B.

PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. Manajemen Umum Puskesmas

1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya

Ya, beberapa ada

Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan, dan Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada analisa
2 Tidak menyusun analisa dan
melalui analisis situasi dan perumusan masalah dan perumusan dan perumusan
perumusan
Ya, terinci sebagian
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci semuanya
kecil
4 Melaksanakan mini lokakarya Tidak melaksanakan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun

5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali / tahun 2 - 3 kali / tahun 4 kali / tahun

Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan Membuat dan Membuat, mengirimkan dan
Membuat tetapi tidak
6 ke Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan mendapatkan feedback dari Tidak membuat mengirimkan tetapi tidak mendapat feedback dari dinas
mengirimkan
Dinas Kesehatan Kab/Kota mendapatkan feedback kesehatan kab/kota

B. Manajemen Sumberdaya

7 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan Dilakukan

8 Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas Tidak ada Ada

Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit

9 Tidak dilakukan Ya, beberapa unit Ya, sebagian besar unit Ya, diseluruh unit
pelayanan

10 Ada struktur organisasi Tidak ada Ada

11 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga Puskesmas Tidak ada Ada

12 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga puskesmas Tidak dilaksanakan Dilaksanakan

C. Manajemen Keuangan dan BMN / BMD

13 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku KAS Tidak ada Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan

14 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara Tidak dilaksanakan Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan
berkala
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
 SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

15 dst

a. Melakukan Advokasi kepada Camat

b. Loka Karya tingkat kecamatan

c. Pertemuan SMD/MMD

E. Manajemen Data dan Informasi

16 Ditetapkan tim Sistem Informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan

F. Manajemen Program

Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana Lima Ya, beberapa ada

Ya, sebagian ada analisa Ya, sebagian ada analisa dan
17 Tahunan, RUK, RPK, dan melalui analisis situasi dan analisa dan
dan perumusan perumusan
perumusan masalah perumusan

G. Manajemen Mutu

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20% 11-20 % < 10%

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan < 70% 70-79 % > 80 %

3 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1.9 % >5%

4 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi <4% 4-4,9% >5%

5 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1.9 % >5%

6 Error rate pemeriksaan darah malaria > 10 % 6-10% <5%

7 Kepatuhan terhadap standar ANC < 50 % 51-80% 81-100%

8 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru < 50 % 51-80% 81-100%

9 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%

10 Tersedianya SOP / Protap Pelayanan Puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%

11 Tim mutu puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%

dst

Keterangan
 SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Matriks tersebut di atas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang
1
berlaku dan atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada

3
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu yang ditetapkan oleh program dana atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota
4 Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas

5 Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan
menjadi (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5 ; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4 ; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas : BONTOBAHARI
Kabupaten/Kota : BULUKUMBA
Tahun : 2022
TRIWULAN : II

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 342.86

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 10.34

III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 35.56
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 93.03

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 13.97

VI UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PTM DAN KESWA 338.09

VII UPAYA PENGOBATAN 25546.44

VIII UPAYA KESTRAD 0

blok
insert cari plipchart
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PENCAPAIAN
TARGET SASARAN (T) SUB VARIABEL VARIABEL
NO JENIS KEGIATAN SATUAN JUMLAH SASARAN Kum. Cak. Kum.

% ABS BL BI BL + BI (SV) (V)

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN

VII 338.090511886787
PENYAKIT TIDAK MENULAR

Penduduk usia ≥ 15 tahun yang melakukan

deteksi dini faktor risiko PTM (≥ 80% populasi
A % 18837 80 15069.6 18837 18837 125 125
usia ≥ 15 tahun)

B Skrining perokok dan deteksi dini kanker serviks X X X X X X X X 90.1284651791751

Desa/Kelurahan yang mengimplementasikan

1. % 8 30 2.4 0 0 0
KTR

2. Skrining perokok usia remaja % 4437 386 17126.82 0 0 0

Presentase penduduk usia 15 - 59 tahun yang

3. % 4437 100 4437 15996 15996 360.5138607167
dilakukan skrining sesuai standar SPM

