FORMULIR INSPEKSI HIGIENE PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas :
2. Penanggung Jawab :
3. Alamat :
4. Tanggal Inspeksi :
5. Petugas Inspeksi :

Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
A Air
1 Air
Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan *).
a Ya 1
Ket : Maksimal 15 - 20 liter/org/hr
Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat inap *).
b Ya 1
Ket : Maksimal 40 - 60 liter/org/hr
Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang bersalin
c Ya 1
*). Ket : Maksimal 100 liter/org/hr
2 Parameter Fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
a Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU Ya 1
b Warna. Ket : Maksimal 50 TCU Ya 1
c Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 1000 mg/l Ya 1
d Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3°C Ya 1
e Rasa. Ket : Tidak berasa Ya 1
f Bau. Ket : Tidak berbau Ya 1
3 Parameter Biologi wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
a Total coliform. Ket : Maksimal 50 CFU/100 ml sampel Ya 1
b E. Coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1
4 Parameter Kimia wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
a pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Ya 1
b Besi. Ket : Maksimal 1 mg/l Ya 1
c Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1
d Kesadahan (CaCO3). Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1
e Mangan. Ket : Maksimal 0,5 mg/l Ya 1
f Nitrat, sebagai N. Ket : Maksimal 10 mg/l Ya 1
g Nitrit, sebagai N. Ket : Maksimal 1 mg/l Ya 1
h Sianida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Ya 1
i Deterjen. Ket : Maksimal 0,05 mg/l Ya 1
j Pestisida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Ya 1
5 Parameter Fisik wajib air minum *)
a Bau. Ket : Tidak berbau Tidak 1
b Warna. Ket : Maksimal 15 TCU Ya 1
c Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1
d Kekeruhan. Ket : Maksimal 5 NTU Ya 1
 Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
e Rasa. Ket : Tidak berasa Tidak 1
f Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3 °C Ya 1
6 Parameter Biologi wajib air minum*)
a E. coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1
b Total Bakteri Koliform. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1
7 Parameter Kimia wajib air minum *)
a Arsen. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Ya 1
b Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1
c Total Kromium. Ket : Maksimal 0,05 mg/l Ya 1
d Kadmium. Ket : Maksimal 0,003 mg/l Ya 1
e Nitrit (sebagai NO2). Ket : Maksimal 3 mg/l Ya 1
f Nitrat (sebagai NO3). Ket : Maksimal 50 mg/l Ya 1
g Sianida. Ket : Maksimal 0,07 mg/l Ya 1
h Selenium. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Ya 1
i Aluminium. Ket : Maksimal 0,2 mg/l Ya 1
j Besi. Ket : Maksimal 0,3 mg/l Ya 1
k Kesadahan. Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1
l Khlorida. Ket : Maksimal 250 mg/l Ya 1
m Mangan. Ket : Maksimal 0,4 mg/l Ya 1
n pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Ya 1
o Seng. Ket : Maksimal 3 mg/l Ya 1
p Sulfat. Ket : Maksimal 250 mg/l Ya 1
q Tembaga. Ket : Maksimal 2 mg/l Ya 1
r Amonia. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1
8 Persyaratan Kesehatan
a Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang waktu *) Ya 1
b Air minum tersedia sepanjang waktu *) Ya 1
B UDARA
1 Kualitas Fisik
a Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *). Ket : Maksimal 200 lux Ya 1
Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut *). Ket : Maksimal
b Ya 1
200 lux
c Pencahayaan ruangan farmasi *). Ket : Maksimal 200 lux Ya 1
d Pencahayaan ruangan Laboratorium *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1
e Pencahayaan ruangan tindakan *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1
f Pencahayaan ruangan gawat darurat *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1
g Kelembaban *). Ket : Range 40 - 70 % Rh Ya 1
h Laju ventilasi udara *). Ket : Range 0,15 - 0,50 meter/detik Ya 1
i Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas. Ket : 45 dB(A) Tidak 1
j Kebisingan di luar bangunan Puskesmas. Ket : 55 dB(A) Tidak 1
k Particulate Matter( PM)2,5 *). Ket : 35 µg/m3 Ya 1
 Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
l Particulate Matter (PM)10. Ket : 70 µg/m3 Tidak 1
2 Kualitas Biologi
a Angka Jamur Total. Ket : Maksimal 1000 CFU/m3 Tidak 1
b Angka Kuman Total *). Ket : Maksimal 500 CFU/m3 Ya 1
3 Persyaratan Kesehatan
a Puskesmas bebas dari asap rokok *) Ya 1
b Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *) Ya 1
Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan dan ruang gawat
c darurat dapat melakukan kegiatan dengan cahaya yang terang tanpa Ya 1
bantuan penerangan pada siang hari *)
d Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman *) Ya 1
e Udara di dalam Puskesmas tidak berbau *) Ya 1
C PANGAN
1 Pangan
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan Lingkungan menggunakan
a Peraturan Higiene Sanitasi Pangan yang berlaku sesuai dengan jenis Ya 1
