PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS TAKISUNG KABUPATEN TANAH LAUT

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahdiyatna Pariyanti, Am.Keb

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : dr. Agustina Maria

Jabatan : Dokter Muda dengan tugas tambahan Kepala Puskesmas

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA berjanji akan mewujudkan target Kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang
telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Takisung, Januari 2021

Kepala Puskesmas Takisung Bidan Pelaksana Lanjutan

dr. Agustina Maria

Ahdiyatna Pariyanti, Am.Keb
NIP. 19640423 198603 1 010
NIP. 19750715 200701 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS TAKISUNG KABUPATEN TANAH LAUT

Kinerja Utama Indikator Kinerja Target

No.
1 2 3
Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah Melakukan pengkajian pada
1 480 Laporan
hamil fisiologis ibu hamil fisiologis
Melakukan pemeriksaan Jumlah Melakukan pemeriksaan
laboratorium pada ibu sebelum laboratorium pada ibu sebelum
2 50 Laporan
hamil, ibu hamil, ibu bersalin, dan
hamil, ibu hamil, ibu bersalin, dan
ibu nifas ibu nifas
Merencanakan asuhan kebidanan Jumlah Merencanakan asuhan
3 kasus fisiologis sesuai kesimpulan
kebidanan kasus fisiologis sesuai 730 Laporan
kesimpulan
Melakukan Pencegahan Penularan Jumlah Melakukan Pencegahan
4 Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak 54 Laporan
(PPIA)
Melakukan deteksi dini terhadap Melakukan deteksi dini terhadap
penyulit, komplikasi, atau penyulit, komplikasi, atau penyakit
5 12 Laporan
penyakit pada ibu hamil dengan pada ibu hamil dengan kolaborasi
kolaborasi
Melakukan imunisasi Tetanus Jumlah Melakukan imunisasi
6 50 Laporan
Toxoid (TT/DT) Tetanus Toxoid (TT/DT)
Melaksanakan kegiatan asuhan Jumlah Melaksanakan kegiatan
7 40 Laporan
pada kelas ibu hamil asuhan pada kelas ibu hamil
Melakukan penatalaksanaan pada Melakukan penatalaksanaan pada
8 ibu hamil dengan malnutrisi ibu hamil dengan malnutrisi dengan 15 Dokumen
dengan kolaborasi kolaborasi
Melakukan penanganan kasus Melakukan penanganan kasus
9 kegawatdaruratan maternal kegawatdaruratan maternal dengan 10 Laporan
dengan kolaborasi kolaborasi
Memberikan Komunikasi Jumlah Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
10 tentang kesehatan ibu pada kesehatan ibu pada individu/keluarga 580 Loogbook
individu/keluarga sesuai dengan sesuai dengan kebutuhan
kebutuhan
Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah Melakukan pengkajian pada
11 54 Laporan
bersalin fisiologis ibu bersalin fisiologis per laporan
Melakukan Asuhan Kala I Jumlah Melakukan Asuhan Kala I
12 54 Dokumen
persalinan fisiologis persalinan fisiologis
 Melakukan Asuhan Kala II
13 persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala III
14
persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala IV
15
persalinan fisiologis
Melakukan pengkajian pada ibu
16
nifas
Melakukan asuhan kebidanan
masa nifas 6 jam sampai dengan
17
hari ke 3 pasca Persalinan (KF1)
Melakukan asuhan kebidanan
18 masa nifas hari ke 4-28 pasca
persalinan (KF2)
Melakukan asuhan kebidanan
19 masa nifas hari ke 29-42 pasca
persalinan (KF3)
Melakukan asuhan bayi baru lahir Jumlah Melakukan asuhan bayi baru
20
normal
Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan infeksi tali
21
pusat serta menjaga luka tali pusat pusat serta menjaga luka tali pusat
tetap bersih dan kering
Melakukan asuhan pelayanan
neonatal pada 6 jam-48 jam pasca pelayanan neonatal pada 6 jam-48
22
kelahiran (KN 1 )
Melakukan asuhan pelayanan
neonatal pada hari ke 3-hari ke 7
23
pasca kelahiran (KN 2 )
Melakukan asuhan pelayanan
neonatal pada hari ke 8-hari ke 28 pelayanan neonatal pada hari ke 8-
24
pasca kelahiran (KN 3 )
Melakukan anamnesa dan
pemeriksaan pada klien
25
manajemen terpadu balita sakit
(MTBS)
Melakukan anamnesa dan
pemeriksaan pada klien
26
manajemen terpadu balita sakit
(MTBS)
27 Melakukan deteksi dini dan
pemantauan tumbuh kembang
bayi, anak balita, dan anak
Jumlah Melakukan Asuhan Kala II
persalinan fisiologis 54 pasien
Jumlah Melakukan Asuhan Kala III
54 pasien
persalinan fisiologis per dokumen
Jumlah Melakukan Asuhan Kala IV
54 pasien
persalinan fisiologis per dokumen
Jumlah Melakukan pengkajian pada
162 pasien
ibu nifas per laporan
Jumlah Melakukan asuhan
kebidanan masa nifas 6 jam sampai
54 pasien
dengan hari ke 3 pasca Persalinan
(KF1) per laporan
Jumlah Melakukan asuhan
kebidanan masa nifas hari ke 4-28 54 pasien
pasca persalinan (KF2)per laporan
Jumlah Melakukan asuhan
kebidanan masa nifas hari ke 29-42 54 pasien
pasca persalinan (KF3)per laporan
54 pasien
lahir normal per 10 dokumen
Jumlah Melakukan penanganan
awal kegawatdaruratan infeksi tali
14 pasien
tetap bersih dan kering per Laporan
Jumlah Melakukan asuhan
55 pasien
jam pasca kelahiran (KN 1 )per
dokumen
Jumlah Melakukan asuhan
pelayanan neonatal pada hari ke 3-
55 pasien
hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2 )per
dokumen
Jumlah Melakukan asuhan
55 pasien
hari ke 28 pasca kelahiran (KN
3 )per dokumen
Jumlah Melakukan anamnesa dan
pemeriksaan pada klien manajemen
55 pasien
terpadu balita sakit (MTBS) per
laporan
Jumlah Melakukan anamnesa dan
pemeriksaan pada klien manajemen
160 pasien
terpadu balita sakit (MTBS) per
laporan
Jumlah Melakukan deteksi dini dan 340 pasien
pemantauan tumbuh kembang bayi,
anak balita, dan anak prasekolah per
 prasekolah
Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
28 tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Melakukan Pelayanan Keluarga
29
Berencana (KB) suntik
Melakukan deteksi dini benjolan
30
pada payudara (SADANIS)
Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi
31
perempuan dan Keluarga
Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai dengan
Mengikuti kegiatan lokakarya
32
mini dan tribulanan
Melakukan pemberian imunisasi
33 dasar lengkap rutin sesuai
program pemerintah
Kepala Puskesmas Takisung
dr. Agustina Maria
NIP. 19640423 198603 1 010
laporan
Jumlah Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada 340 pasien
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan per laporan
Jumlah Melakukan Pelayanan
500 Laporan
Keluarga Berencana (KB) suntik
Jumlah Melakukan deteksi dini
35 Laporan
benjolan pada payudara (SADANIS)
Jumlah Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan reproduksi perempuan dan
500 Laporan
Keluarga Berencana (KB) suntik
pada individu/keluarga sesuai
dengan
Jumlah Mengikuti kegiatan
12 Laporan
lokakarya mini dan tribulanan
Jumlah Melakukan pemberian
imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 260 Loogbook
program pemerintah
Takisung, Januari 2021
Bidan Pelaksana Lanjutan
Ahdiyatna Pariyanti, Am.Keb
NIP. 19750715 200701 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS TAKISUNG KABUPATEN TANAH LAUT