Presentase jumlah perempuan usia 30 - 50

4. tahun yang di deteksi dini kanker serviks % 4014 80 3211.2 0 0 0
dan payudara

Penderita Hipertensi mendapatkan pengobatan

C X X X X X X X X 0.336798236049526
sesuai standar

Presentase penderita hipertensi yang

% 41271 100 41271 139 139 0.336798236049526
mendapatkan pengobatan sesuai standar

Penderita DM mendapatkan pengobatan sesuai

D X X X X X X X X 0.307722129340215
standar

Presentase penderita diabetes mellitus yang

% 41271 100 41271 127 127 0.307722129340215
mendapatkan pengobatan sesuai standar
E Upaya kesehatan Mata/pencegahan kebutaan X X X X X X X X 53.835603017537

Pesersentase deteksi dini gangguan indera dan

1. fungsional (penglihatan, pendengarandan % 10207 40 4082.8 1084 1114 2198 53.835603017537
fungsional/disabilitas) pada semua populasi

F Kesehatan Jiwa. X X X X X X X X 1758.93448275862

Presentasi penderita gangguan jiwa berat yang

1 % 58 100 58 3 0 3 5.17241379310345
mendapatkan pelayanan sesuai standar

2 persentase kasus pasung yang dilepas % 8 100 8 3 0 3 37.5

Jumlah Penyalahgunaan Napza yang mendapat

3 % 36 100 36 0 0 0 0
pelayanan rehabilitas medis

Presentase penderita Depresi pada penduduk

4 % 1000 30 300 5 1 6 2
≥15 tahun yang mendapat pelayanan

Presentase penderita Gangguan Mental

5 Emosional pada penduduk ≥15 tahun yang % 4 30 1.2 49 56 105 8750
mendapat pelayanan
Ket: Faskes, Tempat Belajar Mengajar, Tempat Kerja, Tempat
Ibadah, Angkutan Umum, Fasilitas Umum, Tempat Bermain Anak
Ket: memakai Poster Snellen dan garpu tala

Ket: memakai instrumen SDQ

Ket: memakai instrumen SDQ

 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PENCAPAIAN CAKUPAN
TARGET SASARAN (T)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN JUMLAH SASARAN Kum. Cak. Kum. SUB VARIABEL VARIABEL

% ABS BL BI BL + BI (SV) (V)

VIII. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 0

I PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT X X X X X X X X 0

1 Penjaringan kesehatan gigi dan mulut di sekolah SEKOLAH 18 100 18 0 0 0 0

% murid kelas 1 SD/MI yang dilakukan

2 MURID KLS 1 2357 80 1885.6 0 0 0 0
penjaringan

3 % SD/MI yang melaksanakan UKGS tahap III SD/MI 3316 100 3316 0 0 0 0

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut /

4 UKGM 3316 100 3316 0 0 0 0
penjaringan di UKGM

5 Index DMF-T seluruh kelompok usia INDEX DMF-T 3316 60 1989.6 0 0 0 0

% PREVALENSI
6 Prevalensi Karies semua kelompok usia 421 100 421 0 0 0 0
KARIES
 PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN
II X X X X X X X X #DIV/0!
TRADISIONAL

Pendataan dan Pembinaan Penyehat Tradisional

1 volume kegiatan 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
(Hattra)

Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan KELOMPOK

2 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
TOGA dan Akupressur ASMAN

Ruang Terbuka Hijau (RTH) Tanaman Obat di

3 Jumlah 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
puskesmas

Menyelenggarakan pelayanan kesehatan

tradisional
4 ORANG 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
(Akupunktur/Akupressur/Herbal/konseling
asman/pijat baduta) di puskesmas

III. PROGRAM PERKESMAS X X X X X X X X #DIV/0!

Jumlah Individu yang mendapatkan Asuhan

1. individu 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! ……………………
Keperawatan Di Puskesmas

Jumlah Individu yang mendapatkan Asuhan

2. Keperawatan membutuhkan tindak lanjut Individu 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! ……………………
Perawatan

