B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 10
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 10
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 10
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat feedback dari Dinas Tidak membuat Membuat tapi tidak Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
kesehatan Kab/kota mengirimkan tidak mendapat feedback mendapat feedback dari 7
Dinkes Kab/Kota

JUMLAH 9
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
  Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : (dibuktikan
dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana)
10
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan

b.2 Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item

Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK Calon Pegawai Negeri
Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan 10
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti

b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap: Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
10
 b.4 Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetAda , 3 item (sesuai kompetensi 10
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh petugas : kompetensi, tidak di
tandatangani)
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh petugas;
·  Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh
kepala puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab:
10
·  Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
·  Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan 10
·  Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas ada 10
·  Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit 10
·  Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %) ada
10
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut memenuhi 3 aspek tersebut dan memenuhi 4 aspek tersebut
dan tepat waktu tepat waktu dan tepat waktu 10
·  penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM Kesehatan tidak ada Input data pada aplikasi update input data sebagian pada update input data lengkap pada
tidak update aplikasi aplikasi 10
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015 tidak ada hanya data kebutuhan/ data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan 10
keadaan saja lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan PNS/Non PNS)
b.9 • Data kepegawaian tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
10
b.10 tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh petugas :
10
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11   Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap
4
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama 10
b.13 Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada

10
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada ada 10
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10
 JUMLAH 12.26666667

C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register /lembaran Tidak ada ada lengkap
penutupan kas perbulan . Ada , hanya satu (hanya BKUAda 2 dokumen 10
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah)
Ada, tapi tidak di tanda Ada, ditanda tangani KPA, tapi
tidak ada tangani oleh KPA tidak dilampiri print out rekening langkap 10
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Tidak melakukan Melaksanakan setiap 6 bulan sMelaksanakan setiap triwulan Melaksanakan setiap bulan 10
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana Tidak membuat laporan Membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) bulanan dan tidak dan dokumen pendukung dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap
melaporkannya ke Dinas tidak lengkap serta tidak serta melaporkan ke Dinas serta melaporkan ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota melaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
Kesehatan Kab/Kota
10
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 10
C Manajemen BMN/BMD 0
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 10
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 10
A: Bidang tanah 10
B: Bidang peralatan dan mesin 10
C: Bidang Tanah dan bangunan 10
D: Jalan irigasi dan jaringan 10
E: Aset tetap lainnya 10
F: Konstruksi dalam pengerjaan 10
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 10
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan 10
JUMLAH 8.888888889

D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 4
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 2
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll) tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
 c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH 6.5

E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi Penanggung
bertugas sebagai pengelola informasi ada tetapi hanya berjalan jawab, koordinator dan
data dan informasi sebagian Anggota 10

e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana
perencanaan peningkatan SDM lima tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM 4
pengelola data dan informasi

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan 7
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan tidak Tidak tepat waktu dan Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap 10
tepat waktu kurang lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi Tidak Ada berkirim laporan secara Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi 7
eletronik
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi Desiminasi tidak hanya dalam Desiminasi data dan informasi 7
sudah didesiminasikan bentuk manual tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 4
sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 10
JUMLAH 7.375

F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , menentukan tidak ada perencanaan Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen Dokumen lengkap POA 5
prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK program program program th,POA 1 th, RUK, RPK,
analisis situasi, identifikasi
masalah, perumusan masalah ,
prioritas masalah, mencari akar
penyebab masalah

10
f.2 tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen

Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium
) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik ada lengkap 10
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 10
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 4
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 4
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) 7
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
 6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 4

JUMLAH 6.823529412

G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada
Ada kebijakan mutu, tidak
ditetapkan, tidak
disosialisasikan, tidak ada
kesesuaian dengan visi misi
Puskemas, ada
penggalangan komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan,
tidak disertai uraian tugas
dan tanggung jawab, tidak
ada kejelasan garis tanggung
jawab dan jalur koordinasi
dalam struktur organisasi
Puskesmas
Ada kebijakan mutu, ditetapkan,
disosialisasikan, tidak ada
kesesuaian dengan visi misi
Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai
uraian tugas dan tanggung jawab,
tidak ada kejelasan garis tanggung
jawab dan jalur koordinasi dalam
struktur organisasi Puskesmas
Ada kebijakan mutu,
ditetapkan, disosialisasikan,
ada kesesuaian dengan visi
misi Puskemas, dipahami, ada 10
penggalangan komitmen.
Ada Tim Mutu, ditetapkan,
disertai uraian tugas dan
tanggung jawab, ada kejelasan
garis tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur 10
organisasi Puskesmas

Ada pedoman atau manual Ada pedoman atau manual mutu,

mutu, tidak ditetapkan sudah ditetapkan, tetapi tidak ada Ada pedoman mutu, ditetapkan
bukti kegiatan penyusunan oleh kepala puskesmas
10
pedoman mutu disertai bukti kegiatan
penyusunan pedoman mutu
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada

Ada rencana/ program Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan
tahunan peningkatan mutu, peningkatan mutu, ada bukti peningkatan mutu, ada bukti
tidak ada bukti proses proses penyusunan, sudah proses penyusunan, sudah
penyusunan, belum ada diimplementasikan, tidak disertai diimplementasikan, disertai
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas Tidak ada implementasi bukti implementasi. bukti implementasi. 10
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, tidak Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana
ada rencana rencana namun beberapa dokumen yang dengan dokumen yang 7
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dalam
tidak lengkap pembuktian lengkap.
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, tidak Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana
ada rencana rencana namun beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian 7
tidak lengkap lengkap.

INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM Puskesmas (dari masing-masing program)
 g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 7
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 0
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 10
g.10
Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 7
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar
7
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.13 Persentase kepuasan pasien
7
< 50% 50%-79% ≥ 80%
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan 2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan Tidak ada dokumen dan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan 7
laboratorium 3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu tidak dikerjakan dokumen lengkap
sesuai dengan ketentuan yang ditentukan 4. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan dan
didokumentasikan 5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
6. Kalibrasi dan validasi alat laboratorium 7. Reagensia esensial selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil

Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 4
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara spesimen yang
diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna,
kekeruhan, dan konsistensi.

3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan spesimen dan
formulir hasil pemeriksaan.

4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan pemeriksaan dikirim kev
laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )

6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 4
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar dan cara
pengenceran reagen )
 2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet, pemanas air, sentrifus,
fotometer, timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan bahan kontrol

4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur sesuai protap masing-masing parameter
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.17 Tahap Pasca analitik Semua tahapan dilakukan dan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap 4
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan pelaporan

Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External) Tidak dilakukan
Semua tahapan dilakukan dan
ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap
4
g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan tersebut

3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH 6.5625
TOTAL 8.202369281

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4
Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

UPAYA TARGET CAKUPAN

NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN SATUAN PENCAPAIAN
KESEHATAN SASARAN SUB
VARIABEL VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah persen (%) 96.5 89.2 92.4352331606
Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh
pelayanan antenatal sesuai dengan standar
minimal 4 (empat) kali selama kehamilannya
disuatu wilayah kerja Puskesmas pada █("Jumlah ibu hamil " @"yang memperoleh pelayanan"
kurun waktu satu tahun @" antenatal K4 di wilayah" @" kerja Puskesmas pada "
@"kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah sasaran ibu
hamil " @"di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam kurun x
waktu satu tahun" ) x 100%

2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan
Cakupan pertolongan persalinan oleh
tenaga kesehatan adalah Persentase ibu
bersalin yang mendapatkan pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan yang
memiliki kopetensi kebidanan di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun.
persen (%) 88 95.4 108.409090909
█("Jumlah ibu bersalin yang" @" ditolong
oleh tenaga kesehatan" @" di wilayah kerja
Puskesmas" @" pada kurun waktu satu tahun"
)/█("Jumlah seluruh sasaran" @" ibu
bersalin di wilayah" @" kerja Puskesmas pada x
" @"kurun waktu satu tahun" ) x 100%

