B.

PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. Manajemen Umum Puskesmas
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya
Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada
Ya, seluruhnya ada
2 Tahunan, dan melalui analisis situasi dan perumusan Tidak menyusun analisa dan analisa dan
analisa dan perumusan
masalah perumusan perumusan
Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian
3 Tidak menyusun Ya, terinci semuanya
kecil kecil
4 Melaksanakan mini lokakarya Tidak melaksanakan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali / tahun 2 - 3 kali / tahun 4 kali / tahun
Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, Membuat dan Membuat, mengirimkan
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan Membuat tetapi tidak mengirimkan tetapi dan mendapat feedback
6 Tidak membuat
mendapatkan feedback dari Dinas Kesehatan mengirimkan tidak mendapatkan dari dinas kesehatan
Kab/Kota feedback kab/kota

B. Manajemen Sumberdaya

7 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan Dilakukan

8 Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas Tidak ada Ada
Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap Ya, sebagian besar
9 Tidak dilakukan Ya, beberapa unit Ya, diseluruh unit
unit pelayanan unit
10 Ada struktur organisasi Tidak ada Ada
Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga
11 Tidak ada Ada
Puskesmas
12 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga puskesmas Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
C. Manajemen Keuangan dan BMN / BMD
Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam
13 Tidak ada Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan
buku KAS
Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan
14 Tidak dilaksanakan Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan
secara berkala

D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

15 dst
E. Manajemen Data dan Informasi
16 Ditetapkan tim Sistem Informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan
F. Manajemen Proigram
Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada
Ya, sebagian ada
17 Lima Tahunan, RUK, RPK, dan melalui analisis situasi analisa dan analisa dan
analisa dan perumusan
dan perumusan masalah perumusan perumusan
 SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

G. Manajemen Mutu
1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20% 11-20 % < 10%

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan < 70% 70-79 % > 80 %

3 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1.9 % >5%

4 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi <4% 4-4,9% >5%

5 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1.9 % >5%

6 Error rate pemeriksaan darah malaria > 10 % 6-10% <5%

7 Kepatuhan terhadap standar ANC < 50 % 51-80% 81-100%

8 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru < 50 % 51-80% 81-100%

Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan

9 < 50 % 51-80% 81-100%
Puskesmas

10 Tersedianya SOP / Protap Pelayanan Puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%

11 Tim mutu puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%

dst

Keterangan
Matriks tersebut di atas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap skala mengikuti
1
NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2 Matriks tersebut
Standar dapat
nilai pada dikembangkan
setiap sesuai kebutuhan
skala pada manajemen dan kebijakan
mutu sesuai daerah,
standar mutu dengan
yang tidak oleh
ditetapkan mengurangi
programvariabel kolom
dana atau yang
hasil ada
koordinasi dengan dinas kesehatan
3 kabupaten/kota
4 Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Pusesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas
5 Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir
dikelompokkan menjadi (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5 ; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4 ; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas : ……………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………..
Tahun :

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN -

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 72
III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA ………
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 64.32
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR ………….
VI UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PTM DAN KESWA 67.95
VII UPAYA PENGOBATAN ………….
VIII UPAYA KESTRAD 45
0
blok
insert cari plipchart
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN

LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINE

NO JENIS KEGIATAN SATUAN

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN

VII
PENYAKIT TIDAK MENULAR
Penduduk usia ≥ 15 tahun yang melakukan
deteksi dini faktor risiko PTM (≥ 80% populasi
A %
usia ≥ 15 tahun)

B Skrining perokok dan deteksi dini kanker serviks X

Desa/Kelurahan yang mengimplementasikan
1. %
KTR
2. Skrining perokok usia remaja %
Presentase penduduk usia 15 - 59 tahun yang
3. %
dilakukan skrining sesuai standar SPM

Presentase jumlah perempuan usia 30 - 50

4. tahun yang di deteksi dini kanker serviks %
dan payudara

Penderita Hipertensi mendapatkan pengobatan

C X
sesuai standar
Presentase penderita hipertensi yang
%
mendapatkan pengobatan sesuai standar
Penderita DM mendapatkan pengobatan sesuai
D X
standar
Presentase penderita diabetes mellitus yang
%
mendapatkan pengobatan sesuai standar

E Upaya kesehatan Mata/pencegahan kebutaan X

Pesersentase deteksi dini gangguan indera dan

1. fungsional (penglihatan, pendengarandan %
fungsional/disabilitas) pada semua populasi

F Kesehatan Jiwa. X
 Presentasi penderita gangguan jiwa berat yang
1 %
mendapatkan pelayanan sesuai standar
2 persentase kasus pasung yang dilepas %

Jumlah Penyalahgunaan Napza yang mendapat

3 %
pelayanan rehabilitas medis

Presentase penderita Depresi pada penduduk

4 %
≥15 tahun yang mendapat pelayanan
Presentase penderita Gangguan Mental
5 Emosional pada penduduk ≥15 tahun yang %
mendapat pelayanan
KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

UPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
(T) (H) (V)

67.95

1,317 1,060 365 27.7%

X X X 27.7%

jml desa/kelurahan 30% ………..

penduduk 10 - 18 th tdk ditetapkan ………..