Tempat Pengelolaan Pangan (TPM) yang ada di wilayah Puskesmas*)
D SARANA DAN BANGUNAN
1 Sarana dan Bangunan
a Lebar koridor. Ket : Maksimal 2,40 meter Tidak 1
b Tinggi Langit-Langit. Ket : 2,80 meter Tidak 1
c Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat. Ket : 120 meter Tidak 1
d Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankar. Ket : 90 meter Tidak 1
Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu
e Tidak 1
KM/WC penyandang disabilitas. Ket : 90 meter
Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas. Ket : Maksimal 1 Minimal
f Tidak 1
(Laki-laki / Perempuan)
2 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC
Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan.
a Tidak 1
Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang
Puskesmas Non Rawat Inap bagi pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan.
b Tidak 1
Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 40 orang
Puskesmas Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan. Ket :
c Tidak 1
Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang
Puskesmas Rawat Inap bagi Pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan. Ket :
d Tidak 1
Maksimal 3 Kamar mandi dan WC per 10 orang
3 Tempat sampah
a Jumlah tempat sampah. Ket : Maksimal 2 per ruangan Tidak 1
4 Persyaratan Kesehatan
a Tersedia lahan parkir Tidak 1
b Puskesmas berpagar Tidak 1
Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan
c Tidak 1
vektor
 Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa
d Tidak 1
profil dan terlihat tanpa sambungan (seamless).
Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap
e Tidak 1
air, mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan
Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan, tidak
f Tidak 1
berpori
Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan
g Tidak 1
karat, kedap air, dan mudah dibersihkan
h Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk Tidak 1
i Pintu ruangan harus terbuka keluar Tidak 1
Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang,
j Tidak 1
mudah dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin
k Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm Tidak 1
Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC
l Tidak 1
penyandang disabilitas, harus terbuka ke luar
m Material pintu untuk KM/WC harus kedap air Tidak 1
Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air
n Tidak 1
buangan tidak boleh tergenang
o Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup Tidak 1
KM/WC umum untuk penyandang disabilitas, dilengkapi dengan
pegangan rambat (handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian
p Tidak 1
disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas
lainnya.
q Tersedia alat sanitasi di Kamar mandi/WC (sikat, desinfektan, dll) Tidak 1
Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus dilengkapi
r Tidak 1
dengan saringan (kamar mandi, WC), dll)
s Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan Tidak 1
5 Limbah Cair
Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas
a Ya 1
memadai yang dilengkapi dengan alat pengukur debit *)
Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah setiap 3
b Ya 1
bulan sekali dengan hasil memenuhi baku mutu *)
c Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll) Tidak 1
Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair (masker,
d Tidak 1
sarung tangan dan sepatu)
e Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan Tidak 1
f Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan Tidak 1
Tersedai bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter atau
g setiap ada perubahan aliran, atau mendapatkan tambahan aliran dari pipa Tidak 1
lain
6 Limbah Medis Padat
a Terpilah limbah medis dengan non medis *) Ya 1
b Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat Tidak 1
Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 berizin,
c dengan ventilasi dan penerangan memadai. Dilengkapi dengan alat Ya 1
pemadam kebakaran *)
 Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
d Tersedia log book limbah B3 Tidak 1
e Tersedia timbangan limbah B3 Tidak 1
Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas padat ( masker, sarung
f Tidak 1
tangan)
Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU) dengan pihak
g Ya 1
ke III berijin *)
E VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
1 Vektor penyakit
a Angka Bebas Jentik (ABJ) *). Ket : Maksimal 100% Ya 1
b Angka rata-rata populasi lalat *). Ket : Maksimal Ya 1
c Angka rata-rata populasi kecoa *). Ket : Maksimal Ya 1
2 Persyaratan Kesehatan
Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan
a Ya 1
kecoa (bau, kencing, keberadaan telur/ookinet) *)
Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan tikus
b Ya 1
(bau, kencing, bekas gigitan, kotoran) *)
c Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas *) Ya 1
d Di lingkungan Puskesmas harus bebas kucing dan anjing *) Ya 1

TOTAL 120

...........................,........................................

Petugas:

1.
2.