3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
Cakupan komplikasi kebidanan yang
ditangani adalah Ibu dengan komplikasi
kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu yang mendapat penanganan
definitif sesuai dengan standar oleh tenaga
kesehatan kompeten terlatih pada tingkat
pelayanan dasar dan rujukan (Polindes,
Puskesmas).
persen (%) 100 100 100
█("Jumlah komplikasi kebidanan "
@"yang mendapatkan penanganan" @"
definitif di wilayah kerja" @" Puskesmas
pada kurun " @"waktu satu tahun"
)/█("20% jumlah ibu hamil" @" yang ada x
di wilayah " @"kerja Puskesmas dalam "
@"kurun waktu satu tahun" ) x 100%

4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 88 95.4 108.409090909

Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan █("Jumlah ibu nifas yang telah " @"memperoleh 3 kali pelayanan" @"
kepada ibu dan neonatal pada masa 6 jam nifas sesuai standar di " @"wilayah kerja Puskesmas " @"pada kurun waktu
sampai dengan 42 hari pasca persalinan satu tahun" )/█("Seluruh ibu bersalin " @"di wilayah kerja Puskesmas" x
sesuai standar. @" dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%

5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas persen (%) 100 95.4 95.4

█("Jumlah ibu yang melahirkan" @" di fasilitas kesehatan di wilayah "
Kesehatan @"kerja Puskesmas pada kurun waktu" @" satu tahun" )/█("Seluruh ibu
bersalin di wilayah" @" kerja Puskesmas dalam kurun " @"waktu satu
tahun" ) x 100% x
Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan
adalah Pelayanan pertolongan persalinan
kepada ibu bersalinan di fasilitas kesehatan
dasar dan rujukan sesuai standar.
B KESEHATAN ANAK 100.930682996
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) █("Jumlah neonatus yg telah memperoleh" @" pelayanan Kunjungan persen (%) 100 95.4 95.4
Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) Neonatus" @" pada masa 6-48 jam setelah lahir " @"sesuai standar di
adalah cakupan neonatus yang wilayah kerja " @"Puskesmas dalam waktu satu tahun" )/█("Seluruh
mendapatkan pelayanan sesuai standar sasaran bayi di " @"wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu x
pada 6-48 jam setelah lahir di wilayah kerja satu tahun " ) x 100%
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.

2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN
Lengkap)
█("Jumlah neonatus yang telah " @"memperoleh 3 kali pelayanan"
persen (%) 95 95.4 100.421052632
Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap @" Kunjungan Neonatus (KN) pada" @" 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28
adalah cakupan neonatus yang telah hari " @"sesuai standar di wilayah kerja" @" puskesmas dalam
memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan waktu satu tahun " )/█("Seluruh sasaran bayi di " @" wilayah
Neonatus pada 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari x
kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%
sesuai standar (3 kali pelayanan) di wilayah
kerja puskesmas dalam waktu satu tahun

3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang persen (%) 100 100 100
ditangani █("Jumlah neonatus dengan " @"komplikasi yang ditangani " @"di
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang wilayah kerja Puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun"
ditangani adalah neonatus dengan )/█("15% dari sasaran bayi " @"yang ada di wilayah kerja" @"
komplikasi di wilayah kerja puskesmas pada
kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai
Puskesmas dalam kurun" @" waktu satu tahun " ) x 100% x
dengan standar oleh tenaga kesehatan
terlatih di sarana pelayanan kesehatan.

4 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 100 131 131

Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan
bayi yang memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar oleh █("Jumlah bayi yang memperoleh " @"pelayanan kesehatan (minimal "
dokter, bidan, dan perawat yang memiliki @"4 kali) sesuai standar disatu" @" wilayah kerja pada kurun" @" waktu x
kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit tertentu" )/█("Jumlah seluruh sasaran " @"bayi di wilayah kerja "
4 kali di wilayah kerja puskesmas dalam @"puskesmas dalam " @"kurun waktu satu tahun " ) x 100%
kurun waktu satu tahun.
 █("Jumlah bayi yang memperoleh " @"pelayanan kesehatan (minimal "
@"4 kali) sesuai standar disatu" @" wilayah kerja pada kurun" @" waktu
tertentu" )/█("Jumlah seluruh sasaran " @"bayi di wilayah kerja "
@"puskesmas dalam " @"kurun waktu satu tahun " ) x 100%

5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 100 69.7 69.7

Cakupan pelayanan anak balita adalah anak
balita (12 – 59 bulan) yang memperoleh
pelayanan pemantauan pertumbuhan
minimal 8 kali setahun, pemantauan
perkembangan (SDIDTK) minimal 2 kali
setahun, serta pemberian Vitamin A 2 kali
setahun
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah
peserta KB Aktif dibandingkan dengan
jumlah pasangan usia subur (PUS) di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun.
x
█("Jumlah anak balita yang " @"memperoleh pelayanan anak "
@"balita sesuai standar disuatu" @" wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu" )/█("Jumlah seluruh anak balita" @" di wilayah kerja
puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
100.117446761
persen (%) 70 75
█("Jumlah PUS yang mengguanakan " @"kontrasepsi di
wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu 107.142857143 x
tahun" )/█("Seluruh PUS di wilayah" @" kerja Puskesmas
dalam" @" kurun waktu satu tahun " ) x 100%

JUMLAH 91.0158606919
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah TTD adalah tablet yang sekurangnya 90 89.2
Darah (TTD) minimal 90 tablet mengandung zat besi setara dengan 60 mg █("Jumlah ibu hamil yang " @"mendapat minimal 90 TTD
besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang " )/"Jumlah ibu hamil yang ada" x 100% Persen (%) 99.1111111111 x
disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh
sendiri.
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi 50 81.4
Menyusu Dini (IMD) Persentase bayi baru lahir yang mendapat
IMD adalah proporsi bayi baru lahir hidup █("Jumlah bayi baru lahir hidup " @"yang
yang mendapat IMD terhadap jumlah bayi
mendapat IMD " )/█("Jumlah seluruh bayi" @" Persen (%) 162.8 x
baru lahir hidup" ) x 100%
baru lahir hidup x 100%.

3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI
Eksklusif
·        Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah 50 79
seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari sampai 5 Persen (%) 158 x
bulan 29 hari
·        Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang
dari 6 bulan adalah bayi kurang dari 6 bulan
yang diberi ASI saja tanpa makanan atau
cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral
berdasarkan recall 24 jam.

█("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan masih mendapat "
·        Persentase bayi kurang dari 6 bulan
@"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah bayi kurang dari " @"6
mendapat ASI Eksklusif adalah jumlah bayi
bulan yang di recall" ) x 100%
kurang dari 6 bulan yang masih mendapat ASI
Eksklusif terhadap jumlah seluruh bayi kurang
dari 6 bulan yang direcall dikali 100%.

4 Persentase Balita Ditimbang (D)
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N)
Balita adalah anak yang berumur di bawah 5
Persen (%) 100 90.3 90.3 x
tahun (0-59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S)
balita yang ada di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang
(D) di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita yang
█(" Jumlah balita ditimbang " @"di suatu wilayah" )/"Jumlah Balita yang ada " x 100%
ditimbang terhadap balita yang ada dikali
100%.
Balita adalah anak yang berumur di 80 74.2
Persen (%) 92.75 x
bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
Balita ditimbang (D) adalah anak
umur 0-59 bulan 29 hari yang
ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah hasil
penimbangan berat badan dengan grafik
berat badan mengikuti garis
pertumbuhan atau kenaikan berat badan
sama dengan kenaikan berat badan
minimum atau lebih. Kenaikan berat
badan ditentukan dengan █("Jumlah balita yang " @"Naik Berat Badannya
membandingan hasil penimbangan " )/█("Jumlah seluruh balita " @"yang ditimbang –
bulan ini dengan bulan lalu. (balita tidak " @"ditimbang bulan" @" lalu + balita
baru)" ) x 100%

Balita tidak ditimbang bulan lalu (O)

adalah balita yang tidak memiliki
catatan hasil penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita yang baru
datang ke posyandu dan tidak terdaftar
sebelumnya.