1,317 1,317 365

jumlah perempuan 10% ………..

usia 30 - 50 tahun

X X X 3.1%
569 569 18
X X X 9.3%
43 43 4

X X X ………..

semua penduduk 40% ………..

X X X 0.15%
 100% 2
1317
jml kasus pasung 0 ………..
jml yg mendapat
rehab / jumlah
100% ………..
penyalahgunaan
napza
jml penduduk ≥15
50% ………..
tahun
jml penduduk ≥15
50% ………..
tahun
CAKUPAN
SUB VARIABEL
(SV)

27.7%

X
Ket: Faskes, Tempat Belajar Mengajar, Tempat Kerja, Tempat
………..
Ibadah, Angkutan Umum, Fasilitas Umum, Tempat Bermain Anak
………..

27.7%

………..

X
3.1%
X
9.3%

……….. Ket: memakai Poster Snellen dan garpu tala

X
0.15%

………..

………..

……….. Ket: memakai instrumen SDQ

……….. Ket: memakai instrumen SDQ

 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN
(T) (H)
VIII. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
I PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT X X X X

jumlah seluruh paud/tk jumlah PAUD/TK yang ditargetkan

1 Pelayanan kesehatan gigi dan mulut/ penjaringan di PAUD/TK PAUD/TK ……………………
di wil pkm tahun ini

jumlah seluruh apras

2 % Apras yang dijaring di PAUD/TK/Posyandu, dll APRAS 80% APRAS YANG ADA DI WIL PKM ……………………
yg ada di wil.pkm

jumlah seluruh SD/MI jumlah SD/MI yang ditargetkan tahun

3 Pelayanan kesehatan gigi dan mulut / penjaringandi SD/MI SD/MI ……………………
yg ada di wil.PKM ini

jumlah seluruh murid

jumlah murid SD/MI yang ditargetkan
4 Cakupan murid SD/MI yang diperiksa/dijaring Gigi dan Mulut MURID SD/MI kls 1-6 di ……………………
tahun ini untuk dilakukan penjaringan
wil.PKM

jumlah seluruh murid

SD/MI ynag dijaring
Cakupan murid SD/MI yang mendapatkan perawatan gigi dan jumlah seluruh murid SD/MI yg dijaring
5 MURID yang bermasalah gigi ……………………
mulut yang butuh perawatan gimul
dan mulut dan butuh
perawatan gimul

jumlah seluruh murid jumlah seluruh murid kelas 1 SD

6 % murid kelas 1 SD/MI yang dilakukan penjaringan MURID KLS 1 ……………………
SD/MI kls 1 di wil.PKM (100%)

TARGET JML SD/MI YG

jumlah seluruh SD/MI
7 % SD/MI yang melaksanakan UKGS tahap III SD/MI MELAKSANAKAN UKGS THP III DI ……………………
di wil PKM
THN INI

jumlah seluruh
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut/ penjaringan di SMP- SMP/SMA/MTs/ jumlah yang akan dilakukan
8 SMP/SMA/MTs/MA di ……………………
SMA/Mts-MA MA pelayanan/penjaringan thn ini
wil. PKM

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut / penjaringan di UKBM Jumlah seluruh UKBM jumlah yang akan dilakukan
9 UKBM ……………………
termasuk posyandu (UKGM) yang ada di wil. PKM pelayanan/penjaringan thn ini

10 Index DMF-T kelompok umur 12 th INDEX DMF-T (kosongkan)
11 Index DMF-T seluruh kelompok usia INDEX DMF-T (kosongkan)
% PREVALENSI
12 Prevalensi Karies semua kelompok usia (kosongkan)
KARIES
JUMLAH SELURUH
13 Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut UKGS+UKGM UKGS UKGM DI
WIL.PKM
JUMLAH SELURUH
14 Pelaksanaan Sikat Gigi Bersama di SEKOLAH PAUD/TK,SD/MI PAUD/TK,SD/MI DI
WIL.PKM
Jumlah seluruh UKBM
yang ada di wil. PKM
15 Pelaksanaan Sikat Gigi Bersama di UKGM termasuk posyandu UKBM (posyandu, pos lansia,
pos bindu, kelas bumil,
pos ukk, dll)
Jumlah seluruh UKBM
yang ada di wil. PKM
TARGET JUMLAH UKBM YG
16 % UKBM yang melaksanakan UKGM UKBM (posyandu, pos lansia,
MELAKSANAKAN UKGM DI THN INI
pos bindu, kelas bumil,
pos ukk, dll)
II PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL X X
semua hattra di
1 Pendataan dan Pembinaan Penyehat Tradisional (Hattra) ORANG
wilayah PKM
Pembentukan Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan TOGA KELOMPOK
2 (kosongkan)
dan Akupressur ASMAN
target 2020 DMF-T 3,3 ; target 2025
……………………
DMF-T 2,8; target 2030 DMF-T 1,1
target 2020 DMF-T 0,97 ; target 2025
……………………
DMF-T 0,65; target 2030 DMF-T 0,32
target prevalensi karies 2020 54%;
target prevalensi karies 2025 36% dan ……………………
2030 18%
JUMLAH UKGS DAN UKGM YG KAN
DILAKUKAN PENYULUHAN DI THN ……………………
INI.
TARGET JUMLAH SEKOLAH YANG
MELAKSANAKAN SIKAT GIGI ……………………
BERSAMA MIN 1X/MINGGU
TARGET JUMLAH UKBM YG
MELAKSANAKAN SIKAT GIGI
……………………
BERSAMA MIN 1X/BULAN DI THN
INI
……………………
X X
jumlah hattra yg ditargetkan
puskesmas untuk didata dan dibina ……………………
tahun ini
jumlah kelompok asman yang akan
……………………
dibentuk tahun ini
 Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan TOGA KELOMPOK semua kelompok jumlah klpk asman yang akan dibina
3 ……………………
dan Akupressur ASMAN asman di wil pkm oleh pusk tahun ini

