang ditetapkan oleh program dana atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota
4 Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas

5 Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan
menjadi (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5 ; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4 ; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas : ……………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………..
Tahun :

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

VI UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PTM DAN KESWA

VII UPAYA PENGOBATAN

VIII UPAYA KESTRAD

0
blok
insert cari plipchart
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)

Jumlah Sub
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN Variabel
VII X X X X X
PENYAKIT TIDAK MENULAR (A+B+C+D+E+F) /
6

jumlah
Penduduk usia ≥ 15 tahun yang melakukan
penduduk usia
deteksi dini faktor risiko PTM (≥ 80% populasi Penduduk usia ≥ 15 80% dari jumlah
A % 15 thn keatas H/T*100% JML VARIABEL
usia ≥ 15 tahun) tahun sasaran
yg dideteksi dini
FR PTM

Jumlah Variabel
B Skrining perokok dan deteksi dini kanker serviks X X X X X (1- 4) / 4

Jumlah
Desa/Kelurahan yang mengimplementasikan 30% x jml
1. % jml desa/kelurahan Desa/Kelurahan H/T*100% X
KTR desa/kelurahan
yg KTR
Jumlah
penduduk usia
60% x penduduk
2. Skrining perokok usia remaja % penduduk 10 - 18 th 10-18 th yg H/T*100% X
10 - 18 th
diskrining
merokok

Jmlah
penduduk 15-59
Presentase penduduk usia 15 - 59 tahun yang jml penduduk usia 100% dari jumlah
3. % thn yg dilakukan H/T*100% X
dilakukan skrining sesuai standar SPM 15-59 tahun sasaran
skrining
Kesehatan
 Jumlah
perempuan 30-
Presentase jumlah perempuan usia 30 - 50 50% x jumlah
jumlah perempuan 50 thn yg
4. tahun yang di deteksi dini kanker serviks % perempuan usia H/T*100% X
usia 30 - 50 tahun dideteksi dini
dan payudara 30 - 50 tahun
kanker serviks
dan payudara

Penderita Hipertensi mendapatkan pengobatan

C X X X X X JML VARIABEL
sesuai standar
Jumlah
jumlah penderita HT
Presentase penderita hipertensi yang 100% dari jumlah penderita
% diwilayah kerja (Real H/T*100% X
mendapatkan pengobatan sesuai standar sasaran hipertensi yg
Kasus)
berobat teratur
Penderita DM mendapatkan pengobatan sesuai
D X X X X X JML VARIABEL
standar
Jumlah
jumlah penderita DM
Presentase penderita diabetes mellitus yang 100% dari jumlah penderita DM
% diwilayah kerja (Real H/T*100% X
mendapatkan pengobatan sesuai standar sasaran yg berobat
kasus)
teratur

E Upaya kesehatan Mata/pencegahan kebutaan X X X X X JML VARIABEL

jumlah
penduduk yg
Pesersentase deteksi dini gangguan indera dan
40% dari jumlah dideteksi dini
1. fungsional (penglihatan, pendengarandan % semua penduduk H/T*100% X
sasaran gangguan
fungsional/disabilitas) pada semua populasi
indera dan
fungsional
Jumlah Variabel
F Kesehatan Jiwa. X X X X X (1- 5) / 5
Jumlah ODGJ
berat yang
100% dari jumlah
1 % mendapatkan H/T*100% X
sasaran
Presentasi penderita gangguan jiwa berat yang 2.3 per 1000 x jml pelayanan
mendapatkan pelayanan sesuai standar penduduk sesuai standar
jumlah kasus
100% dari jumlah
2 persentase kasus pasung yang dilepas % jml kasus pasung pasung yg H/T*100% X
sasaran
dilepas
 Jumlah
Jumlah Penyalahgunaan Napza yang mendapat Jumlah klien yg 100% dari jumlah penyalagunaan
3 % H/T*100% X
pelayanan rehabilitas medis datang ke Pusk sasaran Napza yg
direhabilitasi
Jmlah
30% dari jml
jml penduduk ≥15 penduduk usia
Presentase penderita Depresi pada penduduk penduduk ≥15
4 % tahun prevalensi 15 thn keatas H/T*100% X
≥15 tahun yang mendapat pelayanan tahun prevalensi
depresi yg mengalami
depresi
depresi
Jmlah
30% dari jml
Presentase penderita Gangguan Mental jml penduduk ≥15 penduduk usia
penduduk ≥15
5 Emosional pada penduduk ≥15 tahun yang % tahun x prevalensi 15 thn keatas H/T*100% X
tahun x
mendapat pelayanan GME yg mengalami
prevalensi GME
GME
Ket: Faskes, Tempat Belajar Mengajar, Tempat Kerja, Tempat
Ibadah, Angkutan Umum, Fasilitas Umum, Tempat Bermain Anak
Ket: memakai Poster Snellen dan garpu tala
Ket: memakai instrumen SDQ

Ket: memakai instrumen SDQ

 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
(T) (H) (V)
VIII. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN X X X X X

I PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT X X X X X

DIISI JUMLAH SEKOLAH

jumlah SEKOLAH yang Jumlah Sekolah Yang
1 Penjaringan kesehatan gigi dan mulut di sekolah SEKOLAH YANG ADA DI WILAYAH H/T*100%
ditargetkan tahun ini Dil;akukan Penjaringan
KERJA

% murid kelas 1 SD/MI yang dilakukan jumlah seluruh murid SD/MI jumlah seluruh murid kelas 1 SD jml Murid yg dilakukan
2 MURID KLS 1 H/T*100%
penjaringan kls 1 di wil.PKM (100%) penjaringan

TARGET JML SD/MI YG

jumlah seluruh SD/MI di wil jml SD/MI yg di UKGS
3 % SD/MI yang melaksanakan UKGS tahap III SD/MI MELAKSANAKAN UKGS THP III H/T*100%
PKM tahap III
DI THN INI

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut / Jumlah seluruh UKGM yang jumlah yang akan dilakukan
4 UKGM Jml UKGM yg dijaring H/T*100%
penjaringan di UKGM ada di wil. PKM pelayanan/penjaringan thn ini

target 2020 DMF-T 0,97 ; target

5 Index DMF-T seluruh kelompok usia INDEX DMF-T (kosongkan) 2025 DMF-T 0,65; target 2030 Jml Klp Usia H/T*100%
DMF-T 0,32

target prevalensi karies 2020

% PREVALENSI
6 Prevalensi Karies semua kelompok usia (kosongkan) 54%; target prevalensi karies Jml Klp Usia H/T*100%
KARIES
2025 36% dan 2030 18%

PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN

II X X X X X
TRADISIONAL

vol kegiatan pendataan dan

Pendataan dan Pembinaan Penyehat Tradisional jml pendataan dan
1 volume kegiatan kosongkan pembinaan yang ditargetkan H/T*100%
(Hattra) pembinaan hatra
tahun ini

Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan KELOMPOK jumlah kelompok asman yang
2 (kosongkan) jml klp asman H/T*100%
TOGA dan Akupressur ASMAN ditargetkan sampai tahun ini

Ruang Terbuka Hijau (RTH) Tanaman Obat di

3 Jumlah (kosongkan) Minimal 1 RTH tanaman obat Jml RTH H/T*100%
puskesmas
 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan perkiraan jumlah orang yg
tradisional isi jumlah penduduk di wil ditargetkan akan dilayani tahun ini
4 ORANG Jml Penduduk yang dilayani H/T*100%
(Akupunktur/Akupressur/Herbal/konseling kerja berdasarkan data tahun
asman/pijat baduta) di puskesmas sebelumnya

III. PROGRAM PERKESMAS X X X X X

Jumlah Individu yang mendapatkan Asuhan Jumlah Individu Yang

1. individu Resiko Tinggi Jumlah Individu Yang Diintervensi H/T*100%
Keperawatan Di Puskesmas Diintervensi

Jumlah Individu yang mendapatkan Asuhan Jumlah Individu Yang

Jumlah Individu Yang Diintervensi
2. Keperawatan membutuhkan tindak lanjut Individu Resiko Tinggi Diintervensi Tindak Lanjut H/T*100%
Tindak Lanjut Di Keluarga
Perawatan Di Keluarga

