B.

PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7
A. Manajemen Umum Puskesmas
Mempunyai Rencana Lima
1 Tidak punya Punya 10
Tahunan

Ada RUK disusun

Ya, Beberapa Ya, Sebagian
berdasarkan Rencana Lima Ya, Seluruhnya
Tidak ada analisa ada analisa
2 Tahunan dan melalui analisis ada analisa dan 10
Menyusun dan dan
situasi dan perumusan perumusan
perumusan perumusan
masalah

Ya, Terinci Ya, Terinci

Menyusun RPK secara terinci Tidak Ya, Terinci
3 sebagian sebagian 10
& lengkap Menyusun secara lengkap
kecil besar

Melaksanakan mini lokakarya Tidak 5 - 8 Kali /

4 < 5 Kali / Th 9 - 12 Kali / Th 10
bulanan melaksanakan Th

Melaksanakan minilokakarya Tidak 2-3 Kali /

5 2 Kali / Th 4 Kali / Th 10
tribulanan (lintas sektoral) melaksanakan Th

Membuat Membuat ,
Membuat penilaian kinerja di
dan mengirimkan
tahun sebelumnya,
Membuat mengirim dan mendapat
mengirimkan ke Dinas Tidak
6 tetapi tidak kan tetapi feedback dari 10
Kesehatan kab/Kota dan membuat
mengirimkan tidak Dinas
mendapat feedback dari Dinas
mendapat Kesehatan
Kesehatan kab/Kota
feedback Kab/Kota

RATA - RATA 10

Keterangan :
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari
penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (1). Baik, dengan nilai
rata - rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang, dengan nilai rata - rata
< 5,5.
 PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7

B. Manajemen Sumber Daya

1 Ada struktur organisasi Tidak ada Ada 10
Daftar Urut Kepangkatan Sebagian Sebagian Semuanya
2 Tidak ada 10
(DUK) (<50% ) (50-80 %) (100%)
Sebagian Sebagian Semuanya
3 Daftar Nominatif Pegawai Tidak ada (<50% ) (50-80 %) (100%)
10

Ada Rekap Daftar Hadir

(Finger Print) tiap bulan yang Sebagian Sebagian Semuanya
4 Tidak ada 10
ditandatangani oleh Kepala (<50% ) (50-80 %) (100%)
Puskesmas
Sebagian Sebagian Semuanya
5 Buku kendali kenaikan pangkat Tidak ada (<50% ) (50-80 %) (100%)
10
Buku kendali kenaikan gaji Sebagian Sebagian Semuanya
6 Tidak ada 10
berkala (<50% ) (50-80 %) (100%)
Sebagian Sebagian Semuanya
7 Buku Kendali cuti karyawan Tidak ada 10
(<50% ) (50-80 %) (100%)
Buku pelanggaran disiplin Sebagian Sebagian Semuanya
8 Tidak ada 10
Karyawan (<50% ) (50-80 %) (100%)
Buku pengendali Diklat / Sebagian Sebagian Semuanya
9 Tidak ada 10
Pelatihan (<50% ) (50-80 %) (100%)

File Kepegawaian setiap

Sebagian Sebagian Semuanya
10 karyawan dalam bentuk hard Tidak ada (<50% ) (50-80 %) (100%)
10
copy dan soft copy (PDF)
Membuat uraian tugas dan
Sebagian Sebagian Semuanya
11 Tanggung jawab / Tupoksi Tidak ada (<50% ) (50-80 %) (100%)
10
setiap karyawan

Membuat rencana kerja

bulanan / Jadwal bagi setiap
Sebagian Sebagian Semuanya
12 karyawan sesuai dengan Tidak ada (<50% ) (50-80 %) (100%)
10
Tupoksi, Wewenang dan
Tanggung jawabnya

Membuat Penilaian Kinerja

Sebagian Sebagian Semuanya
13 Pegawai setiap karyawan tepat Tidak ada (<50% ) (50-80 %) (100%)
10
waktu
Membuat Visum kegiatan Sebagian Sebagian Semuanya
14 Tidak ada 10
harian setiap karyawan (<50% ) (50-80 %) (100%)
Ada SK Pembagian tugas dan
15 tanggungjawab tenaga Tidak ada Ada 10
Puskesmas
Dilakukan evaluasi pelaksanaan Tidak
16 Dilaksanakan 10
tugas tenaga Puskesmas dilaksanakan
Membuat Perjanjian Kinerja
Sebagian Sebagian Semuanya
17 setiap Karyawan pada awal Tidak ada
(<50% ) (50-80 %) (100%)
tahun 10
RATA- RATA 10
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari
penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (1). Baik, dengan nilai
rata - rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang, dengan nilai rata - rata
< 5,5.
 PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7
C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD
Kas Operasional /
Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
1 Pengeluaran pada SIMRAL/ 10
dilakukan tentu 3 bulan bulan
SIPD BIRU
Buku Kas Retribusi / Tidak Ya, tidak Ya, setiap 3 Ya, setiap
2 10
Pendapatan dilakukan tentu bulan bulan
Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
3 Pencatatan Bukti Pelayanan 10
dilakukan tentu 3 bulan bulan
Kepala Puskesmas melakukan
Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
4 pemeriksaan keuangan secara 10
dilakukan tentu 3 bulan bulan
berkala
Pembuatan perencanaan
Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
5 operasional Puskesmas / NPD 10
dilakukan tentu 3 bulan bulan
( Nota Pencairan Dana )

Pertanggung jawaban
keuangan Puskesmas
Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
6 (SP3BP / Surat Permintaan 10
dilakukan tentu 3 bulan bulan
Pengesahan Pendapatan
Belanja Pembiayaan)

Menyusun laporan keuangan

7 yang terdiri dari 7 laporan Tidak Ada Ada 10
keuangan
Menyusun Rencana
Tidak Ya, 1x
8 Kebutuhan Barang Milik 10
dilakukan Setahun
Daerah (RKBMD)
Menyusun Rencana
Kebutuhan Pemeliharaan Tidak Ya, 1x
9 10
Barang Milik Daerah dilakukan Setahun
(RKPBMD)

Memperbaharui / Mengupdate
Data Pada Aplikasi Sistem Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
10 10
Informasi Barang Milik dilakukan tentu 3 bulan bulan
Daerah (ATISISBADA)

Memperbaharui / Mengupdate
Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
11 Data Pada Aplikasi 10
dilakukan tentu 3 bulan bulan
Persediaan

Melakukan Penatausahaan
12 Barang milik daerah (BMD) Tidak Ada Ada 10
secara lengkap
RATA- RATA 10
Keterangan :
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari
penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (1). Baik, dengan nilai
rata - rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang, dengan nilai rata - rata
< 5,5.
 PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7