Jumlah Keluarga Binaan yang mendapatkan

3. Keluarga 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! ……………………
Asuhan Keperawatan

Jumlah Keluarga binaan dengan hasil Asuhan

4. Keluarga 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! ……………………
KM-1

Jumlah Keluarga binaan dengan hasil Asuhan

5 Keluarga 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! ……………………
KM-IV

Jumlah Kelompok Binaan yang mendapatkan

6 Kelompok 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! ……………………
Asuhan Keperawatan
 Jumlah Kelompok Binaan dengan hasil Asuhan
7 Kelompok 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! ……………………
Keperawatan KM-I

Jumlah Kelompok Binaan dengan hasil Asuhan

8 Kelompok 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! ……………………
Keperawatan KM-IV

Jumlah Desa/Kelurahan Binaan yang

9 Desa/Kelurahan 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! ……………………
mendapatkan Asuhan Keperawatan

Jumlah Desa/Kelurahan Binaan yang total

10 Desa/Kelurahan 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! ……………………
coverage dalam melaksanakan Kegiatan PIS/PK
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PENCAPAIAN CAKUPAN
TARGET SASARAN
JUMLAH (T)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN Kum. Cak. Kum. SUB VARIABEL VARIABEL
SASARAN
% ABS BL BI BL + BI (SV) (V)

VI UPAYA PENGOBATAN 25546.43880229

A. Kunjungan rawat jalan X X X X X X X X 51081.91603313

a. Rawat jalan umum (15% ------ 2010) (kunj.baru) Orang 25.518 15 3.8277 3910 2957 6867 102150.12

b. Rawat jalan gigi. ( 4% ) (kunj.baru +lama) Orang 25518 4 1020.72 140 98 238 13.72

B. Pemeriksaan Laboratorium *) X X X X X X X X 10.96157144745

a. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil (∑ Bumil …..) Spesimen 465 100 465 112 154 266 24.09
b. Pemeriksaan sputum TB ( Target = 21 / 1000 x jlh pddk ) Spesimen 536 100 536 96 104 200 17.91
d. Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 3154 100 3154 122 56 178 3.87
e. Pemeriksaan darah malaria Spesimen 100 100 100 2 1 3 2.00
f.Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 500 100 500 32 33 65 6.40
g. Pemeriksaan Sputum TB Spesimen 478 100 478 96 104 200 20.08
h. Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil Spesimen 607 100 607 81 117 198 13.34
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

TARGET SASARAN (T) PENCAPAIAN CAKUPAN

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN
Kum. Cak. Kum. SUB VARIABEL VARIABEL
% ABS
BL BI BL + BI (SV) (V)

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 13.968565014668

A Penemuan Penderita Pneumonia Balita X X X X X X X X #VALUE!

Persentase Kab/Kota yg 50% Puskesmasnya melaksanakan Tatalaksana

1 % ………. 50 #VALUE! 0 #VALUE!
Pneumonia sesuai standar (MTBS/Program ISPA)

2 Cakupan Penemuan Pneumonia Balita Balita ………. …………… #VALUE! 0 #VALUE!

B Pelayanan Kesehatan orang dengan TBC X X X X X X X X 31.2506657118182

1 Jumlah Penemuan Terduga Tuberkulosis Orang 453 80 362.4 30 31 61 16.832229580574

2 Cakupan Penemuan dan Pengobatan Penderita Tuberkulosis % 67 85 56.95 8 11 19 33.3625987708516

3 Angka Keberhasilan Pengobatan Tuberkulosis % 29 95 27.55 5 7 12 43.557168784029

C Cakupan Pelayanan P2M Lainnya : X X X X X X X X 15.8521303258145

1 KUSTA X X X X X X X X

a Jumlah Desa/Kelurahan yang dilakukan Intensif Case Finding (ICF) Desa 8 100 8 0 0 0 0

b Jumlah Penderita Kusta yang ditemukan dan diobati Orang 3 100 3 1 0 1 33.3333333333333

c Jumlah Penderita Kusta yang dinyatakan RFT Orang 7 95 6.65 1 1 2 30.0751879699248

d Jumlah Siswa anak sekolah yang di periksa kusta dan frambusia Orang 100 100 100 0 0 0 0
2 DBD X X X X X X X X #VALUE!

a Jumlah Penderita DBD yang dilayani sesuai Standar Orang ………. 100 #VALUE! 0 #VALUE!
Jumlah Desa/Kelurahan yang melaksanakan Gerakan 1 Rumah 1
b Desa ………. #VALUE! 0 #VALUE!
Jumatik

c Jumlah rumah Bebas Jentik / Angka Bebas Jentik % ………. 95 #VALUE! 0 #VALUE!

d Jumlah Kematian akibat DBD % ………. <1 #VALUE! 0 #VALUE!