Jumlah Keluarga Binaan yang mendapatkan Jumlah Keluarga Yang

3. Keluarga Resiko Tinggi Jumlah Keluarga Yang dibina H/T*100%
Asuhan Keperawatan dibina

Jumlah Keluarga binaan dengan hasil Asuhan 90 % Jumlah Keluarga Yang Jumlah Keluarga Yang
4. Keluarga Resiko Tinggi H/T*100%
KM-1 dibina dibina (KM-1)

Jumlah Keluarga binaan dengan hasil Asuhan 80 % Jumlah Keluarga Yang Jumlah Keluarga Yang
5 Keluarga Resiko Tinggi H/T*100%
KM-IV dibina dibina (KM-IV)

Jumlah Kelompok Binaan yang mendapatkan Jumlah Kelompok Yang

6 Kelompok Resiko Tinggi Jumlah Kelompok Yang dibina H/T*100%
Asuhan Keperawatan dibina

Jumlah Kelompok Binaan dengan hasil Asuhan 90 % Jumlah Kelompok Yang Jumlah Kelompok Yang
7 Kelompok Resiko Tinggi/Khusus H/T*100%
Keperawatan KM-I dibina dibina (KM-1)
Jumlah Kelompok Binaan dengan hasil Asuhan 80 % Jumlah Kelompok Yang Jumlah Kelompok Yang
8 Kelompok Resiko Tinggi/Khusus H/T*100%
Keperawatan KM-IV dibina dibina (KM-IV)
Jumlah Desa/Kelurahan Binaan yang 50 % Desa/Kelurahan Wilayah Jumlah Desa/Kelurahan di
9 Desa/Kelurahan Binaan Perkesmas H/T*100%
mendapatkan Asuhan Keperawatan PKM Wilayah PKM yang dibina

Jumlah Desa/Kelurahan Binaan yang total

10 Desa/Kelurahan Binaan Perkesmas Sesuai Target PIS_PK Sesuai Target PIS_PK H/T*100%
coverage dalam melaksanakan Kegiatan PIS/PK
CAKUPAN
SUB VARIABEL
(SV)
Jumlah Sub Variabel
(I+II+III) / 3

Jumlah Variabel (1-6) / 6

Jumlah Variabel (1-4) / 4

X
 X

Jumlah Variabel (1-10) /

10

X
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
(T) (H) (V)

VI UPAYA PENGOBATAN

Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin Jml kunjungan PBI Pusat 100 % x Jml kunjungan PBI
1 Orang dan PBI Daerah, baik Pusat dan PBI Daerah, baik Jml kunjungan PBI Pusat dan H/T*100%
( 100% ------ 2015) (kunj. Lama + Baru)
kunjungan sehat dan kunjungan sehat dan sakit(Baru + PBI Daerah, baik kunjungan
sakit (Baru + Lama) Lama) sehat dan sakit (Baru + Lama)

2 Kunjungan rawat jalan X X X X X

Jml kunjungan rawat jalan

a. Rawat jalan umum (15% ------ 2010) (kunj.baru) Orang Jml Penduduk 15 % x Jml Penduduk umum bagi pasien baru, baik H/T*100%
kunjungan sehat dan sakit

Jml kunjungan rawat jalan gigi

b. Rawat jalan gigi. ( 4% ) (kunj.baru +lama) Orang Jml Penduduk 4 % x Jml Penduduk baik kunjungan sehat dan sakit H/T*100%
(Baru + Lama)

3 Pemeriksaan Laboratorium X X X X X

Jml Spesimen HB Ibu Jml Spesimen HB Ibu Hamil yg Jml Spesimen HB Ibu Hamil yg
a. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil (∑ Bumil …..) Spesimen Hamil yg diperiksa diperiksa diperiksa
H/T*100%

Jml Spesimen TB yg
b. Pemeriksaan sputum TB Spesimen diperiksa
Jml Spesimen TB yg diperiksa Jml Spesimen TB yg diperiksa H/T*100%
 Jml Spesimen suspek Jml Spesimen suspek DBD yg Jml Spesimen suspek DBD yg
c. Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen DBD yg diperiksa diperiksa diperiksa
H/T*100%

Jml Spesimen suspek Jml Spesimen suspek malaria yg Jml Spesimen suspek malaria
d. Pemeriksaan darah malaria Spesimen malaria yg diperiksa diperiksa yg diperiksa
H/T*100%

Jml Spesimen test Jml Spesimen test kehamilan yg Jml Spesimen test kehamilan
e.Pemeriksaan test kehamilan Spesimen kehamilan yg diperiksa diperiksa yg diperiksa
H/T*100%

Jml Spesimen Urine

Jml Spesimen Urine Protein Ibu Jml Spesimen Urine Protein Ibu
f. Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil Spesimen Protein Ibu Hamil yg
Hamil yg diperiksa Hamil yg diperiksa
H/T*100%
diperiksa
CAKUPAN
SUB VARIABEL
(SV)
Jumlah Sub
Variabel (1+2+3) / 3

Jumlah Persen
Variabel

Jumlah Variabel
(a+b) / 2

Jumlah Variabel
(a+b+c+d+e+f) / 6

X
X

X
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

SATUAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN SASARAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)

Jumlah Sub Variabel

(A+B+C) / 3
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

Jumlah Variabel
A Penemuan Penderita Pneumonia Balita X X X X X
(a+b) / 2

Persentase Kecamatan yg 50% Desanya melaksanakan Tatalaksana 50% dari jml jml Desa yg melaksanakan
1
Pneumonia sesuai standar (MTBS/Program ISPA)
% Desa
Desa tatalaksana Pneumonia H/T*100% X

3,79% dari jml

2 Cakupan Penemuan Pneumonia Balita Balita jlh Balita
Balita
Jml Balita Pneumonia H/T*100% X

Jumlah Variabel
B Pelayanan Kesehatan orang dengan TBC X X X X X
(a+b+c) / 3
100 % dari Jml terduga TB yang
Target terduga
1 Jumlah Penemuan Terduga Tuberkulosis Orang
dari Kab
Jumlah ditemukan dan dilayani H/T*100% X
sasaran sesuai Standar
Target 100 % dari
Jml Penderita TB yang
2 Cakupan Penemuan dan Pengobatan Penderita Tuberkulosis % penderita TB Jumlah
ditemukan dan di obati
H/T*100% X
dari Kab sasaran
Jml penderita
TB yang Seluruh penderita TB yang
> 90 % dari
diobati pada telah dinyatakan Sembuh
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Tuberkulosis %
periode Waktu
seluruh kasus
dan Pengobatan Lengkap H/T*100% X
yang di obati
yg sama pd di akhir pengobatan
tahun Lalu

(V1 + V2 + V3 + V4 +
C Cakupan Pelayanan P2M Lainnya : X X X X X V5 + V6 + V7 + V8 +
V9 + V10 ) / 10

Jumlah Variabel
1 KUSTA X X X X X
(a+b+c+d) / 4

Desa yg
a Jumlah Desa/Kelurahan yang dilakukan Intensif Case Finding (ICF) Desa Jlh Desa
endemis Kusta
Jlh Desa yg dilakukan ICF H/T*100% X
 Jlh penderita Jlh penderita
Jlh penderita Kusta yg
b Jumlah Penderita Kusta yang ditemukan dan diobati Orang Kusta yg Kusta yg
ditemukan dan diobati H/T*100% X
ditemukan ditemukan

Jlh penderita
Jlh penderita kusta yg
kusta yg
terdaftar 1 thn yg lalu(PB)
terdaftar 1 thn
c Jumlah Penderita Kusta yang dinyatakan RFT Orang
yg lalu(PB)
> 90 % dan 2 thn yg lalu(MB) yg H/T*100% X
menyelesaikan
dan 2 thn yg
pengobatannya
lalu(MB)

anak usia< 15
anak usia< 15 thn yg
thn pada
d Jumlah Siswa anak sekolah yang di periksa kusta dan frambusia Orang
daerah
50% dilakukan pemeriksaan H/T*100% X
bercak dan koreng
endemis