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ari Yuliana, Am.Keb

Jabatan : Bidan Pelaksana

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : dr. Agustina Maria

Jabatan : Dokter Muda dengan tugas tambahan Kepala Puskesmas

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA berjanji akan mewujudkan target Kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang
telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Takisung, Januari 2021

Kepala Puskesmas Takisung Bidan Pelaksana

dr Agustina Maria Ari Yuliana, Am.Keb

NIP. 19820304 201101 2 002 NIP. 19850627 201411 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS TAKISUNG KABUPATEN TANAH LAUT

Kinerja Utama Indikator Kinerja Target

No.
1 2 3
Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah Melakukan pengkajian pada 550
1
hamil fisiologis ibu hamil Laporan
Melakukan pemeriksaan Jumlah Melakukan pemeriksaan
2 laboratorium sederhana pada laboratorium sederhana pada 50 Laporan
pelayanan kebidanan pelayanan kebidanan
Merencanakan asuhan kebidanan Jumlah Merencanakan asuhan
550
3 kasus fisiologis sesuai kesimpulan kebidanan kasus fisiologis sesuai
Laporan
kesimpulan
Memfasilitasi informed choice dan / Jumlah Memfasilitasi informed
4 75 Formulir
atau informed consent choice dan / atau informed consent
Melakukan tindakan pencegahan Jumlah Melakukan tindakan 550
5
infeksi pencegahan infeksi Loogbook
Memberikan nutrisi dan Jumlah Memberikan nutrisi dan
75
6 rehidrasi/oksigenasi/personal rehidrasi/oksigenasi/personal
Loogbook
hygiene hygiene
Memberikan vitamin/suplemen pada Jumlah Memberikan
550
7 klien/asuhan kebidanan kasus vitamin/suplemen pada klien/asuhan
Loogbook
fisiologis kebidanan kasus fisiologis
Melaksanakan kegiatan asuhan pada Jumlah Melaksanakan kegiatan
8 45 Laporan
kelas ibu hamil asuhan pada kelas ibu hamil
Memberikan Komunikasi Informasi Jumlah Memberikan Komunikasi
dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 500
9
ibu pada individu/keluarga sesuai kesehatan ibu pada individu/keluarga Loogbook
dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan
Melakukan Asuhan Kala I persalinan Jumlah Melakukan Asuhan Kala I 72
10
fisiologis persalinan fisiologis Dokumen
Melakukan Asuhan Kala II Jumlah Melakukan Asuhan Kala II 72
11
persalinan fisiologis persalinan fisiologis Dokumen
Melakukan Asuhan Kala III Jumlah Melakukan Asuhan Kala III 72
12
persalinan fisiologis persalinan fisiologis Dokumen
Melakukan Asuhan Kala IV Jumlah Melakukan Asuhan Kala IV 72
13
persalinan fisiologis persalinan fisiologis Dokumen
Melakukan pengkajian pada ibu nifas Melakukan pengkajian pada ibu nifas 180
14
Laporan
15 Melakukan asuhan kebidanan masa Jumlah Melakukan asuhan kebidanan 72 Laporan
 nifas 6 jam sampai dengan hari ke 3 masa nifas 6 jam sampai dengan hari
pasca Persalinan (KF1) ke 3 pasca Persalinan (KF1)

Melakukan asuhan kebidanan masa Jumlah Melakukan asuhan kebidanan

72 Laporan
16 nifas hari ke 4-28 pasca persalinan masa nifas hari ke 4-28 pasca
(KF2) persalinan (KF2)
Melakukan asuhan kebidanan masa Jumlah Melakukan asuhan kebidanan
72
17 nifas hari ke 29-42 pasca persalinan masa nifas hari ke 29-42 pasca
Dokumen
(KF3) persalinan (KF3)
Melakukan fasilitasi Inisiasi Jumlah Melakukan fasilitasi Inisiasi
72
18 Menyusu Dini (IMD) pada Menyusu Dini (IMD) pada
Dokumen
persalinan normal persalinan normal
Melakukan asuhan bayi baru lahir Jumlah Melakukan asuhan bayi baru 72
19
normal lahir normal Dokumen
Melakukan penanganan awal Jumlah Melakukan penanganan awal
20 kegawat daruratan pada Bayi Berat kegawat daruratan pada Bayi Berat 2 Dokumen
Lahir Rendah (BBLR) Lahir Rendah (BBLR)
Memberikan Komunikasi Informasi Jumlah Memberikan Komunikasi
dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 200
21 anak pada individu/keluarga sesuai kesehatan anak pada Laporan
dengan kebutuhan individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Melakukan Pelayanan Keluarga Jumlah Melakukan Pelayanan
1200
22 Berencana (KB) oral dan kondom Keluarga Berencana (KB) oral dan
Dokumen
kondom
Memberikan Komunikasi Informasi Jumlah Memberikan Komunikasi
dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
reproduksi perempuan dan Keluarga kesehatan reproduksi perempuan dan 650
23
Berencana (KB) suntik pada Keluarga Berencana (KB) suntik Laporan
individu/keluarga sesuai dengan pada individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan kebutuhan
Melaksanakan pelayanan kebidanan Jumlah Melaksanakan pelayanan
di Posyandu/Posbindu/Kampung KB kebidanan di
24 24 Laporan
atau tempat lain sesuai penugasan Posyandu/Posbindu/Kampung KB
atau tempat lain sesuai penugasan
Melakukan pemberian imunisasi Jumlah Melakukan pemberian
100
25 rutin sesuai program pemerintah imunisasi rutin sesuai program
Loogbook
pada anak sekolah pemerintah pada anak sekolah
Takisung, Januari 2021
Kepala Puskesmas Takisung Bidan Pelaksana

dr Agustina Maria Ari Yuliana, Am.Keb

NIP. 19820304 201101 2 002 NIP. 19850627 201411 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS TAKISUNG KABUPATEN TANAH LAUT