3 Balita dengan diare yang ditangani (100%) X X X X X X X X 0

Persentase kab/kota yang 80% puskesmasnya melaksanakan

a
tatalaksana diare sesuai standar
% 2554 66 1685.64 0 0 0 0

Persentase Kab/kota yang melaksanakan advokasi dan sosialisasi

b.
PISP
% 198 60 118.8 0 0 0 0

c Persentase Kab/kota yang mempunyai Layanan ( LROA ) Aktif % 12 62 7.44 0 0 0 0

d Cakupan Pelayanan Diare pada balita % 8 20 1.6 0 0 0 0

e Cakupan Pemberian Oralit pada balita % 8 100 8 0 0 0 0

f Cakupan Pemberian Zinc pada balita % 8 100 8 0 0 0 0

4 Kasus PMS dan HIV/AIDS yang diobati / ditangani (100%) X X X X X X X X 0.10752688172043

a Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Screening Sifilis Orang 465 100 465 0 0 …………

b Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Screening HIV Orang 465 100 465 0 0 …………

c Kasus HIV yang ditemukan dan diobati Orang 465 100 465 2 2 0.43010752688172 …………

Setiap orang berisiko terinfeksi HIV ( ibu hamil, pasien TB, pasien IMS,
d waria / transgender, pengguna napza, dan warga binaan lembaga Orang 620 100 620 0 0 …………
pemasyarakatan ) mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar
5 Kecacingan & Filariasis X X X X X X X X 0

a Jumlah Penderita Kecacingan ditemukan dan diobati Orang 40 100 40 0 0 0 0

b Cakupan POPM Kecacingan % 5673 75 4254.75 0 0 0 0

c Cakupan POPM Filariasis (Pada Puskesmas Endemis) % 821 100 821 0 0 0 0

d Cakupan Tata Laksana Kasus Kronis Orang 40 100 40 0 0 0 0

6 Hepatitis X X X X X X X X 4.53819719799101

a Jumlah ibu Hamil yang discreening Hepatitis B Orang 485 80 388 4 130 134 34.5360824742268

b Jumlah Ibu Hamil reaktif Hepatitis B (<2 Prevalensi) Orang 485 <2 2 0 0 0 0

c Jumlah Bayi mendapatkan HbIg % 130 100 130 0 3 3 2.30769230769231

d Persentase Bayi mendapatkan HBIg kurang dari 24 Jam % 100 100 100 0 4 4 4

e Jumlah Bayi usia 9 -12 bulan tes HBsAg dan Hasil Non Reaktif % 485 100 485 0 0 0 0

f Jumlah Pasien yang di screening Hepatitis C Orang 485 80 388 0 0 0 0

g Jumlah Pasien yang reaktif Hepatitis C Orang 485 <2 485 0 0 0 0

h Jumlah pasien yang mendapatkan pengobatan Hepatitis C Orang 485 100 485 0 0 0 0

i Jumlah Pasien yang sembuh setelah pengobatan Hepatitis C Orang 485 100 485 0 0 0 0

7 Typhoid X X X X X X X X 0

a Cakupan pelayanan penderita Tifoid % 25518 100 25518 0 0 0 0 …………

b Persentase Kematian Akibat Penyakit Tifoid % 25518 100 25518 0 0 0 0 …………

Jumlah SD dengan penjamah (penjaja) makanan yang dilakukan

b pemeriksaan ( terakhir di laksanakan di thn 2017 melalui kegiatan di SD 27 100 27 0 0 0 0 …………
BTKLPP )
8 Malaria X X X X X X X X 60

Jumlah Kasus Malaria Lokal yg ditemukan dan ditangani sesuai

a % 1 100 1 0 0 0 0
standar

Jumlah Kasus Malaria Import yg ditemukan dan ditangani sesuai

b % 1 100 1 1 0 1 100
standar

c Jumlah Desa / Kelurahan yang dilakukan Pemetaan Daerah Reseptif % 8 100 8 0 0 0 0

Persentase Konfirmasi Laboratorium ( Mikroskop dan RDT ) Suspek

d % 7 100 7 2 5 7 100
Malaria

Persentase Kasus Positif Malaria yang dilakukan Penyelidikan

e % 1 100 1 1 0 1 100
Epidemiologi

9 Zoonosis X X X X X X X X #DIV/0!

a Jumlah Kematian Akibat Penyakit Rabies Pada Manusia dan Hewan Orang 0 100 0 0 0 0 #DIV/0!