D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Pelaksanaan kegiatan SMD
1 Tidak Ada Ada 10
(Survei Mawas Diri)

Pelaksanaan kegiatan MMD

2 (Musyawarah Masyarakat Tidak Ada Ada 0
Desa)

Ada kegiatan yang melibatkan

3 Tidak Ada Ada 10
masyarakat
RATA- RATA 6.6666667
Keterangan :
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari
penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (1). Baik, dengan nilai
rata - rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang, dengan nilai rata -
rata < 5,5.
 PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7

E Manajemen Data dan Informasi

Ditetapkan Tim Sistem
Tidak
1 Informasi Puskesmas dengan Ditetapkan 10
ditetapkan
SK Kepala Puskesmas
Membuat data pencapaian / Sebagian Sebagian Semuanya
2 Tidak ada 10
cakupan kegiatan (<50% ) (50-80 %) (100%)
Membuat dan mengirimkan
6-9x/ 10 - 12x /
3 laporan bulanan ke Tidak ada < 6x / tahun 10
tahun tahun
Kabupaten/Kota tepat waktu
Membuat data 10 besar 6-9x/ 10 - 12x /
4 Tidak ada < 6 x / tahun 10
penyakit setiap bulan tahun tahun
Menggunakan Aplikasi 6-9x/ 10 - 12x /
5 Tidak ada < 6 x / tahun 10
SIKAT tahun tahun
Melakukan Update Aplikasi 2-3x/
6 Tidak ada 1 X / tahun > 4 x / tahun 10
SISDMK tahun
RATA- RATA 10
Keterangan :
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata
dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (1). Baik, dengan
nilai rata - rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang, dengan nilai
rata - rata < 5,5.
 PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7
F Manajemen Program
Dilakukan inventarisasi Tidak 1Kali /
1 1Kali / Th 1Kali / Bln 10
peralatan di puskesmas dilakukan Smst
Memperbaharui / Mengupdate
data Sarpras pada Aplikasi Tidak 4 Kali /
2 1Kali / Smst 1Kali / Bln 10
Sarana Prasarana dan Alat dilakukan Tahun
Kesehatan (ASPAK)
Pencapaian Kelengkapan Alat 75 % - 85
3 < 75 % > 85 % 4
Kesehatan pada Data ASPAK %

Pencapaian Kelengkapan
Prasarana (Air, Listrik, IPAL
TPS Limbah Medis termasuk 70 % - 75
4 < 70 % > 75 % 4
Ijinnya, Ambulance, Kendaraan %
PusLing, Generator Set) pada
Data ASPAK
Jumlah Ruang Pelayanan
80 % - 90
5 terhadap pelayanan yang di < 80 % > 90 % 10
%
lakukan
Tidak 1Kali / 2 Kali
6 Pemeliharaan Ipal 10
dilakukan Tahun /Tahun
Ada daftar kartu inventaris
7 Tidak ada Ada 10
ruangan / sarana di Puskesmas
80 % - 90
8 Kalibrasi Alat Kesehatan Tidak ada < 80 % > 90 % 4
%
Mencatat semua penerimaan dan Dilakukan
Tidak
9 pengeluaran obat di setiap unit disetiap unit 7
dilakukan
pelayanan pelayanan
Dilakukan
Membuat kartu stok untuk
Tidak untuk setiap
10 setiap jenis obat / bahan di 10
dilakukan jenis obat/
gudang obat secara rutin
bahan
Tidak
11 Menerapkan FIFO dan FEFO Dilakukan 10
dilakukan
Dilakukan
Membuat SBBK Obat ke Tidak
12 kemasing- 10
masing-masing Unit dilakukan
masing unit
Penataan obat secara Alfabetis / Tidak
13 Dilakukan 10
Kelas Therapi dilakukan
Perencanaan program disusun
Ya, Ya,
berdasarkan Rencana Lima Ya, beberapa
Tidak sebagian seluruhnya
14 Tahunan, RUK, RPK, dan ada analisa 10
menyususn ada analisa ada analisa
melalui analisis situasi dan perumusan
perumusan perumusan
perumusan masalah

RATA- RATA 8.5

Keterangan :
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari
penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (1). Baik, dengan nilai
rata - rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang, dengan nilai rata -
rata < 5,5.
 PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7
G Manajemen Mutu
CAPAIAN NILAI
NO JENIS VARIABEL NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
PKM HASIL
1 Drop Out Pelayanan ANC (K1-K4) > 20 % 10 % - 20 % < 10 %

2 Error rate pemeriksaan BTA ≥5% >0%-4% 0%

Penilaian kepatuhan terhadap

3 < 50 % 51 % - 80 % 81 % - 100 %
standar pemeriksaan TB
4 Drop Out ( DO ) DPTHB 1 - MR > 10 % 5% - 10% <5%

Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap

5 < 50 % 51 % - 80 % 81 % - 100 %
Pelayanan Puskesmas

6 Skala Rasio Tambal Cabut < 0,5 % 0,5 % - 0,99 % ≥1

7 Akseptor MKJP dg komplikasi >5% 3,5 % - 5 % < 3,5 %

8 Akseptor MKJP dg kegagalan >1% 0,2 % - 1 % < 0,2 %

Angka cacat Tk.II pd Penderita

9 >5% ≤5% 0
kusta
Persentase penggunaan Anti Biotik
10 >50% 20% - 50% < 20%
pada pasien ISPA Non Pneumoni
Persentase penggunaan Anti Biotik
11 > 20% 8% - 20% < 8%
pada pasien Diare Non spesifik
12 Balita Wasting > 7,5 % 7,5 % - 10 % < 7,5 %

Prosentase penderita stunting usia 0

13 s.d 5 tahun yang ditemukan dibulan > 20% 10 % - 20 % < 10 %
penimbangan balita ( bulan 2 dan 8 )
RATA- RATA 0
Keterangan :
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari
penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (1). Baik, dengan nilai rata -
rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang, dengan nilai rata - rata < 5,5.
B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7

A. Manajemen Umum Puskesmas

Mempunyai Rencana Lima
1 Tidak punya Punya 10
Tahunan

Ada RUK disusun Ya,

Ya, Beberapa Ya, Sebagian
berdasarkan Rencana Lima Seluruhnya
Tidak ada analisa ada analisa
2 Tahunan dan melalui analisis ada analisa 10
Menyusun dan dan
situasi dan perumusan dan
perumusan perumusan
masalah perumusan

Ya, Terinci Ya, Terinci Ya, Terinci

Menyusun RPK secara terinci Tidak
3 sebagian sebagian secara 10
& lengkap Menyusun
kecil besar lengkap

