Teram Pil

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN /
1 2 3
Pelayanan A. Pelayanan Kesehatan Ibu 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiolo
Kebidanan
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederha
4 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ib

ibu bersalin dan ibu nifas
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiolo
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform
7 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform

penyulit/patologis/penyakit penyerta
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi
9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit d
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, ko

hamil dengan kolaborasi
11 Melakukan imunisasi
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/p
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asu
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ib
15 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil den

kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin
17 Melakukan penanganan kasus kegawatdarurata
18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Eduk

pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuh
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada k
dengan kebutuhan
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisio
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin pato

22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologi
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiolog
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiol
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiol
26 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan

penyerta secara kolaborasi
27 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan

28 Melakukan asuhan Kala III Persalinan denga

penyerta secara
kolaborasi
29 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan denga
penyerta secara
kolaborasi
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 ja

pasca persalinan (KF 1)
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari

2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari

(KF 3)
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyuli

secara kolaborasi
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pad
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan

pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus keb
psikiatri sedang secara kolaborasi
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan sta

kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit se
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi

penyulit secara kolaborasi
40 Melakukan asuhan kebidanan post operation o

kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan p

42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasar
transfusi darah, observasi intake dan output c
memasang oksigenasi, memasang infus, pemb
pemasangan Nasogastrik Tube (NGT), pember
lambung
B. Pelayanan Kesehatan Anak 1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (I
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan

Rendah (BBLR)

jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan p

jantung secara kolaborasi

gonore (GO) melalui pembersihan dan pembe

menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kerin
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6

(KN 1)
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada h

- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
11 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada h
- hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
12 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada k
Sakit (MTBS)
13 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada k

Muda (MTBM)
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumb

dan anak prasekolah
15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan interven

kembang balita dengan menggunakan Kuesion
16 (KPSP)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Eduk
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutu
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi

19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kem
anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan
lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stim
intervensi dini penyimpangan tumbuh kemban
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi 1 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pa

Perempuan dan Keluarga Berencana
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (K
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (K
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat K

(AKBK) secara interval
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dal

placenta
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontras
7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payuda
8 Melakukan skrining kanker serviks

reproduksi perempuan dan Keluarga Berencan
individu/keluarga sesuai kebutuhan
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduks

kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan me

kembang remaja
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Keseh
Keluarga Berencana (KB)
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang peril

remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas 1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (W
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WU

hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balit
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (W

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Maw

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisi

individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu h
bayi dan balita)
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisi

individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu h
bayi dan balita)
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyan

tempat lain sesuai penugasan
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolabora

wanita dan anak-anak
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan

dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Sek
penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Z
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan d
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di P

lainnya
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan 1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditemp
klien)
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan keb

Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku ke
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelay
bawahnya
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebi

6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bid
F. Melaksanakan Program Pemerintah 1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai

pemerintah pada
2 Melakukan anak imunisasi
pemberian sekolah dasar lengka
pemerintah
3 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital
bayi baru lahir
Pengembangan A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bida
Profesi sesuai dengan bidang tugas Bidan
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di 1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil peneliti
bidang Pelayanan Kebidanan pengkajian /surveibuku/majalah
a. dalam bentuk / evaluasi di bidang
ilmiah Pelayanan
internasio
yang terindek
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasio
b. yang
dalamditerbitkan nasional ilmiah internasio
bentuk buku/majalah
oleh organisasi profesi
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil peneliti
di
a. bidang
dalam Pelayanan
bentuk buku Kebidanan yang tidak dipub
b. dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjau
gagasan
a. dalamsendiri
bentukdibuku
bidang Pelayanan
yang Kebidanan
diterbitkan dan
diedarkan
b. dalam secara
majalah nasional
ilmiah yang diakui oleh organ
profesikarya
4 Membuat dan Instansi Pembina
tulis / karya ilmiah berupa tinjau
gagasan
a. dalam sendiri
bentukdibuku
bidang
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan
6 dan atau ulasan
Membuat artikelilmiah dalam
di bidang pertemuan
Pelayanan ilmiah
Kebidanan
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan 1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilm
Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan
a. dalam bentuk :
buku yang diterbitkan dan
Kebidanan diedarkan
b. dalam secara
majalah nasional
ilmiah yang diakui oleh organ
profesi dan Instansi
2 Menerjemahkan Pembina
/ menyadur buku atau karya ilm
Kebidanan yang tidak
a. dalam bentuk buku
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksana
Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
Pelayanan Kebidanan
E. Pengembangan Kompetensi di bidang 1 Pelatihan fungsional
Pelayanan Kebidanan 2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
3 banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Kebidanan
a. Lamanya dan memperoleh
lebih Sertifikat
dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
memperoleh
a. LamanyaSertifikat
lebih dari 960 jam
5 maintain performance
target kinerja)
6 Kunjungan kerja
F. Kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung penge
pengembangan profesi yang ditetapkan
oleh Instansi Pembina di bidang
pelayanan kebidanan
Penunjang Kegiat A. Pengajar / Pelatih di bidang Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan den
Pelayanan Kebidanan bidang Pelayanan Kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Kompetensi
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan t
tugas Jabatan
Fungsional Bidan
D. Perolehan Penghargaan 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lan
Karya
a. 30 Satya :
(tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya Bidan Keterampilan:
yang tidak sesuai dengan tugas bidang a. Sarjana Muda/Diploma III
Jabatan Fungsional Bidan
b. Sarjana/Diploma IV
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATEGORI KETERAMPILAN
URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA
KREDIT
3 4 5
Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis laporan hasil kajian asuhan 0.001
kebidanan pada ibu hamil 0.003
Melakukan pengkajian ibu hamil patologis fisiologis
laporan hasil kajian asuhan 0.005
kebidanan ibu hamil patologis
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan lembar hasil laboratorium sederhana 0.001
pada pelayanan kebidanan
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu hamil, lembar Hasil Laboratorium pada 0.002
ibu bersalin dan ibu nifas pada ibu sebelum hamil, ibu
hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan laporan hasil asuhan kebidanan 0.001
kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent formulir persetujuan tindakan 0.001
asuhan kebidanan
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan formulir persetujuan tindakan 0.002
penyulit/patologis/penyakit penyerta asuhan kebidanan
Melakukan tindakan pencegahan infeksi logbook pelaksanaan tindakan 0.001
pencegahan infeksi
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) catatan kebidanan/laporan 0.002
pelaksanaan pencegahan penularan
penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA)
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu catatan kebidanan/laporan deteksi 0.002
hamil dengan kolaborasi dini terhadap terhadap penyulit,
komplikasi, atau penyakit pada ibu
hamil
Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) laporan imunisasi Tetanus Toxoid 0.002
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene logbook pemberian nutrisi dan 0.001
rehidrasi/oksigenisasi/ personal
hygiene
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis logbook pemberian 0.001
vitamin/suplemen pada klien asuhan
kebidanan / kasus fisiologis
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil laporan pelaksanaan kegiatan 0.002
asuhan Kelas Ibu Hamil 0.005
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan dokumen penatalaksaan pada ibu 0.002
kolaborasi hamil dengan malnutrisi dengan
kolaborasi
Mengidentifikasi kematian janin intra uterin dokumen kematian janin intra 0.005
uterin
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi laporan penanganan kasus 0.005
kegawatdaruratan maternal dengan 0.01
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu kolaborasi
logbook pemberian KIE tentang 0.001
pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan kesehata ibu pada individu/keluarga 0.003
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai laporan pelaksanaan KIE tentang 0.011
dengan kebutuhan kesehatan anak pada
kelompok/masyarakat sesuai
kebutuhan
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis laporan pengkajian pada ibu 0.002
bersalin fisiologis
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis laporan hasil kajian asuhan 0.007
kebidanan pada ibu bersalin
patologis
Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis dokumen asuhan kala I persalinan 0.006
fisiologis 0.015
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis dokumen asuhan kala II persalinan 0.002
fisiologis 0.005
Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis dokumen asuhan Kala III 0.002
persalinan fisiologis 0.005
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis dokumen asuhan Kala IV 0.006
persalinan fisiologis 0.015
Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit dokumen Asuhan Kala I persalinan 0.04
penyerta secara kolaborasi dengan penyulit/ patologis/penyakit
penyerta
Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit dokumen Asuhan Kala II persalinan 0.011
penyerta secara kolaborasi dengan penyulit/ patologis/penyakit
penyerta
Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit dokumen Asuhan Kala III 0.01
penyerta secara persalinan dengan penyulit/
kolaborasi patologis/penyakit penyerta
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit dokumen Asuhan Kala IV 0.04
penyerta secara persalinan dengan penyulit/
kolaborasi patologis/penyakit penyerta
Melakukan pengkajian pada ibu nifas laporan hasil kajian pada ibu nifas 0.001
0.003
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga laporan asuhan kebidanan masa 0.001
pasca persalinan (KF 1) nifas 6 jam sampai dengan hari 0.003
ketiga pasca persalinan (KF1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF laporan asuhan kebidanan pada 0.001
2) masa nifas hari ke 4 – 28 pasca 0.003
persalinan (KF2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan laporan asuhan kebidanan masa 0.001
(KF 3) nifas hari ke 29 – 42 pasca 0.003
persalinan (KF3)
Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta laporan asuhan masa nifas dengan 0.01
secara kolaborasi penyulit/patologis/penyakit penyerta
secara kolaborasi
Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas laporan tindakan bantuan hidup 0.01
dasar pada kasus
kegawatdaruratan nifas
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan laporan asuhan kebidanan pada 0.001
pendampingan gangguan psikologi ringan
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan laporan asuhan kebidanan pada 0.005
psikiatri sedang secara kolaborasi kasus kebidanan dengan gangguan
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap laporan tindakan penanganan awal 0.01
kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara kolaborasi dan stabilisasi pra rujukan terhadap
kasus dengan
penyulit/komplikasi/penyakit
secara kolaborasi
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi dengan laporan persiapan tindakan kasus 0.01
penyulit secara kolaborasi onkologi obstetri ginekologi
dengan penyulit secara kolaborasi
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi dengan secara catatan kebidanan/ laporan asuhan 0.006
kolaborasi kebidanan post operation obstetri
ginekologi secara
kolaborasi
Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit laporan konseling ASI pada ibu 0.004
dengan penyulit
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi laporan pemberian pelayanan lain 0.01
transfusi darah, observasi intake dan output cairan /balance cairan), berdasarkan penugasan seperti
memasang oksigenasi, memasang infus, pemberian obat melalui oral injeksi, observasi transfusi darah, observasi
pemasangan Nasogastrik Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde intake dan output cairan
lambung /balance cairan, memasang
oksigenasi, memasang infus,
pemberian obat melalui oral injeksi,
pemasangan Nasogastrik Tube
(NGT), pemberian nutrisi melalui
sonde lambung
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal dokumen fasilitasi Inisiasi 0.002
Menyusu Dini (IMD)pada
persalinan normal
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal dokumen asuhan bayi baru lahir 0.001
normal 0.003
Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi laporan resusitasi bayi baru lahir 0.005
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir dokumen penanganan awal 0.001
Rendah (BBLR) kegawatdaruratan pada Bayi Berat
Lahir Rendah (BBLR)
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan laporan penanganan awal 0.003
jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif kegawatdaruratan asfiksia melalui
pembersihan jalan nafas dan
pemberian ventilasi tekanan positif
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi laporan penanganan awal 0.01
jantung secara kolaborasi kegawatdaruratan asfiksia melalui
kompresi jantung secara kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi laporan penanganan awal 0.005
gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian salep mata kegawatdaruratan bayi baru lahir
dengan infeksi gonore (GO)
melalui pembersihan dan pemberian
salep
mata
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta laporan penanganan awal 0.003
menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering kegawatdaruratan infeksi tali pusat
serta menjaga luka tali pusat
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran dokumen asuhan pelayanan neonatal 0.003
(KN 1) pada 6 jam - 48 jam
pasca kelahiran (KN 1)
0.006
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 dokumen asuhan pelayanan 0.003
- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) neonatal pada hari ke 3 - hari ke 0.005
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 7dokumen
pasca kelahiran (KN 2) neonatal
asuhan pelayanan 0.003
- hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca 0.005
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita kelahiran (KN 3) dan pemeriksaan
laporan anamnesa 0.002
Sakit (MTBS) pada klien Manajemen Terpadu
Balita Sakit
(MTBS)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi laporan anamnesa dan pemeriksaan 0.002
Muda (MTBM) pada klien Manajemen Terpadu
Bayi Muda
(MTBM)
Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, laporan tumbuh kembang bayi, 0.002
dan anak prasekolah anak balita, dan anak prasekolah
anak
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh dokumen kuesioner Pra Skrining 0.006
kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Perkembangan (KPSP)
(KPSP)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan laporan pemberian Komunikasi 0.001
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan Informasi dan Edukasi (KIE)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan Informasi dan Edukasi (KIE) 0.003
tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan laporan pelaksanaan Komunikasi 0.01
anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan anak pada
kebutuhan
Melakukan evaluasi cakupan imunisasi laporan evaluasi cakupan imunisasi 0.01

Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan laporan evaluasi pemantauan 0.014
anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat badan, pengukuran tumbuh kembang bayi, anak balita,
lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan dan anak prasekolah melalui
intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan kegiatan penimbangan berat badan,
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) pengukuran lingkar kepala,
pengukuran tinggi badan, stimulasi
deteksi dini, dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang
balita dengan menggunakan
Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten (caten) laporan imuniasi Difteri Tetanus 0.003
(DT) pada Calon penganten (caten)
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom dokumen pelayanan Keluarga 0.001
Berencana (KB) oral dan kondom
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik Laporan pelayanan Keluarga 0.002
Berencana (KB) suntik
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit laporan pemasangan dan pelepasan 0.007
(AKBK) secara interval Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
(AKBK) secara interval
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post dokumen pemasangan Alat 0.005
placenta Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
post placenta
Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) laporan pemasangan/pelepasan alat 0.005
kontrasepsi dalam rahim (AKDR)
Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) laporan deteksi dini benjolan pada 0.002
payudara (SADANIS)
Melakukan skrining kanker serviks laporan skrining kanker serviks 0.006
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan laporan pemberian KIE tentang 0.001
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada kesehatan reproduksi perempuan 0.002
individu/keluarga sesuai kebutuhan dan KB pada individu/keluarga
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada laporan pelaksanaan KIE tentang 0.01
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan kesehatan reproduksi dan KB pada
kebutuhan
Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh Log Tumbuh Kembang Remaja 0.004
kembang remaja
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Laporan Evaluasi bulanan 0.014
Keluarga Berencana (KB) pelayanan Kesehatan Ibu Anak
(KIA) dan Keluarga Berencana
(KB)
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk laporan pelaksanaan promosi dan 0.002
remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi edukasi tentang perilaku pola hidup
sehat untuk remaja termasuk
personal hygiene dan nutrisi
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga dokumen pendataan sasaran pada 0.008
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah individu (WUS/PUS/Keluarga
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita) di
wilayah kerja Puskesmas melalui
kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu dokumen tabulasi sasaran pada 0.004
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita)
Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga laporan pemetaan sasaran pada 0.014
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) individu (WUS/PUS/Keluarga
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau dokumen pelaksanaan kegiatan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Survey Mawas Diri (SMD) atau 0,011
Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD)
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada dokumen rumusan rencana 0.029
individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ intervensi hasil analisis data dan
bayi dan balita) sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi
dan balita)
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada dokumen pelaksanaan intervensi 0.039
individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ hasil analisis data dan sasaran pada
bayi dan balita) individu (WUS/PUS/Keluarga
Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung KB atau laporan pelayanan kebidanan di 0.007

tempat lain sesuai penugasan Posyandu/Posbindu/kampung KB
atau tempat lain sesuai penugasan
Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada laporan asuhan kebidanan secara 0.004
wanita dan anak-anak kolaboratif pada kasus kekerasan
pada wanita dan anak-anak
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi dini, laporan pemberian pelayanan 0.014
dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan berdasarkan penugasan seperti
penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) deteksi dini, dan penyuluhan
terhadap Infeksi Menular Seksual
(IMS), pencegahan penyalahgunaan
Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif lainnya (NAPZA)
Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan laporan kegiatan lokakarya mini 0.012
bulanan dan tribulanan
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan UKBM Laporan Evaluasi Posyandu, 0.01
lainnya Posbindu dan UKBM lainnya
Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi laporan dan jadwal tugas jaga shift 0.025
klien) malam (ditempat/Rumah Sakit/on
call /sepi klien)
Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah laporan pelaksanaan asuhan 0.017
kebidanan /jadwal tugas di kamar
bedah
Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di laporan koordinasi pelaksanaan 0.016
Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait pelayanan kebidanan di
Posyandu/Posbindu/UKS dengan
pemangku kepentingan terkait
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang di laporan pembinaan dan pengawasan 0.009
bawahnya pelayanan kebidanan kepada bidan
dengan jenjang terampil dan mahir
Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Rekam medik 0.004

Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan Dokumen Rapat koordinasi Teknis 0.016
Bidan
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program Logbook 0.009
pemerintah pada
Melakukan anak imunisasi
pemberian sekolah dasar lengkap rutin sesuai program Logbook 0.002
pemerintah
Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada Laporan Skrining SHK 0.002
bayi baru lahir
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan Ijazah/Gelar 25% AK
kenaikan
pangkat
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /surveibuku/majalah
dalam bentuk / evaluasi di bidang
ilmiah Pelayanan Kebidanan
internasional yang internasional Jurnal/Buku
yang diterbitkan 20.00
yang terindek
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/Buku 12.50
yang diterbitkan nasional
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui Jurnal/Buku/Naskah 6.00
oleh organisasi
Membuat karya tulisprofesi
/ karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi
di bidang Pelayanan
dalam bentuk buku Kebidanan yang tidak dipublikasikan : Buku 8.0
dalam bentuk makalah Makalah 4
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan
dalamsendiri
bentuk dibuku
bidang Pelayanan
yang Kebidanan
diterbitkan dan yang dipublikasikan: Buku 8.00
diedarkan
dalam secara
majalah nasional
ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah 4.00
profesikarya
Membuat dan Instansi Pembina
tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan
dalamsendiri
bentuk dibuku
bidang Buku 7.00
dalam bentuk makalah Makalah 3.50
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan Naskah 2.50
dan atau ulasan
Membuat artikelilmiah dalam
di bidang pertemuan
Pelayanan ilmiah
Kebidanan Artikel 2
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
buku yang diterbitkan dan Buku 7.00
diedarkan
dalam secara
majalah nasional
ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah 3.5
profesi dan Instansi
Menerjemahkan Pembina
/ menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
dalam bentuk buku Buku 3.00
dalam bentuk makalah Makalah 1.50
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Buku 3.00
Pelayanan Kebidanan
Pelatihan fungsional Sertifikat/Laporan 0.50

seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Sertifikat/Laporan 3.00
banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Kebidanan
Lamanya dan memperoleh
lebih Sertifikat
dari 960 jam Sertifikat/Laporan 15.00
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/Laporan 9.00
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/Laporan 0.50
pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Bidan dan
memperoleh
LamanyaSertifikat
lebih dari 960 jam Sertifikat/Laporan 7.5
Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat/Laporan 3
Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat/Laporan 1
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/Laporan 0.25
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan Sertifikat/Laporan 0.50
target kinerja)
Kunjungan kerja Sertifikat/Laporan 0.30
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan olLaporan 0.50
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan Sertifikat/Laporan 0.40

bidang Pelayanan Kebidanan
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.04
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan Laporan 0.04
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

Karya
30 Satya :
(tiga puluh) tahun Piagam 3.00
20 (dua puluh) tahun Piagam 2.00
10 (sepuluh) tahun Piagam 1.00
Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
Tingkat Internasional Sertifikat/Piagam 35% AK
Tingkat Nasional Sertifikat/Piagam kenaikan
25% AK pangkat
Tingkat Provinsi Sertifikat/Piagam kenaikan
15% AK pangkat
Bidan Keterampilan: kenaikan pangkat
Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4
Sarjana/Diploma IV Ijazah 5
Bidan Keahlian:
Doktor ( S-3 ) Ijazah 15
Magister ( S-2 ) Ijazah 10
Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5