Jumlah Kabupaten / kota yang memiliki > 20% Puskesmas Rujukan

b PKM 0 100 0 0 0 0 #DIV/0!
Rabies Center

c Jumlah Kasus Antraks yang ditemukan dan ditangani sesuai standar Orang 0 100 0 0 0 0 #DIV/0!

d Jumlah Kasus Flu Burung yang ditemukan dan ditangani sesuai Orang 0 100 0 0 0 0 #DIV/0!
standar
Jumlah Kasus Leptospirosis yang ditemukan dan ditangani sesuai
e Orang 0 100 0 0 0 0 #DIV/0!
standar

10 Vektor X X X X X X X X #DIV/0!

a Jumlah Rumah Bebas Jentik Aedes ( ABJ ) % 0 100 0 0 #DIV/0!

b Jumlah Habitat Positif Larva Anopheles ( Indeks Habitat ) % 0 100 0 0 #DIV/0!

 ………….

3,79% x Jumlah Penduduk

Pelayanan Terduga TB Sesuai

Standar (100%)

< 1 / 10.000 Penduduk

X
 IR = 31/100.000

IR Balita = 843/1000 Penduduk

KASUS PMS & HIV DIOBATI

(100%)

X
 …………..
Kasus Kecacingan di temukan
dan Sasaran
> 75% di obati (usia
100%1 -) 24
bulan TK / PAUD, SD / MI
Minimalminum obat
60% usia 2 - 70 thn
minum
Penderita obatkronis
kasus
filariasis mendapatkan tata
laksana penyakit ( 100% )

…………..

< 2 /1000 penduduk

X
 Annual Parasite Incedence (API) =
0,10 per 1000 penduduk

Terjadi Kasus Penyakit Zoonosis

Pada Manusia dan Hewan

X
Kasus Kematian Rabi

Terjadi Kasus Antra X

X
Terjadi Kasus Flu B

……………

X
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PENCAPAIAN CAKUPAN
TARGET SASARAN (T)
JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN SATUAN Kum. Cak. Kum. SUB VARIABEL VARIABEL
SASARAN

% ABS BL BI BL + BI (SV) (V)

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 93.030045000602

A Pelayanan Kesehatan Ibu X X X X X X X X 37.311220504215

1 Presentase ibu hamil anemia (39 % -----2022) bumil 193 42 81.06 5 5 6.16827041697508 ………..

2 Presentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) (13%-----.2022) bumil 64 14.5 9.28 4 4 43.1034482758621 ………..

Cakupan ibu hamil yang mendapat TTD minimal 90 tablet selama masa
3 bumil 406 81 328.86 19 19 5.7775345131667 ………..
kehamilan (82% ----- 2022)

Cakupan Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat

4 bumil 396 80 316.8 0 0 0 ………..
Makanan Tambahan (80% ----- 2022)

5 Cakupan Ibu Nifas mendapat Kapsul Vitamin A (76% ----2022) Bufas 25 73 18.25 24 24 131.506849315068 ………..

B Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita X X X X X X X X 90.513829673619

Presentase Bayi dengan berat badan lahir rendah (berat badan < 2500
1 Bayi 24 4.6 1.104 1 1 90.5797101449275 ………..
gram) (3.8% ----2022)

2 Cakupan Bayi baru lahir mendapat IMD (62% ----2022) Bayi 24 58 13.92 24 24 172.413793103448 ………..

Cakupan Bayi Usia kurang dari 6 bln mendapat ASI Ekslusif (50% ----
3 Bayi 210 45 94.5 76 76 80.4232804232804 ………..
2022)

4 Cakupan Bayi Usia 6 bln mendapat ASI Ekslusif (45% ----2021) Bayi 210 45 94.5 134 134 141.798941798942 ………..

5 Cakupan Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul Vitamin A (88% --- 2022) Balita 1194 87 1038.78 0 0 0 ………..