Jumlah Variabel
2 DBD X X X X X
(a+b+c+d) / 4

jlh kasus DBD yg dilayani

a Jumlah Penderita DBD yang dilayani sesuai Standar Orang jlh kasus DBD jlh kasus DBD
sesuai standar H/T*100% X

Jumlah Desa/Kelurahan yang melaksanakan Gerakan 1 Rumah 1 50% dari jlh jlh Desa yg melaksanakan
b
Jumatik
Desa jlh Desa
Desa G1R1J H/T*100% X

jlh rumah
c Jumlah rumah Bebas Jentik / Angka Bebas Jentik % jlh rumah diperiksa jlh rumah bebas jentik H/T*100% X
jentiknya

jlh penderita jlh penderita

jlh penderita DBD yg
d Jumlah Kematian akibat DBD % DBD yg DBD yg
meninggal H/T*100% X
meninggal meninggal

Jumlah Variabel
3 Balita dengan diare yang ditangani (100%) X X X X X
(a+b+c+d+e+f) / 6
Desa yg melaksanakan
Persentase Kecamatan yang 80% Desanya melaksanakan tatalaksana 80% dari jlh
a
diare sesuai standar
Desa Jlh Desa
Desa
tatalaksana Diare sesuai H/T*100% X
standar

jlh Desa yg melaksanakan

50% dari jlh
b. Persentase Desa yang melaksanakan advokasi dan sosialisasi PISP Desa Jlh Desa
Desa
advokasi dan sosialisasi H/T*100% X
PISP

jlh PKM yg mempunyai

c Persentase Puskesmas yang mempunyai Layanan ( LROA ) Aktif PKM jlh PKM jlh PKM
LROA H/T*100% X
 jlh kasus Diare jlh kasus Diare jlh kasus Diare balita yg
d Cakupan Pelayanan Diare pada balita %
balita balita dilayani sesuai standar H/T*100% X

jlh kasus Diare jlh kasus Diare jlh kasus Diare balita yg
e Cakupan Pemberian Oralit pada balita %
balita balita diberi Oralit H/T*100% X

jlh kasus Diare jlh kasus Diare jlh kasus Diare balita yg
f Cakupan Pemberian Zinc pada balita %
balita balita diberi Zinc
H/T*100% X

Jumlah Variabel
4 Kasus PMS dan HIV/AIDS yang diobati / ditangani (100%) X X X X X
(a+b+c+d) / 4
Jml Bumil yang di skrining
a Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Screening Sifilis Orang Jml Bumil Jml Bumil
Sifilis
H/T*100% X
Jml Bumil Yang di skrining
b Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Screening HIV Orang Jml Bumil Jml Bumil
HIV H/T*100% X

Jumlah Kasus Jumlah kasus

Jumlah kasus HIV (ODHA)
c Kasus HIV yang ditemukan dan diobati Orang HIV yang HIV yang
yang di obati H/T*100% X
ditemukan ditemukan

Jml Jml
Bumil,Pasien Bumil,Pasien
TB,Pasien TB,Pasien
IMS,Waria/tran IMS,Waria/tran Jml orang berisiko
Setiap orang berisiko terinfeksi HIV ( ibu hamil, pasien TB, pasien IMS,
sgender,pengg sgender,pengg terinfeksi HIV yang
d waria / transgender, pengguna napza, dan warga binaan lembaga Orang
una napza dan una napza dan mendapatkan pemeriksaan H/T*100% X
pemasyarakatan ) mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar
warga binaan warga binaan HIV sesuai Standar
lembaga lembaga
pemasyarakat pemasyarakat
an an

Jumlah Variabel
5 Kecacingan & Filariasis X X X X X
(a+b) / 2
jlh penderita jlh penderita jlh penderita kecacingan
a Jumlah Penderita Kecacingan ditemukan dan diobati Orang
kecacingan kecacingan yg diobati
H/T*100% X

jlh usia 1-12 75% dari jlh usia 1-12 thn yg diberi
b Cakupan POPM Kecacingan %
thn sasaran obat cacing
H/T*100% X

c Cakupan POPM Filariasis (Pada Puskesmas Endemis) TIDAK USAH DIISI KRN KAB.LUWU BUKAN ENDEMIS FILARIASIS X X

d Cakupan Tata Laksana Kasus Kronis TIDAK USAH DIISI KRN KAB.LUWU BUKAN ENDEMIS FILARIASIS X X

Jumlah Variabel
6 Hepatitis X X X X X (a+b+c+d+e+f+g+h+i)
/9
jlh Bumil yg diskrining Hep
a Jumlah ibu Hamil yang discreening Hepatitis B Orang jlh Bumil jlh Bumil
B
H/T*100% X
 jlh Bumil yg
jlh Bumil yg jlh Bumil yg reaktif Hep B
b Jumlah Ibu Hamil reaksi Hepatitis B Orang diskrining Hep
reaktif Hep B yg ditangani H/T*100% X
B

jlh Bayi yg lahir

100% dari Jlh Bayi yg mendapatkan
c Jumlah Bayi mendapatkan HbIg % dari ibu yg
sasaran HbIg
H/T*100% X
reaktif Hep B

jlh Bayi yg lahir jlh Bayi yg lahir

dari ibu yg dari ibu yg jlh Bayi yg lahir dari ibu yg
d Persentase Bayi mendapatkan HBIg kurang dari 24 Jam % reaktif Hep B reaktif Hep B reaktif Hep B yg diberi H/T*100% X
yg diberi HbIg yg diberi HbIg HbIg < 24 jam
< 24 jam < 24 jam
jlh Bayi usia 9- jlh Bayi usia 9-
12 bln yg lahir 12 bln yg lahir
jlh Bayi usia 9-12 bln yg
dari ibu yg dari ibu yg
e Jumlah Bayi usia 9 -12 bulan tes HBsAg dan Hasil Non Reaktif %
reaktif Hep B reaktif Hep B
lahir dari ibu yg reaktif Hep H/T*100% X
B yg dites HBsAg
yg dites yg dites
HBsAg HBsAg

penderita penderita
HIV,pengguna HIV,pengguna
Narkoba Narkoba
Jml orang yg diskrining
f Jumlah orang yang di screening Hepatitis C Orang suntik,pasien suntik,pasien
Hep.C
H/T*100% X
Hemodialisa Hemodialisa
dan warga dan warga
binaan lapas binaan lapas

Jlh org yg
Jlh org yg Jlh org yg reaktif Hep.C yg
g Jumlah Pasien yang reaktif Hepatitis C Orang diskrining
reaktif Hep.C ditangani H/T*100% X
Hep.C
Jlh pasien Jlh pasien Jlh pasien Hep.C yg
h Jumlah pasien yang mendapatkan pengobatan Hepatitis C Orang
Hep.C Hep.C diobati
H/T*100% X

Jlh pasien Jlh pasien

Jlh pasien Hep.C yg
i Jumlah Pasien yang sembuh setelah pengobatan Hepatitis C Orang Hep.C yg Hep.C yg
sembuh
H/T*100% X
diobati diobati

Jumlah Variabel
7 Typhoid X X X X X
(a+b) / 2
7,5/1000 x jlh 10% x jlh jlh penderita Tifoid yg
a Cakupan penemuan penderita Tifoid %
penduduk sasaran ditemukan H/T*100% X
jlh kasus Tifoid yg
b Cakupan pelayanan penderita Tifoid % jlh kasus Tifoid jlh kasus Tifoid
ditangani sesuai standar H/T*100% X

Jumlah Variabel
8 Malaria X X X X X
(a+b+c+d+e) / 5
 Jumlah Kasus Malaria Lokal yg ditemukan dan ditangani sesuai Jlh kasus Jlh kasus Jlh kasus malaria lokal yg
a
standar
org
malaria lokal malaria lokal ditangani sesuai standar H/T*100% X