jumlah kegiatan penyuluhan dan

4 Penyuluhan dan sosialisasi Kesehatan Tradisional KEGIATAN (kosongkan) sosialisasi kestrad yang kan ……………………
dilaksankan tahun ini

perkiraan jumlah orang yg ditargetkan

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan tradisional semua penduduk dlm
5 ORANG akan dilayani tahun ini berdasarkan ……………………
(Akupunktur, Akupressur, Herbal, konseling asman) wil.pkm
data tahun sebelumnya

III. PROGRAM PERKESMAS X X X X

Kegiatan Asuhan Keperawatan Penderita TB Paru Yang
1. individu semua penderita TB 0 ……………………
Dibina
semua penderita
2. Kegiatan Asuhan Keperawatan Penderita Kusta Yang Dibina Individu 0 ……………………
Kusta

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga dengan Ibu Ibu dengan Resiko
3. Keluarga Jumlah Keluarga Yang dibina ……………………
Hamil, Melahirkan,nifas resti, dengan kelainan yang dibina Tinggi

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga bayi resti Bayi dengan Resiko
4. Keluarga Jumlah Keluarga Yang dibina ……………………
(pnemonia berat, BBLR ) yang dibina Tinggi

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga dengan tetanus

5. Keluarga Resiko Tinggi Jumlah Keluarga Yang dibina ……………………
neonatorium yang dibina (optional)

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga dengan anak

6. Keluarga Resiko Tinggi Jumlah Keluarga Yang dibina ……………………
balita risti yang dibina

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga dengan Usila

7. Keluarga 72 0 30
Risti Yang dibina

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga dengan

8. Keluarga Resiko Tinggi Jumlah Keluarga Yang dibina ……………………
Penyakit Menular resiko tinggi
 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga dengan
9. keluarga 72 0 19
Penyakit Tidak Menular Resiko Tinggi

10 Pembinaan keluarga yang punya kartu sehat/KIS/Miskin Keluarga 72 72 49

seluruh Kelompok
11. Kegiatan Asuhan Keperawatan kelompok khusus yang dibina KELOMPOK Yang di bina di wilayah Jumlah kelompok Khusus yang dibina ……………………
Puskesmas
Desa yang telah dilakukan Pendataan
12. Kegiatan Asuhan Keperawatan Masyarakat yang di bina Masyarakat Seluruh Penduduk ……………………
Kominitas
Kelurga Resti yang Jumlah Keluarga dengan Status
13. Pemberdayaan dalam upaya kemandirian keluarga lepas asuh Keluarga ……………………
telah di bina Kemandirin IV
Kelompok yang telah Jumlah Kelompok Khusus dengan
14. Pemberdayaan dalam upaya kemandirian kelompok lepas asuh kelompok ……………………
dibina status mandiri
 CAKUPAN
VARIABEL SUB VARIABEL
(V) (SV)
4500%
…………………………. X

X
 Indeks DMF-T adalah indeks untuk menilai  status
kesehatan gigi dan mulut dalam hal karies gigi
permanen. Karies gigi umumnya disebabkan karena
X kebersihan mulut yang buruk, sehingga terjadilah
akumulasi plak yang mengandung berbagai macam
bakteri.

target 2020 : 25%;

target 2025 : 50%
X
dan target 2030 :
75%

…………………………. X

X
 X

45% X

X
0

X
41%

X
 X
26%

X
68%

X
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
VI UPAYA PENGOBATAN ………….

1 Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin Orang ……….. ……….. ……….. ………..
( 100% ------ 2015) (kunj. Lama + Baru)

2 Kunjungan rawat jalan X X X X ……….. X

a. Rawat jalan umum (15% ------ 2010) (kunj.baru) Orang 235 235 137 X 58
b. Rawat jalan gigi. ( 4% ) (kunj.baru +lama) Orang 230 230 ……….. X ………..