Cakupan Balita Gizi Kurang mendapat Makanan Tambahan (85% ---

6 Balita 1194 85 1014.9 0 0 100 ………..
2022)
 7 Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat Perawatan (86% --- 2022) Balita 1194 85 1014.9 0 0 100 ………..

8 Jumlah Balita mendapatkan suplementasi gizi makro(190.000 --- 2022) Balita 1194 85 1014.9 685 685 67.494334417184 ………..

9 Cakupan Balita yang ditimbang berat badannya D/S (75% --- 2022) Balita 1194 75 895.5 685 685 76.4935790061418 ………..

Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Kartu
10 Balita 1194 75 895.5 682 682 76.1585706309324 ………..
Menuju Sehat (KMS) (75% --- 2022)

11 Cakupan Balita ditimbang yang naik Berat Badannya (N/D) (84% --- 2022) Balita 685 85 582.25 632 632 108.54443967368 ………..

Presentase Berat Badan Kurang (BB Kurang dan sangat kurang pada
12 Balita 1194 4.6 54.924 15 15 72.6895346296701 ………..
Balita ( 14%-----2022)

Presentase Stunting (pendek) dan sangat pendek pada balita (18,4%----

13 Balita 1194 18.4 219.696 23 23 89.5309882747069 ………..
2022)
Prevalensi Wasting Gizi Kurang dan Gizi Buruk pada balita (7,5%-----
14 Balita 1194 7.5 89.55 8 8 91.0664433277499
2022)

C Pelayanan Kesehatan Remaja X X X X X X X X 174.82517482518

1 Cakupan Remaja Putri mendapat tablet Tambah darah (52% --- 2021) Balita 104 55 57.2 100 100 174.825174825175 ………..

D Pelayanan Kesehatan Keluarga X X X X X X X X 0

1 Cakupan Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium (86%----2022) Balita 84 84 70.56 0 0 0 ………..

E Pelayanan Kesehatan Keluarga X X X X X X X X 162.5

1 Presentase Kab/Kota melaksanakan Suveilans Gizi (80%---2022) Balita 1 80 0.8 1 1 125 ………..

Presentase Puskesmas mampu Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita

2 Balita 21 50 10.5 21 21 200 ………..
(30%----2022)
 KESEHATAN LINGKUNGAN, KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA

PENCAPAIAN
TARGET SASARAN (T) CAKUPAN
JUMLAH Kum. Cak. Kum.
II JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN
% ABS BL BI BL + BI SUB VARIABEL (SV) VARIABEL (V)

KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA 10.34143359221

A Penyehatan Air x x x x x x x x 0

1 Presentase Sarana Air Minum di IKL Sarana 17 50 8.5 0 0 0 ………….

Presentase SAM yang diambil dan Diperiksa sampelnya sesuai

2 Sarana 17 50 8.5 0 0 0 ………….
standar

3 Presentase kualitas Air Minum memenuhi syarat % 17 100 17 0 0 0 ………….

B Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman x x x x x x x x 0

1 Jumlah Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang di IKL Sarana 61 100 61 0 0 0 ………….

2 Persentase TPP memenuhi syarat dan Bersertifikat % 45 50 22.5 0 0 0 ………….

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah x x x x x x x x 0

1 Presentase Rumah Tangga melakukan pengelolaan sampah % 78 50 39 0 0 0 ………….

2 Presentase Rumah Tangga melakukan pengelolaan limbah RT % 75 50 37.5 0 0 0 ………….

………….
D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga x x x x x x x x 0

1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan Sarana 50 100 50 0 0 0 ………….

2 Jumlah Desa STBM Desa 2 50 1 0 0 0 ………….

3 Jumlah Desa Akses Sanitasi 100 % (ODF) Desa 8 100 8 0 0 0 ………….

4 Presentase Rumah Tangga Melakukan CTPS % 72 100 72 0 0 0 ………….

Prsentase Rumah Tangga Melakukan Pengelolaan Makanan Yang

5 % 85 100 85 0 0 0 ………….
Aman

E Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum x x x x x x x x 0

1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum Sarana 17 100 17 0 0 0 ………….