Tidak
Melaksanakan mini lokakarya 5 - 8 Kali / 9 - 12 Kali /
4 melaksanaka < 5 Kali / Th 10
bulanan Th Th
n
Tidak
Melaksanakan minilokakarya
5 melaksanaka 2 Kali / Th 2-3 Kali / Th 4 Kali / Th 10
tribulanan (lintas sektoral)
n

Membuat ,
Membuat penilaian kinerja di Membuat dan mengirimkan
tahun sebelumnya, mengirim dan
Membuat
mengirimkan ke Dinas Tidak kan tetapi mendapat
6 tetapi tidak 10
Kesehatan kab/Kota dan membuat tidak feedback dari
mengirimkan
mendapat feedback dari Dinas mendapat Dinas
Kesehatan kab/Kota feedback Kesehatan
Kab/Kota

RATA- RATA 10
B. Manajemen Sumber Daya
1 Ada struktur organisasi Tidak ada Ada 10
Daftar Urut Kepangkatan Sebagian Sebagian Semuanya
2 Tidak ada 10
(DUK) (<50% ) (50-80 %) (100%)

Sebagian Sebagian Semuanya

3 Daftar Nominatif Pegawai Tidak ada (<50% ) (50-80 %) (100%)
10

Ada Rekap Daftar Hadir

(Finger Print) tiap bulan yang Sebagian Sebagian Semuanya
4 Tidak ada 10
ditandatangani oleh Kepala (<50% ) (50-80 %) (100%)
Puskesmas

Buku kendali kenaikan Sebagian Sebagian Semuanya

5 Tidak ada 10
pangkat (<50% ) (50-80 %) (100%)

Buku kendali kenaikan gaji Sebagian Sebagian Semuanya

6 Tidak ada 10
berkala (<50% ) (50-80 %) (100%)

Sebagian Sebagian Semuanya

7 Buku Kendali cuti karyawan Tidak ada 10
(<50% ) (50-80 %) (100%)

Buku pelanggaran disiplin Sebagian Sebagian Semuanya

8 Tidak ada 10
Karyawan (<50% ) (50-80 %) (100%)

Buku pengendali Diklat / Sebagian Sebagian Semuanya

9 Tidak ada 10
Pelatihan (<50% ) (50-80 %) (100%)

File Kepegawaian setiap

Sebagian Sebagian Semuanya
10 karyawan dalam bentuk hard Tidak ada (<50% ) (50-80 %) (100%)
10
copy dan soft copy (PDF)
 Membuat uraian tugas dan
Sebagian Sebagian Semuanya
11 Tanggung jawab / Tupoksi Tidak ada (<50% ) (50-80 %) (100%)
10
setiap karyawan

Membuat rencana kerja

bulanan / Jadwal bagi setiap
Sebagian Sebagian Semuanya
12 karyawan sesuai dengan Tidak ada (<50% ) (50-80 %) (100%)
10
Tupoksi, Wewenang dan
Tanggung jawabnya

Membuat Penilaian Kinerja

Sebagian Sebagian Semuanya
13 Pegawai setiap karyawan Tidak ada (<50% ) (50-80 %) (100%)
10
tepat waktu

Membuat Visum kegiatan Sebagian Sebagian Semuanya

14 Tidak ada 10
harian setiap karyawan (<50% ) (50-80 %) (100%)

Ada SK Pembagian tugas dan

15 tanggungjawab tenaga Tidak ada Ada 10
Puskesmas
Dilakukan evaluasi
Tidak
16 pelaksanaan tugas tenaga Dilaksanakan 10
dilaksanakan
Puskesmas
Membuat Perjanjian Kinerja
Sebagian Sebagian Semuanya
17 setiap Karyawan pada awal Tidak ada (<50% ) (50-80 %) (100%)
10
tahun

RATA- RATA 10
C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD
Kas Operasional /
Tidak Ya, tidak Ya, setiap 3 Ya, setiap
1 Pengeluaran pada SIMRAL/ 10
dilakukan tentu bulan bulan
SIPD BIRU
Buku Kas Retribusi / Tidak Ya, tidak Ya, setiap 3 Ya, setiap
2 10
Pendapatan dilakukan tentu bulan bulan

Tidak Ya, tidak Ya, setiap 3 Ya, setiap

3 Pencatatan Bukti Pelayanan 10
dilakukan tentu bulan bulan

Kepala Puskesmas melakukan

Tidak Ya, tidak Ya, setiap 3 Ya, setiap
4 pemeriksaan keuangan secara 10
dilakukan tentu bulan bulan
berkala

Pembuatan perencanaan
Tidak Ya, tidak Ya, setiap 3 Ya, setiap
5 operasional Puskesmas / NPD 10
dilakukan tentu bulan bulan
( Nota Pencairan Dana )

Pertanggung jawaban
keuangan Puskesmas
Tidak Ya, tidak Ya, setiap 3 Ya, setiap
6 (SP3BP / Surat Permintaan 10
dilakukan tentu bulan bulan
Pengesahan Pendapatan
Belanja Pembiayaan)

Menyusun laporan keuangan

7 yang terdiri dari 7 laporan Tidak Ada Ada 10
keuangan

Menyusun Rencana
Tidak Ya, 1x
8 Kebutuhan Barang Milik 10
dilakukan Setahun
Daerah (RKBMD)

Menyusun Rencana
Kebutuhan Pemeliharaan Tidak Ya, 1x
9 10
Barang Milik Daerah dilakukan Setahun
(RKPBMD)
Memperbaharui / Mengupdate
Data Pada Aplikasi Sistem Tidak Ya, tidak Ya, setiap 3 Ya, setiap
10 10
Informasi Barang Milik dilakukan tentu bulan bulan
Daerah (ATISISBADA)
 Memperbaharui / Mengupdate
Tidak Ya, tidak Ya, setiap 3 Ya, setiap
11 Data Pada Aplikasi 10
dilakukan tentu bulan bulan
Persediaan
Melakukan Penatausahaan
12 Barang milik daerah (BMD) Tidak Ada Ada 10
secara lengkap
RATA- RATA 10
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
Pelaksanaan kegiatan SMD
1 Tidak Ada Ada 10
(Survei Mawas Diri)
Pelaksanaan kegiatan MMD
2 (Musyawarah Masyarakat Tidak Ada Ada 10
Desa)
Ada kegiatan yang
3 Tidak Ada Ada 10
melibatkan masyarakat
RATA- RATA 10

E Manajemen Data dan Informasi

Ditetapkan Tim Sistem
Tidak
1 Informasi Puskesmas dengan Ditetapkan 10
ditetapkan
SK Kepala Puskesmas