3 Pemeriksaan Laboratorium X X X X 51.5 X

a. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil (∑ Bumil …..) Spesimen 35 35 26 X 74
b. Pemeriksaan sputum TB ( Target = 21 / 1000 x jlh pddk ) Spesimen 61 61 46 X 75
c. Pemeriksaan Hemoglobin pada Ibu Hamil Spesimen 57 57 26 X 45
d. Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 0 0 0 X 0
e. Pemeriksaan darah malaria Spesimen 57 57 0 X 0
f.Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 22 22 3 X 13:06
g. Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil Spesimen 4 4 2 X 50
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN P

NO JENIS KEGIATAN

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A Penemuan penderita pneumonia balita

-

B Pelayanan Kesehatan orang dengan TBC

1
2
3
4

C Pelayanan Imunisasi
1
2
3
4
5

D SKD & RESPON KLB

1
2
3

E Cakupan Pelayanan P2M Lainnya :

3
4

8
9
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA

JENIS KEGIATAN SATUAN

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

Penemuan penderita pneumonia balita X

Cakupan penemuan pneumonia balita Balita

Pelayanan Kesehatan orang dengan TBC X

Penemuan Suspek TBC Orang
Penemuan Semua Jenis Penderita TBC Orang
Penderita TBC yang diobati sesuai standar Orang
Penderita TBC yang dinyatakan sembuh /pengobatan lengkap Orang

Pelayanan Imunisasi X
Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Desa
Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi
Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak
Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 Anak
Imunisasi MR pada Anak Sekolah Anak

SKD & RESPON KLB X

Jumlah laporan mingguan dilaporkan tepat waktu Laporan
Jumlah laporan mingguan dilaporkan Lengkap Laporan
Jumlah Desa dengan KLB yang dilakukan PE ≤ 24 jam Desa

Cakupan Pelayanan P2M Lainnya : X

KUSTA X

a. Jumlah Desa/Kelurahan yang dilakukan Intensif Case Finding (ICF) Desa

b. Jumlah Penderita Kusta yang ditemukan dan diobati Orang
c. Jumlah Penderita Kusta yang dinyatakan RFT Orang

DBD X
a. Jumlah Penderita DBD yang dilayani sesuai Standar Orang
b.Jumlah Desa/Kelurahan yang melaksanakan Gerakan 1 Rumah 1 Jumatik Desa
c. Jumlah rumah Bebas Jentik Rumah

Balita dengan diare yang ditangani (100%) X

a. Persentase kab/kota yang 80% puskesmasnya melaksanakan tatalaksana
%
diare sesuai standart
b.Persentase Kab/kota yang melaksanakan advokasi dan sosialisasi PISP %

c. Persentase Kab/kota yang mempunyai Layanan ( LROA )Aktif %

d. Cakupan Pelayanan Diare pada balita %
e. Cakupan pemberian Oralit pada balita %
f. Cakupan pemberian Zinc pada balita %

Kasus PMS dan HIV/AIDS yang diobati / ditangani (100%) X

Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Skreening Sifilis Orang

Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Skreening HIV Orang
Kasus PMS-HIV yang ditemukan dan diobati Orang
Jumlah Desa/kelurahan yang telah dilakukan pemetaan daerah berisiko PMS-
Desa
HIV

Kecacingan & Filariasis X

a. Jumlah Penderita Kecacingan ditemukan dan diobati Orang
b. Cakupan POPM Kecacingan %
c. Cakupan POPM Filariasis (Pada Puskesmas Endemis) %

Hepatitis X
a. Jumlah ibu Hamil yang diskrining Hepatitis B Orang
b. Jumlah Ibu Hamil reaksi Hepatitis B Orang
c. Jumlah Bayi mendapatkan HbIg %
d. Persentase Bayi mendapatkan HBIg krg dari 24 Jam %
e.Jumlah Bayi usia 9 -12 bulan tes HBsAg dan Hasil Non Reaktif %

Typhoid X

a. Jumlah penderita Typhoid yg ditemukan dan ditangani sesuai standar Orang

b. Jumlah SD dengna penjamah (penjaja) makanan yang dilakukan
SD
pemeriksaan

Malaria X

a. Jumlah Kasus Malaria Lokal yg ditemukan dan ditangani sesuai standar Orang
b. Jumlah Kasus Malaria Import yg ditemukan dan ditangani sesuai standar Orang
c. Jumlah desa/kelurahan yang dilakukan pemetaan daerah reseptif Orang
Zoonosis X

a. Jumlah Kasus GHPR yang ditemukan dan ditangani sesuai standar Orang
b. Jumlah Kasus Antraks yang ditemukan dan ditangani sesuai standar Orang
c. Jumlah Kasus Flu Burung yangditemukan dan ditangani sesuai standar Orang
AN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET PENCAPAIAN CAKUPAN

SASARAN SASARAN (H) VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (V) (SV)
………….

X X X …………….. X
0 0 0 ……………..

