PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl. S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos 42193 E – Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM/2017

Yang bertanda tangan dibwah ini Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa :

Nama : Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP : 19630724 198312 2 002
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas

Mengajukan surat rekomendasi atas nama :

Nama : Saehan Lutfi

NRPTKS : 814.5.2.021
Jabatan : IT

Nama tersebut diatas sudah menunjukan kinerja dan kelakuan yang baik selama menjalankan
tugas dan untuk itu kami merekomendasikan kembali untuk menjadi tenaga kontrak (TKK).

Demikian surat ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Serang, 28 Desember 2017

Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP.19630724 198312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl. S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos 42193 E – Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Bidan (SIKTB)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang
Di_
Serang

Dengan Hormat

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MUSFIROH
Alamat : Kp. Pulotunda Rt/Rw. 002/001 Ds. Wargasara Kec. Tirtayasa
Tempat tanggal lahir : Serang, 10 Januari 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2012

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja tenaga Bidan
pada Puskesmas Tirtayasa, Kabupaten Serang Banten.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir

2. Fotokopi Surat Tanda Register (STR)
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai Surat Izin Kerja
4. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Puskesmas Tirtayasa
5. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (Tiga) lembar latar belakang warna merah
6. Rekomendasi Kepala Puskesmas Tirtayasa
7. Rekomendasi IBI

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Serang, 02 Januari 2018

Yang memohon

MUSFIROH
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl. S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos 42193 E – Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / /PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Betti Hariyanti, SKM

Nip : 19630724 198312 2 002
Golongan : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Latif Tirta Huda, AMD.Kep

NRPTKS :
Jabatan : Perawat
Alamat : Kampung Sidayu Ds. Kebon Kec. Tirtayasa

Benar nama tersebut diatas adalah karyawan kami terhitung sejak Tanggal Satu Bulan
September Tahun Dua Ribu Enam Belas, selama bekerja di tempat yang saya pimpin, nama
tersebut bekerja dengan baik sesuai tugas pokok dan fungsi sesuai dengan jabatan.

Demikian surat rekomendasi ini saya buat agar dipergunakan ssebagai mana mestinya.

Serang, 28 Desember 2017

Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP.19630724 198312 2 002

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Serang
2. Camat Tirtayasa
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl. S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos 42193 E – Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / /PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Betti Hariyanti, SKM

Nip : 19630724 198312 2 002
Golongan : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Mutmainah, AMD.Keb

NRPTKS : 201701 2 020
Jabatan : Bidan
Alamat : Kampung Masjid Rt. 005 Rw.002 Kec. Tirtayasa Serang - Banten

Benar nama tersebut diatas adalah karyawan kami terhitung sejak Tanggal Sembilan Bulan
Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, selama bekerja di tempat yang saya pimpin, nama tersebut
bekerja dengan baik sesuai tugas pokok dan fungsi sesuai dengan jabatan.

Demikian surat rekomendasi ini saya buat agar dipergunakan ssebagai mana mestinya.

Serang, 28 Desember 2017

Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa

Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP.19630724 198312 2 002

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Serang