Membuat data pencapaian / Sebagian Sebagian Semuanya

2 Tidak ada 10
cakupan kegiatan (<50% ) (50-80 %) (100%)
Membuat dan mengirimkan
6-9x/ 10 - 12x /
3 laporan bulanan ke Tidak ada < 6x / tahun 10
tahun tahun
Kabupaten/Kota tepat waktu
Membuat data 10 besar 6-9x/ 10 - 12x /
4 Tidak ada < 6 x / tahun 10
penyakit setiap bulan tahun tahun
Menggunakan Aplikasi 6-9x/ 10 - 12x /
5 Tidak ada < 6 x / tahun 10
SIKAT tahun tahun
Melakukan Update Aplikasi 2-3x/
6 Tidak ada 1 X / tahun > 4 x / tahun 10
SISDMK tahun
RATA- RATA 8.3333333
F Manajemen Program
Dilakukan inventarisasi Tidak
1 1Kali / Th 1Kali / Smst 1Kali / Bln 10
peralatan di puskesmas dilakukan

Memperbaharui / Mengupdate
data Sarpras pada Aplikasi Tidak 4 Kali /
2 1Kali / Smst 1Kali / Bln 10
Sarana Prasarana dan Alat dilakukan Tahun
Kesehatan (ASPAK)

Pencapaian Kelengkapan Alat

3 < 75 % 75 % - 85 % > 85 % 10
Kesehatan pada Data ASPAK

Pencapaian Kelengkapan
Prasarana (Air, Listrik, IPAL
TPS Limbah Medis termasuk
4 Ijinnya, Ambulance, < 70 % 70 % - 75 % > 75 % 10
Kendaraan PusLing,
Generator Set) pada Data
ASPAK
Jumlah Ruang Pelayanan
5 terhadap pelayanan yang di < 80 % 80 % - 90 % > 90 % 10
lakukan
Tidak 1Kali / 2 Kali
6 Pemeliharaan Ipal 10
dilakukan Tahun /Tahun
Ada daftar kartu inventaris
7 ruangan / sarana di Tidak ada Ada 10
Puskesmas

8 Kalibrasi Alat Kesehatan Tidak ada < 80 % 80 % - 90 % > 90 % 10

 Mencatat semua penerimaan Dilakukan
Tidak
9 dan pengeluaran obat di setiap disetiap unit 10
dilakukan
unit pelayanan pelayanan

Dilakukan
Membuat kartu stok untuk
Tidak untuk setiap
10 setiap jenis obat / bahan di 10
dilakukan jenis obat/
gudang obat secara rutin
bahan

Tidak
11 Menerapkan FIFO dan FEFO Dilakukan 10
dilakukan

Dilakukan
Membuat SBBK Obat ke Tidak
12 kemasing- 10
masing-masing Unit dilakukan
masing unit

Penataan obat secara Tidak

13 Dilakukan 10
Alfabetis / Kelas Therapi dilakukan

Perencanaan program disusun

Ya,
berdasarkan Rencana Lima Ya, beberapa Ya, sebagian
Tidak seluruhnya
14 Tahunan, RUK, RPK, dan ada analisa ada analisa 10
menyususn ada analisa
melalui analisis situasi dan perumusan perumusan
perumusan
perumusan masalah

RATA- RATA 10
G Manajemen Mutu
CAPAIAN NILAI
NO JENIS VARIABEL NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
PKM HASIL
Drop Out Pelayanan ANC
1 > 20 % 10 % - 20 % < 10 %
(K1-K4)
2 Error rate pemeriksaan BTA ≥5% >0%-4% 0%

Penilaian kepatuhan terhadap

3 < 50 % 51 % - 80 % 81 % - 100 %
standar pemeriksaan TB

Drop Out ( DO ) DPTHB 1 -

4 > 10 % 5% - 10% <5%
MR
Tingkat Kepuasan Pasien
5 Terhadap Pelayanan < 50 % 51 % - 80 % 81 % - 100 %
Puskesmas
6 Skala Rasio Tambal Cabut < 0,5 % 0,5 % - 0,99 % ≥1
Akseptor MKJP dg
7 >5% 3,5 % - 5 % < 3,5 %
komplikasi
8 Akseptor MKJP dg kegagalan >1% 0,2 % - 1 % < 0,2 %

Angka cacat Tk.II pd

9 >5% ≤5% 0
Penderita kusta

Persentase penggunaan Anti

10 Biotik pada pasien ISPA Non >50% 20% - 50% < 20%
Pneumoni

Persentase penggunaan Anti

11 Biotik pada pasien Diare Non > 20% 8% - 20% < 8%
spesifik

12 Balita Wasting > 7,5 % 7,5 % - 10 % < 7,5 %

Prosentase penderita stunting
usia 0 s.d 5 tahun yang
13 ditemukan dibulan > 20% 10 % - 20 % < 10 %
penimbangan balita ( bulan 2
dan 8 )
RATA- RATA 0
Keterangan :
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari
penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi : (1). Baik, dengan nilai
rata - rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang, dengan nilai rata -
rata < 5,5.
 Lampiran I Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
Nomor : 440/3530 -Dinkes / 2023
Tentang Indikator dan Target Penilaian Kinerja Pusat Kesehatan Masyarakat
INDIKATOR DAN TARGET PENILAIAN KINERJA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
UPTD PUSKESMAS TIGARAKSA
BULAN MARET TAHUN 2023
A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

CAKUPAN
DATA DASAR TARGET PENCAPAIAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET KINERJA PKM
PUSKESMAS (T) (H) Sub
Variabel
Variabel
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL
1. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 41.59
A. Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada 11.36

1. Tatanan Rumah Tangga Rumah Tangga 75 % x Jml KK 24506 18379.5 1087 5.91

2. Tatanan Institusi Pendidikan ( Sekolah ) Sekolah 75% x Jml sekolah 75 56.25 6 10.67
3. Tatanan Institusi Kesehatan Sarkes 75% x Jml sarkes 42 31.5 8 25

4. Tatanan TTU Prioritas Promkes (Tempat Ibadah / Pasar

Tradisioanal dan Pasar Modern ( Mall )/Tempat Rekreasi / Sarana Lokasi 75% x Jml TTU 45 33.75 0 0.000
Olah Raga / Terminal / Bandara / Pelabuhan / Hotel )

5. Tatanan Tempat kerja Institusi 75% x Jml institusi 18 14 2 14.81

B. Jumlah Rumah Tangga yg PHBS 126.4

1. Jumlah Rumah Tangga yg melaksanakan Indikator PHBS Rumah Tangga 70 % x 210 rumah tangga /Desa 1470 1029 1301 126.43

C. Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat 69.57

1. Posyandu Purnama dan Mandiri Posyandu 100% x Jml posyandu 69 69 48 69.57

D. Penyuluhan Kelompok 10.00

1. Penyuluhan Napza di Masyarakat ( kelompok ) Penyuluhan 15% x Jml penyuluhan 600 90 9 10.00
E. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH 30.93