D’ adalah jumlah seluruh balita yang

ditimbang dikurangi (balita tidak
ditimbang bulan lalu dan balita yang
baru bulan ini yang tidak terdaftar
sebelumnya)

6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Balita adalah anak yang berumur di 100 100
bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari) Persen (%) 100 x
 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA

Buku KIA adalah buku yang berisi

catatan kesehatan ibu (hamil, bersalin
dan nifas) dan anak (bayi baru lahir,
bayi dan anak balita) serta berbagai
informasi cara memelihara dan
merawat kesehatan ibu serta grafik
pertumbuhan anak yang dapat dipantau
setiap bulan.

Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah

█("J Jumlah balita yg " @"mempunyai buku KIA/ KMS "
kartu yang memuat kurva pertumbuhan )/█("Jumlah seluruh " @"Balita yang ada " ) x 100%
normal anak berdasarkan indeks
antropometri berat badan menurut umur
yang dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk
mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan dan
sebagai media penyuluhan gizi dan
kesehatan.

7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi 90 100
Vitaim A Dosis Tinggi umur 6-11 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota Persen (%) 111.111111111 x

Balita umur 12-59 bulan adalah balita

umur 12-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota

Balita 6-59 bulan adalah balita umur

6-59 bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang
mengandung vitamin A dosis tinggi,
yaitu 100.000 Satuan Internasional (SI)
untuk bayi umur 6-11 bulan dan
200.000 SI untuk anak balita 12-59
bulan

█("Jumlah
Persentase balita bayi 6-11kapsul
mendapat bulan + " @"balita 12-59 bulan " @"yang mendapat kapsul " @"vitamin A" )/"Jumlah balita 6-59 bulan " x 100%
vitamin A adalah jumlah bayi 6-11
bulan ditambah jumlah balita 12-59
bulan yang mendapat 1 (satu) kapsul
vitamin A pada periode 6 (enam) bulan
terhadap jumlah seluruh balita 6-59
bulan dikali 100%.

8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 100 100

tahun mendapatkan TTD ·        Remaja Putri adalah remaja putri
yang berusia 12 -18 tahun yang Persen (%) 100 x
bersekolah di SMP/SMA atau sederajat

·        TTD adalah tablet yang

sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi elemental dan
0,4 mg asam folat yang disediakan oleh
pemerintah maupun diperoleh secara
mandiri

█("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%

·        Remaja putri mendapat TTD

adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap
minggu sebanyak 1 tablet.

·        Persentase remaja putri

mendapat TTD adalah jumlah remaja
putri yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu terhadap jumlah remaja
putri yang ada dikali 100%.

9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil 80 100
mendapat Makanan Tambahan dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < Persen (%) 125 x
23,5 cm
 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
mendapat Makanan Tambahan

Makanan Tambahan adalah makanan

yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi█("Jumlah Ibu hamil KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambahan
diluar makanan utama " )/█("Jumlah sasaran ibu " @"hamil KEK yang ada " ) x 100%

dalam bentuk makanan tambahan

pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.

Persentase Ibu hamil KEK mendapat

makanan tambahan adalah jumlah ibu
hamil KEK yang mendapatkan
makanan tambahan terhadap jumlah ibu
hamil KEK yang ada dikali 100%.

10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 100 100
Tambahan 0 hari sampai dengan 59 bulan 29 hari
dengan status gizi kurus (BB/PB atau Persen (%) 100 x
BB/TB - 3 SD sampai dengan < - 2
SD).

Makanan Tambahan adalah makanan

yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.

Persentase balita kurus mendapat

makanan tambahan adalah jumlah balita
█("Jumlah
kurus yang mendapat balita kurus
makanan yang " @"mendapat makanan" @" tambahan" )/█("Jumlah sasaran balita" @" kurus yang ada " ) x 100%
tambahan
terhadap jumlah balita kurus dikali 100%.

JUMLAH 113.907222222
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali 0 0
1. Keluarga
2. Sekolah
51.99
3. Tempat-tempat Umum
4. Fasilitas
Kesehatan
1. Penyuluhan PHBS keluarga Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah Keluarga 50 3.98 7.96
Kegiatan penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan
sasaran keluarga dan anggotanya yang
mendapat intervensi PIS/PK atau Keluarga
yang tidak ber PHBS, didukung alat █("Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan" @" oleh petugas/mitra kerja di rumah" )/█("Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK " @"atau keluarga tidak berPHBS di wilayah kerja Puskemas" ) x 100%
bantu/media penyuluhan.
1256.28140704

2. Penyuluhan PHBS di sekolah Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan Sekolah 100 100 100
penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan
masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar
tahu, mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan
menerapkan PHBS dan berperan aktif dalam
mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan █("Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/"Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan
penjaringan sekolah, didukung alat
bantu/media penyuluhan. 1

3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum TTU 100 0 0
adalah kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
kepada pengelola tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran
tempat-tempat Umum/TTU yang terdiri dari
mesjid, teminal, hotel, pasar, tempat wisata, █("Jumlah Tempat-Tempat Umum yang mendapat" @" penyuluhan tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah seluruh Tempat-Tempat Umum #DIV/0!
" @"di wilayah kerja Puskesmas" ) x 100%
dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung
alat bantu/media penyuluhan.
 4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan Frekuensi 96 96 100
adalah kegiatan penyampaian informasi secara Penyuluhan
berkelompok (5-30 orang) kepada pengunjung
Puskesmas dan jaringannya oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
(Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam
satu minggu selama satu bulan (8 kali) dalam "Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kesehatan " /"96 kali" x 100%
setahun 8 x 12 bln (96 kali), materi Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), didukung
alat bantu/media penyuluhan. 100

2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang X

(KIP/K) di Puskesmas adalah
pengunjung/pasien yang harus mendapat
tindak lanjut dengant KIP/K di klinik khusus
atau klinik terpadu KIP/K, terkait tentang
Gizi, P2M, sanitasi, PHBS dan lain-lain.
Sesuai kondisi/masalah dari
pengunjung/pasien dengan didukung alat
bantu media KIP/K. Pembuktian dengan : 300 4.2 1.4
nama pasien, tanggal konsultasi, nama petugas
█("Jumlah pengunjung/pasien Puskesmas " @"yang mendapatkan KIP/K " )/█("Jumlah seluruh Pengunjung puskesmas " @"dalam kurun waktu 1 tahun" ) x 100%
konsultan, materi konsultasi, buku visum

3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di
dalam gedung Puskesmas
Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam Kali/ X
gedung Puskesmas adalah penyampaian frekuensi
informasi kesehatan kepada sasaran
pengunjung Puskesmas secara berkelompok
penyuluhan
(5-30 orang) yang dilaksanakan oleh petugas, kelompok
dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama
satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln
(96 kali), didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya dengan :
█("Jumlah
jadwal, materi, dokumentasi, penyuluhan
pemberi materi, kelompok di dalam " @"gedung puskesmas dalam 1 tahun " )/"96 kali (setahun)" x 100% 96 96 100
alat bantu yang digunakan, buku visum.