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bahriani, Am.Keb

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : dr Agustina Maria

Jabatan : Dokter Muda dengan tugas tambahan Kepala Puskesmas

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA berjanji akan mewujudkan target Kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang
telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Takisung, Januari 2021

Kepala Puskesmas Takisung Bidan Pelaksana Lanjutan

dr Agustina Maria Bahriani, Am.Keb

NIP. 19820304 201101 2 002 NIP. 19741205 200501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS TAKISUNG KABUPATEN TANAH LAUT

Kinerja Utama Indikator Kinerja Target

No.
1 2 3
Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah Melakukan pengkajian pada
1 550 Laporan
hamil fisiologis ibu hamil fisiologis
Melakukan pemeriksaan Jumlah Melakukan pemeriksaan
laboratorium pada ibu sebelum laboratorium pada ibu sebelum
2 45 Laporan
hamil, ibu hamil, ibu bersalin, dan
hamil, ibu hamil, ibu bersalin, dan
ibu nifas ibu nifas
Merencanakan asuhan kebidanan Jumlah Merencanakan asuhan 550 Laporan
3 kasus fisiologis sesuai kesimpulan
kebidanan kasus fisiologis sesuai
kesimpulan
Melakukan Pencegahan Penularan Jumlah Melakukan Pencegahan 650 Laporan
4 Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak
(PPIA)
Melakukan deteksi dini terhadap Melakukan deteksi dini terhadap 5 Laporan
penyulit, komplikasi, atau penyulit, komplikasi, atau penyakit
5
penyakit pada ibu hamil dengan pada ibu hamil dengan kolaborasi
kolaborasi
Melakukan imunisasi Tetanus Jumlah Melakukan imunisasi 70 Laporan
6
Toxoid (TT/DT) Tetanus Toxoid (TT/DT)
Melaksanakan kegiatan asuhan Jumlah Melaksanakan kegiatan 40 Laporan
7
pada kelas ibu hamil asuhan pada kelas ibu hamil
Melakukan penatalaksanaan pada Melakukan penatalaksanaan pada
8 ibu hamil dengan malnutrisi ibu hamil dengan malnutrisi dengan 12 Dokumen
dengan kolaborasi kolaborasi
Melakukan penanganan kasus Melakukan penanganan kasus
9 kegawatdaruratan maternal kegawatdaruratan maternal dengan 12 Laporan
dengan kolaborasi kolaborasi
Memberikan Komunikasi Jumlah Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
10 tentang kesehatan ibu pada kesehatan ibu pada individu/keluarga 650 Loogbook
individu/keluarga sesuai dengan sesuai dengan kebutuhan
kebutuhan
Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah Melakukan pengkajian pada
11 80 Laporan
bersalin fisiologis ibu bersalin fisiologis
Melakukan Asuhan Kala I Jumlah Melakukan Asuhan Kala I
12 80 Dokumen
persalinan fisiologis persalinan fisiologis
 Melakukan Asuhan Kala II
13 persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala III
14
persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala IV
15
persalinan fisiologis
Melakukan pengkajian pada ibu
16
nifas
Melakukan asuhan kebidanan
masa nifas 6 jam sampai dengan
17
hari ke 3 pasca Persalinan (KF1)
Melakukan asuhan kebidanan
18 masa nifas hari ke 4-28 pasca
persalinan (KF2)
Melakukan asuhan kebidanan
19 masa nifas hari ke 29-42 pasca
persalinan (KF3)
Melakukan asuhan bayi baru lahir
20
normal
Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan asfiksia melalui
21 pembersihan jalan nafas dan
pemberian ventilasi tekanan
positif
Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan infeksi tali
22
pusat serta menjaga luka tali pusat
tetap bersih dan kering
Melakukan asuhan pelayanan
23 neonatal pada 6 jam-48 jam pasca
kelahiran (KN 1 )
Melakukan asuhan pelayanan
neonatal pada hari ke 3-hari ke 7
24
pasca kelahiran (KN 2 )
Melakukan asuhan pelayanan
neonatal pada hari ke 8-hari ke 28
25
pasca kelahiran (KN 3 )
Melakukan anamnesa dan
pemeriksaan pada klien
26
manajemen terpadu balita sakit
(MTBS)
27 Melakukan anamnesa dan
pemeriksaan pada klien
manajemen terpadu balita sakit
Jumlah Melakukan Asuhan Kala II
persalinan fisiologis 80 Dokumen
Jumlah Melakukan Asuhan Kala III
80 Dokumen
persalinan fisiologis
Jumlah Melakukan Asuhan Kala IV
80 Dokumen
persalinan fisiologis per dokumen
Jumlah Melakukan pengkajian pada
175 Laporan
ibu nifas
Jumlah Melakukan asuhan
kebidanan masa nifas 6 jam sampai
55 Laporan
dengan hari ke 3 pasca Persalinan
(KF1)
Jumlah Melakukan asuhan
kebidanan masa nifas hari ke 4-28 55 Laporan
pasca persalinan (KF2)
Jumlah Melakukan asuhan
kebidanan masa nifas hari ke 29-42 55 Laporan
pasca persalinan (KF3)
Jumlah Melakukan asuhan bayi baru 55 Dokumen
lahir normal
Jumlah Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan asfiksia melalui
pembersihan jalan nafas dan 6 Laporan
pemberian ventilasi tekanan positif
Jumlah Melakukan penanganan
awal kegawatdaruratan infeksi tali
10 Laporan
pusat serta menjaga luka tali pusat
tetap bersih dan kering
Jumlah Melakukan asuhan
pelayanan neonatal pada 6 jam-48 55 Dokumen
jam pasca kelahiran (KN 1 )
Jumlah Melakukan asuhan
pelayanan neonatal pada hari ke 3-
55 Dokumen
hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2 )per
dokumen
Jumlah Melakukan asuhan
pelayanan neonatal pada hari ke 8-
55 Dokumen
hari ke 28 pasca kelahiran (KN
3 )per dokumen
Jumlah Melakukan anamnesa dan
pemeriksaan pada klien manajemen
80 Laporan
terpadu balita sakit (MTBS)
Jumlah Melakukan anamnesa dan 175 Laporan
pemeriksaan pada klien manajemen
terpadu balita sakit (MTBM)
 (MTBM)
Melakukan deteksi dini dan
pemantauan tumbuh kembang
28
bayi, anak balita, dan anak
prasekolah
Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan anak pada
29
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Melakukan Pelayanan Keluarga
30
Berencana (KB) suntik
Melakukan deteksi dini benjolan
31
pada payudara (SADANIS)
Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi
32
perempuan dan Keluarga
Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai dengan
Mengikuti kegiatan lokakarya
33
mini dan tribulanan
Melakukan pemberian imunisasi
34 dasar lengkap rutin sesuai
program pemerintah
Kepala Puskesmas Takisung
dr Agustina Maria
NIP. 19820304 201101 2 002
Jumlah Melakukan deteksi dini dan
pemantauan tumbuh kembang bayi,
420 Laporan
anak balita, dan anak prasekolah
Jumlah Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada
420 Laporan
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Jumlah Melakukan Pelayanan
320 Laporan
Keluarga Berencana (KB) suntik
Jumlah Melakukan deteksi dini
45 Laporan
benjolan pada payudara (SADANIS)
Jumlah Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan reproduksi perempuan dan
320 Laporan
Keluarga Berencana (KB) suntik
pada individu/keluarga sesuai
dengan
Jumlah Mengikuti kegiatan
12 Laporan
lokakarya mini dan tribulanan
Jumlah Melakukan pemberian
imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 450 Loogbook
program pemerintah
Takisung, Januari 2021
Bidan Pelaksana Lanjutan
Bahriani, Am.Keb
NIP. 19741205 200501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS TAKISUNG KABUPATEN TANAH LAUT