Jlh kasus malaria import

Jumlah Kasus Malaria Import yg ditemukan dan ditangani sesuai Jlh kasus Jlh kasus
b
standar
org
malaria import malaria import
yg ditangani sesuai H/T*100% X
standar

Jlh Desa Jlh Desa Reseptif yg

c Jumlah Desa / Kelurahan yang dilakukan Pemetaan Daerah Reseptif Desa Jlh Desa
Reseptif dilakukan pemetaan H/T*100% X

Persentase Konfirmasi Laboratorium ( Mikroskop dan RDT ) Suspek Jlh Suspek yg dikonfirmasi
d
Malaria
% Jlh Suspek Jlh Suspek
Lab H/T*100% X

Persentase Kasus Positif Malaria yang dilakukan Penyelidikan Jlh penderita Jlh penderita Jlh penderita malaria yg
e
Epidemiologi
%
malaria malaria dilakukan PE H/T*100% X

Jumlah Variabel
9 Zoonosis X X X X X
(a+b+c+d+e) / 5
Jml Kasus GHPR yang ditangani
a Jumlah Kasus GHPR Pada Manusia Orang Jml kasus GHPR Jml kasus GHPR
sesuai standar H/T*100% X

Jml Jml
b Jumlah Kematian Akibat Penyakit Rabies Pada Manusia dan Hewan PKM kematian/Kasus kematian/Kasus Jml kematian/Kasus LYSSA H/T*100% X
LYSSA LYSSA

Jml Kasus Antraks yg ditangani

c
Jumlah Kasus Antraks yang ditemukan dan ditangani sesuai standar
Orang Jml Kasus Antraks Jml Kasus Antraks
sesuai standar H/T*100% X
Jumlah Kasus Flu Burung yang ditemukan dan ditangani sesuai Jumlah kasus Flu Jumlah kasus Flu Jml Kasus Flu Burung yg
d
standar
Orang Burung Burung ditangani sesuai standar H/T*100% X
Jumlah Kasus Leptospirosis yang ditemukan dan ditangani sesuai Jml Kasus Jml Kasus Jml Kasus Leptospirosis yg
e
standar
Orang Leptospirosis Leptospirosis ditangani sesuai standar H/T*100% X
Jumlah Variabel
10 Vektor X X X X X
(a+b) / 2
jlh rumah
a Jumlah Rumah Bebas Jentik Aedes ( ABJ ) % jlh rumah diperiksa jlh rumah bebas jentik H/T*100% X
jentiknya
Jlh Jlh Jlh habitat/perindukan
habitat/perindu habitat/perindu Anopheles yg diperiksa
b Jumlah Habitat Positif Larva Anopheles ( Indeks Habitat ) % kan Anopheles kan Anopheles H/T*100% X
 ………….

3,79% x Jumlah Penduduk

Pelayanan Terduga TB Sesuai

Standar (100%)

< 1 / 10.000 Penduduk

X
 X

IR = 31/100.000

IR Balita = 843/1000 Penduduk

X
 X

KASUS PMS & HIV DIOBATI

(100%)

…………..
Kasus Kecacingan di temukan
dan di obati ( 100% )
> 75% Sasaran usia 1 - 24
bulan TK / PAUD, SD / MI
minum obat
Minimal 60% usia 2 - 70 thn
minum
Penderita obatkronis
kasus
filariasis mendapatkan tata
laksana penyakit ( 100% )

…………..

X
Pernyataan negatif X

< 2 /1000 penduduk

Annual Parasite Incedence (API) =

0,10 per 1000 penduduk
 X

Terjadi Kasus Penyakit Zoonosis

Pada Manusia dan Hewan

X
Kasus Kematian Rabi

Terjadi Kasus Antra X

Terjadi Kasus Flu B X

……………

X
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL

(T) (H) (V) (SV)

Jumlah Sub
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT X X X X X Variabel
(A+B+C+D+E) / 5

(V1 + V2 + V3 + V4
A Pelayanan Kesehatan Ibu X X X X X +v5 ) / 5

Jumlah ibu hamil Jumlah ibu hamil

Jumlah ibu hamil
1 Presentase ibu hamil anemia (39 % -----2022) bumil yang diperiksa Hb yang diperiksa Hb
anemia (<11gr/dl) H/T*100% X
pertama kali pertama kali

Jumlah Ibu hamil

dengan risiko
Jumlah ibu hamil Jumlah ibu hamil Kurang Energi
yang diukur yang diukur Kronik (KEK) yang
2 Presentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) (13%-----.2022) bumil Lingkar Lengan Lingkar Lengan ditandai dengan H/T*100% X
Atas (LILA) Atas (LILA) ukuran Lingkar
Lengan Atas (LILA)
kurang dari 23,5 cm

Jumlah ibu hamil

Cakupan ibu hamil yang mendapat TTD minimal 90 tablet selama masa Jumlah ibu hamil Jumlah ibu hamil yang mendapat
3 bumil H/T*100% X
kehamilan (82% ----- 2022) yang ada yang ada minimal 90 tablet
tambah darah

Jumlah sasaran Jumlah sasaran Jumlah Ibu hamil

Cakupan Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat
4 bumil ibu hamil KEK ibu hamil KEK KEK yang mendapat H/T*100% X
Makanan Tambahan (80% ----- 2022) yang ada yang ada makanan tambahan
 Jumlah ibu nifas
5 Cakupan Ibu Nifas mendapat Kapsul Vitamin A (76% ----2022) Bufas Jumlah seluruh ibu Jumlah
nifas seluruh ibu nifas
dapat kapsul vitamin H/T*100% X
A

B Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita X X X X X (V1 s/d V 14 ) / 14

Jumlah bayi baru Jumlah bayi baru

Presentase Bayi dengan berat badan lahir rendah (berat badan < 2500
1 Bayi lahir hidup yang lahir hidup yang Jumlah bayi BBLR H/T*100% X
gram) (3.8% ----2022) ditimbang ditimbang

Jumlah seluruh Jumlah seluruh Jumlah bayi baru

2 Cakupan Bayi baru lahir mendapat IMD (62% ----2022) Bayi bayi baru lahir bayi baru lahir lahir hidup yang H/T*100% X
hidup hidup mendapat IMD

Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi kurang

Cakupan Bayi Usia kurang dari 6 bln mendapat ASI Ekslusif (50% ---- kurang dari 6 kurang dari 6 dari 6 bulan masih
3 Bayi bulan yang bulan yang mendapat ASI H/T*100% X
2022)
direcall direcall Ekslusif

Jumlah bayi usia 6

4 Cakupan Bayi Usia 6 bln mendapat ASI Ekslusif (45% ----2021) Bayi Jumlah bayi usia 6 bulan
Jumlah bayi usia 6 bulan
bulan mendapat ASI H/T*100% X
Ekslusif

Jumlah balita 6-59

bulan yang
5 Cakupan Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul Vitamin A (88% --- 2022) Balita Jumlah balita 6-59 bulan
Jumlah balita 6-59 bulan
mendapat kapsul H/T*100% X
vitamin A

Jumlah balita gizi

Cakupan Balita Gizi Kurang mendapat Makanan Tambahan (85% --- Jumlah seluruh Jumlah seluruh
6 Balita kurang mendapat H/T*100% X
2022) balita gizi kurang balita gizi kurang
makanan tambahan
 Jumlah gizi buruk
Jumlah seluruh Jumlah seluruh
pada bayi usia 0-5
gizi buruk pada gizi buruk pada
7 Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat Perawatan (86% --- 2022) Balita balita umur 0-59 balita umur 0-59
bulan + balita 6-59 H/T*100% X
bulan yang
bulan bulan
mendapat perawatan

Jumlah 6-59 bulan Jumlah 6-59 bulan

Jumlah 6-59 bulan
dengan kategori dengan kategori
dengan kategori
BB/U <-2 SD yang BB/U <-2 SD yang
8 Jumlah Balita mendapatkan suplementasi gizi makro(190.000 --- 2022) Balita mendapat mendapat
BB/U <-2 SD yang H/T*100% X
mengonsumsi
suplementasi suplementasi
suplementasi taburia
taburia taburia

Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita

9 Cakupan Balita yang ditimbang berat badannya D/S (75% --- 2022) Balita yang ada yang ada ditimbang H/T*100% X

Jumlah
Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Kartu
10 Balita Jumlah balita yang ada
Jumlah balita yang adabalitamemiliki buku H/T*100% X
Menuju Sehat (KMS) (75% --- 2022) KIA/KMS

Jumlah seluruh Jumlah seluruh

Jumlah balita naik
11 Cakupan Balita ditimbang yang naik Berat Badannya (N/D) (84% --- 2022) Balita balita yang balita yang
berat badannya (N) H/T*100% X
ditimbang (D) ditimbang (D)

Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita berat

Presentase Berat Badan Kurang (BB Kurang dan sangat kurang pada
12 Balita yang ditimbang yang ditimbang badan kurang dan H/T*100% X
Balita ( 14%-----2022) berat badan berat badan sangat kurang

Jumlah balita Jumlah balita

Presentase Stunting (pendek) dan sangat pendek pada balita (18,4%---- yang diukur yang diukur Jumlah balita pendek
13 Balita panjang/ tinggi panjang/ tinggi dan sangat pendek H/T*100% X
2022)
badan badan

Jumlah balita Jumlah balita

yang diukur berat yang diukur berat Jumlah balita gizi
Prevalensi Wasting Gizi Kurang dan Gizi Buruk pada balita (7,5%-----
14 Balita badan dan badan dan kurang dan gizi H/T*100% X
2022) panjang/ tinggi panjang/ tinggi buruk
badan badan

C Pelayanan Kesehatan Remaja X X X X X JML VARIABEL

Jumlah seluruh Jumlah seluruh

Jumlah remaja putri
1 Cakupan Remaja Putri mendapat tablet Tambah darah (52% --- 2021) Balita remaja putri 12-18 remaja putri 12-18
minum TTD H/T*100% X
tahun di sekolah tahun di sekolah
D Pelayanan Kesehatan Keluarga X X X X X JML VARIABEL

Jumlah rumah
Jumlah Rumah Jumlah Rumah
tangga yang
1 Cakupan Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium (86%----2022) Balita Tangga yang Tangga yang
mengkonsumsi H/T*100% X
diperiksa diperiksa
garam beriodium

E Pelayanan Kesehatan Keluarga X X X X X (V1 + V2 ) / 2

Jumlah Jumlah
Puskesmas yang Puskesmas yang
melaksanakan melaksanakan Jumlah Puskesmas yang
surveilance gizi surveilance gizi Jumlah Puskesmas melaksanakan
1 Presentase Kab/Kota melaksanakan Suveilans Gizi (80%---2022) Puskesmas (Pengumpulan (Pengumpulan yang melaksanakan surveilance gizi / Jumlah X
Data, Pengolahan Data, Pengolahan surveilanc gizi seluruh Puskesmas X
dan analisis data dan analisis data 100 %
serta diseminasi serta diseminasi
Informasi ) Informasi )

Jumlah
Jumlah
Puskesmas yang
Puskesmas yang
mempunyai Tim
mempunyai Tim
asuhan gizi Jumlah Puskesmas
asuhan gizi Jumlah Puskesmas
terlatih terdiri dari mampu melaksanakan
Presentase Puskesmas mampu Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita terlatih terdiri dari mampu
2 Puskesmas Dokter, tata laksana gizi buruk / X
(30%----2022) Bidan/Perawat
Dokter, melaksanakan tata
Jumlah seluruh
Bidan/Perawat dan laksana gizi buruk
dan Tenaga Gizi Puskesmas X 100 %
Tenaga Gizi dan
dan Memiliki SOP
Memiliki SOP tata
tata laksana gizi
laksana gizi buruk
buruk
PERNYATAAN
NEGATIF

PERNYATAAN
NEGATIF
PERNYATAAN
NEGATIF
PERNYATAAN
NEGATIF

PERNYATAAN
NEGATIF

PERNYATAAN
NEGATIF
 KESEHATAN LINGKUNGAN, KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA

CAKUPAN
TARGET SASARAN
JENIS KEGIATAN SATUAN JUMLAH SASARAN PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL
(T) VARIABEL (V)
(SV)

Jumlah Sub
Variabel
II KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA x x x x x
(A+B+C+D+E+F+G
+H+I+J) / 10

A Penyehatan Air x x x x x (V 1 + V 2 + V 3 ) / 3

Sarana air Minum

Komunal
90% dari jumlah
(Pamsimas,SGL yng Jumlah sarana
1 Presentase Sarana Air Minum di IKL Sarana sarana yang ada di H/T*100%x x
Digunakan lbh dari 5 yang di IKL
masyarakat
KK dan memiliki SK
Pengurus)

Sarana air Minum

Komunal
Presentase SAM yang diambil dan Diperiksa Jumlah sarana Air
( Pamsimas,SGL yng 64% DARI Jumlah
2 Sarana Minum yang di H/T*100%x x
sampelnya sesuai standar Digunakan lbh dari 5 sarana Air Minum
ambil sampelnya
KK dan memiliki SK
Pengurus)

Air yang sdudah di Jumlah sarana yng

100% dari sarana
3 Presentase kualitas Air Minum memenuhi syarat % periksa yang Di periksa dan H/T*100%x x
yang di periksa
memnuhi Standar memenuhi syarat

B Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman x x x x x (V 1 + V 2 ) / 2

jumlah Sarana TPM 70% dari jumlah TPM Jumlah saran TPM
1 Jumlah Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang di IKL Sarana H/T*100%x x
yang di inspeksi yang di Inspeksi yng di Inspeksi

Jumlah sarana TPM 70% dari jumlah TPM jumlah TPM yang
2 Persentase TPP memenuhi syarat dan Bersertifikat % H/T*100%x x
yng di inspeksi yang di Inspeksi memnuhi syarat

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah x x x x x (V 1 + V 2 ) / 2

Jumlah RT yng
melakukan
Presentase Rumah Tangga melakukan pengelolaan penanganan
Semua Jumlah rumah 85% dari jumlah rumh
1 % ( Pengangkutan H/T*100%x x
sampah penduduk penduduk
Sampah ) dan
Pengurangan
Sampah

Jul RT
Presentase Rumah Tangga melakukan pengelolaan Semua Jumlah rumah
85% dari jumlah memlakukan
2 % penduduk yng ada di H/T*100%x x
limbah RT rumah penduduk Pengelolaan
wilayah tersebut
limbah RT
 (V 1 + V 2 + V 3 +
D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga x x x x x
V4 + V5 ) / 5

Semua
80% jumlah rumah Jumlah Rumah
1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan Sarana jumlahpenduduk yng H/T*100%x x
yng diperiksa yang di periksa
di periksa

Jumlah desa yng

2 Jumlah Desa STBM Desa Jumlah desa Jumlah desa sudah mencapai H/T*100%x x
STBM 5 Pilar

desa / kel.yang
100% masyarakat
3 Jumlah Desa Akses Sanitasi 100 % (ODF) Desa Jumlah desa Jumlah desa telah Buang Air H/T*100%x x
Besar di jamban
Sehat

95% sumua
Semua jumlah rumah Semua jumlah rumah
4 Presentase Rumah Tangga Melakukan CTPS % Rumah Tangga H/T*100%x x
tangga tangga
melakukan CTPS

95% sumua
Rumah Tangga
Prsentase Rumah Tangga Melakukan Pengelolaan Semua jumlaha Semua jumlah rumah melakukan
5 % H/T*100%x x
Makanan Yang Aman rumah tangga tangga Pengelolaan
Makanan Yang
Aman

E Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum x x x x x (V 1 + V 2 ) / 2

Seluruh jumlah srana

Seluruh jumlah srana
TTU Saran umum yang
1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum Sarana TTU ( Hotel, Kantor, H/T*100%x x
( Hotel,Kantor,Rumah telah diinspeksi
Rumah Ibadah)
Ibadah)