4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Gedung/buah
(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Kesehatan adalah pengkajian dan pembinaan
PHBS di tatanan institusi kesehatan
Polindes, Poskesdes. dll).
(Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan
melihat 7 indikator, meliputi : menggunakan
air bersih, mencuci tangan dengan air bersih
yang mengalir memakai sabun, menggunakan
jamban, membuang sampah pada tempatnya,
tidak merokok, tidak meludah sembarangan 100 100 100 X
dan memberantas jentik nyamuk. Pembuktian
█("Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun " )/█("Jumlah seluruh institusi kesehatan " @"yang ada di wilayah Puskesmas" ) x 100%
dengan : hasil data kajian PHBS Institusi
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas yang
mengkaji, analisis hasil kajian

5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu Kunjungan

Kunjungan rumah bentuk kegiatan yang dilakukan oleh petugas rumah
kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai
tindak lanjut upaya promosi kesehatan di
dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah █("Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga d" @"alam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun" )/"Jumlah seluruh sasaran kunjungan rumah" x 100%
kesehatannya memerlukan pembinaan lebih
lanjut dengan metoda KIP/K, didukung alat
bantu/ media penyuluhan. Pembuktian
dengan : buku visum, nama pasien/Kepala
Keluarga yang dikunjungi, tanggal kunjungan,
50 28.13 56.26 X
materi KIP/K.
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga Rumah
adalah pengkajian dan pembinaan PHBS di Tangga ber
tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10
PHBS
indikator, meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan, air bersih, mencuci
tangan dengan sabun & air bersih,
menggunakan jamban sehat, memberantas
jentik, makan sayur dan buah, melakukan
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam rumah
pada setiap rumah tangga yang ada dxi
wilayah kerja Puskesmas. Pembuktian
█(Jumlah rumah tangga ber PHBS @diwilayah kerja puskesmas)/█(Seluruh rumah tangga@ yang ada di wilayah puskesmas) 302 50.82 16.8278145695 X
dengan : adanya data hasil kajian PHBS RT,
adanya hasil analisis, rencana dan jadwal
tindak lanjut dari hasil kajian.

7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan Presentase

dilihat melalui presentase (%) Strata Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Desa/Kelura
Mandiri minimal 50% dari jumlah
Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata
han Siaga
Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum Aktif Strata
Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader Purnama dan
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Pelayanan Mandiri
Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM, Dana
untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran
Serta Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di Desa/Kelurahan
tentang Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan █("Jumlah Desa/Kelurahan berStrata" @" Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Pembinaan PHBS Rumah Tangga). Purnama dan Mandiri " )/█("Seluruh Desa/Kelurahan Siaga " @"Aktif
5 3 60 X
Pembuktian dengan : Data Desa/Kelurahan yang ada di wilayah kerja Puskesmas" )x100%
dan Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif,
mapping strata, rencana intervensi
peningkatan strata.

8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui Presentase

presentase (%) Posyandu strata Purnama dan Posyandu
Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah ·           Posyandu Purnama adalah Posyandu strata
kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri) yang dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 Purnama dan
kali per tahun, dengan rata-rata jumlah kader Mandiri
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
21 12 57.1428571429 X
kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya masih terbatas
yakni kurang dari 50% kepala keluarga di
wilayah kerja posyandu.

Posyandu mandiri adalah posyandu yang

"Jumlah Posyandu strata Purnama dan Mandiri" /"Seluruh Posyandu
dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatan utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan serta telah memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya lebih dari 50%
kepala keluarga yang bertempat tinggal di
wilayah kerja posyandu. Pembuktian dengan :
data strata posyandu, SK Pokjanal Kecamatan,
SK Pokja Desa/Kelurahan

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga Kali/
Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor kesehatan Puskesmas dengan sasaran kepada Frekuensi
Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor,
dilakukan minimal (satu) kali dalam satu
bulan, guna mendapatkan komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam bidang kesehatan.
Pembuktian dengan buku visum, substansi
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi, █("Jumlah Kegiatan advokasi kepada" @" kepala Desa/Lurah, Camat/Lintas Sektor
" )/"12 Kali" X100% 12 12 100 X
tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
 10 Penggalangan Kemitraan
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD
tentang Kesehatan endapat pendampingan kegiatan
pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )
JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi
layak (jamban sehat)
█("Jumlah penduduk dengan akses" @" terhadap fasilitas sanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk di wilayah" @" dan pada periode yang sama " ) x 100%
2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum
yang berkualitas (memenuhi syarat)
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM
Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan Kegiatan
oleh Puskesmas di luar gedung dengan mitra
kerja (unsur pemerintahan : Lintas Program,
swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi), dilakukan minimal
1 (satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian
dengan nama kegiatan, petugas yang █("Jumlah kegiatan Puskesmas di luar gedung, " @"dilaksanakan dengan 21 41.6 198.095238095 X
melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum mitra kerja" )/"12 Kali" x 100%
Orang
pengetahuan dan keterampilan Kader dalam
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam waktu
tertentu dengan alokasi anggaran baik dari ( kegiatan orientasi █("Jumlah Kader yang mendapat" @
Puskesmas maupun dari mitra kerja serta dari p"romosi kesehatan " @))/"Jumlah seluruh kader di wilayah kerja
anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama
kader yang diorientasi, tanggal pelaksanaan Puskesmas" x 100% 121 121 100 X
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.
Jumlah jenis
dengan menggunakan berbagai media media 5 5 100 X
Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang ada
di Puskesmas, meliputi :
1.    Dalam gedung : media cetak (leaflet, █("Jumlah jenis media KIE yang digunakan" @" untuk
booklet, poster), alat peraga, media elektronik penyebar luasan informasi kesehatan " )/█("5 jenis media
(TV, infokus) (dalam gedung, luar gedung," @" media elektronik, medsos dan
2.    Luar gedung : spanduk, billboard, umbul- media tradisional)" )x 100%
umbul.
3.    Media Elektronik : TV, radio, SMS
4.    Medsos
Media tradisional
Jumlah
Desa/Kelura
han yang
dilakukan
pendampinga
Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di n SMD,
wilayah Kerja Puskesmas yang memerlukan █("Jumlah Desa/Kelurahan mendapat pendampingan kegiatan "
pemberdayaan masyarakat, dengan langkah- @"pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) " )/"Jumlah Desa/Kelurahan MMD
yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100% selama satu 5 5 100 X
langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa,
Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat tahun.
Desa I,II, hal tersebut bertujuan agar kegiatan
tersebut dapat berjalan secara kontinyu karena
berdasarkan kebutuhan masyarakat.
Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan,
dokumentasi kegiatan, substansi
pemberdayaan masyarakat, petugas pelaksana
68.3327622929
yang layak (Jamban Sehat) adalah Prosentase
penduduk dengan akses fasilitas sanitasi yang
layak adalah perbandingan antara penduduk
yang akses terhadap fasilitas sanitasi yang
layak (jamban sehat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam persentase Persen (%) 100 86.5 86.5 X
Prosentase penduduk dengan akses
berkelanjutan terhadap air minum yang
berkualitas adalah perbandingan antara
penduduk dengan akses terhadap sumber air
minum berkualitas (memenuh syarat) dengan
penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam
█("Jumlah
persentasependuduk
. yang akses " @"terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk yang ada"Persen (%) dan pada 100
@" di wilayah periode yang sama" ) x100
100% 100 X
Jumlah desa yang melaksanakan STBM di
Wilayah Puskesmas setiap tahunnya adalah
dimana Desa yang melaksanakan ditandai
desa tersebut sudah melakukan pemicuan
minimal 1 dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural
leader
█("Jumlah desa yang melaksanakan " @"STBM di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Desa di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode yang sama " ) x 100%
Jumlah desa 100 100 100 X
 4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap
Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM
sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM adalah kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung terhadap media
lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan kualitas
lingkungsn sehat pada Sarana Air Bersih,
Pasar Sehat, TFU dan TPM
█("Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap " @"Sarana Air Bersih, Pasar Shat, TFU dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Sarana Air Bersih, " @"Pasar
Persen (%)Shat, TFU dan100
TPM di wilayah " @"Puskesmas
89 dan pada periode
89 yang sama " ) x 100%
X

JUMLAH 93.875
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT

PENYAKIT
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan orang dengan terduga TB, yg
dinilai dari persentase jumlah orang
terduga TB yg mendapatkan pelayanan
TB sesuai standar di wilayah kerjanya Persen (%) 100 23 23 X
dalam kurun waktu 1 tahun.
█("Jumlah orang terduga TB yang" @" mendapatkan pelayanan TB sesuai" @" standar di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu tahun " )/█("Jumlah orang terduga TB " @"yang ada di wilayah kerja" @" pada kurun waktu satu tahun yang sama " ) x 100%

2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB

(Case Detection Rate/CDR) yang
Diobati adalah jumlah semua kasus TB
yang diobati dan dilaporkan diantara
perkiraan jumlah semua kasus TB
(insiden) dalam wilayah kerja Persen (%) 100 83.3 83.3 X
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
█("Jumlah semua kasus TB " @"yang diobati dan dilaporkan" @" di wilayah kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun" )/█("Perkiraan jumlah semua kasus" @" TB di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%

3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien

Kasus TB Semua Kasus adalah jumlah semua
kasus TB yang sembuh dan pengobatan
lengkap di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun. Persen (%) 100 97.6 97.6 X

█("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus TB yang diobati " @"dan dilaporkan di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" ) x 100%
Angka keberhasilan pengobatan
pasien TB semua kasus merupakan
penjumlahan dari angka kesembuhan
semua kasus dan angka pengobatan
lengkap semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas pengobatan
TB.