X X X ……………. X
100 100 46 ……………..
10 10 3 ……………..
10 10 3 ……………..
10 10 0 ……………..

X X X ………… X
2 2 2 ……………..
…………….. …………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. …………….. ……………..

X X X ………… X
…………….. …………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. …………….. ……………..

X X X ………… X

X X X ………… X

0 0 0 ……………..
0 0 0 ……………..
0 0 0 ……………..

X X X ………… X
0 0 0 ……………..
2 2 2 100
…………….. …………….. ……………..

X X X 80.00 x
…………….. …………….. 13 80

…………….. …………….. 0 ……………..

…………….. …………….. 0 ……………..

…………….. …………….. 6 80
…………….. …………….. 6 80
…………….. …………….. 6 80

X X X ………….. x

…………….. …………….. …………….. ……………..

49 49 20 40
…………….. …………….. …………….. ……………..

…………….. …………….. …………….. ……………..

X X X 0.00 x
0 0 …………….. ……………..
0 0 …………….. ……………..
0 0 …………….. ……………..

X X X 70.00 x
49 49 20 40
2 2 2 100
…………….. …………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. …………….. ……………..

X X X ………….. x

…………….. …………….. …………….. ……………..

…………….. …………….. …………….. ……………..

X X X ………….. x

…………….. …………….. …………….. ……………..

…………….. …………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. …………….. ……………..
 X X X ………….. x

…………….. …………….. …………….. ……………..

…………….. …………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. …………….. ……………..
Prev 0,78 per 10.000 penduduk

IR = 31/100.000

100.00
 KASUS PMS & HIV DIOBATI
(100%)

IR = 1,14/1000 penduduk

Annual Parasite Incedence (API) = 0,10

per 1000 penduduk
 Terjadi Kasus Penyakit Zoonosis Pada
Manusia dan Hewan

Kasus Kematian Rabies ( Lyssa ) harus 0

Terjadi Kasus Antraks Pada Manusia dan Hewan
Terjadi Kasus Flu Burung Pada Manusia dan Hewan
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL

(T) (H) (V) (SV)

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT X X X X 64.32 X

A Pelayanan Kesehatan Ibu 62.5

1 Presentase ibu hamil anemia (45% -----2020) bumil 48 40 0 0

Presentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)

2 bumil 48 48 9 18
(16%-----.2020)

Cakupan ibu hamil yang mendapat TTD minimal 90 tablet

3 bumil 48 48 18 37.5
selama masa kehamilan (80% ----- 2020)

Cakupan Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang

4 bumil 9 9 9 100
mendapat Makanan Tambahan (80% ----- 2020)
Cakupan Ibu Nifas mendapat Kapsul Vitamin A (70%
5 Bufas 48 48 46 95
----2020)
B Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita 66.15

Presentase Bayi dengan berat badan lahir rendah (berat

6 Bayi 46 18 0 0
badan < 2500 gram) (5.4% ----2020)

7 Cakupan Bayi baru lahir mendapat IMD (54% ----2020) Bayi 48 48 46 95

Cakupan Bayi Usia kurang dari 6 bln mendapat ASI Ekslusif

8 Bayi 18 18 12 66
(40% ----2020)
Cakupan Bayi Usia 6 bln mendapat ASI Ekslusif (35%
9 Bayi 27 27 15 55
----2020)
Cakupan Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul Vitamin A (86%
10 Balita 236 236 233 98
--- 2020)

Cakupan Balita Gizi Kurang mendapat Makanan Tambahan

11 Balita 8 8 8 100
(85% --- 2020)
Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat Perawatan (80% ---
12 Balita 0 0 0 ………..
2020)
Jumlah Balita mendapatkan suplementasi gizi makro(90.000
13 Balita ……….. ……….. ……….. ………..
--- 2020)
Cakupan Balita yang ditimbang berat badannya D/S (60% ---
14 Balita 236 236 203 86
2020)
 Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
15 Balita 250 ……….. 250 100
dan Kartu Menuju Sehat (KMS) (60% --- 2020)
Cakupan Balita ditimbang yang naik Berat Badannya (N/D)
16 Balita 250 ……….. 136 54
(80% --- 2020)
Presentase Berat Badan Kurang (BB Kurang dan sangat
17 Balita 203 ……….. 8 3.9
kurang pada Balita ( 16%-----2020)
Presentase Stunting (pendek) dan sangat pendek pada balita
18 Balita 250 ……….. 9 3.6
(24,1%----2020)
Prevalensi Wasting Gizi Kurang dan Gizi Buruk pada balita
19 250
(8.1%-----2020)

C Pelayanan Kesehatan Remaja ……….. ……….. ……….. ………..

