Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100624010922P000787

*100624010922P000787*
FKTP : TIRTAYASA(10062401)

Kabupaten / Kota :
KAB. SERANG(0222)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RUMAH SAKIT UMUM BANTEN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IHA YUSLIHAH Umur : 33 Tahun : 30-May-1989

No. Kartu BPJS : 0002326356461 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Thyrotoxicosis [hyperthyroidism] (E05)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 September 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Sep-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 07:30 - 14:00, 07:30 - 14:00

dr. RIFA IMAROH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Dec-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : IHA YUSLIHAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)