60% jumlah sarana

70% jumlah sarana
TTU yang
Jumlah saran TTU TTU yang memenuhi
2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat Sarana memenuhi standar H/T*100%x x
yng Dinspeksi standar kesehatan
kesehatan
lingkungan.
lingkungan.
(V 1 + V 2 + V 3 +
F Pengamanan Pengelolaan Limbah B3/Medis x x x x x
V4 ) / 4

Puskesmas yng Puskesmas yng

Puskesmas yng
melalkukan melalkukan
melalkukan pemilahan
pemilahan limbah pemilahan limbah
1 Pemilahan Limbah Sarana limbah medis dan H/T*100%x x
medis dan limbah B3 medis dan limbah
limbah B3 (Jika
(Jika Ya=1,jika Tidak B3 (Jika Ya=1,jika
Ya=1,jika Tidak + 0)
+ 0) Tidak + 0)

Jlm TPS limbah Jlm TPS limbah

Jlm TPS limbah medis
2 Ada TPS Limbah medis yg memenuhi syarat Sarana medis yng memnuhi medis yng H/T*100%x x
yng memnuhi syarat
syarat memnuhi syarat
 Tersedia Kontak Tersedia Kontak Tersedia Kontak
Pembuangan akhir memenuhi syarat (Pihak ke 3 atau dengan pihak ke- 3 dengan pihak ke- 3 dengan pihak ke- 3
3 H/T*100%x x
Incinerator) (jika Ya =1,Jika (jika Ya =1,Jika (jika Ya =1,Jika
tidak=0) tidak=0) tidak=0)

Tidak Menggunakan Alkes Yang Mengandung Merkuri Ada Surat Jumlah sarana
Jumlah sarana Jumlah sarana
Pernyataan Fasyankesyang
4 seperti Termometer, Sphygmomanometer dan Dental Fasyankesyang tidk Fasyankesyang tidk H/T*100%x x
Pimpinan tidk mengandung
Amalgam mengandung merkury mengandung merkury
Fasyankes merkury

G Penyelenggaraan Kawasan Sehat x x x x x (V 1 + V 2 ) / 2

Jumlah Desa
1 Jumlah Pokja Desa/kelurahan Sehat Jumlah Jumlah Desa Jumlah Desa H/T*100% x
Sehat
Jumlah Kecamatan
2 Forum Kecamatan Sehat Ada Jumlah Kecamatan Jumlah Kecamatan H/T*100% x
Sehat

(V1 + V2 + V3 +
H Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Kerja x x x x x SV4 + V5 + V6 + V7
+ V8) / 8

Tersedia
Tersedia perencanaa Tersedia perencanaa perencanaa untuk
untuk pelaksanaan untuk pelaksanaan pelaksanaan
1 Ada Perencaaan ada H/T*100%x x
Senam di PKM (jika Senam di PKM (jika Senam di PKM
Ya=1,Jika Tidak=0) Ya=1,Jika Tidak=0) (jika Ya=1,Jika
Tidak=0)

Ada TIM K3
Ada TIM K3 Ada TIM K3
Fasyankes di PKm
2 TIM K3 Fasyankes Fasyankes di PKm Fasyankes di PKm H/T*100%x x
(jika Ya=1 ,Tidak =
(jika Ya=1 ,Tidak = 0) (jika Ya=1 ,Tidak = 0)
0)

Ada SOP terkait K3 di Ada SOP terkait K3 di Ada SOP terkait

3 Ada SOP ada PKM (jika Ya=1,Tidak PKM (jika Ya=1,Tidak K3 di PKM (jika H/T*100%x x
=0) =0) Ya=1,Tidak =0)

Tersedia Jalur
Tersedia Jalur Tersedia Jalur
Epakuasi di PKM
4 Jalur dan Tanda evakualsi ada Epakuasi di PKM Epakuasi di PKM H/T*100%x x
(jika=Ya=1,Tidak=
(jika=Ya=1,Tidak=0) (jika=Ya=1,Tidak=0)
0)

Tersedia APAR di
Tersedia APAR di Tersedia APAR di
PKM
5 Ketersediaan APAR ada PKM PKM H/T*100%x x
(jika=Ya=1,Tidak=
(jika=Ya=1,Tidak=0) (jika=Ya=1,Tidak=0)
0)

Jumlah POS UKK Jumlah POS UKK

6 Pelayanan Kesehatan Kerja ada Jumlah POS UKK aktif H/T*100%x x
aktif aktif

Jumlah POS UKK yng Jumlah POS UKK yng Jumlah POS UKK
7 POS UKK aktif Jumlah H/T*100%x x
sdh di bentuk sdh di bentuk yng sdh di bentuk

jumlah tempat
jumlah tempat kerja jumlah tempat kerja
8 Pembinaan di Tempat Kerja Formal Jumlah kerja Formal yang H/T*100%x x
Formal yang dibina Formal yang dibina
dibina
 (V1 + V2 + V3 +
I Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Olahraga x x x x x SV4 + V5 + V6 +
V7) / 7

Tersedia Tersedia
Tersedia perencanaan
perencanaan untuk perencanaan untuk
untuk pelaksanan
1 ada Perencaanaaan ada pelaksanan senam di pelaksanan senam H/T*100%x x
senam di PKM (jika
PKM (jika Ya=1,Tidak di PKM (jika
Ya=1,Tidak =0)
=0) Ya=1,Tidak =0)

Jumlah
Jumlah Peragangan Jumlah Peragangan di
2 Dilaksanakan Peregangan di tempat Kerja Kali Peragangan di H/T*100%x x
di tempat Kerja tempat Kerja
tempat Kerja

Jumlah senam Jumlah senam Jumlah senam

Bersamaan yng di Bersamaan yng di Bersamaan yng di
3 Senam Bersaama secara rutin Kali H/T*100%x x
laksanakan setiap laksanakan setiap laksanakan setiap
minggu minggu minggu

Jumah SD yng Jumah SD yng Jumah SD yng

4 Pembinaan Kebugaran Jasmani anak sekolah SD melaksanakan melaksanakan melaksanakan H/T*100%x x
kebugaran jasmani kebugaran jasmani kebugaran jasmani

Jumlah jamah Haji Jumlah jamah Haji

5 Pembinaan kebugaran jasmani jamaaah haji Jumlah Jumlah jamaah Haji yng di lakukan yng di lakukan H/T*100%x x
kebugaran jasmani kebugaran jasmani

Jumlah ASN yng Jumlah ASN yng Jumlah ASN yng

6 Pembinaan kebugaran jasmani ASN Jumlah melaksanakan melaksanakan melaksanakan H/T*100%x x
Jasmani Jasmani Jasmani

jml KLP olahraga

Jumlah klp olahraga Jumlah klp olahraga di
7 Pembinaan Kelompok olah raga di masyarakat Jumlah di masyarakat yng H/T*100%x x
di masyarakat masyarakat
di bina

J Pelaksanaan Pelaporan melalui SITKO x x x x x (V 1 + V 2 ) / 2

Jumlah data yg
Jumlah data pos 80% Jumlah data pos telah terinput pd
UKK, Kesker, dan UKK, Kesker, dan aplikasi SITKO
1 Data Kesja dalam sitko 80% data data Kesorga yg harus Kesorga yg harus sesuai dengan yg H/T*100%x x
diinput pada Aplikasi diinput pada Aplikasi tertera pada
SITKO SITKO Aplikasi SITKO
PKM Masing2
 Petugas
Petugas melakukan Petugas melakukan melakukan
pengimputan data pengimputan data pengimputan data
2 Petugas mampu mengoperasikan SITKO pengelola H/T*100%x x
pada aplikasi SITKO pada aplikasi SITKO pada aplikasi
(jika ya=1,tidak =0) (jika ya=1,tidak =0) SITKO (jika
ya=1,tidak =0)
No INDIKATOR
Kegiatan Program

1 K4

2 PN

3 PN DI FASYANKES

4 KN Lengkap

5 Jumlah Balita yang berobat ke Puskesmas

6 Jumlah Balita yang dilayani MTBS

7 Puskesmas melaksanakan kelas ibu

8 Jumlah SD yang dijaring

Penjarkes peserta
didik kelas 1 (yang
mencakup target
100% sekolah
sasaran)
Jumlah Peserta Didik Kelas
9
1 yang dijaring
10 Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia
yang Aktif