Cakupan Remaja Putri mendapat tablet Tambah darah (50%

20 Balita ……….. ……….. ……….. ………..
--- 2021)

D Pelayanan Kesehatan Keluarga

Cakupan Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium

21 Balita ……….. ……….. ……….. ………..
(82%----2020)

E Pelayanan Kesehatan Keluarga

Presentase Puskesmas mampu Tata Laksana Gizi Buruk

22 Balita ……….. ……….. ……….. ………..
pada Balita (10%----2020)
 KESEHATAN LINGKUNGAN, KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA

CAKUPAN
TARGET
JUMLAH PENCAPAIAN
II JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SUB
SASARAN (H) VARIABEL
(T) VARIABEL
(V)
(SV)
KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA 72

A Penyehatan Air x x x x 100 x

1 Jumlah Sarana Air Minum di IKL Sarana 10 10 10 x

2 Jumlah Sarana yang diambil sampel (90% R+Sarana) Sarana ….. ….. ….. x

3 Presentase kualitas Air Minum memenuhi syarat Presentase 100 100 100% x

4 ……………………………………………………..

B Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman x x x x 33 x

1 Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan ( 70 %) Sarana 36 36 12 33 x

2 TPM memenuhi syarat ( 70 %) Sarana 24 24 8 33 x

3 ……………………………………………………..

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah x x x x …………. x

1 Rumah Tangga melakukan pengelolaan sampah Rumah ….. ….. ….. x

2 Rumah Tangga melakukan pengelolaan limbah RT Rumah ….. ….. ….. x

3 ……………………………………………………..
D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga x x x x 100 x

1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan Sarana ….. ….. ….. x

2 Jumlah Desa STBM Desa 2 2 2 x

3 Jumlah Desa Akses Sanitasi 100 % (ODF) Desa 2 2 2kel x

4 ……………………………………………………..

E Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum x x x x 28 x

1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum Sarana 24 24 8 33 x

2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat Sarana 21 21 5 23 x

F Pengamanan Pengelolaan Limbah B3/Medis x x x x 100 x

1 Pemilahan Limbah Sarana 1 1 1 x

2 Ada TPS Limbah medis yg memenuhi syarat Sarana ….. ….. ….. x

3 Pembuangan akhir memenuhi syarat (Pihak ke 3 atau Incinerator)

G Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Kerja x x x x …………. x

1 Ada Perencaaan ada

2 Ada SOP ada

3 Jalur dabn Tanda evakualsi ada

4 Ketersediaan APAR ada

5 Peayanan Kesehatan Kerja ada

6 POS UKK aktif Jumlah

 H Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Olahraga ….. ….. ….. x

1 ada Perencaanaaan ada ….. ….. ….. x

2 Dilaksanakan Peregangan di tempat Kerja Kali

3 Senam Bersaama secara rutin Kali x x x …………. x

4 Pembinaan Kebugaran Jasmani anak sekolah SD ….. ….. ….. x

5 Pembinaan kebugaran jasmani jamaaah haji Jumlah ….. ….. ….. x

6 Pembinaan Kelompok olah raga di maasyarakaat Jumlah
I Pelaksanaan Pelaporan melalui SITKO

1 Data Kesja dalam sitko 80% data data ….. ….. ….. x

2 Petugas mampu mengoperasikan SITKO

pengelola ….. ….. ….. x
No INDIKATOR
Kegiatan Program

1 K4

2 PN

3 PN DI FASYANKES

4 KN Lengkap

5 Jumlah Balita yang berobat ke Puskesmas

6 Jumlah Balita yang dilayani MTBS

7 Puskesmas melaksanakan kelas ibu

8 Jumlah SD yang dijaring

Penjarkes peserta
didik kelas 1 (yang
mencakup target
100% sekolah
sasaran)
Jumlah Peserta Didik Kelas
9
1 yang dijaring
10 Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia
yang Aktif

Lansia umur > 60 tahun yang dibina / yang

11
mendapat pelayanan

KB

12 PUS 4 T ber KB

16 Komplikasi

Pelayanan Keluarga
Berencana

13 Kegagalan

14 Efek Samping

15 Drop Out

16 Kondom

17 Pil

18 Suntik

Peserta KB Aktif
23 AKDR

Peserta KB Aktif

19 Implan

20 MOW

21 MOP

22 Jml Peserta KB Aktif

23 Kondom

24 Pil

25 Suntik

26 Jumlah Peserta KB AKDR

Paska Persalinan
27 Implan

28 MOW

29 MOP

30 Jml Kb Paska Persalinan

 DEFINISI OPERASIONAL

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal

sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu
1x pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester
ke 3 di suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun
waktu tertentu

Cakupan neonatus mendapatkan pelayanan sesuai standar

paling sedikit 3 kali dengan distribusiwaktu: 1 x pd usia 6-48 jam,
1x pada usia 3 - 7 hari, dan 1 x pada usia 8 - 28 hari setelah lahir
di suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu.

Balita sakit yang mencari pengobatan ke Puskesmas dalam

kurun waktu 1 tahun

Jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dilayani

dengan pendekatan MTBS dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil.

Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan

kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.

Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan

penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun ajaran.
 Jumlah Posyandu Lansia / Posbindu Lansia yang frekuensi
pertemuannya minimal 4 kali dalam 1 tahun

Lansia (umur > 60 tahun) yang dibina / yang mendapat

pelayanan kesehatan / diskreening kesehatannya di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun

PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : 1)

berusia kurang dari 20 tahun; 2) berusia lebih 35 tahun; 3) telah
memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau 4) jarak kelahiran
antara satu anak dengan lainnya kurang dari 2 tahun.

Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan

mengarah pada keadaan patologis, sebagai akibat dari proses
tindakan/pemberian/pemasangan
alat kontrasepsi yang digunakan seperti: perdarahan,
infeksi/abses, fluor albus bersifat patologis, perforasi,
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat, perubahan
HB, expulsi (Depkes, 2005:16)

Kasus terjadinya kehamilan pada peserta KB aktif yang pada saat

tersebut menggunakan metode kontrasepsi (Depkes, 2005:15)

Peserta KB yang mengalami efek yang tidak diinginkan akibat

pesertaan alat kontrasepsi tetapi tidak menimbulkan akibat
yang serius (PMK 97)

Peserta yang tidak melanjutkan pesertaan

kontrasepsi (drop-out) dalam satu tahun kalender dibandingkan
jumlah peserta aktif di wilayah kerja tertentu. Kasus DO tidak
termasuk mereka
yang ganti cara.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kondom

terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan
atau yang mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi

pil terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi

suntik terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan.
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai AKDR
hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai implan

hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOW untuk

mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOP untuk

mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon

terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan
atau yang mengakhiri kesuburan.

ibu yang suami nya menggunakan kontrasepsi kondom langsung

setelah istrinya melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah
melahirkan)

Ibu yang mulai menggunakan KB pil langsung (setelah 3 hari)

pasca melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).

Ibu yang mulai menggunakan KB suntik langsung sesudah

melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan AKDR langsung sesudah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan implan langsung sesudah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang menjalani MOW langsung sesudah melahirkan (sampai
dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang suami menjalani MOP langsung sesudah istrinya
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung sesudah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
 CARA PERHITUNGAN

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal

sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu
1x pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester
ke 3 di suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI
Jumlah sasaran ibu hamil di suatu wilayah kerja pada waktu
tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah
sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun
waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu
wilayah kerja pada waktu tertentu

(jumlah neonatus yangmendapat 3 kali layanan KN sesuai

standar di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI
jumlah seluruh sasaran lahir hidup di suatu wilayah kerja dalam
1 tahun)

Balita sakit yang mencari pengobatan ke Puskesmas dalam

kurun waktu 1 tahun DIBAGI jumlah sasaran balita di wilayah
kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun
Jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dilayani
dengan pendekatan MTBS dalam kurun waktu 1 tahun DIBAGI
jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil.

Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun
DIBAGI Jumlah Puskesmas di suatu wil. Kerja dalam waktu
tertentu

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan

kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah
Sekolah (SD/MI/SDLB) di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu

Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan

penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah peserta didik kelas 1
SD/MI/SDLB di wilayah kerja puskesmas
Jumlah absolut Kelompok Lansia DIBAGI Posyandu Lansia yang
Aktif
Jumlah Lansia yang dibina / yang mendapat pelayanan (umur >
60 tahun) DIBAGI Jumlah sasaran Lansia (umur > 60 tahun) di
wilayah kerja dalam kurun 1 tahun

Persentase PUS dengan “4T” yang menjadi peserta KB terhadap

seluruh PUS dengan “4T” di wilayah kerja tertentu.
= Jumlah PUS “4T” ber-KB / Jumlah PUS dengan “4T”
x 100%

Persentase peserta KB yang mengalami komplikasi terhadap

seluruh peserta KB aktif di wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Kasus Komplikasi/
Jumlah peserta KB aktif
x 100%

Persentase peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi

terhadap
seluruh peserta aktif di wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Kasus Kegagalan KB / Jumlah peserta KB aktif x 100%

= Jumlah peserta KB yang mengalami efek samping / Jumlah

peserta KB aktif x 100%

= Jumlah kasus drop-out / Jumlah peserta KB aktif x 100%

Persentase peserta kondom aktif terhadap total Peserta KB

Aktif, di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase peserta KB pil aktif terhadap total Peserta KB AKtif,

di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta KB Pil Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase peserta KB suntik aktif terhadap total Peserta KB

Aktif, di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta KB Suntik Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x
100%
Persentase peserta AKDR aktif terhadap total Peserta KB Aktif,
di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta AKDR Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase peserta implan aktif terhadap total Peserta KB Aktif,

di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase perempuan di-MOW terhadap total Peserta KB Aktif,

di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Perempuan di-MOW / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase laki-laki di-MOP terhadap total Peserta KB Aktif, di

suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Laki-laki di-MOP / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase peserta KB aktif terhadap total PUS, di suatu wilayah

kerja
tertentu.
= Jumlah Peserta KB Aktif / Jumlah PUS x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah

Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah

Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Suntik / Jumlah

Peserta KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan AKDR / Jumlah
Peserta KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan implan / Jumlah
Peserta KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan menjalani MOW / Jumlah Peserta
KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan yang suaminya menjalani MOP /
Jumlah Peserta KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan ber KB / Jumlah sasaran ibu
bersalin x 100%
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
III KESEHATAN KELUARGA ………
A Kesehatan Ibu X X X X ……… X
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai standar (K4) ( 86 %) Ibu Hamil 48 ……… ……… ………
Cakupan Ibu Bersalin yang mendapatkan Pertolongan
2 Persalinan oleh tenaga kesehatan di Fasilitas Kesehatan Ibu Bersalin 46 ……… ……… ………
sesuai standar ( 86 %)
Jumlah Desa
3 Cakupan Desa Melaksanakan Kelas Ibu hamil (50%) Jumlah Desa 2 ……… Melaksanakan Kelas
Ibu

B Kesehatan Bayi X X X X ……… X

Cakupan Bayi Baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan
1 Neonatus 47 ……… ……… ………
pelayanan sesuai standar (KN Lengkap) (90%)
2 Cakupan Kunjungan bayi sesuai standar (93% ) Bayi 47 ……… ……… ………
 C Kesehatan Balita X X X X ……… X
1 Cakupan Pelayanan Anak Balita ( 75 % ) Balita ……… ……… ……… ………
Jumlah Balita
Cakupan Pelayanan Kesehatan anak Balita Sakit yang Balita Sakit dilayani
2 Sakit berobat ke ……… ……… ………
dilayani MTBS (100%) MTBS
Pukesmas

Kesehatan Anak
D Usia sekolah dan Remaja X X X X ……… X
Cakupan Peserta Didik kelas 1 yang mendapat penjaringan Jumlah Peserta Jumlah Peserta didik
1 ……… ……… ………
Kesehatan (100%) didik yang dijaring
Jumlah Sekolah yang
Jumlah Sekolah Dasar (SD/MI/SDLB) yang dilakukan
2 Sekolah ……… ……… melaksanakan ………
penjaringan kesehatan bagi peserta didik kelas 1 (100%)
Penjaringan

E Pelayanan Keluarga Berencana X X X X ……… X

1 Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana ( 71 %) PUS ber KB 430 430 275 ………
Cakupan KB Pasca Persalinan (Ibu menggunakan kontrasepsi
2 langsung sesudah melahirkan s/d 42 hari sesudah melahirkan Bulin 430 430 9 ………
(40 %)

F Pelayanan Kesehatan Lansia X X X X ……… X

Jumlah Lansia umur ≥ 60 tahun yang mendapat pelayanan (54
1 Lansia ≥ 60 174 95 97 ………
%)

Jumlah Posyandu
2. Jumlah Posyandu Lansia (50 %) 6 6 6
Lansia
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKE

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN

I PROMOSI KESEHATAN

A UPAYA PROMOSI KESEHATAN X X

1 Melaksanakan orientasi promosi kesehatan bagi kader Kader Jumlah Kader

2 Melaksanakan penyuluhan kelompok Kelompok Jumlah Kelompok

3 Mendampingi pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan Desa Jumlah Desa

B CAKUPAN UPAYA PROMOSI KESEHATAN LAINNYA X X

1 Melaksanakan advokasi kepada kepala desa tentang pemanfaatan Desa Jumlah Desa
dana desa untuk UKBM

Melaksanakan kunjungan rumah sebagai intervensi Promosi

2 RT RT yang dikunjungi
Kesehatan PIS-PK
 Melaksanakan penggalangan dukungan ormas/kelompok potensial
3 Ormas/Klpk Jumlah Ormas/Klpk
dalam pelaksanaan GERMAS
GIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Lampiran -1

TARGET CAKUPAN
SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)

X X ……… X

5 kader perdesa/ tahun ……… ………

2 kelompok perdesa/
……… ………
bulan
Seluruh Desa ……… ………

X X ……… X

……… ………
40% dari jumlah Desa

Seluruh RT yang
memerlukan intervensi
……… ………
Promosi Kesehatan
PIS-PK
 Minimal 1 Ormas/Klpk
potensial yang berperan
……… ………
serta dalam
pelaksanaan GERMAS
 TH 2018 KADER DESA JML KADER

DESA A 5 25 22 25 22 88

DESA B 4 Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML

DESA C 5 DESA A 5 3 2 4 3 3 2 3 3 3 2 3 4 35
DESA D 3 DESA B 3 2 3 3 2 2 2 2 3 1 2 2 1 25

5 3 2 3 2 4 3 2 2 2 2 2 2
DESA E DESA C 4 29

4 22 DESA D 3 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 2 1 23
DESA E 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 21

KLP 17 102 12 133 26.6

75.4
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
KAB/KOTA………………………….

Status Puskesmas Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Mutu Keterangan
No Nama Puskesmas
RRI Non RRI Pelayanan Kesehatan Manajemen Puskesmas Pelayanan Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8

10

dst