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Emelia, Am.Keb

Jabatan : Bidan Pelaksana

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : dr Agustina Maria

Jabatan : Dokter Muda dengan tugas tambahan Kepala Puskesmas

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA berjanji akan mewujudkan target Kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang
telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Takisung, Januari 2021

Kepala Puskesmas Takisung Bidan Pelaksana

dr Agustina Maria Emelia, Am.Keb

NIP. 19820304 201101 2 002 NIP. 19880216 201704 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS TAKISUNG KABUPATEN TANAH LAUT

Kinerja Utama Indikator Kinerja Target

No.
1 2 3
Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah Melakukan pengkajian pada 900
1
hamil fisiologis ibu hamil Laporan
Melakukan pemeriksaan Jumlah Melakukan pemeriksaan
2 laboratorium sederhana pada laboratorium sederhana pada 70 Laporan
pelayanan kebidanan pelayanan kebidanan
Merencanakan asuhan kebidanan Jumlah Merencanakan asuhan
900
3 kasus fisiologis sesuai kesimpulan kebidanan kasus fisiologis sesuai
Laporan
kesimpulan
Memfasilitasi informed choice dan / Jumlah Memfasilitasi informed
4 75 Formulir
atau informed consent choice dan / atau informed consent
Melakukan tindakan pencegahan Jumlah Melakukan tindakan 1000
5
infeksi pencegahan infeksi Loogbook
Memberikan nutrisi dan Jumlah Memberikan nutrisi dan
75
6 rehidrasi/oksigenasi/personal rehidrasi/oksigenasi/personal
Loogbook
hygiene hygiene
Memberikan vitamin/suplemen pada Jumlah Memberikan
900
7 klien/asuhan kebidanan kasus vitamin/suplemen pada klien/asuhan
Loogbook
fisiologis kebidanan kasus fisiologis
Melaksanakan kegiatan asuhan pada Jumlah Melaksanakan kegiatan 200
8
kelas ibu hamil asuhan pada kelas ibu hamil Laporan
Memberikan Komunikasi Informasi Jumlah Memberikan Komunikasi
dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 1000
9
ibu pada individu/keluarga sesuai kesehatan ibu pada individu/keluarga Loogbook
dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan
Melakukan Asuhan Kala I persalinan Jumlah Melakukan Asuhan Kala I 75
10
fisiologis persalinan fisiologis Dokumen
Melakukan Asuhan Kala II Jumlah Melakukan Asuhan Kala II 75
11
persalinan fisiologis persalinan fisiologis Dokumen
Melakukan Asuhan Kala III Jumlah Melakukan Asuhan Kala III 75
12
persalinan fisiologis persalinan fisiologis Dokumen
Melakukan Asuhan Kala IV Jumlah Melakukan Asuhan Kala IV 75
13
persalinan fisiologis persalinan fisiologis Dokumen
Melakukan pengkajian pada ibu nifas Melakukan pengkajian pada ibu nifas 225
14
Laporan
15 Melakukan asuhan kebidanan masa Jumlah Melakukan asuhan kebidanan 75 Laporan
nifas 6 jam sampai dengan hari ke 3 masa nifas 6 jam sampai dengan hari
 pasca Persalinan (KF1) ke 3 pasca Persalinan (KF1)

Melakukan asuhan kebidanan masa Jumlah Melakukan asuhan kebidanan

75 Laporan
16 nifas hari ke 4-28 pasca persalinan masa nifas hari ke 4-28 pasca
(KF2) persalinan (KF2)
Melakukan asuhan kebidanan masa Jumlah Melakukan asuhan kebidanan
75
17 nifas hari ke 29-42 pasca persalinan masa nifas hari ke 29-42 pasca
Dokumen
(KF3) persalinan (KF3)
Melakukan fasilitasi Inisiasi Jumlah Melakukan fasilitasi Inisiasi
75
18 Menyusu Dini (IMD) pada Menyusu Dini (IMD) pada
Dokumen
persalinan normal persalinan normal
Melakukan asuhan bayi baru lahir Jumlah Melakukan asuhan bayi baru 75
19
normal lahir normal Dokumen
Melakukan penanganan awal Jumlah Melakukan penanganan awal
20 kegawat daruratan pada Bayi Berat kegawat daruratan pada Bayi Berat 4 Dokumen
Lahir Rendah (BBLR) Lahir Rendah (BBLR)
Memberikan Komunikasi Informasi Jumlah Memberikan Komunikasi
dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 200
21 anak pada individu/keluarga sesuai kesehatan anak pada Laporan
dengan kebutuhan individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Melakukan Pelayanan Keluarga Jumlah Melakukan Pelayanan
1200
22 Berencana (KB) oral dan kondom Keluarga Berencana (KB) oral dan
Dokumen
kondom
Memberikan Komunikasi Informasi Jumlah Memberikan Komunikasi
dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
reproduksi perempuan dan Keluarga kesehatan reproduksi perempuan dan 650
23
Berencana (KB) suntik pada Keluarga Berencana (KB) suntik Laporan
individu/keluarga sesuai dengan pada individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan kebutuhan
Melaksanakan pelayanan kebidanan Jumlah Melaksanakan pelayanan
di Posyandu/Posbindu/Kampung KB kebidanan di
24 12 Laporan
atau tempat lain sesuai penugasan Posyandu/Posbindu/Kampung KB
atau tempat lain sesuai penugasan
Melakukan pemberian imunisasi Jumlah Melakukan pemberian
60
25 rutin sesuai program pemerintah imunisasi rutin sesuai program
Loogbook
pada anak sekolah pemerintah pada anak sekolah