2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat Sarana 15 65 9.75 0 0 0 ………….

F Pengamanan Pengelolaan Limbah B3/Medis x x x x x x x x 0

1 Pemilahan Limbah Sarana 1 1 0.01 0 0 0 ………….

2 Ada TPS Limbah medis yg memenuhi syarat Sarana 1 1 0.01 0 0 0 ………….

3 Pembuangan akhir memenuhi syarat (Pihak ke 3 atau Incinerator) 1 1 0.01 0 0 0 ………….

Ada Surat
Tidak Menggunakan Alkes Yang Mengandung Merkuri seperti Pernyataan
4 1 1 0.01 0 0 0 ………….
Termometer, Sphygmomanometer dan Dental Amalgam Pimpinan
Fasyankes

G Penyelenggaraan Kawasan Sehat x x x x x x x x 0

1 Jumlah Pokja Desa/kelurahan Sehat Jumlah 8 8 0.64 0 0 0 ………….

2 Forum Kecamatan Sehat Ada 1 1 0.01 0 0 0 ………….

 H Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Kerja x x x x x x x x 0

1 Ada Perencaaan ada 20 100 20 0 0 0 ………….

2 TIM K3 Fasyankes ada 6 60 3.6 0 0 0 ………….

3 Ada SOP ada 20 100 20 0 0 0 ………….

4 Jalur dan Tanda evakualsi ada 20 100 20 0 0 0 ………….

5 Ketersediaan APAR ada 20 100 20 0 0 0 ………….

6 Pelayanan Kesehatan Kerja ada 20 100 20 0 0 0 ………….

7 POS UKK aktif Jumlah 46 80 36.8 0 0 0 ………….

8 Pembinaan di Tempat Kerja Formal Jumlah 326 80 260.8 0 0 0 ………….

I Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Olahraga x x x x x x x x 3.414335922076

1 ada Perencaanaaan ada 20 100 20 0 0 0 0 ………….

2 Dilaksanakan Peregangan di tempat Kerja Kali 1 50 0.5 0 0 0 0 ………….

3 Senam Bersaama secara rutin Kali 1 100 1 0 0 0 0 ………….

4 Pembinaan Kebugaran Jasmani anak sekolah SD 275 75 206.25 0 0 0 0 ………….

5 Pembinaan kebugaran jasmani jamaaah haji Jumlah 209 75 156.75 1 1 2 1.27591706539075 ………….

6 Pembinaan kebugaran jasmani ASN Jumlah 145 75 108.75 0 0 0 0 ………….

7 Pembinaan Kelompok olah raga di masyarakaat Jumlah 52 85 44.2 5 5 10 22.6244343891403 ………….

J Pelaksanaan Pelaporan melalui SITKO x x x x x x x x 100

1 Data Kesja dalam sitko 80% data data 2 20 0.4 0 0 0 0

2 Petugas mampu mengoperasikan SITKO pengelola 1 100 1 1 1 2 200

 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PENCAPAIAN
JUMLAH CAKUPAN
TARGET SASARAN (T)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN Kum. Cak. Kum. VARIABEL SUB VARIABEL

% ABS BL BI BL + BI (V) (SV)

III KESEHATAN KELUARGA 35.5569002406228

A Kesehatan Ibu X X X X X X X X 77.4703312715009

1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai standar (K4) ( 88 %) Ibu Hamil 495 90 445.5 64 64 14.36588103255

Cakupan Ibu Bersalin yang mendapatkan Pertolongan

2 Persalinan oleh tenaga kesehatan di Fasilitas Kesehatan Ibu Bersalin 475 91 432.25 78 78 18.04511278195
sesuai standar ( 88 %)

3 Cakupan Desa Melaksanakan Kelas Ibu hamil (50%) Jumlah Desa 8 50 4 8 8 200

B Kesehatan Bayi X X X X X X X 25.0189122471731

Cakupan Bayi Baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan
1 Neonatus 455 92 418.6 82 82 19.58910654563
pelayanan sesuai standar (KN Lengkap) (90%)

