PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASIR JAYA
JL Perumahan bukit Tiara RT/RW.024/005 Ds. Pasir Jaya
Tlp : 021(5906743)Email: puskesmaspasirjaya@yahoo.com
CIKUPA-TANGERANG 15710

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM-PSJ

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Ratna Asih Sri Rahayu, M.Si

NIP 19711203 200212 2 004

Jabatan : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ucu Latipah
Jabatan : Bidan Puskesmas Pasir Jaya

Yang diangkat berdasarkan Keputusan Bupati Tangerang nomor 817/Kep.401-Huk/2016 terhitung

mulai 03 Februari 2022 sampai dengan saat ini telah nyata terus menerus menjalankan tugas sebagai
Bidan pada Puskesmas Pasir Jaya.

Demikian surat pernyataaan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan. Dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar
yang berakibat kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tangerang, April 2023

Kepala UPTD Puskesmas Pasir Jaya

dr. Ratna Asih Sri Rahyu, M.Si

Pembina
NIP. 19711203 200212 2 004