4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi Capaian kinerja Pemerintah Daerah
HIV Kabupaten/Kota dalam memberikan
pemeriksaan HIV terhadap orang
berisiko terinfeksi HIV dinilai dari
persentase orang berisiko terinfeksi
HIV yang datang ke fasyankes dan █("Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV" @" yang mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar" @" di fasyankes dalam kurun waktu satu tahun" )/█("jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang ada " @"di satu wilayah kerja pada kurun waktu " @"satu tahun yang sama " ) x 100%
mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun. Target capaian
kinerja Pemerintah Daerah Persen (%) 100 100 100 X
Kabupaten/Kota dalam upaya
pemeriksaan  HIV  terhadap  orang
 berisiko  terinfeksi  HIV  adalah 100%.
 Persentase cakupan penemuan penderita Cakupan Penemuan Penderita
pneumonia balita Pneumonia Balita adalah Persentase
balita dengan Pneumonia yang
ditemukan dan diberikan tatalaksana
5 sesuai
█("Jumlah penderita standar
pneumonia di Sarana
" @"balita yangKesehatan di wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah perkiraan penderita pneumonia"Persen
ditangani di satu (%)
@" balita di satu wilayah100 29.5
kerja pada waktu yang sama" ) x 100% 29.5 X
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun

6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus Jumlah / angka penemuan kasus Diare █(@@@"Jumlah Penderita Diare Semua Umur Dilayani " @"Dalam
semua umur pada semua umur yang mendapatkan 1 Tahun" )/"Target Penemuan Penderita Diare Semua Umur " x
pelayanan / pengobatan di Fansyaks 100%
Persen (%) 100 15.3 15.3 X

7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

adalah Layanan yg berada di fasyankes,
yg melakukan kegiatan tatalaksana
diare dan atau kegiatan lainnya
sebagaimana tersebut
/ diatas, paling "Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun" /█("Jumlah Persen (%) 100 100 100 X
LRO di Fasyankes " @"dalam 1 tahun yang sama" )x 100%
tidak pada 3 bulan terakhir dalam
periode pelaporan tahun berjalan, yang
dibuktikan dengan adanya DATA hasil
pelaksanaan kegiatan.

8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Angka kesakitan adalah angka yang \
Ibu Hamil menunjukkan proporsi kasus/kejadian
(baru) penyakit dalam suatu populasi.
Angka Kesakitan merupakan jumlah
"jumlah kasus baru dalam kurun waktu tertentu" /█(" Jumlah populasi dalam kurun waktu" @@"tertentu dalam kurun waktu tertentu " ) x 100%
orang yang menderita penyakit dibagi
Persen (%) 100 66.7 66.7 X
jumlah total populasi dalam kurun
waktu tertentu dikalikan konstanta.

9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Semua penderita kusta dan semua
anggota keluarga yang tinggal serumah
dengan pasien dan tetangga dilakukan (Jumlah kasus yang diperiksa kontak)/(Jumlah
pemeriksaan kontak, minimal 20 kasus kusta)x 100 %
kontak serumah yang dilakukan 1 tahun Persen (%) 100 0 X
sekali selama lima tahun.

10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan
penderta kusta deteksi adanya neuritis / reaksi. Yang
dilakukan pada saat pemeriksaan fungsi saraf,
yaitu diagnosa, bila tidak ada reaksi dilakukan
setiap bulan (minimal setiap 3 bulan) namun (Jumlah kasus yang dilakukan PFS)/(Jumlah kasus
bila ada reaksi pemeriksaan dilakukan setiap Kusta ) x 100% Persen (%) 100 0 X
dua minggu, dan juga pada saat selesai MDT /
RFT

11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Persentase rumah dan tau tempat-
Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas tempat umum yang diperiksa jentik █(Jumlah rumah dan tempat umum yang
Jentik diperiksa @jentik dan hasilnya negatif tidak ada Persen (%) 100 96.6 96.6 X
jentik dalam waktu 1 tahun )/(Jumlah rumah dan
tempat tempat umum yang diperiksa jentik) x 100
12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis % █(Jumlah Kasus Filariasis yang dilakukan
Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah @tatalaksana Filariasis )/█( Jumlah Kasus
persentase Kasus Filariasis yang dilakukan Filariasis yang ditemukan @dalam 1 tahun) x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
tatalaksana minimal 7 kali kunjungan rumah di
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun.

JUMLAH 37.1083333333
Penyakit Tidak
Menular Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada █("Jumlah penduduk usia 15-59 tahun yg telah mendapatkan "
Usia Produktif adalah persentase penduduk @"pelayanan skrining kesehatan sesuai standar " @"di wilayah kerja
  Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia usia 15-59 tahun yang mendapatkan pelayanan Puskesmas dalam waktu satu tahun" )/█("Seluruh penduduk usia 15-59
1 Produktif skrining kesehatan sesuai standar di wilayah tahun di wilayah kerja " @"puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " )x
Persen (%) 100 55.94 55.94 X
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu 100%
tahun

Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan

█("Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan "
Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM @"Terpadu (Posbindu) PTM di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam waktu
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos
2 Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
adalah persentase desa/kelurahan yang satu tahun" )/█("Seluruh desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas " Persen (%) 100 100 100 X
melaksanakan Posbindu PTM di wilayah kerja @"dalam kurun waktu satu tahun" )x 100 %
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

Cakupan pelayanan hipertensi adalah

persentase penderita hipertensi yang █("Jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan " @"pelayanan standar di wilayah
Cakupan Pelayanan Hipertensi mendapatkan pelayanan standar di wilayah kerja Puskesmas dalam " @"waktu satu tahun" )/█("Jumlah orang dengan hipertensi
3 berdasarkan hasil PIS-PK " @"di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu
Persen (%) 100 59.98 59.98 X
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun tahun" ) x 100%
 4
Cakupan pelayanan kesehatan Orang █("Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) " @"yang mendapatkan pelayanan
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
dengan Gangguan Jiwa Berat adalah standar " @"di wilayah kerja Kab/Kota dalam waktu satu tahun" )/█("Jumlah ODGJ
 
setiap ODGJ Berat mendapatkan Berat ( psikotik dan Skizofrenia " @"di wilayah kerja Kab/Kota dalam kurun waktu satu Persen (%) 100 142 142 X
pelayanan kesehatan sesuai standar tahun " ) x 100%

5 █("Jumlah ODGJ Berat Pasung yang dilepaskan dan diobati " @"sesuai standar di
wilayah kerja Kab/Kota " @"dalam waktu satu tahun" )/█(Jumlah Total ODGJ Berat
yang mengalami pemasungan @di wilayah kerja Kab/Kota@ dalam kurun waktu
Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan satu tahun )x 100%
Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat Persen (%) 100 0 0 X
mendapatkan pelayanan kesehatan
yang di pasung adalah setiap ODGJ
Berat yang dipasung dilepaskan dan
diobati sesuai standar