2 Cakupan Kunjungan bayi sesuai standar (95% ) Bayi 455 96 436.8 133 133 30.44871794872

C Kesehatan Balita X X X X X X X X 17.5973597359736

1 Cakupan Pelayanan Anak Balita ( 77 % ) Balita 2525 75 1893.75 380 380 20.06600660066
Jumlah Balita
Cakupan Pelayanan Kesehatan anak Balita Sakit yang
2 Sakit berobat ke 2525 50 1262.5 191 191 15.12871287129
dilayani MTBS (100%)
Pukesmas

Kesehatan Anak
D Usia sekolah dan Remaja X X X X X X X X 7.42319460666461

Cakupan Peserta Didik kelas 1 yang mendapat penjaringan Jumlah Peserta

1 4371 90 3933.9 400 0 400 10.16802664023
Kesehatan (100%) didik

Jumlah Sekolah Dasar (SD/MI/SDLB) yang dilakukan

2 Sekolah 475 90 427.5 20 0 20 4.678362573099
penjaringan kesehatan bagi peserta didik kelas 1 (100%)

E Pelayanan Keluarga Berencana X X X X X X X X 55.0278028633698

1 Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana ( 73 %) PUS ber KB 4371 75 3278.25 3180 3180 97.00297414779

Cakupan KB Pasca Persalinan (Ibu menggunakan kontrasepsi

2 langsung sesudah melahirkan s/d 42 hari sesudah melahirkan Bulin 475 50 237.5 31 31 13.05263157895
(40 %)

F Pelayanan Kesehatan Lansia X X X X X X X X 30.803800719055

Jumlah Lansia umur ≥ 60 tahun yang mendapat pelayanan (56

1 Lansia ≥ 60 1947 50 973.5 113 113 11.60760143811
%)

Jumlah Posyandu
2. Jumlah Posyandu Lansia (50 %) 16 50 8 4 4 50
Lansia
 PENCAPAIAN

(H)

………

………

Jumlah Desa
Melaksanakan Kelas
Ibu
X

………

………

………

Balita Sakit dilayani

MTBS

Jumlah Peserta didik

yang dijaring

Jumlah Sekolah yang

melaksanakan
Penjaringan
X

………

………

………

Jumlah Posyandu
Lansia Aktif
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Lampiran -1

PENCAPAIAN CAKUPAN
TARGET
JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN SATUAN Kum. Cak. Kum. SUB VARIABEL VARIABEL
SASARAN
% ABS BL BI BL + BI (SV) (V)

I PROMOSI KESEHATAN 342.86

A UPAYA PROMOSI KESEHATAN X X X X X X X X 347.619047619048

1 Melaksanakan orientasi promosi kesehatan bagi kader Kader 145 5 7 45 45 642.857142857143

2 Melaksanakan penyuluhan kelompok Kelompok 16 6 1 2 2 200.00

Mendampingi pelaksanaan SMD dan MMD tentang

3 Desa 8 2 1 2 2 200
Kesehatan

B CAKUPAN UPAYA PROMOSI KESEHATAN LAINNYA X X X X X X X X 338.095238095238

Melaksanakan advokasi kepada kepala desa tentang

1 Desa 8 3 1 3 3 300
pemanfaatan dana desa untuk UKBM

Melaksanakan kunjungan rumah sebagai intervensi

2 RT 26 26 7 50 50 714.285714285714
Promosi Kesehatan PIS-PK

Melaksanakan penggalangan dukungan

3 ormas/kelompok potensial dalam pelaksanaan Ormas/Klpk 8 1 1 0 0 0
GERMAS
 TH 2018 KADER DESA JML KADER

DESA A 5 25 22 25 22 88

DESA B 4 Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML

DESA C 5 DESA A 5 3 2 4 3 3 2 3 3 3 2 3 4 35

5 3 2 3 2 4 3 2 2 2 2 2 2
DESA E DESA C 4 29

4 19 DESA D 3 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 2 1 23

KLP 12 72 12 87 17.4
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
KAB/KOTA………………………….

Status Puskesmas Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Mutu Keterangan
No Nama Puskesmas
RRI Non RRI Pelayanan Kesehatan Manajemen Puskesmas Pelayanan Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8

10

dst