GORI KETERAMPILAN
PELAKSANA
TUGAS
JABATAN
6
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Penyelia
Terampil
Mahir
Mahir
Mahir
Terampil
Terampil
Terampil
Mahir
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Terampil
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil
Terampil
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Mahir
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Mahir
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Mahir
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Mahir
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil
Terampil
Terampil
Mahir
Terampil
Penyelia
Penyelia
Terampil
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Mahir
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Terampil
Mahir
Mahir
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua Jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
kategori
keterampilan
Semua jenjang
kategori
keterampilan
Semua jenjang
kategori keahlian
Semua jenjang
kategori keahlian
Semua jenjang
kategori keahlian
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertand

Nama ; Lukas diono, Amd Kep Nama
NIP ; 197509221995021001 NIP
Pangkat Golongan ; Penata Tk I / III D Pangkat G
Jabatan ; Kepala Puskesmas Sukabangun Jabatan
Unit Kerja ; Puskesmas Sukabangun Unit Kerj
Menerangkan bahwa : Menerangkan

Nama ; ANISA MAULIDA, Amd Keb Nama
NIP ; 198910282015032008 NIP
Pangkat Golongan ; Bidan Terampil Pangkat G
Jabatan ; Pengatur TK I / II D Jabatan
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut : Telah melaku
JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA KET BUKTI
NO URAIAN KEGIATAN / PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL VOLUME ANGKA NO U
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
UNSUR UTAMA UNSUR U
Pelayanan Kebidanan
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 337 0.001 0.337
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan k Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 337 0.001 0.337
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpula Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 337 0.001 0.337
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 337 0.001 0.337
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 337 0.001 0.337
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0 0.001 0
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0 0.001 0
fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0 0.002 0
18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0 0.001 0
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 5 0.006 0.03
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 5 0.002 0.01
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 5 0.002 0.01
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 5 0.006 0.03
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 5 0.001 0.005
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 5 0.001 0.005
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 4 0.001 0.004
persalinan (KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 6 0.001 0.006
persalinan (KF 3)
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 5 0.001 0.005
dengan pendampingan
B. Pelayanan Kesehatan Anak Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 4 0.002 0.008
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 4 0.001 0.004
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 4 0.001 0.004
Lahir Rendah (BBLR)
16 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 5 0.001 0.005
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN
Berencana
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 5 0.001 0.005
kondom
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 5 0.002 0.01
sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 5 0.008 0.04
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 5 0.004 0.02
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0 0.011 0
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 6 0.007 0.042
Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai
penugasan
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN
F. Melaksanakan Program Pemerintah Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 6 0.009 0.054
pemerintah pada anak sekolah
Pengembangan Profesi
Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. KETAPANG JUNI 2022
Kepala Puskesmas Sukabangun
Lukas diono, Amd Kep

NIP. 197509221995021001
PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ; Lukas diono, Amd Kep
NIP ; 197509221995021001
Pangkat Golongan ; Penata Tk I / III D
Jabatan ; Kepala Puskesmas Sukabangun
Unit Kerja ; Puskesmas Sukabangun
Menerangkan bahwa :
Nama ; ANISA MAULIDA, Amd Keb
NIP ; 198910282015032008
Pangkat Golongan ; Bidan Terampil
Jabatan ; Pengatur TK I / II D
Unit Kerja
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN / PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
Juli s/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan k Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpula Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.006
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.006
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
persalinan (KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
persalinan (KF 3)
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
dengan pendampingan
B. Pelayanan Kesehatan Anak Jul d/d Des 2020 KEGIATAN
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
Lahir Rendah (BBLR)
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Jul d/d Des 2020 KEGIATAN
Berencana
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
kondom
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas Jul d/d Des 2020 KEGIATAN
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.008
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.004
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.011
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.007
penugasan
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN
F. Melaksanakan Program Pemerintah Jul d/d Des 2020 KEGIATAN
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.009
Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. KETAPANG DESEMBER 2022

NIP. 197509221995021001
MELAKUKAN KEGIATAN
N KEBIDANAN
4
5
6
7
8
11
13
15
17
21
22
23
29
34
36
38
40
46
48
50
52
56
63
64
65
68
83
88
90
97
102
103
104
105
107
110
115
122
123
126
202
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Terampil
0.001 Terampil
0.006 Terampil
0.002 Terampil
0.002 Terampil
0.006 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Terampil
0.008 Terampil
0.004 Terampil
0.011 Terampil
0.007 Terampil
0.009 Terampil
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN : JANUARI 2022
NAMA ; ANISA MAULIDA, Amd Keb

NIP ; 198910282015032008
JABATAN ; Bidan Terampil
GOLONGAN/ RUANG ; Pengatur TK I / II D
NO SUB UNSUR Tanggal

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 2 3 1 2 4 2 2 2 1 3 2 1 2
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan
kebidanan 2 3 1 2 4 2 2 2 1 3 2 1 2
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
kesimpulan 2 3 1 2 4 2 2 2 1 3 2 1 2
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent
2 3 1 2 4 2 2 2 1 3 2 1 2
2 3 1 2 4 2 2 2 1 3 2 1 2
1 12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus

fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil
18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

1 22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
1
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
1
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
1
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
1
1 30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
1
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 1
1 32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
persalinan (KF 2) 1
1 33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca
persalinan (KF 3) 1
1 36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada

persalinan normal
1 4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat

Lahir Rendah (BBLR)
1 16 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga
Berencana
1 2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
kondom
1 13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
1 1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

1 2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
1 4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
1 7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di
Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai 1
penugasan
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan
F. Melaksanakan Program Pemerintah
1 1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program

pemerintah pada anak sekolah 1
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
GIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
N : JANUARI 2022
UNIT ORGANISASI ; Puskesmas Sukabangun

KABUPATEN : Ketapang
PROVINSI : Kalimantan Barat
JANUARI
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 2 1 2 2 3 2 3 3 2 3 3 2 57
57
2 2 1 2 2 3 2 3 3 2 3 3 2
57
2 2 1 2 2 3 2 3 3 2 3 3 2
57
2 2 1 2 2 3 2 3 3 2 3 3 2
57
2 2 1 2 2 3 2 3 3 2 3 3 2
1
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETAPANG JANUARI 2022

YANG MEMBUAT
ANISA MAULIDA, Amd Keb

NIP. 198910282015032008
BULAN : FEBRUARI 2022

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 2 1 2 2 2 2 3 1 3 1 2 2
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan k
1 2 1 2 2 2 2 3 1 3 1 2 2
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpula
1 2 1 2 2 2 2 3 1 3 1 2 2
1 2 1 2 2 2 2 3 1 3 1 2 2
1 2 1 2 2 2 2 3 1 3 1 2 2
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene

fisiologis

22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
1
1
1
1
1
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
persalinan (KF 2) 1
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca
persalinan (KF 3) 1
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada

persalinan normal
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat

Lahir Rendah (BBLR)
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 1
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
kondom 1
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 1
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di 1
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) 1
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di
penugasan
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program

MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : FEBRUARI 2022

FEBRUARI
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 2 1 2 3 4 3 3 2 3 49
49
2 2 1 2 3 4 3 3 2 3
49
2 2 1 2 3 4 3 3 2 3
49
2 2 1 2 3 4 3 3 2 3
49
2 2 1 2 3 4 3 3 2 3
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
KETAPANG FEBRUARI 2022

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : MARET 2022

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 1 2 2 2 1 3 1 2 2
1 1 2 2 2 1 3 1 2 2
1 1 2 2 2 1 3 1 2 2
1 1 2 2 2 1 3 1 2 2
1 1 2 2 2 1 3 1 2 2

fisiologis

1
1
1
1
1
persalinan (KF 2) 1
persalinan (KF 3) 1
dengan pendampingan

persalinan normal

Lahir Rendah (BBLR)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
kondom 1

penugasan

MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
AN : MARET 2022

MARET
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 1 2 3 4 3 3 3 3 3 3 47
47
2 1 2 3 4 3 3 3 3 3 3
47
2 1 2 3 4 3 3 3 3 3 3
47
2 1 2 3 4 3 3 3 3 3 3
47
2 1 2 3 4 3 3 3 3 3 3
1
1
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
KETAPANG MARET 2022

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : APRIL 2022

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
3 1 1 2 4 2 2 2 1 3 2 1 2
3 1 1 2 4 2 2 2 1 3 2 1 2
3 1 1 2 4 2 2 2 1 3 2 1 2
3 1 1 2 4 2 2 2 1 3 2 1 2
3 1 1 2 4 2 2 2 1 3 2 1 2

fisiologis

1
1
1
1
1
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
dengan pendampingan

persalinan normal

Lahir Rendah (BBLR)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
kondom 1

penugasan

MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
LAN : APRIL 2022

APRIL
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 1 2 2 3 4 3 3 2 3 3 3 57
57
2 1 2 2 3 4 3 3 2 3 3 3
57
2 1 2 2 3 4 3 3 2 3 3 3
57
2 1 2 2 3 4 3 3 2 3 3 3
57
2 1 2 2 3 4 3 3 2 3 3 3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
KETAPANG APRIL 2022

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : MEI 2022

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 2 1 2 4 2 2 3 1 3 2 1 2
1 2 1 2 4 2 2 3 1 3 2 1 2
1 2 1 2 4 2 2 3 1 3 2 1 2
1 2 1 2 4 2 2 3 1 3 2 1 2
1 2 1 2 4 2 2 3 1 3 2 1 2

fisiologis


persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
dengan pendampingan

persalinan normal

Lahir Rendah (BBLR)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
kondom 1

penugasan

MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
LAN : MEI 2022

MEI
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 2 1 2 2 4 4 3 3 2 3 3 2 60
60
3 2 1 2 2 4 4 3 3 2 3 3 2
60
3 2 1 2 2 4 4 3 3 2 3 3 2
60
3 2 1 2 2 4 4 3 3 2 3 3 2
60
3 2 1 2 2 4 4 3 3 2 3 3 2
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
KETAPANG MEI 2022