Lansia umur > 60 tahun yang dibina / yang

11
mendapat pelayanan

KB

12 PUS 4 T ber KB

16 Komplikasi

Pelayanan Keluarga
Berencana

13 Kegagalan

14 Efek Samping

15 Drop Out

16 Kondom

17 Pil

18 Suntik

Peserta KB Aktif
23 AKDR

Peserta KB Aktif

19 Implan

20 MOW

21 MOP

22 Jml Peserta KB Aktif

23 Kondom

24 Pil

25 Suntik

26 Jumlah Peserta KB AKDR

Paska Persalinan
27 Implan

28 MOW

29 MOP

30 Jml Kb Paska Persalinan

 DEFINISI OPERASIONAL

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal

sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu
1x pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester
ke 3 di suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun
waktu tertentu

Cakupan neonatus mendapatkan pelayanan sesuai standar

paling sedikit 3 kali dengan distribusiwaktu: 1 x pd usia 6-48 jam,
1x pada usia 3 - 7 hari, dan 1 x pada usia 8 - 28 hari setelah lahir
di suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu.

Balita sakit yang mencari pengobatan ke Puskesmas dalam

kurun waktu 1 tahun

Jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dilayani

dengan pendekatan MTBS dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil.

Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan

kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.

Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan

penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun ajaran.
 Jumlah Posyandu Lansia / Posbindu Lansia yang frekuensi
pertemuannya minimal 4 kali dalam 1 tahun

Lansia (umur > 60 tahun) yang dibina / yang mendapat

pelayanan kesehatan / diskreening kesehatannya di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun

PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : 1)

berusia kurang dari 20 tahun; 2) berusia lebih 35 tahun; 3) telah
memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau 4) jarak kelahiran
antara satu anak dengan lainnya kurang dari 2 tahun.

Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan

mengarah pada keadaan patologis, sebagai akibat dari proses
tindakan/pemberian/pemasangan
alat kontrasepsi yang digunakan seperti: perdarahan,
infeksi/abses, fluor albus bersifat patologis, perforasi,
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat, perubahan
HB, expulsi (Depkes, 2005:16)

Kasus terjadinya kehamilan pada peserta KB aktif yang pada saat

tersebut menggunakan metode kontrasepsi (Depkes, 2005:15)

Peserta KB yang mengalami efek yang tidak diinginkan akibat

pesertaan alat kontrasepsi tetapi tidak menimbulkan akibat
yang serius (PMK 97)

Peserta yang tidak melanjutkan pesertaan

kontrasepsi (drop-out) dalam satu tahun kalender dibandingkan
jumlah peserta aktif di wilayah kerja tertentu. Kasus DO tidak
termasuk mereka
yang ganti cara.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kondom

terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan
atau yang mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi

pil terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi

suntik terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan.
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai AKDR
hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai implan

hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOW untuk

mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOP untuk

mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon

terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan
atau yang mengakhiri kesuburan.

ibu yang suami nya menggunakan kontrasepsi kondom langsung

setelah istrinya melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah
melahirkan)

Ibu yang mulai menggunakan KB pil langsung (setelah 3 hari)

pasca melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).

Ibu yang mulai menggunakan KB suntik langsung sesudah

melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan AKDR langsung sesudah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan implan langsung sesudah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang menjalani MOW langsung sesudah melahirkan (sampai
dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang suami menjalani MOP langsung sesudah istrinya
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung sesudah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
 CARA PERHITUNGAN

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal

sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu
1x pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester
ke 3 di suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI
Jumlah sasaran ibu hamil di suatu wilayah kerja pada waktu
tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah
sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun
waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu
wilayah kerja pada waktu tertentu

(jumlah neonatus yangmendapat 3 kali layanan KN sesuai

standar di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI
jumlah seluruh sasaran lahir hidup di suatu wilayah kerja dalam
1 tahun)

Balita sakit yang mencari pengobatan ke Puskesmas dalam

kurun waktu 1 tahun DIBAGI jumlah sasaran balita di wilayah
kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun
Jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dilayani
dengan pendekatan MTBS dalam kurun waktu 1 tahun DIBAGI
jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil.

Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun
DIBAGI Jumlah Puskesmas di suatu wil. Kerja dalam waktu
tertentu

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan

kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah
Sekolah (SD/MI/SDLB) di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu

Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan

penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah peserta didik kelas 1
SD/MI/SDLB di wilayah kerja puskesmas
Jumlah absolut Posyandu Lansia aktif DIBAGI total Posyandu
Lansia
Jumlah Lansia yang dibina / yang mendapat pelayanan
kesehatan/diskrining (umur > 60 tahun) DIBAGI Jumlah sasaran
Lansia (umur > 60 tahun) di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun

Persentase PUS dengan “4T” yang menjadi peserta KB terhadap

seluruh PUS dengan “4T” di wilayah kerja tertentu.
= Jumlah PUS “4T” ber-KB / Jumlah PUS dengan “4T”
x 100%

Persentase peserta KB yang mengalami komplikasi terhadap

seluruh peserta KB aktif di wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Kasus Komplikasi/
Jumlah peserta KB aktif
x 100%

Persentase peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi

terhadap
seluruh peserta aktif di wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Kasus Kegagalan KB / Jumlah peserta KB aktif x 100%

= Jumlah peserta KB yang mengalami efek samping / Jumlah

peserta KB aktif x 100%

= Jumlah kasus drop-out / Jumlah peserta KB aktif x 100%

Persentase peserta kondom aktif terhadap total Peserta KB

Aktif, di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase peserta KB pil aktif terhadap total Peserta KB AKtif,

di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta KB Pil Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase peserta KB suntik aktif terhadap total Peserta KB

Aktif, di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta KB Suntik Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x
100%
Persentase peserta AKDR aktif terhadap total Peserta KB Aktif,
di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta AKDR Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase peserta implan aktif terhadap total Peserta KB Aktif,

di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase perempuan di-MOW terhadap total Peserta KB Aktif,

di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Perempuan di-MOW / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase laki-laki di-MOP terhadap total Peserta KB Aktif, di

suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Laki-laki di-MOP / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase peserta KB aktif terhadap total PUS, di suatu wilayah

kerja
tertentu.
= Jumlah Peserta KB Aktif / Jumlah PUS x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah

Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah

Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Suntik / Jumlah

Peserta KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan AKDR / Jumlah
Peserta KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan implan / Jumlah
Peserta KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan menjalani MOW / Jumlah Peserta
KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan yang suaminya menjalani MOP /
Jumlah Peserta KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan ber KB / Jumlah sasaran ibu
bersalin x 100%
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
Jumlah Sub
Variabel
III KESEHATAN KELUARGA X X X X X (A+B+C+D+E+F) /
6
(V 1 + V 2 + V 3 ) /
A Kesehatan Ibu X X X X X 3
Cakupan ibu hamil yang telah
memperoleh pelayanan antenatal
sesuai dengan standar paling
sedikit 4x dengan distribusi waktu
1x pada trimester 1, 1x pada
trimester ke 2, 2x pada trimester
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai ke 3 di suatu wil, kerja pada
1 Ibu Hamil Proyeksi 88% dari sasaran H/T*100% X
standar (K4) ( 88 %) kurun waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang

Cakupan Ibu Bersalin yang mendapatkan mendapat pertolongan persalinan
Pertolongan Persalinan oleh tenaga 88 % dari oleh tenaga kesehatan yang
2 Ibu Bersalin Proyeksi sasaran memiliki kompetensi kebidanan H/T*100% X
kesehatan di Fasilitas Kesehatan sesuai
standar ( 88 %) di suatu wil. Kerja dalam kurun
waktu tertentu

Cakupan Desa Melaksanakan Kelas Ibu Jumlah desa Jumlah Desa Melaksanakan
3 Jumlah Desa Rill H/T*100% X
hamil (50%) Yang ada Kelas Ibu