1. Cakupan Dokter Kecil Orang 5,5 % x Jumlah Siswa SD Kelas 1 s.d 6 75 561 170 30.3

2. Pembinaan Sekolah Sekolah Sekolah 100 % x Jumlah Sekolah 75 75 18 24

F. PISPK 1.25

1. Persentase Rumah Tangga yang dikunjungi dan diintervensi oleh

KK 50% x Jml KK yang pra sehat dan tidak sehat 9634 4817 60 1.25
tenaga kesehatan
 TARGET PENCAPAIAN CAKUPAN
DATA
TARGET
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN DASAR (H) Sub
(T) Variabel
KINERJA PKM PUSKESMAS Variabel
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL
2. KESEHATAN LINGKUNGAN 29.36

A. PENYEHATAN AIR 16.26

JAN
1. Pemeriksaan Sarana Air Minum ( Perpipaan, Sumur Gali, Sumur
Sarana 60 % x Jml Sarana Air Minum 41 25 4 16.26
Pompa, Mata Air, DAM ) 1

B. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN 17.39

1. TPM yang memenuhi syarat kesehatan Sarana 75 % x Sarana TPM 37 28 0 0.00 0

2. Depot Air Minum (DAM) yang memenuhi syarat kesehatan Sarana 50 % x Sarana DAM 23 12 4 34.78
1
C. PENGAWASAN SANITASI TTU 38.10

1. Inspeksi sanitasi dan Pembinaan TTU Prioritas Kesling (Sekolah,

Sarana Kesehatan, Perkantoran, Tempat Ibadah / Pasar Tradisioanal
Sarana 75% x Jml sarana TTU 161 121 46 38.10
dan Pasar Modern ( Mall )/Tempat Rekreasi / Sarana Olah Raga /
Terminal / Bandara / Pelabuhan / Hotel / TPM )
16
D. PENYEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN 45.68
1. Rumah Sehat Rumah 70 % x Jumlah Rumah 11974 8382 250 2.98 50
2. Pembinaan kader kesling Kegiatan 2 x / th / desa 7 14 0 0 0

3.Jumlah desa /Kelurahan Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) Desa 80% x Jml desa 7 6 2 35.71
2
Keluarga / Rumah
4. Akses sanitasi (jamban sehat) 84% x Jml KK 24506 20585 250 1.21
Tangga 50
5. Pelayanan Klinik Sanitasi Kegiatan 1 x / Minggu 52 52 15 28.8 4
FEB MART

2 1 0 4

0 0 0

2 1 0 4

4 16 10 46

100 50 50 250

0 0 0

2 2 2

100 50 50 250

4 4 3 15
 TARGET CAKUPAN
DATA DASAR TARGET PENCAPAIAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN (H)
PUSKESMAS (T) Sub
KINERJA PKM Variabel Variabel (V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL #DIV/0!
3. UPAYA KESEHATAN KELUARGA 38.6

A. KESEHATAN IBU 40.43

1.Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan

Ibu hamil 100 % x Jml bumil 1,419 1,419 459 32.35
lengkap (K4)
2. Drop out K1 - K4 Ibu hamil < 10 % (msk MUTU) 1,419 141.9 0 -
3. Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan sesuai standard. Ibu bersalin 100 % X Jml bulin 1355 1355 431 31.81

4. Persalinan di Fasyankes Ibu bersalin 100 % x Jml bulin 1355 1355 431 31.81

5. Pelayanan Nifas Lengkap ( Ibu & neonatus ) sesuai standard (KF3) Ibu Nifas 100 % x Jml bufas 1355 1355 433 31.96

6. Pelayanan dan atau rujukan Ibu hamil risiko tinggi / komplikasi bumil resti 100 % x Jml bumil resti 284 284 96 33.80
B. KESEHATAN BAYI 34.26
1. Cakupan Penanganan komplikasi neonatus resiko tinggi neonatus resti 100 % x Jml neonatus resti ( 15 % dari jumlah Neonatus ) 194 194 116 59.79 6
2. Cakupan Kunjungan Neonatus (KN Lengkap) neonatus 100 % x Neonatus (0-28 hari ) 1329 1329 116 8.73 109
C. UPAYA KESEHATAN BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH 8.37
1. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita Balita ( usia 0 - 59 bln ) 100 % x Jml balita (usia 0 - 59 bln) 7178 7178 601 8.37 593
D. UPAYA KESEHATAN ANAK USIA PENDIDIKAN DASAR 23.41

Usia pendidikan dasar (7

1. Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar (7 s.d 15 tahun) 100 % x Jml Usia pendidikan dasar (7 s.d 15 tahun) 14795 14795 3464 23.41
s.d 15 tahun)

E. PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT 36.3

1.Cakupan kunjungan lansia ≥ 60 mendapatkan screning sesuai standart. orang 100 % x Jml lansia 4193 4193 1520 36.25

F. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA 89.1

1. Akseptor aktif di puskesmas (CU) PUS 70 % x Jml PUS 14439 10107 9003 89.07

2. Akseptor MKJPdg komplikasi (msk MUTU ) Orang 3,5 % x Akseptor aktip MKJP 0 0 0 3.50%

3. Akseptor MKJP dg kegagalan (msk MUTU ) Orang 0,2% x Akseptor aktip MKJP 0 0 0 0.20%
 18 23
108 109

604 594
 TARGET CAKUPAN
DATA DASAR TARGET PENCAPAIAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN
PUSKESMAS (T) (H) Sub
Variabel
KINERJA PKM Variabel
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL
4 UPAYA PERBAIKAN GIZI KELUARGA 30.9
A. PERBAIKAN GIZI KELUARGA 30.9

1. Cakupan Pemberian Kapsul vitamin A pada balita 6- 59 bulan Balita ( 6 s/d 59 ) 90 % x Jml balita 6514 5863 0 0

2. Pemberian tablet besi ( Fe 3/90 ) pada Ibu hamil Ibu hamil 100 % x Jml bumil 1419 1419 414 29
3. Balita naik berat badannya ( N/D ) Balita 85% x jmlh balita ditimbang (D') 4767 3813.6 4051 106

4. Balita Wasting Balita < 7% ( MUTU ) 7178 502 0 0

5. Bayi mendapatkan ASI Eksklusif (<6 Bln) Bayi 70 % x Jml bayi 0-6 bln 736 515 0 0

6. Rumah Tangga dengan garam beryodium Rumah Tangga 90 % x Jml Rumah tangga 210 189 0 0
7. Pemberian Vitamin A Pada Ibu Nifas Bufas 90 % x Jml bufas 1355 1220 0 0