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : JUNI 2022

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
4 1 3 1 4 2 2 2 4 1 2 1 2 2
4 1 3 1 4 2 2 2 4 1 2 1 2 2
4 1 3 1 4 2 2 2 4 1 2 1 2 2
4 1 3 1 4 2 2 2 4 1 2 1 2 2
4 1 3 1 4 2 2 2 4 1 2 1 2 2

fisiologis

1
1
1
1
1
persalinan (KF 2) 1
persalinan (KF 3) 1
dengan pendampingan

persalinan normal

Lahir Rendah (BBLR)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
kondom 1

penugasan

MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
LAN : JUNI 2022

JUNI
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 2 2 2 3 4 4 3 2 3 3 3 3 67
67
2 2 2 2 3 4 4 3 2 3 3 3 3
67
2 2 2 2 3 4 4 3 2 3 3 3 3
67
2 2 2 2 3 4 4 3 2 3 3 3 3
67
2 2 2 2 3 4 4 3 2 3 3 3 3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
KETAPANG JUNI 2022

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : JULI 2022

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan

fisiologis


persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan

persalinan normal

Lahir Rendah (BBLR)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
kondom

penugasan

MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
LAN : JULI 2022

JULI
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETAPANG JULI 2022

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : AGUSTUS 2022

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan

fisiologis


persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan

persalinan normal

Lahir Rendah (BBLR)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
kondom

penugasan

MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : AGUSTUS 2022

AGUSTUS
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETAPANG AGUSTUS 2022

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : SEPTEMBER 2022

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan

fisiologis


persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan

persalinan normal

Lahir Rendah (BBLR)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
kondom

penugasan

MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : SEPTEMBER 2022

SEPTEMBER
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETAPANG SEPTEMBER 2022

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : OKTOBER 2022

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan

fisiologis


persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan

persalinan normal

Lahir Rendah (BBLR)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
kondom

penugasan

MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : OKTOBER 2022

OKTOBER
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETAPANG OKTOBER 2022

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : NOVEMBER 2022

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan

fisiologis


persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan

persalinan normal

Lahir Rendah (BBLR)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
kondom

penugasan

MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : NOVEMBER 2022

NOVEMBER
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETAPANG NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : DESEMBER 2022

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan

fisiologis


persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan

persalinan normal

Lahir Rendah (BBLR)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
kondom

penugasan

MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : DESEMBER 2022

DESEMBER
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETAPANG DESEMBER 2022

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
TAHUN 2022

NIP ; 198910282015032008
NO SUB UNSUR BULAN

BUTIR KEGIATAN JANUARI FEBRUARI MARET
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
57 49 47
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan k 57 49 47
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpula 57 49 47
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 57 49 47
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 57 49 47

fisiologis

22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1 1 1
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 1 1 1
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 1 1 1
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 1 1 1
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1 1 1
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan 1 1 1

32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca 1 1 1
persalinan (KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca 1 1 1
persalinan (KF 3)
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan 1 1
dengan pendampingan
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada 1 1

persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 1 1
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat 1

Lahir Rendah (BBLR)
16 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 1 1
NO SUB UNSUR BULAN
Berencana
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan 1 1
kondom
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup 1 1
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 1 1

2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 1 1
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di 1 1 1
penugasan
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program 1 1 1

MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N PELAYANAN KEBIDANAN
2022
UNIT ORGANISASI ; Puskesmas Sukabangun NAMA

KABUPATEN : Ketapang NIP
PROVINSI : Kalimantan Barat JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
BULAN NO SUB UNSUR

JLH KET
APRIL MEI JUNI BUTIR KEGIATA
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 Melakukan pengkajian pada ibu ham
57 60 67 337
57 60 67 3 Melakukan pemeriksaan laboratorium
337
57 60 67 5 Merencanakan asuhan kebidanan kas

337
57 60 67 6 Memfasilitasi informed choice dan/ata

337
57 60 67 8 Melakukan tindakan pencegahan infe

337
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oks
13 Memberikan vitamin/suplemen pada

fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada
18 Memberikan Komunikasi Informasi

kesehatan ibu pada individu/keluarga
1 1 22 Melakukan asuhan Kala I persalinan
5
1 1 23 Melakukan asuhan Kala II persalinan

5
1 1 24 Melakukan asuhan Kala III Persalin

5
1 1 25 Melakukan asuhan Kala IV Persalin

5
1 1 30 Melakukan pengkajian pada ibu nifa

5
1 1 31 Melakukan asuhan kebidanan masa n

5 hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
1 32 Melakukan asuhan kebidanan masa n
4 persalinan (KF 2)
1 1 1 33 Melakukan asuhan kebidanan masa n
6 persalinan (KF 3)
1 1 1 36 Melakukan asuhan kebidanan pada g
5 dengan pendampingan
1 1 1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu

4 persalinan normal
1 1 2 Melakukan asuhan bayi baru lahir n
4
1 1 1 4 Melakukan penanganan awal kegawa

4 Lahir Rendah (BBLR)
1 1 1 16 Memberikan Komunikasi Informasi d
5 kesehatan anak pada individu/keluarg
BULAN NO SUB UNSUR
JLH KET
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Pere
Berencana
1 1 1 2 Melakukan pelayanan Keluarga Bere
5 kondom
5 kesehatan reproduksi perempuan dan
suntik pada individu/keluarga sesuai
1 1 1 13 Melakukan promosi dan edukasi tent
5 sehat untuk remaja termasuk persona
1 1 1 1 Melakukan pendataan sasaran pada i

5 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu m
wilayah kerja Puskesmas melalui ku
1 1 1 2 Melakukan tabulasi sasaran pada ind
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Surv
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD
1 1 1 7 Melaksanakan pelayanan kebidanan d
6 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau
penugasan
1 1 1 1 Melakukan pemberian imunisasi rutin

6 pemerintah pada anak sekolah
KETAPANG JUNI 2022 MENGETAHUI

YANG MEMBUAT Kepala Puskesmas Sukabangun
ANISA MAULIDA, Amd Keb Lukas diono, Amd Kep

NIP. 198910282015032008 NIP. 197509221995021001
TAHUN 2022
; ANISA MAULIDA, Amd Keb UNIT ORGANISASI

; 198910282015032008 KABUPATEN
; Bidan Terampil PROVINSI
; Pengatur TK I / II D
SUB UNSUR BULAN

BUTIR KEGIATAN JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
Kesehatan Ibu
n pengkajian pada ibu hamil fisiologis
n pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan k
akan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpula
tasi informed choice dan/atau inform consent
n tindakan pencegahan infeksi
an nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene
an vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus
akan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil
an Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
n asuhan Kala I persalinan fisiologis
n asuhan Kala II persalinan fisiologis
n asuhan Kala III Persalinan fisiologis
n asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
n pengkajian pada ibu nifas
n asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan

ga pasca persalinan (KF 1)
n asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
(KF 2)
n asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca
(KF 3)
n asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan
endampingan
Kesehatan Anak
n fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada

normal
n asuhan bayi baru lahir normal
n penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat

ndah (BBLR)
SUB UNSUR BULAN
Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga
n pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan

reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
da individu/keluarga sesuai kebutuhan
n promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup
uk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
Kebidanan Komunitas
n pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di
n tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
ah Masyarakat Desa (MMD)
akan pelayanan kebidanan di
Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai
a Pelayanan Kebidanan
akan Program Pemerintah
n pemberian imunisasi rutin sesuai program

h pada anak sekolah
mas Sukabangun
21995021001
YANAN KEBIDANAN

: Ketapang
: Kalimantan Barat
N
JLH KET
DESEMBER
4
5
6
7
8
11
13
15
17
21
22
23
29
34
36
38
40
46
48
50
52
56
63
64
65
68
83
N
JLH KET
DESEMBER
88
90
97
102
103
104
105
107
110
115
122
123
126
202

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Terampil
0.001 Terampil
0.006 Terampil
0.002 Terampil
0.002 Terampil
0.006 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Terampil
0.008 Terampil
0.004 Terampil
0.011 Terampil
0.007 Terampil
0.009 Terampil
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
BIDAN MAHIR
NOMOR : _________________________
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG MASA PENILAIAN : JANUARI 2022 s/d JUNI 2022 INSTANSI
I DATA PRIBADI I
1 NAMA ; ANISA MAULIDA, Amd Keb
2 NIP ; 198910282015032008
3 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG / ; Pengatur TK I / II D
4 NOMOR SERI / KARPEG ; B. 05020505
5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ; Ketapang, 28 Oktober 1989
6 JENIS KELAMIN ; Perempuan
7 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA ; D 3 Keperawatan
8 JABATAN BIDAN / TMT ; Bidan Terampil / 1 April 2020
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA ; 8 Tahun 01 Bulan
10 MASA KERJA GOLONGAN BARU ;
II UNSUR YANG DI NILAI II
NO ANGKA KREDIT MENURUT NO
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
JUMLA
LAMA BARU LAMA BARU JUMLAH
H
1 2 8 9 10 11 12 13 1
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah 60.000 60.000
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan 1.500 1.500
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan / STTPL
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1.564 0.337 1.901
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan 1.501 0.337 1.838
kebidanan
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai 1.374 0.337 1.711
kesimpulan
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 1.162 0.337 1.499
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 1.395 0.337 1.732
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.789 0.000 0.789
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan 0.979 0.000 0.979
kasus fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.892 0.000 0.892
18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 1.081 0.000 1.081
22 kesehatan
Melakukanibu pada Kala
asuhan individu/keluarga
I persalinan sesuai dengan kebutuhan
fisiologis 0.773 0.030 0.803
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.681 0.010 0.691
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.617 0.010 0.627
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.984 0.030 1.014
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.656 0.005 0.661
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan 0.867 0.005 0.872
32 hari ke tigaasuhan
Melakukan pasca persalinan
kebidanan (KF
masa1)nifas hari ke 4-28 pasca 0.806 0.004 0.810
persalinan (KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca 0.748 0.006 0.754
36 persalinan
Melakukan (KF 3) kebidanan pada gangguan psikologis ringan
asuhan 0.904 0.005 0.909
dengan pendampingan
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada 0.787 0.008 0.795
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.700 0.004 0.704
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat 0.809 0.004 0.813
Lahir Rendah (BBLR)
kesehatan
C. Pelayanan anakReproduksi
Kesehatan pada individu/keluarga sesuai
Perempuan dan kebutuhan
Keluarga Berencana
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan 0.827 0.005 0.832
kondom
kesehatan reproduksi
13 Melakukan perempuan
promosi dan edukasi dan Keluarga
tentang Berencana
perilaku (KB)
pola hidup 0.575 0.010 0.585
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0.845 0.040 0.885
di wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0.687 0.020 0.707