JUMLAH 71.584
6 SURVEILANS A
DAN IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG █("Jumlah bayi yang mendapat " @"imunisasi BCG di wilayah kerja Puskesmas" @"
Cakupan BCG adalah persentase bayi pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah" @"
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun" )x 100%
usia 0-11 bulan yang mendapatkan
imunisasi BCG di wilayah kerja Persen (%) 98 92.6 105.831533477 X
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun

2 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah

bayi usia 2- 11 bulan yang █("Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan" @" yang mendapatkan
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun "
)/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja " @"di wilayah Puskesmas dalam Persen (%) 98 77.3 126.778783959 X
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%
kurun waktu satu tahun

3 Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi █(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi @DPT-HB-Hib yang ke tiga
usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi di wilayah kerja @Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
DPTHB ke-3 di wilayah Puskesmas dalam )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja@ Puskesmas Persen (%) 93 88 105.681818182 X
kurun waktu satu tahun dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

4 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah

Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Polio ke-empat
di wilayah Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Polio@ yang ke-empat
di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja@ Persen (%) 90 88 102.272727273 X
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah

bayi usia 9 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Campak di
█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi
wilayah Puskesmas
MR di wilayah@
dalam kurun
kerja waktu
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah
Persen (%) kerja93
@Puskesmas dalam
95 kurun 97.8947368421
waktu satu tahun ) x 100%
X
satu tahun

6 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) atau
sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapatkan imunisasi DT di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
█("Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 " @"yang
mendapat imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas " @"pada kurun
waktu satu tahun" )/█(Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD)
@dan Madrasah Ibtidaiyah (MI)@ atau yang sederajat di wilayah
kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun ) x 100% Persen (%) 95 87 91.5789473684 X

7 Cakupan BIAS Td

█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan @kelas 3 yang mendapat
imunisasi Td di @wilayah kerja Puskesmas pada kurun satu tahun )/█(Jumlah siswa
kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)@ dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100% Persen (%) 95 92.6 97.4736842105 X

Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa

kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)
dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau
yang sederajat, laki-laki dan perempuan
Cakupan BIAS Td yang mendapatkan imunisasi Td di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun █(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan @kelas 3 yang mendapat
imunisasi Td di @wilayah kerja Puskesmas pada kurun satu tahun )/█(Jumlah siswa
kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)@ dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100%

8 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah

siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan █(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1@ yang mendapat imunisasi
Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang MR di wilayah kerja@ Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan@ Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan yang sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun )
mendapat imunisasi campak di wilayah x100%
Persen (%) 100 90 90 X
kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
 9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil
adalah jumlah ibu hamil yang
mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau █(Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT2, @TT 3, TT4,
ke-tiga, atau ke-empat atau ke-lima di TT5 di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun tahun )/█(Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja@ Persen (%) 80 63.4 79.25 X
waktu satu tahun Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Cakupan Desa/Kelurahan Universal

Immunization (UCI) Child Immunization (UCI) adalah
Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari █(Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah kerja@
jumlah bayi yang ada di desa tersebut Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah seluruh
sudah mendapat imunisasi dasar Desa/Kelurahan di wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun Persen (%) 80 100 125 X
lengkap dalam waktu satu tahun waktu satu tahun ) x 100%

11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
(SKDR) Penyakit Menular adalah Pengamatan/
mengidentifikasi Penyakit menular
potensi KLB Mingguan (dengan █("Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas " @"dalam kurun waktu
satu tahun" )/"52 minggu " x 100% Persen (%) 100 100 100 X
menggunakan Form W2)

12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit

adalah cakupan pelaksanaan Surveilans
Epidemiologi penyakit menular yang
bersumber data Puskesmas. █(Jumlah STP yang dilaporkan Puskesmas @ pada kurun Persen (%) 100 100 100 X
waktu satu tahun)/(12 bulan ) x 100%

13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa Cakupan pengendalian KLB adalah

(KLB) cakupan jumlah penyakit yang
dinyatakan KLB yang dilakukan
pengendalian/ ditanggulangi dalam satu
tahun
█(Jumlah KLB (Laporan W1) yang ditanggulangi@ dalam kurun
waktu satu tahun )/█(Jumlah KLB (Laporan W1) dalam @kurun Persen (%) 0 0 X
waktu satu tahun ) x 100%

JUMLAH 86.4837343924

TOTAL UKM 80.3295589904

UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Pembinaan penyehat tradisional adalah
Tradisional upaya yang dilakukan oleh puskesmas
berupa inventarisir, identifikasi, dengan
aplikasi Gan Hattra, pencatatan dan
pelaporan kunjungan klien, serta █(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas@
fasilitasi rekomendasi registrasi Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu
kesehatan tradisional di wilayah kerja satu tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional seluruhnya @di Persen (%) 100 0 0 X
puskesmas dalam kurun waktu satu wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun) x 100%
tahun.

2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin Cakupan Penyehat Tradisional T; 100%

Terdaftar/Berizin adalah persentase penyehat
penyehat tradisional yang terdaftar atau █(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas @Puskesmas tradisional
berizin (yang mempunyai STPT/ di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun
STRKT) di wilayah kerja Puskesmas )/█(Jumlah Penyehat Tradisional yang ada@ di wilayah 100 0 0 X
dalam kurun waktu satu tahun Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun
) x 100%

3 Cakupan Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri
Pemanfaatan Taman Obat dan Keluarga (TOGA)
Cakupan pembinaan kelompok TOGA
(5-10 KK) yang dibina oleh petugas
puskesmas yang berada di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun dibagi 1 kelompok TOGA
T; 70%, puske
█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina @petugas
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu
satu tahun )/█(1 kelompok TOGA @ di wilayah Puskesmas
dalam kurun waktu @satu tahun ) x 100% 100 0 0 X

4 Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional Dalam Jumlah pasien di puskesmas yang

Gedung mendapatkan pelayanan kesehatan
tradisional, dalam kurun waktu satu
tahun. (Salah satu dari
Akupressur/Akupuntur/Ramuan/Herbal
/Pemanfaatan Toga)*

JUMLAH 0
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa
jasmani Kebugaran jasmani adalah Jumlah
Jemaah haji yang diperiksa kebugaran
jasmani di wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah haji █( Jumlah Jemaah haji yang diperiksa kebugaran@ jasmani di wilayah
yang ada diwilayah kerja Puskesmas kerja Puskesmas @ dalam kurun waktu satu tahun)/█( Jumlah Persen (%) 100 0 0 X
seluruh Jemaah haji yang ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@
pada periode tertentu, dinyatakan dalam kurun waktu satu tahun ) x100%
persentase

JUMLAH 0
3 Kesehatan Kerja pos UKK
Jumlah Pos UKK yang terbentuk
█("Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah " @@"kerja Puskesmas dalam
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang minimla 1 (satu) Puskesmas terbentuk 1
1
terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas (satu) Pos UKK di wiayah kerja pada kurun waktu satu tahunn " )/█("1 (satu) pos UKK yang terbentuk yang ada 0 0 0 X
kurun waktu satu tahun diwilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " )x 100%

4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang
kesehatan sesuai standar mendapat skrining kesehatan di (Jumlah LAnsia yang mendapat skrining kesehatan
wilayah kerja Puskesmas minimal satu )/█(Jumlah sasaran lansia (umur ≥60 th)@di wilayah kerja Persen (%) 100 52.5 52.5 X
kali dalam kurun waktu 1 Tahun. Puskesmas dalam kurun waktu 1 th) X100 %

Komponen skrining meliputi :

1. Pengukuran tekanan darah
dengan menggunakan tensi meter
(manual atau digital)
2. pengukuran kadar
gula darah dan kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan
gangguan mental emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan
gangguan kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen Abbreviatet
Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat kemandirin
tingkat lanjut menggunakan Activity
Daily Living (ADl)dengan instrumen
indeks Barthel Modifikasi