Takisung, Januari 2021

Kepala Puskesmas Takisung Bidan Pelaksana

dr Agustina Maria Emelia, Am.Keb

NIP. 19820304 201101 2 002 NIP. 19880216 201704 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS TAKISUNG KABUPATEN TANAH LAUT

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eni Purwanti, SST

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : dr Agustina Maria

Jabatan : Dokter Muda dengan tugas tambahan Kepala Puskesmas

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA berjanji akan mewujudkan target Kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang
telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Takisung, Januari 2021

Kepala Puskesmas Takisung Bidan Pelaksana Lanjutan

dr Agustina Maria Eni Purwanti, SST

NIP. 19820304 201101 2 002 NIP. 19770701 200701 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS TAKISUNG KABUPATEN TANAH LAUT

Kinerja Utama Indikator Kinerja Target

No.
1 2 3
Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah Melakukan pengkajian pada
1 600 Laporan
hamil fisiologis ibu hamil fisiologis
Melakukan pemeriksaan Jumlah Melakukan pemeriksaan
laboratorium pada ibu sebelum laboratorium pada ibu sebelum
2 100 Laporan
hamil, ibu hamil, ibu bersalin, dan
hamil, ibu hamil, ibu bersalin, dan
ibu nifas ibu nifas
Merencanakan asuhan kebidanan Jumlah Merencanakan asuhan 625 Laporan
3 kasus fisiologis sesuai kesimpulan
kebidanan kasus fisiologis sesuai
kesimpulan
Melakukan Pencegahan Penularan Jumlah Melakukan Pencegahan 625 Laporan
4 Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak
(PPIA)
Melakukan deteksi dini terhadap Melakukan deteksi dini terhadap 60 Laporan
penyulit, komplikasi, atau penyulit, komplikasi, atau penyakit
5
penyakit pada ibu hamil dengan pada ibu hamil dengan kolaborasi
kolaborasi
Melakukan imunisasi Tetanus Jumlah Melakukan imunisasi 45 Laporan
6
Toxoid (TT/DT) Tetanus Toxoid (TT/DT)
Melaksanakan kegiatan asuhan Jumlah Melaksanakan kegiatan 50 Laporan
7
pada kelas ibu hamil asuhan pada kelas ibu hamil
Melakukan penatalaksanaan pada Melakukan penatalaksanaan pada
8 ibu hamil dengan malnutrisi ibu hamil dengan malnutrisi dengan 8 Dokumen
dengan kolaborasi kolaborasi
Melakukan penanganan kasus Melakukan penanganan kasus
9 kegawatdaruratan maternal kegawatdaruratan maternal dengan 12 Laporan
dengan kolaborasi kolaborasi
Memberikan Komunikasi Jumlah Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
10 tentang kesehatan ibu pada kesehatan ibu pada individu/keluarga 625 Loogbook
individu/keluarga sesuai dengan sesuai dengan kebutuhan
kebutuhan
Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah Melakukan pengkajian pada
11 58 Laporan
bersalin fisiologis ibu bersalin fisiologis
Melakukan Asuhan Kala I Jumlah Melakukan Asuhan Kala I
12 58 Dokumen
persalinan fisiologis persalinan fisiologis
 Melakukan Asuhan Kala II
13 persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala III
14
persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala IV
15
persalinan fisiologis
Melakukan pengkajian pada ibu
16
nifas
Melakukan asuhan kebidanan
masa nifas 6 jam sampai dengan
17
hari ke 3 pasca Persalinan (KF1)
Melakukan asuhan kebidanan
18 masa nifas hari ke 4-28 pasca
persalinan (KF2)
Melakukan asuhan kebidanan
19 masa nifas hari ke 29-42 pasca
persalinan (KF3)
Melakukan asuhan bayi baru lahir
20
normal
Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan asfiksia melalui
21 pembersihan jalan nafas dan
pemberian ventilasi tekanan
positif
Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan infeksi tali
22
pusat serta menjaga luka tali pusat
tetap bersih dan kering
Melakukan asuhan pelayanan
23 neonatal pada 6 jam-48 jam pasca
kelahiran (KN 1 )
Melakukan asuhan pelayanan
neonatal pada hari ke 3-hari ke 7
24
pasca kelahiran (KN 2 )
Melakukan asuhan pelayanan
neonatal pada hari ke 8-hari ke 28
25
pasca kelahiran (KN 3 )
Melakukan anamnesa dan
pemeriksaan pada klien
26
manajemen terpadu balita sakit
(MTBS)
27 Melakukan anamnesa dan
pemeriksaan pada klien
manajemen terpadu balita sakit
Jumlah Melakukan Asuhan Kala II
persalinan fisiologis 58 Dokumen
Jumlah Melakukan Asuhan Kala III
58 Dokumen
persalinan fisiologis
Jumlah Melakukan Asuhan Kala IV
58 Dokumen
persalinan fisiologis per dokumen
Jumlah Melakukan pengkajian pada
174 Laporan
ibu nifas
Jumlah Melakukan asuhan
kebidanan masa nifas 6 jam sampai
55 Laporan
dengan hari ke 3 pasca Persalinan
(KF1)
Jumlah Melakukan asuhan
kebidanan masa nifas hari ke 4-28 55 Laporan
pasca persalinan (KF2)
Jumlah Melakukan asuhan
kebidanan masa nifas hari ke 29-42 55 Laporan
pasca persalinan (KF3)
Jumlah Melakukan asuhan bayi baru 55 Dokumen
lahir normal
Jumlah Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan asfiksia melalui
pembersihan jalan nafas dan 4 Laporan
pemberian ventilasi tekanan positif
Jumlah Melakukan penanganan
awal kegawatdaruratan infeksi tali
6 Laporan
pusat serta menjaga luka tali pusat
tetap bersih dan kering
Jumlah Melakukan asuhan
pelayanan neonatal pada 6 jam-48 55 Dokumen
jam pasca kelahiran (KN 1 )
Jumlah Melakukan asuhan
pelayanan neonatal pada hari ke 3-
55 Dokumen
hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2 )per
dokumen
Jumlah Melakukan asuhan
pelayanan neonatal pada hari ke 8-
55 Dokumen
hari ke 28 pasca kelahiran (KN
3 )per dokumen
Jumlah Melakukan anamnesa dan
pemeriksaan pada klien manajemen
65 Laporan
terpadu balita sakit (MTBS)
Jumlah Melakukan anamnesa dan 150 Laporan
pemeriksaan pada klien manajemen
terpadu balita sakit (MTBM)
 (MTBM)
Melakukan deteksi dini dan
pemantauan tumbuh kembang
28
bayi, anak balita, dan anak
prasekolah
Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan anak pada
29
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Melakukan Pelayanan Keluarga
30
Berencana (KB) suntik
Melakukan deteksi dini benjolan
31
pada payudara (SADANIS)
Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi
32
perempuan dan Keluarga
Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai dengan
Mengikuti kegiatan lokakarya
33
mini dan tribulanan
Melakukan pemberian imunisasi
34 dasar lengkap rutin sesuai
program pemerintah
Kepala Puskesmas Takisung
dr Agustina Maria
NIP. 19820304 201101 2 002
Jumlah Melakukan deteksi dini dan
pemantauan tumbuh kembang bayi,
260 Laporan
anak balita, dan anak prasekolah
Jumlah Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada
260 Laporan
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Jumlah Melakukan Pelayanan
240 Laporan
Keluarga Berencana (KB) suntik
Jumlah Melakukan deteksi dini
40 Laporan
benjolan pada payudara (SADANIS)
Jumlah Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan reproduksi perempuan dan
240 Laporan
Keluarga Berencana (KB) suntik
pada individu/keluarga sesuai
dengan
Jumlah Mengikuti kegiatan
4 Laporan
lokakarya mini dan tribulanan
Jumlah Melakukan pemberian
imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 160 Loogbook
program pemerintah
Takisung, Januari 2021
Bidan Pelaksana Lanjutan
Eni Purwanti, SST
NIP. 19770701 200701 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS TAKISUNG KABUPATEN TANAH LAUT