8. Balita Gizi buruk (BB/TB) mendapatkan perawatan (rawat inap/jalan) Balita GiBur 100% x Jml balita gizi buruk 6 6 2 33

9. Balita yang ditimbang dan diukur (D/S) ter-input dalam aplikasi Sigizi
Balita 80 %x Jml balita 7178 5742 479 8
terpadu Kemenkes (ePPGBM) setiap bulan

10. Remaja putri di sekolah minum tablet tambah darah Siswi 58% x siswi 3022 2418 3022 125

11. Persentase stunting usia 0 s.d 59 bulan yang ditemukan 0 S.D 59 Bulan <14% (MUTU) 7178 1070 0 <14% 0

12. Puskesmas melaksanakan kegiatan UKBM Gizi (Pos gizi/Keping

ukbm gizi > 1 pos 7 7 7 100
Emas/KPASI)
 TARGET
DATA DASAR TARGET PENCAPAIAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN PUSKESMAS (T) (H)
KINERJA PKM

1 2 3 4 5 6 7 8
UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL
5. A. UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
A. TB PARU
1. Cakupan Pelayanan Kesehatan orang terduga TB Orang 100 % (54 % x 10 x Beban Kasus) 210 1134 509

2. Cakupan Penemuan dan Pengobatan Kasus (Total Coverage) Orang 100 % x Beban Kasus 169 290 48
95 % x Jml pasien TB Paru semua kasus (setahun
3. Angka kelengkapan pengobatan (Succes Rate) Orang 165 157 19
sebelumnya)
Jumlah kontak hasil kegiatan investigasi kontak dari indeks
kasus terkonfirmasi bakteriologi positif yang di temukan
4. Cakupan Hasil Investigasi Kontak Orang 400 400 432
pada tahun berjalan/Jumlah kasus TB dengan bakteriologis
positif dalam tahun berjalan x 20
5. Cakupan Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) Orang Orang yang mendapat TPT/ Jumlah kasus yang diobati x 3 39 39 44

B. KUSTA
1. Pengobatan penderita kusta (RFT) untuk pasien PB ( 6-9 bln ) Orang 90 % x Jml penderita (1 th sebelumnya) 0 0 0
2. Pengobatan penderita kusta (RFT) untuk pasien MB (12 - 18 bln) Orang 90 % x Jml penderita (2 th sebelumnya) 0 0 0
3. Pemeriksaan kontak serumah penderita Orang 90 % x Jml anggota serumah 80 72 0
4. Case Detection Rate (CDR) Jumlah Kasus Baru/Jumlah Penduduk x 100.000 2 3 2
C. DIARE
1. Penemuan kasus diare semua umur di Puskesmas dan kader Orang 10 % x 270/1000xJml pddk 75444 2037 212

2. Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan kader dengan oral rehidrasi Orang 100% x jml kasus 163 163 212

3. Penemuan Kasus Diare pada Balita Balita 20 % x 843 / 1000 x jml Balita 5849 1272 95
D. ISPA
1. Penemuan kasus pnemonia oleh Puskesmas Balita 4,12 % x 10 % Jml Pddk 75444 311 11
E. DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
1. Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) (Berdasar kasus DBD) rumah (25rmh/kasus) radius 100m kanan kiri depan belakang 6 150 225
2. Angka Bebas Jentik (ABJ) dlm setahun dari rumah yg diperiksa rumah 95 % dari Jml yg diperiksa dlm 1 th 53 50 222
3. Penanganan penderita DBD sesuai standart ( KDRS & Dx DBD) Orang 100% x Jml Penderita DBD 6 6 10
F. IMS DAN HIV / AIDS
1. Kasus IMS yang ditemukan dan ditangani Orang 100% x Jml kasus 84 159 61

2. Cakupan Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi HIV Orang 100% x Jml Resti 924 1867 427

G. FILARIASIS & SCHISTOSOMIASIS

1. Pemberian obat pencegahan massal penyakit kecacingan tahap I Usia 1-12 tahun 100% x jumlah capaian POPM Tahap I 16406 16406 0

2. Pemberian obat pencegahan massal penyakit kecacingan tahap II Usia 1-12 tahun 100% x jumlah capaian POPM Tahap II 16406 16406 0

H. Hepatitis

1. Cakupan Ibu Hamil yang dideteksi Hepatitis B Ibu Hamil 100 % X Sasaran Ibu Hamil Puskesmas 1419 1419 481

100 % X Jumlah bayi lahir dari Ibu Reaktif Hepatitis yang

2. Pemantauan Bayi lahir dari Ibu Hbsag Reaktif Bayi usia 9 - 12 bln 1329 1329 8
dipantau dan diperiksa Hbsag
I. Survailen
1. Discarded campak-rubella Orang 2x (2/100.000 x jml penduduk ) 75444 150888 4
2. Non Polio AFP Orang 2x (3/100.000 x jml penduduk usia <15 tahun) 17926 1 0
3. Kelengkapan Laporan Mingguan SKDR Persentase 90% 2 3 16
4. Ketepatan Laporan Mingguan SKDR Persentase 85% 2 3 16
J. Malaria
1. Capaian Kelengkapan Pelaporan Sismal (Malaria) sebagai upaya
% 100% ( Kelengkapan laporan malaria) 0 0 0
pemeliharaan eliminasi malaria
 TARGET CAKUPAN
DATA DASAR TARGET PENCAPAIAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN Sub
PUSKESMAS (T) (H) Variabel
KINERJA PKM Variabel
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL
J. PELAYANAN IMUNISASI 6.20
1. Imunisasi HB0 < 24 Jam Neonatus ( 0 - 28 hari ) 100 % x Jml Neonatus 1290 1593 116 7.3
2. Imunisasi BCG Neonatus ( 0 - 28 hari ) 100 % x Jml Neonatus 1290 1593 138 8.7
3. Imunisasi DPT-HB HIB 1 Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI 1285 1587 141 8.9
4. Imunisasi PCV 1 Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI 1285 1587 149 9.4
5. Imunisasi PCV 2 Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI 1285 1587 138 8.7
6. Imunisasi OPV 4 Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI 1285 1587 151 9.5
7. Imunisasi IPV 1 (Polio Suntik) Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI 1285 1587 154 9.7
8. Imunisasi MR Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI 1285 1587 159 10.0
9. Imunisasi IPV 2 (Polio suntik) Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI 1285 1587 159 10.0
10. Imunisasi Dasar Lengkap Surviving Infant (SI) 100 % x Jumlah SI 1285 1587 159 10.0
11. Drop Out (DO) DPT-HB-HIB 1- DPT-HB-HIB 3 Surviving Infant (SI) <5% (msk MUTU) 1285 1587 0 <5% 0
12. Drop Out (DO) DPT-HB-HIB 1- MR Surviving Infant (SI) <5% (msk MUTU) 1285 1587 0 <5%
13. Imunisasi Booster DPT-HB-HIB Surviving Infant (SI) Tahun Lalu 95 % x SI Tahun Lalu 1235 1587 141 8.88
14. Imunisasi Booster MR Surviving Infant (SI) Tahun Lalu 95 % x SI Tahun Lalu 1235 1587 141 8.9
15. Imunisasi MR kelas 1 SD Anak SD Kls 1/ Sederajat 100% Anak kls 1 SD 1464 1916 0 0.0
16. Imunisasi DT kelas 1 SD Anak SD Kls 1/ Sederajat 100% Anak kls 1 SD 1464 1916 0 0.0
17. Imunisasi TD kelas 2 SD Anak SD Kls 2/ Sederajat 100% Anak kls 2 SD 1433 1651 0 0.0
18. Imunisasi TD kelas 5 SD Anak SD Kls 5/ Sederajat 100% Anak kls 5 SD 1309 1525 0 0.0
19. Imunisasi TT2 + pd bumil bumil 100% x Jml bumil 1419 1419 112 7.9

UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL

B. UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
#DIV/0!

PTM ( PENYAKIT TIDAK MENULAR ) 7.62

1. Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia produktif ( 15- 59 ) tahun Persentase 100 % x jml Pddk usia 15 - 59 th 50335 50335 4195 8.33

2. Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi Persentase 100 % x (30,1 % x Jumlah Usia penduduk 15 tahun keatas) 16034 16034 1603 10.00

3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus Persentase 100 % x ( 1,8 % x Jumlah Usia penduduk 15 tahun keatas ) 959 959 96 10.01

100% x ( Jumlah ODGJ yang mendapatkan pelayanan/sasaran

4. Cakupan Pelayanan Kesehatan pada ODGJ Berat Sesuai Standar Persentase 16516 2643 57 2.16
ODGJ [0,13% X Total Penduduk di wilayah nya] )

SKRINING ESSENSIAL /PRIORITAS #DIV/0!

100% X (Jumlah penduduk usia 7-15 tahun dan > 15 tahun yang
1. Skrining Deteksi Dini Gangguan Indera Persentase dilakukan deteksi dini indera di suatu wilayah /jumlah penduduk 19032 #DIV/0!
usia 7-15 tahun dan >15 tahun disuatu wilayah

100% X (Jumlah penduduk usia > 15 tahun yang diperiksa obesitas

2. Skrining Deteksi Dini Obesitas Persentase (IMT/Lingkar perut) di suatu wilayah / jumlah penduduk usia >15 2133 #DIV/0!
tahun disuatu wilayah

3. Skrining deteksi dini Diabetes Melitus
100% X (Jumlah penduduk usia > 40 tahun dan penduduk usia 15-
39 tahun dengan obesitas yang diperiksa gula darah disuatu
Persentase 5213 #DIV/0!
wlayah / jumlah sasaran penduduk usia >40 tahun dan penduduk
usia 15-39 tahun dengan obesitas disuatu wilayah
 100% x (jumlah penduduk usia >15 tahun yang diperiksa Tekanan
4. Cakupan Deteksi dini Hipertensi Persentase Darah disuatu wilayah / jumlah sasaran penduduk usia >15 tahun 1611 #DIV/0!
disuatu wilayah

100% x (jumlah penderita Hipertensi dan DM Usia >40 Tahun

5. Cakupan Deteksi dini Stroke Persentase yang diperiksa profil lipid disuatu wilayah / jumlah penderita 12 #DIV/0!
Hipertensi dan DM usia >40 tahun disuatu wilayah

100% x (jumlah penderita Hipertensi dan DM usia >40 tahun yang

6. Cakupan deteksi Dini Jantung Persentase diperiksa EKG disuatu wilayah / jumlah penderita Hipertensi dan 25 #DIV/0!
DM usia >40 tahun disuatu wilayah)

100% X Jumlah perokok usia >40 tahun yang diperiksa PUMA

7. Cakupan deteksi dinippenyakit paru obstruksi kronis (PPOK) Persentase 5 #DIV/0!
disuatu wilayah / jumlah perokok usia >40 tahun disuatu wilayah

100%x (jumlah wanita usia 30-50 tahun yang di deteksi dini kanker
payudara dalam 3 tahunterakhir disuatu wilayah / jumlah sasaran
8. Cakupan deteksi dini kanker Payudara Persentase 4 #DIV/0!
dan penduduk wanita usia 30-50 tahun pada tahun terakhir disuatu
wilayah)

100% x (jumlah wanita usia 30-50 tahun yang di deteksi dini

kanker leher rahim dalam 3 tahun terakhir disuatu wilayah/ jumlah
9. Cakupan deteksi dini kanker leher rahim Persentase 0 0 0 #DIV/0!
sasaran dari penduduk wanita usia 30-50 tahun pada tahun terakhir
disuatu wilayah)

Data Kinerja PTM Lainnya #DIV/0!

Jumlah Kegiatan Pembinaan KTR ke 2 tatanan (sekolah dan

1. Pembinaan KTR di 2 tatanan Kegiatan 0 0 0 #DIV/0!
instansi) diwilayah puskesmas

adanya pelayanan konseling UBM minimal 1 minggu sekali yang

2. Pelaksana konseling upaya behenti merokok SK tercantum dalam SK jenis pelayanan puskesmas dan SK petugas 0 0 0 #DIV/0!
poli UBM

Penyandang Hipertensi yang tekanan sistol dan diastol nya turun

3. Cakupan Penderita Hipertensi yang terkendali Persentase dari kurang dari 140/90 mmHg dalam kurun waktu 1 tahun 0 0 0 #DIV/0!
minimal 3 kali (3 bulan) dalam 1 tahun

penyandang diabetes melitus yang gula darah puasa <126 mg/dl

4. Cakupan Penderita Diabetes Melitus yang terkendali Persentase atau gula darah 2 jam pp nya <20 mg/dl sebanyak minimal 3 kali (3 0 0 0 #DIV/0!
bulan) atau HBAIc <7% minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun

KESWA #DIV/0!

jumlah penduduk usia 15 tahun keatas dengan resiko masalah

1. Persentase penduduk usia >15 tahun dengan resiko masalah kesehatan jiwa
Persentase kesehatan jiwa yang mendapatkan skrining/ jmlh estimasi (50% x 53270 3995 3393 85
yang mendapatkan skrining
penduduk usia 15 tahun keatas) X 100%

Jmlh penderita gangguan mental emosional (GME) yang

2. Persentase penderita gangguan jiwa yang dilayani di fasyankes Persentase diskrining/ Jmlh Estimasi ( 20 % x Penduduk Usia 15 tahun 75444 321 123 38
keatas ) X 100 %