4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau 0.477 0.000 0.477
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di 0.887 0.042 0.929
penugasan
Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program 0.957 0.054 1.011
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Bidan
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang
Pelayanan Kebidanan
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
bidang
Pelayanan Kebidanan
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
JUMLAH UNSUR UTAMA 102.277 1.987 104.264
UNSUR PENUNJANG
Penunjang Kegiatan Pelayanan Kebidanan
A. Pengajar / Pelatih di bidang
B. Pelayanan
KeanggotaanKebidanan
dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan 0.350 0.000 0.350
Fungsional Bidan
D. Perolehan Penghargaan
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan
tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.350 0.000 0.350

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 102.627 1.987 104.614
LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK LAMPIR
1 FC. SK CPNS,PNS dan SK Terakhir KETAPANG, DESEMBER 2022 1
2 FC. KARPEG Kepala Puskesmas Sukabangun 2
3 FC.PAK LAMA 3
4 FC Ijasah dan Transkrip Nilai 4
5 FC. SKP dua tahun terakhir 5
NIP;197509221995021001
CATATAN PEJABAT PENGUSUL : CATATA

KETAPANG, DESEMBER 2022
.......................................
.......................................
CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI CATATA
KETAPANG,
ANGGOTA TIM PENILAI II
CATATAN KETUA TIM PENILAI JABATAN CATATA

KETAPANG,
KETUA TIM PENILAI
NIP.19630512 198511 1 003

BIDAN MAHIR
NOMOR : _________________________
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG MASA PENILAIAN : JULI 2022 s/d DESEMBER 2022
DATA PRIBADI
2 NIP ; 198910282015032008
UNSUR YANG DI NILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
2 8 9 10 11 12 13
PENDIDIKAN
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1.901 ###
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan 1.838 ###
kebidanan
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai 1.711 ###
kesimpulan
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 1.499 ###
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 1.732 ###
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.789 ###
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan 0.979 ###
kasus fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.892 ###
18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 1.081 ###
22 kesehatan
Melakukanibu pada Kala
asuhan individu/keluarga
I persalinan sesuai dengan kebutuhan
fisiologis 0.803 ###
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.691 ###
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.627 ###
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 1.014 ###
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.661 ###
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan 0.872 ###
32 hari ke tigaasuhan
Melakukan pasca persalinan
kebidanan (KF
masa1)nifas hari ke 4-28 pasca 0.810 ###
persalinan (KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca 0.754 ###
36 persalinan
Melakukan (KF 3) kebidanan pada gangguan psikologis ringan
asuhan 0.909 ###
dengan pendampingan
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada 0.795 ###
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.704 ###
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat 0.813 ###
Lahir Rendah (BBLR)
kesehatan
C. Pelayanan anakReproduksi
Kesehatan pada individu/keluarga sesuai
Perempuan dan kebutuhan
Keluarga Berencana
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan 0.832 ###
kondom
kesehatan reproduksi
13 Melakukan perempuan
promosi dan edukasi dan Keluarga
tentang Berencana
perilaku (KB)
pola hidup 0.585 ###
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0.885 ###
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 0.707 ###

4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau 0.477 ###
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di 0.929 ###
penugasan
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program 1.011 ###
Pelayanan Kebidanan
bidang
Pelayanan Kebidanan
UNSUR PENUNJANG
B. Pelayanan
KeanggotaanKebidanan
dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan 0.350 0 0.350
Fungsional Bidan

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
FC. SK CPNS,PNS dan SK Terakhir KETAPANG, DESEMBER 2022
FC. KARPEG Kepala Puskesmas Sukabangun
FC.PAK LAMA
FC Ijasah dan Transkrip Nilai
FC. SKP dua tahun terakhir
NIP;197509221995021001
CATATAN PEJABAT PENGUSUL :

.......................................
.......................................
CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
KETAPANG,
CATATAN KETUA TIM PENILAI JABATAN

KETAPANG,
KETUA TIM PENILAI
NIP.19630512 198511 1 003

0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Terampil
0.001 Terampil
0.006 Terampil
0.002 Terampil
0.002 Terampil
0.006 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Terampil
0.008 Terampil
0.004 Terampil
0.011 Terampil
0.007 Terampil
0.009 Terampil
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
Jalan D. I. Panjaitan No 40 Ketapang Kode Pos 78851 Telp (0534) 32253
E-Mail : dinkes@ketapangkab.go.id
PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN TENAGA KEBIDANAN
NOMOR : 823.2/ / SET - A
INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN TGL 01 JANUARI 2022 S/D TGL 31 DESEMBER 2022
I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : ANISA MAULIDA, Amd Keb
2 NIP : 198910282015032008
3 NO SERI KARPEG : B. 05020505
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN : D 3 Keperawatan
5 ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT/ GOLONGAN RUANG/ TMT : Pengatur TK I / II D/1 April 2020
7 JABATAN BIDAN Bidan Terampil
8 UNIT KERJA Puskesmas Sukabangun
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh Gelar/
ijazah 60.000 60.000
2) Pendidikan dan pelatihan di bidang Kebidanan
dan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1.500 1.500
b. Kegiatan pelayanan kebidanan 26.670 1.987 28.657
c. Pengembangan profesi 14.107 - 14.107
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas 0.350 - 0.350
bidan UNSUR PENUNJANG
JUMLAH 0.350 - 0.350
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam jabatan :
DITETAPKAN DI : KETAPANG
PADA TANGGAL : 3 JANUARI 2022
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ketapang
H. RUSTAMI,SKM.M.Kes
Pembina Tk.I - IV.B
NIP.19630512 198511 1 003
TEMBUSAN disampaikan Kepada :
1 Bidan yang bersangkutan

2 Sekretaris Tim Penilai
3 Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kota Ketapang
4 Kepala Dinas Kesehatan Ketapang
5 Kepala BKDD Kota Ketapang
*) Coret yang tidak perlu

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 823.2/ / SET - A
2 NIP : 198910282015032008
5 ANGKA KREDITNYA
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
ijazah 60.000 60.000
1.500 1.500
2 UNSUR PENUNJANG
JUMLAH 0.350 - 0.350

Kabupaten Ketapang
Pembina Tk.I - IV.B
NIP.19630512 198511 1 003

Kepala BKDD Kota Ketapang

PELAYANAN KEBIDANAN

NIP ; 197509221995021001 NIP

NIP ; 198910282015032008 NIP
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
UNSUR UTAMA UNSUR U
Pelayanan Kebidanan
Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
2 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.001
kesimpulan
7 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
4 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
(PPIA)
5 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
6 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 1 0.001 0.001
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 1 0.001 0.001
fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 5 0.002 0.01
7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
8 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
9 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
kolaborasi
kolaborasi
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
10 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.011
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
11 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.007
12 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.015
13 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
15 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.015
26 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.04
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
27 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.011
28 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
patologis/penyakit penyerta secara
kolaborasi
29 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/ Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.04
kolaborasi
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
persalinan (KF 2)
18 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
19 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
persalinan (KF 3)
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
dengan pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
terhadap kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara
kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
40 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.006
dengan secara kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.004
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
seperti observasi transfusi darah, observasi intake dan output
cairan /balance cairan), memasang oksigenasi, memasang infus,
pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik
Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
persalinan normal
1 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
2 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian
salep mata
3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
5 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3- hari ke 7 Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
6 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
28 pasca kelahiran (KN 3)
7 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
Terpadu Balita Sakit (MTBS)
Terpadu Bayi Muda (MTBM)
9 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
anak balita, dan anak prasekolah
15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.006
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.014
balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat
badan, pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi badan,
stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan tumbuh
Berencana
kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembanganimuniasi
1 Memberikan (KPSP) Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
(caten)
kondom
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.007
Kulit (AKBK) secara interval
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
post placenta
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
(AKDR)
3 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
8 Melakukan skrining kanker serviks Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.006
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.004
tumbuh kembang remaja
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.014
(KIA) dan Keluarga Berencana (KB)
1 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.014
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0 0.011 0.000
5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.029
pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.039
penugasan
2 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.004
kekerasan pada wanita dan anak-anak
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.014
deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual
(IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan
3 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.012
Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
dan UKBM lainnya
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.025
call /sepi klien)
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.017
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.016
Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.009
pada jenjang di bawahnya
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.004
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.016
1 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
program pemerintah
2 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
bayi baru lahir
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas

Bidan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan 25% AK
kenaikan
pangkat
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan 20
internasional yang terindek
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional 12.5
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan 6
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 8
b. dalam bentuk makalah 4
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 8
diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan 4
Instansi Pembina
tidak dipublikasikan:
b. dalam bentuk makalah 3.5
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasanBdan atau ulasan 2.5

ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 2

Pelayanan Kebidanan
1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 7
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan 3.5
Instansi Pembina
Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis

di bidang
Pelayanan Kebidanan
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk 3
teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional 0.5
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi 3
banding-lapangan
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan
memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 9
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 6
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 3

JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 2
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 1
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional

Bidan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 7.5
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 4.5
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 1.5
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0.5
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan 0.5

target kinerja)
6 Kunjungan kerja 0.3
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang

ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi P 0.5
UNSUR PENUNJANG UNSUR P

Pelayanan Kebidanan
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan 0.4
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan

Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan 0.04

kebidanan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3
b. 20 (dua puluh) tahun 2
c. 10 (sepuluh) tahun 1
a. Tingkat Internasional 35% AK a.

kenaikan
pangkat
b. Tingkat Nasional 25% AK
kenaikan
pangkat
c. Tingkat Provinsi 15% AK
kenaikan
pangkat
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas
bidang Jabatan Fungsional Bidan
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III 4
b. Sarjana/Diploma IV 5
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) 15
b. Magister ( S-2 ) 10
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5

NIP. 197509221995021001
PELAYANAN KEBIDANAN

NIP ; 197509221995021001
Menerangkan bahwa :
NIP ; 198910282015032008
Unit Kerja
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
Juli s/d Des 2020 KEGIATAN 203 0.001 0.203
Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.003
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.005
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan k Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 203 0.001 0.203
2 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpula Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 203 0.001 0.203
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
kesimpulan
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 203 0.001 0.203
7 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 203 0.001 0.203
4 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
(PPIA)
5 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
6 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 1 0.001 0.001
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 1 0.001 0.001
fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.002 0.012
8 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.005
9 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.005
kolaborasi
kolaborasi
18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.001 0.006
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.011
11 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.007
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 5 0.006 0.03
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 5 0.002 0.01
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 5 0.002 0.01
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 5 0.006 0.03
26 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.04
27 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.011
28 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01
kolaborasi
29 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/ Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.04
kolaborasi
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 4 0.001 0.004
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 4 0.001 0.004
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 5 0.001 0.005
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 5 0.001 0.005
persalinan (KF 3)
persalinan (KF 3)
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.001 0.006
dengan pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.005
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01
kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01
40 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.006
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.004
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 5 0.002 0.01
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 5 0.001 0.005
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.005
kolaborasi
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 2 0.001 0.002
Lahir Rendah (BBLR)
2 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.003
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.005
salep mata
3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.003
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.003
5 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3- hari ke 7 Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.003
6 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.003
7 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
9 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.006
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.014
Berencana
1 Memberikan (KPSP) Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.003
(caten)
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.001 0.006
kondom
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.007
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.005
post placenta
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.005
(AKDR)
3 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
8 Melakukan skrining kanker serviks Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.006
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.004
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.014
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.002 0.012
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.008 0.048
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.004 0.024
1 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.014
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0 0.011 0.000
5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.029
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.039
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.007 0.042
penugasan
2 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.004
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.014
3 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.012
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01
dan UKBM lainnya
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.025
call /sepi klien)
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.017
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.016
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.009
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.004
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.016
F. Melaksanakan Program Pemerintah Jul d/d Des 2020 KEGIATAN
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.009 0.054
1 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
program pemerintah
2 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
bayi baru lahir

Bidan
kenaikan
pangkat
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina


Pelayanan Kebidanan
Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan

JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT


target kinerja)

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pemb 0.5
UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
a. Tingkat Internasional 35% AK

kenaikan
pangkat
kenaikan
pangkat
kenaikan
pangkat
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:

NIP. 197509221995021001
MELAKUKAN KEGIATAN
N KEBIDANAN
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.001 Terampil
0.001 Mahir
0.001 Terampil
0.002 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.002 Mahir
0.005 Penyelia
0.005 Mahir
0.01 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.011 Penyelia
0.002 Mahir
0.007 Penyelia
0.006 Terampil
0.015 Mahir
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.006 Terampil
0.015 Mahir
0.04 Penyelia
0.011 Penyelia
0.01 Penyelia
0.04 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.001 Terampil
0.005 Penyelia
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.006 Penyelia
0.004 Penyelia
0.01 Penyelia
0.002 Terampil
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.005 Penyelia
0.003 Mahir
0.003 Mahir
0.006 Penyelia
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.006 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.014 Penyelia
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.007 Penyelia
0.005 Penyelia
0.005 Penyelia
0.002 Mahir
0.006 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.01 Penyelia
0.004 Penyelia
0.014 Penyelia
0.002 Terampil
0.008 Terampil
0.004 Terampil
0.014 Mahir
0.011 Terampil
0.029 Penyelia
0.039 Penyelia
0.007 Terampil
0.004 Mahir
0.014 Penyelia
0.012 Mahir
0.01 Penyelia
0.025 Mahir
0.017 Penyelia
0.016 Penyelia
0.009 Penyelia
0.004 Penyelia
0.016 Penyelia
0.009 Terampil
0.002 Mahir
0.002 Mahir
25% AK Semua jenjang

kenaikan pangkat
2
20 Semua jenjang
12.5 Semua jenjang
6 Semua jenjang
8 Semua jenjang
4 Semua jenjang
8 Semua jenjang
4 Semua jenjang
7 Semua jenjang
3.5 Semua jenjang
2.5 Semua jenjang
2 Semua jenjang
7 Semua jenjang
3.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
1.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
0.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
15 Semua Jenjang
9 Semua Jenjang
6 Semua Jenjang
3 Semua Jenjang
2 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
0.5 Semua Jenjang
7.5 Semua Jenjang
4.5 Semua Jenjang
3 Semua Jenjang
1.5 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
0.5 Semua Jenjang
0.25 Semua Jenjang
0.5 Semua Jenjang
0.3 Semua jenjang
0.5 Semua jenjang
0.4 Semua jenjang
0.04 Semua jenjang
0.04 Semua Jenjang
3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang

kenaikan pangkat
kenaikan pangkat
kenaikan pangkat
2
1
4 Semua jenjang kategori keterampilan
15 Semua jenjang kategori keahlian


NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 1 1 2 4 2 2 2 1 3 2 1 2 2

kebidanan 1 1 2 4 2 2 2 1 3 2 1 2 2
2 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil,
kesimpulan 1 1 2 4 2 2 2 1 3 2 1 2 2
kesimpulan
1 1 2 4 2 2 2 1 3 2 1 2 2
7 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada
1 1 2 4 2 2 2 1 3 2 1 2 2
4 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak
(PPIA)
5 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau
6 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)

fisiologis
8 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi

dengan kolaborasi
9 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan

kolaborasi
kolaborasi
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
11 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis

1

1

1

1
26 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/

27 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/
28 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/
kolaborasi
29 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/
kolaborasi

persalinan (KF 2) 1
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus
dengan pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan
kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
40 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan

persalinan normal
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
2 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir
salep mata
3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam
5 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3- hari ke 7
6 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke
7 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen
9 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi,
15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
1 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten
(caten)
kondom 1
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah

5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
post placenta
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim
(AKDR)
3 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS)

10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak

1 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran
penugasan
2 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti
3 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on
call /sepi klien)
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di

4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan

1 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai
program pemerintah
2 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada
bayi baru lahir

Bidan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
dipublikasikan :

dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasanBdan atau ulasan

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan

Pelayanan Kebidanan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk
1 Pelatihan fungsional
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
banding-lapangan
a. Lamanya lebih dari 960 jam


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi

Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan

kebidanan
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : JANUARI 2021

JANUARI
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 1 2 2 3 4 3 3 2 3 3 3 56
56
2 1 2 2 3 4 3 3 2 3 3 3
56
2 1 2 2 3 4 3 3 2 3 3 3
56
2 1 2 2 3 4 3 3 2 3 3 3
56
2 1 2 2 3 4 3 3 2 3 3 3
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
2 1 3 2 2 2 3 2 3 1 3 2 2

kebidanan 2 1 3 2 2 2 3 2 3 1 3 2 2
kesimpulan 2 1 3 2 2 2 3 2 3 1 3 2 2
kesimpulan
2 1 3 2 2 2 3 2 3 1 3 2 2
2 1 3 2 2 2 3 2 3 1 3 2 2
(PPIA)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

1

1

1

kolaborasi
kolaborasi
1

persalinan (KF 2) 1
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom 1

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : FEBRUARI 2021

FEBRUARI
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 3 1 2 2 3 3 4 52
52
1 2 3 3 1 2 2 3 3 4
52
1 2 3 3 1 2 2 3 3 4
52
1 2 3 3 1 2 2 3 3 4
52
1 2 3 3 1 2 2 3 3 4
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : MARET 2021

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
2 4 2 3 3 2 2 2 1 3 2 2 2

kebidanan 2 4 2 3 3 2 2 2 1 3 2 2 2
kesimpulan 2 4 2 3 3 2 2 2 1 3 2 2 2
kesimpulan
2 4 2 3 3 2 2 2 1 3 2 2 2
2 4 2 3 3 2 2 2 1 3 2 2 2
(PPIA)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

1

1

1

kolaborasi
kolaborasi
1

persalinan (KF 2) 1
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom 1

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
AN : MARET 2021

MARET
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 2 3 1 2 3 2 3 2 50
50
1 1 2 3 1 2 3 2 3 2
50
1 1 2 3 1 2 3 2 3 2
50
1 1 2 3 1 2 3 2 3 2
50
1 1 2 3 1 2 3 2 3 2
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETAPANG MARET 2021

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : APRIL 2021

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
4 3 3 4 2 2 2 1 3 3 4 3 2

kebidanan 4 3 3 4 2 2 2 1 3 3 4 3 2
kesimpulan 4 3 3 4 2 2 2 1 3 3 4 3 2
kesimpulan
4 3 3 4 2 2 2 1 3 3 4 3 2
4 3 3 4 2 2 2 1 3 3 4 3 2
(PPIA)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

1

1

1

kolaborasi
kolaborasi
1

persalinan (KF 2) 1
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
LAN : APRIL 2021

APRIL
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 4 3 3 1 4 2 3 3 2 3 4 69
69
1 4 3 3 1 4 2 3 3 2 3 4
69
1 4 3 3 1 4 2 3 3 2 3 4
69
1 4 3 3 1 4 2 3 3 2 3 4
69
1 4 3 3 1 4 2 3 3 2 3 4
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETAPANG APRIL 2021

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : MEI 2021

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
4 3 4 3 4 3 1 1 1 2 1 3

kebidanan 4 3 4 3 4 3 1 1 1 2 1 3
kesimpulan 4 3 4 3 4 3 1 1 1 2 1 3
kesimpulan
4 3 4 3 4 3 1 1 1 2 1 3
4 3 4 3 4 3 1 1 1 2 1 3
(PPIA)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

