SURAT LAMARAN

PEGAWAI TIDAK TETAP DAERAH

Pelaihari, 30 November
2022

Kepada yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
di -
Pelaihari

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Erni Nadiyah, AMK

Tempat, tanggal lahir : Pelaihari, 26 Maret 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan/Jurusan : Diploma 3 Keperawatan
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Takisung
Alamat Sekarang : Jl. Jenderal Sudirman, Rt. 8, Desa. Gunung Makmur,
Kec. Takisung, Kab. Tanah Laut.

Nomor Telpon / HP : 081255580189

Dengan ini menyampaikan surat permohonan untuk diangkat kembali menjadi Pegawai Tidak
Tetap (PTT) Daerah Tahun 2023 Lingkup Dinas Kesehatan Kabupatenn Tanah Laut

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Surat pernyataan bertanda tangan materai (Asli)
2. Surat Rekomendasi Kepala Pukesmas (Asli)
3. Fotocopy Ijazah dan Transkip Sesuai SK
4. Fotocopy STR
5. Fotocopy KTP
6. Foto berlatar biru ukuran 3x4

Demikian surat permohonan ini disampaikan dengan sebenarnya, besar harapan kiranya
Ibu/Bapak dapat mengabulkan permohonan Saya ini, sebelum dan sesudahnya disampaikan
terima kasih.

Hormat Saya,

Erni Nadiyah, AMK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erni Nadiyah, AMK

Tempat dan tanggal lahir : Pelaihari, 26 Maret 1990

Agama : Islam

Alamat : Jl. Jenderal Sudirman, Rt. 8, Desa. Gunung Makmur, Kec. Takisung

Jabatan : Perawat

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Takisung

Apabila saya diterima / diperpanjang kontraknya sebagai Tenaga Honorer / Pegawai Tidak Tetap
pada UPTD Puskesmas Takisung, maka dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS /
Pegawai Negeri Sipil ) PNS.
2. Tidak akan menuntut pembayaran honor sesuai Upah Minimum Kabupaten ( UMK ) /
kenaikan honor.
3. Tidak akan menuntut Tunjangan Hari Raya / honor ke 13.
4. Tidak akan menuntut pesangon.
5. Mentaati Ketentuan / Peraturan / Perundang – Undangan yang berlaku bagi Pegawai Tidak
Tetap (PTT).
6. Bersedia ditempatkan dimana saja dan menerima tugas yang diberikan oleh atasan
langsung

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.
Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya tidak dapat melaksanakan ketentuan
tersebut diatas, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku bagi
Pegawai Tidak Tetap (PTT).

Pelaihari, 30 November 2022

Yang membuat pernyataan,
Materai
10.000

Erni Nadiyah, AMK

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / / XI / PKM-TKS / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Agustina Maria

NIP : 19820304 201101 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Takisung

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Erni Nadiyah, AMK

Tempat Tanggal Lahir : Pelaihari, 26 Maret 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Diploma 3 Keperawatan
Jabatan : Perawat
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman, Rt. 8, Desa. Gunung Makmur, Kec.
Takisung

Bahwa nama tersebut diatas benar sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) Daerah pada UPTD
Puskesmas Takisung. Selama bertugas yang bersangkutan menunjukan kinerja yang BAIK dan kami
mendukung serta menyetujui untuk perpanjangan sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) Daerah
Kabupaten Tanah Laut Tahun 2023.

Tanah Laut, 30 November 2022

Kepala UPTD Puskesmas Takisung

dr. Agustina Maria

Pembina / IV a
NIP. 19820304 201101 2 002