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Ngatminah, AM. Keb

Jabatan : Bidan Penyelia

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : dr Agustina Maria

Jabatan : Dokter Muda dengan tugas tambahan Kepala Puskesmas

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA berjanji akan mewujudkan target Kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang
telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Takisung, Januari 2021

Kepala Puskesmas Takisung Bidan Penyelia

dr Agustina Maria Siti Ngatminah, AM. Keb

NIP. 19820304 201101 2 002 NIP. 19711214 199103 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS TAKISUNG KABUPATEN TANAH LAUT

Kinerja Utama Indikator Kinerja Target

No.
1 2 3
Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah Melakukan pengkajian pada
1 280 laporan
hamil patologis ibu hamil patologis
Memfasilitasi informed choice Jumlah Memfasilitasi informed
dan / atau informed consent pada choice dan / atau informed consent
2 kasus dengan pada kasus dengan 70 Formulir
penyulit/patologis/penyakit penyulit/patologis/penyakit penyerta
penyerta
Mengidentifikasi kematian janin Jumlah Mengidentifikasi kematian
3 2 Laporan
intra uterin janin intra uterin
Melakukan penanganan kasus Jumlah Melakukan penanganan
4 kegawatdaruratan maternal kasus kegawatdaruratan maternal 12 Laporan
dengan kolaborasi dengan kolaborasi
Memberikan Komunikasi Jumlah Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
5 tentang kesehatan ibu pada kesehatan ibu pada individu/keluarga 300 Laporan
individu/keluarga sesuai dengan sesuai dengan kebutuhan
kebutuhan
Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah Melakukan pengkajian pada
6 5 Laporan
bersalin patologis ibu bersalin patologis
Melakukan Asuhan Kala I Jumlah Melakukan Asuhan Kala I
7 20 Dokumen
persalinan fisiologis persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala II Jumlah Melakukan Asuhan Kala II
8 20 Dokumen
persalinan fisiologis persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala III Jumlah Melakukan Asuhan Kala III
9 20 Dokumen
persalinan fisiologis persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala IV Jumlah Melakukan Asuhan Kala IV
10 20 Dokumen
persalinan fisiologis persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala I Jumlah Melakukan Asuhan Kala I
persalinan dengan persalinan dengan
11 5 Dokumen
penyulit/patologis/penyakit penyulit/patologis/penyakit penyerta
penyerta secara kolaborasi secara kolaborasi
Melakukan Asuhan Kala II Jumlah Melakukan Asuhan Kala II
persalinan dengan persalinan dengan
12 5 Dokumen
penyulit/patologis/penyakit penyulit/patologis/penyakit penyerta
penyerta secara kolaborasi secara kolaborasi
13 Melakukan Asuhan Kala III Jumlah Melakukan Asuhan Kala III 5 Dokumen
 persalinan dengan
penyulit/patologis/penyakit
penyerta secara kolaborasi
Melakukan Asuhan Kala IV
persalinan dengan
14
penyulit/patologis/penyakit
penyerta secara kolaborasi
Melakukan tindakan penanganan
awal dan stabilisasi pra rujukan
15 terhadap kasus dengan
penyulit/komplikasi/penyakit
secara kolaborasi
Melakukan konseling ASI pada
16
ibu dengan penyulit
Melakukan resusitasi bayi baru
17 lahir dengan penyulit secara
kolaborasi
Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
18 tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Melakukan pemasangan dan
19 pelepasan Alat kontrasepsi Bawah
Kulit (AKBK) secara interval
Melakukan pemasangan dan
20 pelepasan Alat kontrasepsi Dala
Rahim (AKDR)
Melakukan skrining kanker
21
serviks
Memberikan KIE tentang
kesehatan reproduksi dan
22 Keluarga Berencana (KB) pada
kelompok masyarakat sesuai
dengan kebutuhan
Melakukan evaluasi cakupan
pelayanan Kesehatan Ibu dan
23
Anak (KIA) dan Keluarga
Berencana (KB)
Melakukan pembinaan dan
24 pengawasan pelayanan kebidanan
pada jenjang di bawahnya
Melakukan pendokumentasian
25
pelayanan kebidanan
persalinan dengan
penyulit/patologis/penyakit penyerta
secara kolaborasi
Jumlah Melakukan Asuhan Kala IV
persalinan dengan
5 Dokumen
penyulit/patologis/penyakit penyerta
secara kolaborasi
Jumlah Melakukan tindakan
penanganan awal dan stabilisasi pra
rujukan terhadap kasus dengan 5 Laporan
penyulit/komplikasi/penyakit secara
kolaborasi
Jumlah Melakukan konseling ASI
16 Laporan
pada ibu dengan penyulit
Jumlah Melakukan resusitasi bayi
baru lahir dengan penyulit secara 5 Laporan
kolaborasi
Jumlah Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada 70 Laporan
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Jumlah Melakukan pemasangan dan
pelepasan Alat kontrasepsi Bawah 60 Laporan
Kulit (AKBK) secara interval
Jumlah Melakukan pemasangan dan
pelepasan Alat kontrasepsi Dala 2 Laporan
Rahim (AKDR)
Jumlah Melakukan skrining kanker
20 Laporan
serviks
Jumlah Memberikan KIE tentang
kesehatan reproduksi dan Keluarga
200 Laporan
Berencana (KB) pada kelompok
masyarakat sesuai dengan kebutuhan
Jumlah Melakukan evaluasi cakupan
pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak 12 Laporan
(KIA) dan Keluarga Berencana (KB)
Jumlah Melakukan pembinaan dan
pengawasan pelayanan kebidanan 3 Laporan
pada jenjang di bawahnya
Jumlah Melakukan
300 Rekam
pendokumentasian pelayanan
medik
kebidanan
 Takisung, Januari 2021
Kepala Puskesmas Takisung Bidan Penyelia

dr Agustina Maria Siti Ngatminah, AM. Keb

NIP. 19820304 201101 2 002 NIP. 19711214 199103 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS TAKISUNG KABUPATEN TANAH LAUT