3. Jumlah penyalahguna napza yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi

Orang ( Jumlah penderita Napza yang mendapatkan pelayanan ) x 100% 0 0 0 0
medis

4. Cakupan skrining ASSIST (Alkohol, Smoking Subtances nvolvement

Orang jumlah penduduk 15 tahun keatas yang dilakukan skrining ASSIST 53270 0 92 #DIV/0!
Screening Test)

PELAYANAN PERKESMAS
PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS) 63.66
1. Cakupan Keluarga Yang Dibina Keluarga Miskin 82 % x (2,66 % KK Miskin) 3968 87 83 95.4
UPAYA PERAWATAN
 UPAYA PERAWATAN 2. Jumlah kunjungan kekeluarga binaan KK Binaan 4x / Tahun / KK Binaan 87 348 156 44.8
KESEHATAN ASYARAKAT
(PERKESMAS) 3. Jumlah kasus yang ditangani Kasus 100 % Kasus Yang Ditemukan 87 87 83 95.4
4. Jumlah Kelompok Binaan Kelompok 8 Kelompok/ Desa 8 56 16 28.6
5. Jumlah Keluarga dengan Tingkat Kemandirian KM 3 & 4 KK Binaan 70 % x Jml KK Binaan 87 61 33 54.1
 TARGET CAKUPAN
DATA DASAR TARGET PENCAPAIAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN
PUSKESMAS (T) (H) Sub
Variabel
KINERJA PKM Variabel
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) PENGEMBANGAN 68.9
1 UPAYA PENCEGAHAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI 1.16
DAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT GIGI 1. Pembinaan kesehatan gigi di posyandu Posyandu 100% x Jml posyandu 69 69 4 6

2. Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK 100% x Jml TK 20 20 0 0

3. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal pada SD / MI SD/MI 100% x Jml SD/MI 33 33 0 0

4. Penjaringan kesehatan gigi pada SD / MI SD/MI 100 % x Jml SD/MI 33 33 0 0

5. Murid SD/MI yang mendapat perawatan kesehatan gigi (hasil

Orang 100% x Jml murid SD yg perlu perawatan 10211 10211 0 0
penjarimgan)
6. Gigi tetap yang dicabut (perbandingan tambal/cabut 26 ≥1 1.19
Orang
7. Gigi tetap yang ditambal permanen ≥ 1 ) (msk MUTU) 31

2 UPAYA KESEHATAN KESEHATAN TRADISIONAL ( KESTRAD ) 34.44

TRADISIONAL (KESTRAD) 1. Puskesmas Yang memiliki dan melakukan pembinaan kelompok
Kegiatan 2 x/kelompok/Tahun 6 6 0 0
asuhan mandiri kesehatan tradisional
2. Pembinaan Penyehat Tradisonal yang menggunakan Ramuan Sarana 100 % X Jml Hatra 4 4 4 100
3. Pembinaan Penyehat Tradisonal dengan ketrampilan Sarana 100 % X Jml Hatra 60 60 2 3

3 UPAYA KESEHATAN OLAH UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 33.3

RAGA
1. Pemeriksaan kesehatan jasmani dan kebugaran anak SD/MI Sekolah 25 % x Jml SD/MI 33 8.25 0 0
2. Pengukuran kebugaran pegawai (Puskesmas) Orang 80% x jml pegawai 83 66.4 0 0

3. Pemeriksaan kesehatan jasmani dan kebugaran calon jamaah haji Orang 100 % x Calon Jamaah Haji 59 59 59 100

4 UPAYA BINA KESEHATAN BINA KESEHATAN KERJA 0.00

KERJA
1. Pos UKK yang dibentuk UKK 25 % x jml pos UKK dg Pekerja 10 org 2 0.5 0 0

2. Jumlah Perusahaan yg dilakukan pembinaan GP2SP (Gerakan

Perusahaan 10 % x Jml Perusahaan 0 0 0 0
Pekerja Perempuan Sehat Produktif)

3. Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di pos UKK Orang/ Pekerja 80 % jumlah pekerja pos ukk 23 18.4 0
0
 TARGET CAKUPAN
DATA DASAR TARGET PENCAPAIAN
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN Sub
PUSKESMAS (T) (H) Variabel
KINERJA PKM Variabel
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

III UKP ( UPAYA KESEHATAN PERORANGAN ) 32.64

1 UPAYA PENGOBATAN
PENGOBATAN RAWAT JALAN 32.64
RAWAT JALAN
1. Kunjungan Rawat Jalan Umum (kunjungan Baru) Orang 15% x jml penduduk 75444 11317 3826 33.81
2. Kunjungan Rawat Jalan Gigi (kunjungan baru) Orang 4% x jml penduduk 2787 232 73 31.47

2 UPAYA PENGOBATAN PENGOBATAN RAWAT INAP 0

RAWAT INAP
1. BOR Puskesmas RI dengan TT % 60 % x BOR #DIV/0!
2. Hari rawat rata-rata (ALOS) Hari 3 Hari #DIV/0!
3. Asuhan Keperawatan Individu pd pasien RI Orang 100 % x Jml Pasien #DIV/0!

IV PELAYANAN KEFARMASIAN 119

1 UPAYA PELAYANAN
PELAYANAN KEFARMASIAN ( msk MUTU )
KEFARMASIAN
1. Persentase penggunaan Anti Biotik pada pasien ISPA Non Pneumoni
% < 20% (Mutu) 117 23.4 0 < 20% 0.00

2. Persentase penggunaan Anti Biotik pada pasien Diare Non spesifik % < 8 % (Mutu) 106 8.48 0 <8% 0.00
3. Ketersediaan obat dan vaksin esensial % 80% 45 36 43 119 119
 TARGET CAKUPAN
DATA DASAR TARGET PENCAPAIAN Sub
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN Variabel
KINERJA PKM PUSKESMAS (T) (H) Variabel
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

V PELAYANAN LABORATORIUM 31.4

1 UPAYA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 31.4

1. Pemeriksaan Hemoglobin pd bumil Bumil 100% x Jml K1 1419 1419 467 33

2. Pemeriksaan test kehamilan Bumil 100% x jml K1 Murni 21 21 7 33

3. Pemeriksaan Urine Protein pada ibu hamil Bumil 100% x jml K4 1419 1419 469 33

4. Pemeriksaan HIV pada Bumil Bumil 100 % x Jml K1 1134 1134 375 33

5. Pemeriksaan HBSAg Bumil 100 % x Jml K1 1419 1419 460 32

6. Pemeriksaan Mikrobakterium Tuberkulosis Orang 100% x jml Penemuan kasus 1419 1419 315 22

7. Pemeriksaan Darah trombosit tersangka DBD Orang 100% x Jml kasus 1419 1348.05 445 33