2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina / orang
mendapat pelayanan yang mendapat pelayanan kesehatan/
diskreening kesehatannya di wilayah
█(Jumlah lansia yang mendapat pelayanan @(umuur ≥60 tahun ) )/█(Jumlah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam sasaran lansia (umur ≥60 tahun )@di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun )
kurun waktu 1 tahun 100 78.8 78.8 X

3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang lansia
█(Jumlah lansia risti yang dibina dan atau yang dibi mendapat kan
mendapat pelayanan dibina / yang mendapat pelayanan @pelayanan diwilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun
kesehatan/ diskreening kesehatannya di d)/(Jumlah lansia umur ≥70 tahun di)
wilayah kerja Puskesmas minimal 1 100 20.49 20.49 X
kali dalam kurun waktu 1 tahun

4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang Jumlah posyandu lansia yang mendapat lansia
aktif pelayanan kesehatan 100 100 100 X

JUMLAH 62.9475
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Sekolah melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1) dan mulut siswa SD adalah persentase
siswa SD yang mendapat pemeriksaan █(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan
kesehatan gigi dan mulut dari petugas gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah siswa Persen (%) 100 100 100 X
tahun SD yang berada di@ wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@
waktu satu tahun ) x 100%

2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi

melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
dan mulut siswa SMP adalah persentase
siswa SMP yang mendapat
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
dari petugas puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
█(Jumlah siswa SMP yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan
gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah siswa Persen (%) 100 100 100 X
SMP yang berada di@ wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@
waktu satu tahun ) x 100%

JUMLAH 100
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
Cakupan UKGM adalah persentase UKBM █(Jumlah UKBM yang mendapat pembinaan@ di wilayah kerja
yang mendapat pembinaan dari petugas Puskesmas dalam kurun @waktu satu tahun)/█(Jumlah UKBM
puskesmas di wilayah kerja Puskesmas yang ada di wilayah@ kerja Puskesmas dalam kurun waktu Persen (%) 100 23.8 23.8 X
dalam kurun waktu setahun @satu tahun ) x 100%

2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut
SD/ MI adalah kegiatan untuk mengubah
perilaku mereka dari kurang █(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan
menguntungkan menjadi gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja
menguntungkan terhadap kesehatan Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah Persen (%) 100 49 49 X
gigi pada murid kelas 1 siswa SD yang berada di@ wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun@ waktu satu tahun ) x 100%
 3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Siswa SD
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan mulut siswa SD adalah persentase █(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan
siswa SD yang mendapat pemeriksaan gigi dan mulut oleh petugas Puskesmas@ di wilayah kerja
kesehatan gigi dan mulut dari petugas Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun)/█(Jumlah siswa
puskesmas dalam kurun waktu satu Persen (%) 100 59 59 X
SD yang berada di @wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
tahun waktu@ satu tahun ) x 100%

4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Cakupan Penanganan Siswa SD/MI

Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
yang Membutuhkan Perawatan █(Jumlah siswa SD/ MI yang mendapat penanganan@
Kesehatan Gigi adalah persentase siswa oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja @Puskesmas
SD/MI yang mendapatkan penanganan dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah siswa
berupa perawatan gigi oleh Petugas di SD/MI yang membutuhkan@ perawatan di wilayah Persen (%) 100 2.6 2.6 X
kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun ) x
Puskesmas 100%

JUMLAH 33.6
33.6
TOTAL UKM PENGEMBANGAN 33.6
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama adalah
( Puskesmas Non pelayanan kesehatan perorangan yang
DTP) meliputi obsevasi medik tanpa tinggal
diruang rawat inap di sarana kesehatan
strata pertama.

1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Cakupan rawat jalan adalah jumlah
kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di █(Jumah kunjungan baru @peserta JKN di Puskesmas rawat jalan
sarana kesehatan strata pertama @pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah kapitasi peserta JKN Persen (%) 100 49 49 X
rata-rata dalam kurun @waktu satu tahun ) x 100%

2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis Presentase kelengkapan pengisian

pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
rekam medis pada seluruh pasien
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun dibanding dengan jumlah █(Jumlah Rekam Medis yang terisi lengkap dan benar @pada kurun
seluruh kunjungan pasien di Puskesmas waktu satu tahun)/█(Jumlah seluruh kunjungan pasien ke
Puskesmas@ pada kurun waktu satu tahun )x 100%
pada kurun waktu satu tahun Persen (%) 100 100 100 X

3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
Kunjungan Rawat jalan gigi mulut
adalah kunjungan pasien baru
pelayanan medis kepada seorang pasien
untuk tujuan pengamatan, diagnosis, █(Jumlah kunjungan baru pasien rawat jalan klinik @gigi Puskesmas dan
jaringannya yang berasal dari @dalam wilayah kerja puskesmas dalam
pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan k@urun waktu satu tahun)/█(4% jumlah penduduk dalam wilayah kerja Persen (%) 100 49.6 49.6 X
kesehatan gigi pada pasien puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )x 100%

4. Cakupan kunjungan IGD Kunjungan Instalasi Gawat Darurat

█(Kunjungan pasien baru IGD Puskesmas @baik dalam dan luar wilayah
(IGD) adalah kunjungan pasien baru puskesmas yang@ ditangani oeh puskesmas dalam kurun waktu@ satu
pada salah satu bagian dirumah tahun )/(15 % kunjungann rawat jalan dalam satu tahun )
sakit/puskesmas yang menyediakan
penanganan awal bagi pasien yang
menderita sakit dan cedera, yang dapat Persen (%) 100 12 12 X
mengancam kelangsungan hidupnya

2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan adalah pelayanan medis
( Puskesmas DTP) kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan
lainnya, tanpa mengharuskan pasien
tersebut dirawat inap.

1. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis Presentase kelengkapan pengisian

pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
rekam medis pada seluruh pasien
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun dibanding dengan jumlah
seluruh kunjungan pasien di Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun
█(Jumlah rekam medis pasien yang terisi lengkap@di
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
kunjungan seluruh pasien di Puskesmas@ dalam kurun
waktu satu tahun @) x 100%
Persen (%) 0 0 0 X
 2. Rawat jalan gigi mulut Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi
dan mulut dalam bentuk upa
ya promotif, preventif, dan kuratif
sederhana
seperti pencabutan gigi tetap,
█(Jumlah kunjungannbaru pasien rawat jalan @ klinik gigi
pengobatan, dan penambalan se puskesmas dan jaringannya yang berasal@ dalam wilayah kerja
mentara yang dilakukan di sarana puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )/█(4 % jumlah Persen (%) 0 0 X
pelayanan kesehatan. penduduk dalam wilayah kerja@ puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun )x 100%

3. IGD Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien

gawat darurat di Instalasi Gawat █(Kunjungan pasien baru IGD@ Puskesmas baik dalam dan luar wilayah
puskesmas @yang ditangani oleh puskesmas dalam @kurun waktu satu
Darurat (IGD), dengan wewenang tahun)/(15% kunjungan rawat jalan dalam satu tahun )
penuh yang dipimpin oleh dokter. Persen (%) 0 0 0 X

Kunjungan Rawat Inap

1. Cakupan Asuhan keperawatan individu pada Cakupan asuhan keperawatan pada

pasien rawat inap
individu pada pasien rawat inap adalah
presentase jumlah pasien rawat inap
yang mendapat asuhan keperawatan
individu di puskesmas dalam periode █(Jumlah pasien rawat inap (Baru dan Lama)@di
satu tahun Puskesmas rawat inap yang mendapat Askep pada @kurun
waktu satu tahun)/█(Jumlah total pasien yang dirawat di Persen (%) 0 0 0 X
puskesmas @rawat inap selama periode satu tahun ) x 100%

Persentase pemakaian tempat di

2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan (Jumlah hari perawatan)/█((Jumlah tempat tidur
puskesmas rawat inap pada satuan tersedia x jumlah hari @ pada satuan waktu tertenu
waktu tertentu ( 1 tahun ) @( dalam kurn waktu 1 tahun )) x 100% Persen (%) 0 0 0 X