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sutanti, SST

Jabatan : Bidan Muda

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : dr Agustina Maria

Jabatan : Dokter Muda dengan tugas tambahan Kepala Puskesmas

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA berjanji akan mewujudkan target Kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang
telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Takisung, Januari 2021

Kepala Puskesmas Takisung Bidan Muda

dr Agustina Maria Sutanti, SST

NIP. 19820304 201101 2 002 NIP. 19821028 200604 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS TAKISUNG KABUPATEN TANAH LAUT

Kinerja Utama Indikator Kinerja Target

No.
1 2 3
Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah Melakukan pengkajian pada
1 486 Laporan
hamil fisiologis ibu hamil fisiologis
Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah Melakukan pengkajian pada
2 hamil patologis dan/ atau penyakit ibu hamil patologis dan/ atau 168 Laporan
penyerta penyakit penyerta
Menyusun perecanaan asuhan Jumlah Menyusun perecanaan
3 kebidanan pada ibu hamil asuhan kebidanan pada ibu hamil 486 Laporan
fisiologis fisiologis
Menyusun perencanaan asuhan Jumlah Menyusun perencanaan
kebidanan pada ibu hamil asuhan kebidanan pada ibu hamil
4 168 Laporan
patologis dan/ atau penyakit patologis dan/ atau penyakit
penyerta penyerta
Melaksanakan kolaborasi asuhan Jumlah Melaksanakan kolaborasi
5 kebidanan pada ibu hamil asuhan kebidanan pada ibu hamil 168 Laporan
patologis patologis
Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah Melakukan pengkajian pada
6 38 Laporan
bersalin fisiologis ibu bersalin fisiologis
Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah Melakukan pengkajian pada
7 bersalin patologis dan/ atau ibu bersalin patologis dan/ atau 16 Laporan
penyakit penyerta penyakit penyerta
Melakukan Asuhan Kala I Jumlah Melakukan Asuhan Kala I
8 38 Dokumen
persalinan fisiologis persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala II Jumlah Melakukan Asuhan Kala II
9 38 Dokumen
persalinan fisiologis persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala III Jumlah Melakukan Asuhan Kala III
10 38 Dokumen
persalinan fisiologis persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala IV Jumlah Melakukan Asuhan Kala IV
11 38 Dokumen
persalinan fisiologis persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala I Jumlah Melakukan Asuhan Kala I
persalinan dengan persalinan dengan patologis/penyakit
12 16 Dokumen
patologis/penyakit penyerta penyerta dengan kolaborasi
dengan kolaborasi
Melakukan Asuhan Kala II Jumlah Melakukan Asuhan Kala II
persalinan dengan persalinan dengan patologis/penyakit
13 16 Dokumen
patologis/penyakit penyerta penyerta dengan kolaborasi
dengan kolaborasi
 Melakukan Asuhan Kala III
persalinan dengan
14
patologis/penyakit penyerta
dengan kolaborasi
Melakukan Asuhan Kala IV
persalinan dengan
15
patologis/penyakit penyerta
dengan kolaborasi
Melakukan pengkajian pada ibu
16
nifas fisiologis
Melakukan pengkajian pada ibu
17
nifas patologis/penyakit penyertaibu nifas patologis/penyakit penyerta
Melakukan asuhan kebidanan
18
pada ibu nifas fisiologis
Melakukan tindakan stabilitasi
19
pada kasus kegawatdaruratan
Melakukan tindakan penanganan
awal dan stabilisasi pra rujukan
20
pada kasus kebidanan patologis
dan/ atau penyakit penyerta
Melakukan asuhan kebidanan post
21
operasi obstetri ginekologi
Melakukan Komunikasi Informasi Jumlah Melakukan Komunikasi
dan Edukasi (KIE) asuhan
22
kebidanan pada kelompok atau
masyarakat sesuai kebutuhan
Memfasilitasi konseling ASI
23 eksklusif pada individu dan
keluarga dengan kondisi khusus
Melakukan pemasangan dan
24 pelepasan Alat kontrasepsi Dala pelepasan Alat kontrasepsi Dala
Rahim (AKDR)
Melakukan pemasangan dan
25 pelepasan Alat kontrasepsi Bawah pelepasan Alat kontrasepsi Bawah
Kulit (AKBK)
Melakukan asuhan pre dan pasca
26
kontrasepsi mantap
Melakukan konsultasi, kolaborasi Jumlah Melakukan konsultasi,
27 dan/ atau rujukan komplikasi
penggunaan kontrasepsi
Melakukan pendokumentasian
28
pelayanan kebidanan
29 Menyusun Rencana Usulan
Kegiatan (RUK)/ Rencana
Jumlah Melakukan Asuhan Kala III
persalinan dengan patologis/penyakit
16 Dokumen
penyerta dengan kolaborasi
Jumlah Melakukan Asuhan Kala IV
persalinan dengan patologis/penyakit
16 Dokumen
penyerta dengan kolaborasi
Jumlah Melakukan pengkajian pada
38 Laporan
ibu nifas fisiologis
Jumlah Melakukan pengkajian pada
16 Laporan
Jumlah Melakukan asuhan
38 Laporan
kebidanan pada ibu nifas fisiologis
Jumlah Melakukan tindakan
stabilitasi pada kasus 12 Laporan
kegawatdaruratan
Jumlah Melakukan tindakan
penanganan awal dan stabilisasi pra
rujukan pada kasus kebidanan 34 Laporan
patologis dan/ atau penyakit
penyerta
Jumlah Melakukan asuhan
kebidanan post operasi obstetri 10 Laporan
ginekologi
Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan
1200 Laporan
kebidanan pada kelompok atau
masyarakat sesuai kebutuhan
Jumlah Memfasilitasi konseling ASI
eksklusif pada individu dan keluarga 12 Laporan
dengan kondisi khusus
Jumlah Melakukan pemasangan dan
4 Laporan
Rahim (AKDR)
Jumlah Melakukan pemasangan dan
72 Laporan
Kulit (AKBK)
Jumlah Melakukan asuhan pre dan
12 Laporan
pasca kontrasepsi mantap
kolaborasi dan/ atau rujukan 24 Laporan
komplikasi penggunaan kontrasepsi
Jumlah Melakukan
pendokumentasian pelayanan 864 Dokumen
kebidanan
Jumlah Menyusun Rencana Usulan 24 Laporan
Kegiatan (RUK)/ Rencana
 Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Pelayanan Kebidanan di
Pelayanan Kebidanan di Puskesmas
Puskesmas