1

1

1

kolaborasi
kolaborasi
1

persalinan (KF 2) 1
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
LAN : MEI 2021

MEI
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 2 3 3 2 1 1 1 2 2 50
50
3 2 3 3 2 1 1 1 2 2
50
3 2 3 3 2 1 1 1 2 2
50
3 2 3 3 2 1 1 1 2 2
50
3 2 3 3 2 1 1 1 2 2
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETAPANG MEI 2021

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : JUNI 2021

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 2 2 3 2 1 2 2 1 3 1 1 2

kebidanan 1 2 2 3 2 1 2 2 1 3 1 1 2
kesimpulan 1 2 2 3 2 1 2 2 1 3 1 1 2
kesimpulan
1 2 2 3 2 1 2 2 1 3 1 1 2
1 2 2 3 2 1 2 2 1 3 1 1 2
(PPIA)

1
fisiologis 1

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

1

1

1

kolaborasi
kolaborasi
1

persalinan (KF 2) 1
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom 1

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
LAN : JUNI 2021

JUNI
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 3 3 2 1 2 3 2 2 3 2 48
48
2 3 3 2 1 2 3 2 2 3 2
48
2 3 3 2 1 2 3 2 2 3 2
48
2 3 3 2 1 2 3 2 2 3 2
48
2 3 3 2 1 2 3 2 2 3 2
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETAPANG JUNI 2021

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : JULI 2021

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
2 3 2 2 1 2 3 2 1 3 2 1 3 2

kebidanan 2 3 2 2 1 2 3 2 1 3 2 1 3 2
kesimpulan 2 3 2 2 1 2 3 2 1 3 2 1 3 2
kesimpulan
2 3 2 2 1 2 3 2 1 3 2 1 3 2
2 3 2 2 1 2 3 2 1 3 2 1 3 2
(PPIA)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

1

1

1

kolaborasi
kolaborasi
1

persalinan (KF 2) 1
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR) 1
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom 1

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
LAN : JULI 2021

JULI
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 2 3 2 2 1 3 2 3 2 55
1 2 3 2 3 2 2 1 3 2 3 2 55
1 2 3 2 3 2 2 1 3 2 3 2 55
1 2 3 2 3 2 2 1 3 2 3 2 55
1 2 3 2 3 2 2 1 3 2 3 2 55
1 1
1 1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1
1 1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETAPANG JULI 2021

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 2 2 1 3 2 2 2 3 2 1 2

kebidanan 1 2 2 1 3 2 2 2 3 2 1 2
kesimpulan 1 2 2 1 3 2 2 2 3 2 1 2
kesimpulan
1 2 2 1 3 2 2 2 3 2 1 2
1 2 2 1 3 2 2 2 3 2 1 2
(PPIA)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

kolaborasi
kolaborasi

persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom 1

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : AGUSTUS 2021

AGUSTUS
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 3 2 3 2 2 1 42
42
1 2 3 3 2 3 2 2 1
42
1 2 3 3 2 3 2 2 1
42
1 2 3 3 2 3 2 2 1
42
1 2 3 3 2 3 2 2 1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 1 2 2 3 1 1 2 1 3 2

kebidanan 1 1 2 2 3 1 1 2 1 3 2
kesimpulan 1 1 2 2 3 1 1 2 1 3 2
kesimpulan
1 1 2 2 3 1 1 2 1 3 2
1 1 2 2 3 1 1 2 1 3 2
(PPIA)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

1

1

1

kolaborasi
kolaborasi
1

persalinan (KF 2) 1
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom 1

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : SEPTEMBER 2021

SEPTEMBER
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 1 3 1 2 2 2 1 1 34
34
2 1 3 1 2 2 2 1 1
34
2 1 3 1 2 2 2 1 1
34
2 1 3 1 2 2 2 1 1
34
2 1 3 1 2 2 2 1 1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2

kebidanan 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2
kesimpulan 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2
kesimpulan
1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2
1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2
(PPIA)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

1

1

1

kolaborasi
kolaborasi

persalinan (KF 2) 1
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom 1

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : OKTOBER 2021

OKTOBER
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 1 2 1 2 3 32
32
1 2 3 1 2 1 2 3
32
1 2 3 1 2 1 2 3
32
1 2 3 1 2 1 2 3
32
1 2 3 1 2 1 2 3
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 1 2 1 2 1 2

kebidanan 1 1 2 1 2 1 2
kesimpulan 1 1 2 1 2 1 2
kesimpulan
1 1 2 1 2 1 2
1 1 2 1 2 1 2
(PPIA)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

1

1

1

kolaborasi
kolaborasi
1

persalinan (KF 2) 1
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom 1

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : NOVEMBER 2021

NOVEMBER
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 2 1 2 1 18
18
1 1 2 1 2 1
18
1 1 2 1 2 1
18
1 1 2 1 2 1
18
1 1 2 1 2 1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 1 2 1 1 1 2

kebidanan 1 1 2 1 1 1 2
kesimpulan
1 1 2 1 1 1 2
1 1 2 1 1 1 2
(PPIA)

1
fisiologis 1

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

1

1

1

kolaborasi
kolaborasi
1

persalinan (KF 2) 1
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom 1

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : DESEMBER 2021

DESEMBER
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 1 1 2 3 22
22
1 2 3 1 1 2 3
22
1 2 3 1 1 2 3
22
1 2 3 1 1 2 3
22
1 2 3 1 1 2 3
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
TAHUN 2021

NIP ; 198910282015032008
NO SUB UNSUR BULAN

UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
56 52 50

3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan 56 52 50
kebidanan
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai 56 52 50
kesimpulan
kesimpulan


(PPIA)

fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 1 1

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
NO SUB UNSUR BULAN

kolaborasi
kolaborasi
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1 1
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan 1 1

persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
persalinan (KF 3)
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan 1 1 1
dengan pendampingan
kolaborasi
NO SUB UNSUR BULAN

1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada 1 1
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 1 1

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata
16 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 1 1 1

Perkembangan (KPSP)
NO SUB UNSUR BULAN
Berencana
(caten)
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan 1 1 1
kondom

post placenta
(AKDR)

13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup 1 1 1
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 1 1 1

2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 1 1 1
penugasan

dan UKBM lainnya
NO SUB UNSUR BULAN
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

NO SUB UNSUR BULAN

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


NO SUB UNSUR BULAN

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi ya
UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
NO SUB UNSUR BULAN
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
2021

GOLONGAN/ RUANG
BULAN NO SUB UNSUR

JLH KET
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
69 50 48 325
2 Melakukan pengkajian ibu hamil pat

325 kebidanan
2 Melakukan Pemeriksaan laboratorium
ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifa
325 kesimpulan
3 Merencanakan asuhan kebidanan kas
kesimpulan
325
7 Memfasilitasi informed choice dan/ata

kasus dengan penyulit/patologis/penya
325
4 Melakukan Pencegahan Penularan Pe

(PPIA)
5 Melakukan deteksi dini terhadap pen
penyakit pada ibu hamil dengan kol
6 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid
1 12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oks

1
1 13 Memberikan vitamin/suplemen pada

1 fisiologis
1 1 1 14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada
5
8 Melakukan penatalaksaan pada ibu h

dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra
9 Melakukan penanganan kasus kegaw

kolaborasi
kolaborasi
1 1 1 18 Memberikan Komunikasi Informasi
5 kesehatan ibu pada individu/keluarga
19 Melakukan KIE tentang kesehatan i
kelompok/masyarakat sesuai dengan
BULAN NO SUB UNSUR
JLH KET
11 Melakukan pengkajian pada ibu bers
1 1 1 22 Melakukan asuhan Kala I persalinan

6
12 Melakukan asuhan Kala I persalinan
1 1 1 23 Melakukan asuhan Kala II persalinan

6
13 Melakukan asuhan Kala II persalinan
1 1 1 24 Melakukan asuhan Kala III Persalin

6
14 Melakukan asuhan Kala III Persalin
1 1 1 25 Melakukan asuhan Kala IV Persalin

6
15 Melakukan asuhan Kala IV Persalin

patologis/penyakit penyerta secara ko
27 Melakukan asuhan Kala II Persalinan
kolaborasi
kolaborasi
1 1 1 30 Melakukan pengkajian pada ibu nifa
5
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifa

17 Melakukan asuhan kebidanan masa n
6 persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2)
1 1 33 Melakukan asuhan kebidanan masa n
5 persalinan (KF 3)
persalinan (KF 3)
34 Melakukan asuhan masa nifas denga
35 Melakukan tindakan bantuan hidup d
1 1 36 Melakukan asuhan kebidanan pada g
37 Melakukan asuhan kebidanan pada k
gangguan psikiatri sedang secara kol
38 Melakukan tindakan penanganan awa
terhadap kasus dengan penyulit/ kom
kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus
BULAN NO SUB UNSUR
JLH KET
40 Melakukan asuhan kebidanan post op
41 Melakukan konseling ASI pada ibu
42 Melakukan pemberian pelayanan lain

seperti observasi transfusi darah, obse
cairan /balance cairan), memasang ok
Tube (NGT), pemberian nutrisi mela
1 1 1 1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu
5 persalinan normal
1 1 1 2 Melakukan asuhan bayi baru lahir n
5
1 Melakukan asuhan bayi baru lahir n
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir

kolaborasi
4 Melakukan penanganan awal kegawa
pembersihan jalan nafas dan pemberi
dengan infeksi gonore (GO) melalui
salep mata
serta menjaga luka tali pusat tetap b
4 Melakukan asuhan pelayanan neonata
7 Melakukan anamnesa dan pemeriksaa
9 Melakukan deteksi dini dan pemanta
15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan
penyimpangan tumbuh kembang bali
Kuesioner Pra Skrining Perkembanga
1 16 Memberikan Komunikasi Informasi d
10 Memberikan Komunikasi Informasi d
kesehatan anak pada individu/keluarg
kesehatan anak pada kelompok/masy
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisa
19 Melakukan evaluasi pemantauan tum

balita, dan anak prasekolah melalui k
badan, pengukuran lingkar kepala, pe
stimulasi deteksi dini, dan intervensi
kembang balita dengan menggunakan
Perkembangan (KPSP)
BULAN NO SUB UNSUR
JLH KET
Berencana
1 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus
(caten)
1 2 Melakukan pelayanan Keluarga Bere
4 kondom
2 Melakukan pelayanan Keluarga Bere
4 Melakukan pemasangan dan pelepasa