3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata Rata-rata lamanya pasien dirawat .

lamanya pasien dirawat)
(Jumlah lama dirawat )/(Jumlah pasien keluar ( hidup+mati )) hari 0 0 0 X

JUMLAH 21.06
TOTAL UKP 21.06
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Jumlah pasien rawat jalan dalam █(Jumlah pasien yang mendapat asuhan@ keperawatan langsung
Individu gedung yang mendapat asuhan oleh perawat pada rawat jalan )/█(Jumlah pasien yang dilakukan
keperawatan individu langsung oleh pengkajian , pemeriksaan@ fisik oleh perawat pada kunjungan Persen (%) 100 0 X
rawat jalan, IGD @di Puskesmas pada kurunwaktu satu tahun) x
perawat 100%

2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep Jumlah keluarga yang mendapat
keluarga asuhan keperawatan keluarga dan
terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan termasuk tindak lanjut
permasalahan pada indikator Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
█(Jumlah keluarga yang mendapat Askep Keluarga@di
wilayah kerja puskesmas)/█(Jumlah sasaran keluarga
yang bermasalah kesehatan @dan tercatat dalam register Persen (%) 100 0 X
R1 Perkesmas @dalam kurun waktu satu tahun @)x
100%

2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua Cakupan hasil akhir tingkat
kasus kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keseluruhan keluarga dalam
mengatasi masalah kesehatannya,
setelah mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .
█(Jumlah keluarga rawan yang dibina@ yang memenuhi
kriteria KM III dan IV di wilayah kerja@ Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun)/█(Seluruh keluarga Persen (%) 100 0.61 0.61 X
rawan yang ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@
kurun waktu satu tahun ) x 100%

3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai
(KM III dan IV) setelah minimal 4 kali
kunjungan rumah .
Cakupan hasil akhir tingkat
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita
TBC , setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan .
█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @ dengan penderita TBC di
wilayah Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
keluarga yang anggota keluarganya menderita TB C @di wilayahPersen (%) 100 80 80 X
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satun tahun )x100%
 4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV)
pada keluarga dengan Hipertensi yang mendapat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
askep keluarga .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV)
pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat
askep keluarga .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat AskepJumlah kelompok Resiko tinggi
( prolanis, kelompok bumil resti,
kelompok balita resti dll) yang
mendapat askep kelompok oleh petugas satu tahun)/█(Kelompok resiko tinggi yang ada dan tercatat
puskesmas
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep
Komunitas
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra
keperawatan aktif
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
Cakupan hasil akhir tingkat
pada keluarga dengan penderita █(Jumlah KM III dan IV pada keluarga@ dengan penderita
Hipertensi , setelah mendapatkan askep hipertensi diwilayah @Puskessmas dalam kurun waktu satu
keluarga minimal 4 kali kunjungan . tahun )/█(Jumlah keluarga yang anggota keluarganya Persen (%) 100 9.09 9.09 X
@terdapat penderita hipertensi di wilayah kerja puskesmas
@dalam kurun waktu satu tahun)x 100%
Cakupan hasil akhir tingkat
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita Orang
dengan gangguan Jiwa (ODGJ) , █(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @dengan penderita ODGJ diwilayah
setelah mendapatkan askep keluarga kerja @puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/(Jumlah keluarga yang Persen (%) 100 19.04 19.04 X
anggota keluarganya )
minimal 4 kali kunjungan .
█(Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah @kerja
puskesmas yang mendapat askep@kelompok pada kurun waktu
Persen (%) 141 0 X
@pada buku register kelompok resti di puskesmas @pada kurun
waktu 1 tahun )x 100%
Jumlah desa/ kelurahan/RW yang
mendapat asuhan keperawatan
█(Jumlah desa atau RW atau RT atau kelurahan @yang
komunitas oleh perawat termasuk mendapat askep komunitas pada kurun waktu 1 tahun Persen (%) 5 0 X
)/█(Jumlah desa atau RW atau Rt atau kelurahan @minimal 1
mendapat askep komunitas @dalam kurun waktu 1 tahun )x
100%
Persentase kunjungan pasien ke Sentra
keperawatan aktif adalah Jumlah
kunjungan pasien ke Sentra
Keperawatan untuk mendapatkan
pelayanan baik preventif, promotif,
caretif atau rehabilitatf di puskesmas, (Jumlah kunjungan pasien Sentra Keperawatan )/(10%
dimana hari buka pelayanan Sentra Jumlah kunjungan puskesmas ) x 100%
Persen (%) 0 0 0 X
Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu sepanjang
tahun.
15.534285714286 15.5
Tersedianya obat dan vaksin indikator
di Puskesmas untuk program pelayanan █(Jumlah komulatif item obat indikator @yang tersedia di Puskesmas )/█(Jumlah Persen (%) 100 99.17 99.17 X
puskesmas yang melapor x jumlah total item @obat indikator dalam 1 tahun ) x
kesehatan dasar. Pemantauan 100 %
dilaksanakan terhadap ketersediaan 20
item obat esensial di puskesmas .
20 item obat esensial di puskesmas :
1.Albendazol tab
2. Amoxicillin 500 mg tab
3. Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5 mg/l
6. Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
( sebagai HCL) 7.
Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8, Furosemid tablet
40 mg/ hidroklorotiazid
9. Garam Oralit 219/12x20 x 100 %= 91,25%
10. Glibenklamid/ Metformin
11. Kaptopril tab
12. Magnesium Sulfat injeksi 20
% 13.Metilergometrin Maleat inj
0,200 mg-1 mg
14. OAT dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg
tab 17. Tablet tambah darah
18. Vaksin BCG
19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-
Hib
20. Vaksin td
 2 Persentase penggunaan obat yang rasional di Persentase penggunaan antibiotik pada
puskesmas : 1.ISPA nin pneumonia penatalaksanaan kasus ISPA non-
2. Myalgia pneumonia, diare non spesifik,
penggunaan injeksi pada
3. Diare non spesifik penatalaksanaan kasus myalgia dan
rerata item obatperlembar resep di % Ispa = 0%
puskesmas terhadap seluruh kasus % Diare = 0% Persen (%) 100 100 100 X
ISPA non-pneumonia, diare non % Myalgia = 0%
spesifik dan myalgia di sarana yang
sama.

3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium nas Persentase kesesuaian obat dengan
formularium nasional adalah persentase
kesesuaian item obat yang tersedia 62/95 x 100% = 65%
dengan Fornas (Formularium Nasional)
FKTP 89.06

JUMLAH 99.585
PELAYANAN LABORATORIUM

Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan

laboratorium puskesmas adalah jumlah █(Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium @laboratorium di puskesmas dalam kurun waktu 1
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas tahun )/█(jumlah kunjungan pasien yang memerlukan Persen (%) 100 80 80 X
dibandingkan dengan jumlah
kunjungan pasien ke puskesmas pemeriksaan @laboratorium di Pusesmas@@dalam kurun
keseluruhan waktu satu tahun) x 100%

JUMLAH 80
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN 64.9999608622

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5

NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2

: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
 GRAFIK PENENTUAN KATEGORI KELOMPOK PUSKESMAS

Cakupan Kegiatan
100
99
98 1 Carilah titik sesuai dengan hasil penilaian pada sumbu x cakupan kegiatan dan
97 hasil penilaian manajemen pada sumbu y
96 2 Buatlah titik , yang menunjukkan puskesmas berada pada kudran mana
95 Puskesmas 3 Hasil akhir titik tersebut :
94 Kelompok I Hijau Puskesmas Kelompok I : Kategori Baik
93 Kuning Puskesmas Kelompok II : Kategori Cukup
92 Merah Puskesmas Kelompok III : Kategori kurang
91
90
89
88
87
86 Puskesmas kelompok II
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73 Puskesmas kelompok III
72
70
69
68
67
66
65
64 (8,2/64,9)
63
62
60
56
1 1.5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 Manajemen