Takisung, Januari 2021

Kepala Puskesmas Takisung Bidan Muda

dr Agustina Maria Sutanti, SST

NIP. 19820304 201101 2 002 NIP. 19821028 200604 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS TAKISUNG KABUPATEN TANAH LAUT

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tri Wahyuni, Am.Keb

Jabatan : Bidan Penyelia

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : dr Agustina Maria

Jabatan : Dokter Muda dengan tugas tambahan Kepala Puskesmas

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA berjanji akan mewujudkan target Kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang
telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Takisung, Januari 2021

Kepala Puskesmas Takisung Bidan Penyelia

dr Agustina Maria Tri Wahyuni, Am.Keb

NIP. 19820304 201101 2 002 NIP. 19710420 199102 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS TAKISUNG KABUPATEN TANAH LAUT

Kinerja Utama Indikator Kinerja Target

No.
1 2 3
Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah Melakukan pengkajian pada
1 280 laporan
hamil patologis ibu hamil patologis
Memfasilitasi informed choice Jumlah Memfasilitasi informed
dan / atau informed consent pada choice dan / atau informed consent
2 kasus dengan pada kasus dengan 70 Formulir
penyulit/patologis/penyakit penyulit/patologis/penyakit penyerta
penyerta
Mengidentifikasi kematian janin Jumlah Mengidentifikasi kematian
3 2 Laporan
intra uterin janin intra uterin
Melakukan penanganan kasus Jumlah Melakukan penanganan
4 kegawatdaruratan maternal kasus kegawatdaruratan maternal 12 Laporan
dengan kolaborasi dengan kolaborasi
Memberikan Komunikasi Jumlah Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
5 tentang kesehatan ibu pada kesehatan ibu pada individu/keluarga 300 Laporan
individu/keluarga sesuai dengan sesuai dengan kebutuhan
kebutuhan
Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah Melakukan pengkajian pada
6 5 Laporan
bersalin patologis ibu bersalin patologis
Melakukan Asuhan Kala I Jumlah Melakukan Asuhan Kala I
7 22 Dokumen
persalinan fisiologis persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala II Jumlah Melakukan Asuhan Kala II
8 22 Dokumen
persalinan fisiologis persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala III Jumlah Melakukan Asuhan Kala III
9 22 Dokumen
persalinan fisiologis persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala IV Jumlah Melakukan Asuhan Kala IV
10 22 Dokumen
persalinan fisiologis persalinan fisiologis
Melakukan Asuhan Kala I Jumlah Melakukan Asuhan Kala I
persalinan dengan persalinan dengan
11 5 Dokumen
penyulit/patologis/penyakit penyulit/patologis/penyakit penyerta
penyerta secara kolaborasi secara kolaborasi
Melakukan Asuhan Kala II Jumlah Melakukan Asuhan Kala II
persalinan dengan persalinan dengan
12 5 Dokumen
penyulit/patologis/penyakit penyulit/patologis/penyakit penyerta
penyerta secara kolaborasi secara kolaborasi
13 Melakukan Asuhan Kala III Jumlah Melakukan Asuhan Kala III 5 Dokumen
 persalinan dengan
penyulit/patologis/penyakit
penyerta secara kolaborasi
Melakukan Asuhan Kala IV
persalinan dengan
14
penyulit/patologis/penyakit
penyerta secara kolaborasi
Melakukan tindakan penanganan
awal dan stabilisasi pra rujukan
15 terhadap kasus dengan
penyulit/komplikasi/penyakit
secara kolaborasi
Melakukan konseling ASI pada
16
ibu dengan penyulit
Melakukan resusitasi bayi baru
17 lahir dengan penyulit secara
kolaborasi
Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
18 tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Melakukan pemasangan dan
19 pelepasan Alat kontrasepsi Bawah
Kulit (AKBK) secara interval
Melakukan pemasangan dan
20 pelepasan Alat kontrasepsi Dala
Rahim (AKDR)
Melakukan skrining kanker
21
serviks
Memberikan KIE tentang
kesehatan reproduksi dan
22 Keluarga Berencana (KB) pada
kelompok masyarakat sesuai
dengan kebutuhan
Melakukan evaluasi cakupan
pelayanan Kesehatan Ibu dan
23
Anak (KIA) dan Keluarga
Berencana (KB)
Melakukan pembinaan dan
24 pengawasan pelayanan kebidanan
pada jenjang di bawahnya
Melakukan pendokumentasian
25
pelayanan kebidanan
persalinan dengan
penyulit/patologis/penyakit penyerta
secara kolaborasi
Jumlah Melakukan Asuhan Kala IV
persalinan dengan
5 Dokumen
penyulit/patologis/penyakit penyerta
secara kolaborasi
Jumlah Melakukan tindakan
penanganan awal dan stabilisasi pra
rujukan terhadap kasus dengan 5 Laporan
penyulit/komplikasi/penyakit secara
kolaborasi
Jumlah Melakukan konseling ASI
16 Laporan
pada ibu dengan penyulit
Jumlah Melakukan resusitasi bayi
baru lahir dengan penyulit secara 5 Laporan
kolaborasi
Jumlah Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada 70 Laporan
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Jumlah Melakukan pemasangan dan
pelepasan Alat kontrasepsi Bawah 64 Laporan
Kulit (AKBK) secara interval
Jumlah Melakukan pemasangan dan
pelepasan Alat kontrasepsi Dala 2 Laporan
Rahim (AKDR)
Jumlah Melakukan skrining kanker
20 Laporan
serviks
Jumlah Memberikan KIE tentang
kesehatan reproduksi dan Keluarga
200 Laporan
Berencana (KB) pada kelompok
masyarakat sesuai dengan kebutuhan
Jumlah Melakukan evaluasi cakupan
pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak 12 Laporan
(KIA) dan Keluarga Berencana (KB)
Jumlah Melakukan pembinaan dan
pengawasan pelayanan kebidanan 3 Laporan
pada jenjang di bawahnya
Jumlah Melakukan
300 Rekam
pendokumentasian pelayanan
medik
kebidanan
 Takisung, Januari 2021
Kepala Puskesmas Takisung Bidan Penyelia

dr Agustina Maria Tri Wahyuni, Am.Keb

NIP. 19820304 201101 2 002 NIP. 19710420 199102 2 003