B Kesehatan Bayi X X X X X (V 1 + V 2 ) / 2

Cakupan neonatus mendapatkan

pelayanan sesuai standar paling
Cakupan Bayi Baru lahir usia 0-28 hari yang sedikit 3 kali dengan
90 % dari distribusiwaktu: 1 x pd usia 6-48
1 mendapatkan pelayanan sesuai standar (KN Neonatus Proyeksi jam, 1x pada usia 3 - 7 hari, dan 1 H/T*100% X
sasaran
Lengkap) (90%) x pada usia 8 - 28 hari setelah
lahir di suatu wil. Kerja pada
kurun waktu tertentu.
 •pelayanan kesehatan
sesuai standar yang
diberikan oleh tenaga
kesehatan kepada bayi
sedikitnya 4 kali, selama
periode 29 hari sampai
dengan 11 bulan setelah
lahir. Pelaksanaan
Cakupan Kunjungan bayi sesuai standar 95 % dari
2 Bayi Proyeksi pelayanan kesehatan bayi : H/T*100% X
(95% ) Sasaran
(Kunjungan bayi satu kali
pada umur 29 hari 2 bulan.),
( Kunjungan bayi satu kali
pada umur 3 5 bulan.),
( Kunjungan bayi satu kali
pada umur 6 8 bulan.)
( Kunjungan bayi satu kali
pada umur 9 11 bulan.)

C Kesehatan Balita X X X X X X
Balita yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar dengan ketentuan
waktu : (1.Pelayanan
77 % dari Kesehatan Balita Usia 0-11
1 Cakupan Pelayanan Anak Balita ( 77 % ) Balita Proyeksi H/T*100% X
sasaran bulan ), ( 2.Pelayanan
Kesehatan balita Usia 12-
23 Bulan ), (3.Pelayanan
Kesehatan Balita Usia 24-
59 bulan )

Jumlah
Jumlah Balita
Jumlah Balita Balita Sakit
Cakupan Pelayanan Kesehatan anak Balita Sakit yang
2 Sakit berobat ke yang Balita Sakit dilayani MTBS H/T*100% X
Sakit yang dilayani MTBS (100%) Berkunjung
Pukesmas Berkunjung
Ke PKM
Ke PKM
Kesehatan Anak
D Usia sekolah dan Remaja X X X X X (V 1 + V 2 ) / 2
 Jumlah Cakupan peserta didik kelas 1
Jumlah SD/MI/SDLB yang mendapatkan
Cakupan Peserta Didik kelas 1 yang Jumlah Peserta seluruh penjaringan kesehatan di wilayah
1 seluruh x X
mendapat penjaringan Kesehatan (100%) didik Peserta didik
Peserta didik kerja puskesmas dalam kurun
Rill waktu 1 tahun ajaran

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB )

Jumlah Sekolah Dasar (SD/MI/SDLB) yang yang dilakukan penjaringan
Jumlah Jumlah kesehatan bagi Peserta Didik
2 dilakukan penjaringan kesehatan bagi peserta Sekolah kelas 1 dalam wilayah kerja x X
Sekolah (rill ) Sekolah
didik kelas 1 (100%) puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun ajaran

E Pelayanan Keluarga Berencana X X X X X (V 1 + V 2 ) / 2

Peserta KB baru dan lama yang

masih aktif memakai alokon terus-
Keluarga mengikuti program Keluarga 73 % dari
1 PUS ber KB Proyeksi menerus hingga saat ini untuk x X
Berencana ( 73 %) sasaran menjarangkan kehamilan atau
yang mengakhiri kesuburan.

Jumlah Ibu Ibu yang mulai menggunakan alat

Jumlah Ibu kontrasepsi langsung sesudah
Cakupan KB Pasca Persalinan (Ibu Hamil melahirkan (sampai dengan 42
Hamil
menggunakan kontrasepsi langsung sesudah Melahirkan hari sesudah melahirkan).
2 Bulin Melahirkan x X
melahirkan s/d 42 hari sesudah melahirkan pada Bulan
pada Bulan
(40 %) Berjalan
Berjalan
( Rill)
F Pelayanan Kesehatan Lansia X X X X X (V 1 + V 2 ) / 2

Jumlah
Jumlah
Lansia umur Lansia (umur > 60 tahun) yang
Lansia umur dibina / yang mendapat
≥ 60 tahun
Jumlah Lansia umur ≥ 60 tahun yang ≥ 60 tahun pelayanan kesehatan /
1 Lansia ≥ 60 dalam kurun diskreening kesehatannya di x X
mendapat pelayanan (56 %) dalam kurun
Waktu Satu
Waktu Satu wilayah kerja Puskesmas minimal
yang sama 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
yang sama
( Rill )

Jumlah Jumlah
Posyandu Posyandu
Jumlah Posyandu Lansia dalam Lansia Jumlah Kelompok Lansia
2. Jumlah Posyandu Lansia (50 %) x X
Lansia kurun Waktu dalam kurun Aktif
Satu yang Waktu Satu
sama ( Rill ) yang sama
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Lampiran -1

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)

Jumlah Variabel
I PROMOSI KESEHATAN X X X X X
(A+B) / 2

A UPAYA PROMOSI KESEHATAN X X X X X (V 1 + V 2 + V 3 ) / 3

Jml kader yg telah

mengikuti orientasi
Promkes atau Pelatihan
1 Melaksanakan orientasi promosi kesehatan bagi kader Kader Jumlah Kader 70% X Jumlah Kader kader/refreshing H/T*100% X
kaderdan aktif dalam
setiap pelaksanaan
kegiatan Posyandu

Jumlah Kelompok
Jml penyuluhan
(Dasawisma, PKK,
Jumlah Kelompok kelompok yg
2 Melaksanakan penyuluhan kelompok Kelompok Majelis Taklim, H/T*100% X
Potensial dilaksanakan dalam
Karang
gedung dan luar gedung
Taruna,BPD)
Jml desa yg telah
Mendampingi pelaksanaan SMD dan MMD tentang melaksanakan SMD dan
3 Desa Jumlah Desa Jumlah Desa H/T*100% X
Kesehatan MMD tentang
Kesehatan

B CAKUPAN UPAYA PROMOSI KESEHATAN LAINNYA X X X X X (V 1 + V 2 + V 3 ) / 3

Jml Desa yg
Melaksanakan advokasi kepada kepala desa tentang mengalokasikan Dana
1
pemanfaatan dana desa untuk UKBM
Desa Jumlah Desa 40% dari jumlah Desa Desa utk peningkatan H/T*100% X
UKBM
 Seluruh RT yang
RT pra sehat dan RT
Melaksanakan kunjungan rumah sebagai intervensi memerlukan
2 RT RT yang dikunjungi tidak sehat yg dilakukan H/T*100% X
Promosi Kesehatan PIS-PK intervensi Promosi intervensi lanjut PISPK
Kesehatan PIS-PK

Jumlah Ormas/Klpk Minimal 1 Ormas/Klpk Jumlah Ormas/Klpk

Melaksanakan penggalangan dukungan (Dasawisma, PKK, potensial yang Potensial yg telah MOU
3 ormas/kelompok potensial dalam pelaksanaan Ormas/Klpk Majelis Taklim, berperan serta dalam dgn Puskesmas daalm H/T*100% X
GERMAS Karang pelaksanaan melaksanakan
Taruna,BPD) GERMAS GERMAS
 TH 2018 KADER DESA JML KADER

DESA A 5 25 22 25 22 88

DESA B 4 Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML

DESA C 5 DESA A 5 3 2 4 3 3 2 3 3 3 2 3 4 35

5 3 2 3 2 4 3 2 2 2 2 2 2
DESA E DESA C 4 29

4 19 DESA D 3 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 2 1 23
KLP 12 72 12 87 17.4
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
KAB/KOTA………………………….

Status Puskesmas Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Mutu Keterangan
No Nama Puskesmas
RRI Non RRI Pelayanan Kesehatan Manajemen Puskesmas Pelayanan Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8

10

dst