5 Melakukan pemasangan Alat Kontras
post placenta
6 Melakukan pemasangan/pelepasan ala
(AKDR)
3 Melakukan deteksi dini benjolan pad
1 1 9 Memberikan Komunikasi Informasi d

kesehatan reproduksi perempuan dan
10 Memberikan KIE tentang kesehatan
kelompok/masyarakat sesuai kebutuha
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja d
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayan
1 1 13 Melakukan promosi dan edukasi tent
1 1 1 1 Melakukan pendataan sasaran pada i

1 1 1 2 Melakukan tabulasi sasaran pada ind
1 Melakukan pemetaan sasaran pada in
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu m
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD
5 Merumuskan rencana intervensi has
pada individu (WUS/PUS/Keluarga B
6 Melaksanakan rencana intervensi has
penugasan
2 Melakukan asuhan kebidanan secara
kekerasan pada wanita dan anak-ana
9 Melakukan pemberian pelayanan berd
deteksi dini, dan penyuluhan terhadap
(IMS), pencegahan penyalahgunaan N
3 Mengikuti kegiatan lokakarya mini b
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebid

dan UKBM lainnya
BULAN NO SUB UNSUR
JLH KET
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam
call /sepi klien)
2 Melakukan asuhan kebidanan dikama
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pela

Posyandu/Posbindu/UKS dengan pem
4 Melakukan pembinaan dan pengawas
5 Melakukan pendokumentasian pelaya
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi t

1 Melakukan pemberian imunisasi dasa
program pemerintah
2 Melaksanakan skrining Hipotiroid ko
bayi baru lahir
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan form

Bidan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bida
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah

Kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah has
pengkajian /survei / evaluasi di bidang
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah inte
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah inte
diakui oleh organisasi profesi dan Insta
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah has
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan K
dipublikasikan :
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah ber

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang P
dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan da
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Instansi Pembina
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua

BULAN NO SUB UNSUR
JLH KET
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan K
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan B

Pelayanan Kebidanan
1 Menerjemahkan / menyadur buku atau
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasi

Instansi Pembina
dipublikasikan :
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk P

di bidang
Pelayanan Kebidanan
Membuat buku standar/pedoman/ petun
E. Pengembangan Kompetensi di bidang P
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposiu
banding-lapangan
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pela
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL ter


BULAN NO SUB UNSUR
JLH KET
5 maintain performance (pemeliharaan k

target kinerja)
6 Kunjungan kerja
F. Kegiatan lain yang mendukung pengem

ditetapkan oleh Instansi Pembina di bid
Melaksanakan kegiatan lain yang mend
UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan
Mengajar/ melatih / membimbing yang
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim U
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji K
C. Tugas lain yang mendukung pelaksana

Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung

kebidanan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa S
Karya Satya :
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi ke
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya y

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BULAN NO SUB UNSUR
JLH KET
b. Magister ( S-2 )


NIP. 198910282015032008 NIP. 197509221995021001
TAHUN 2021

; 198910282015032008 KABUPATEN
SUB UNSUR BULAN

Kesehatan Ibu
55 42 34 32 18
n pengkajian ibu hamil patologis

n pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan 55 42 34 32 18
n Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil,

, ibu bersalin dan ibu nifas
akan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai 55 42 34 32 18
n
akan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
n
tasi informed choice dan/atau inform consent 55 42 34 32 18
tasi informed choice dan/atau informed consent pada

gan penyulit/patologis/penyakit penyerta
n tindakan pencegahan infeksi 55 42 34 32 18
n Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak
n deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau

pada ibu hamil dengan kolaborasi
n imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
akan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 1 1 1 1 1
n penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi

olaborasi
tifikasi kematian janin intra uterin
n penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan
an Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 1 1 1 1 1

n KIE tentang kesehatan ibu pada
/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
SUB UNSUR BULAN
n pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
n pengkajian pada ibu bersalin patologis
n asuhan Kala I persalinan fisiologis 1 1 1 1
n asuhan Kala II persalinan fisiologis 1 1 1 1
n asuhan Kala III Persalinan fisiologis 1 1 1 1
n asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 1 1 1 1
n asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/

penyakit penyerta secara kolaborasi
n asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/
n asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/
penyakit penyerta secara
n asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/
n pengkajian pada ibu nifas 1 1 1
n asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan 1 1 1

n asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca 1 1 1 1
(KF 2)
(KF 2)
n asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca 1 1 1 1
(KF 3)
(KF 3)
n asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit
secara kolaborasi
n tindakan bantuan hidup dasar pada kasus
aruratan nifas
n asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan 1 1 1 1 1
endampingan
n asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan
n tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan
kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara
n persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi
enyulit secara kolaborasi
SUB UNSUR BULAN
n asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi
cara kolaborasi
n konseling ASI pada ibu dengan penyulit
n pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan

servasi transfusi darah, observasi intake dan output
lance cairan), memasang oksigenasi, memasang infus,
Kesehatan Anak
obat melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik
GT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
n fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada 1 1 1 1
normal
n asuhan bayi baru lahir normal 1 1 1 1
n resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara
n penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat 1

ndah (BBLR)
n penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui
an jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif
n penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir
feksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian
a
n penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat
jaga luka tali pusat tetap bersih dan kering
n asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam
ahiran (KN 1)
ahiran (KN 1)
n asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3- hari ke 7
ahiran (KN 2)
ahiran (KN 2)
n asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke
kelahiran (KN 3)
kelahiran (KN 3)
n anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen
Balita Sakit (MTBS)
Bayi Muda (MTBM)
n deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi,
a, dan anak prasekolah
n stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
ngan tumbuh kembang balita dengan menggunakan
Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
n evaluasi cakupan imunisasi
n evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak

n anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat
ngukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi badan,
deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan tumbuh
balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
ngan (KPSP)
SUB UNSUR BULAN
an imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten
n pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan 1 1 1 1 1
n pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik
n pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah

KBK) secara interval
n pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
nta
n pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim
n deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS)
n skrining kanker serviks

an KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada
/masyarakat sesuai kebutuhan
Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log
embang remaja
n evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak
n Keluarga Berencana (KB)
n promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup 1 1 1 1 1
Kebidanan Komunitas
n pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 1 1 1 1 1

n tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 1 1 1 1 1
n pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
kan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran
vidu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
akan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran
akan pelayanan kebidanan di 1 1 1 1 1
n asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus
n pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti
ni, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual
encegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan
kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan
f lainnya (NAPZA)
n evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu

M lainnya
SUB UNSUR BULAN
akan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on
klien)
n asuhan kebidanan dikamar bedah
dinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di

Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait
n pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan
ang di bawahnya
n pendokumentasian pelayanan kebidanan
ggarakan rapat koordinasi teknis bidan
n pemberian imunisasi rutin sesuai program 1 1 1 1 1

h pada anak sekolah
n pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai
pemerintah
akan skrining Hipotiroid kongenital pada
lahir
ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas
eh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan
n Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan

n
karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
n /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
ikan :
tuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
nal yang terindek
tuk buku/majalah ilmiah internasional
bitkan nasional
tuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
h organisasi profesi dan Instansi Pembina
karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
valuasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
ikan :
tuk buku
tuk makalah
karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

il gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang
ikan:
tuk buku yang diterbitkan dan
secara nasional
alah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
embina
blikasikan:
tuk buku
tuk makalah
aikan prasaran berupa tinjauan,gagasanBdan atau ulasan

am pertemuan ilmiah
SUB UNSUR BULAN
artikel di bidang Pelayanan Kebidanan
han / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang

Kebidanan
ahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Kebidanan yang dipublikasikan :
tuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

embina
ikan :
tuk buku
tuk makalah
n Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis
Kebidanan
buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk
idang Pelayanan Kebidanan
ngan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan
fungsional
okakarya/konferensi/simposium/studi
apangan
eknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan
eh Sertifikat
lebih dari 960 jam
antara 641 - 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
kurang dari 30 jam
manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional

lebih dari 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
SUB UNSUR BULAN
kurang dari 30 jam
performance (pemeliharaan kinerja dan

erja)
n kerja
ain yang mendukung pengembangan profesi yang

oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
akan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi ya
giatan Pelayanan Kebidanan
Pelatih di bidang
Kebidanan
melatih / membimbing yang berkaitan dengan
layanan Kebidanan
aan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi
nggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan

l Bidan
Penghargaan
n kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
eh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

ya :
uluh) tahun
uluh) tahun
h) tahun
aan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
ternasional
asional
rovinsi
Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas

batan Fungsional Bidan
erampilan:
uda/Diploma III
iploma IV
SUB UNSUR BULAN
S-1 ) / Diploma IV
mas Sukabangun
21995021001
YANAN KEBIDANAN

: Ketapang
: Kalimantan Barat
N
JLH KET
DESEMBER
4
5
6
7
22 203 8
9
10
22 11
203
12
22 13
203
14
22 15
203
16
22 17
203
18
19
20
1 21
1
1 22
1
1 23
6
24
25
26
27
28
1 29
6
30
31
N
JLH KET
DESEMBER
32
33
1 34
5
35
1 36
5
37
1 38
5
39
1 40
5
41
42
43
44
45
1 46
4
47
1 48
4
49
1 50
5
51
1 52
5
53
54
55
1 56
6
57
58
59
N
JLH KET
DESEMBER
60
61
62
63
1 64
5
1 65
5
66
67
1 68
2
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
1 83
6
84
85
86
87
N
JLH KET
DESEMBER
88
89
1 90
6
91
92
93
94
95
96
1 97
6
98
99
100
101
1 102
6
103
1 104
6
1 105
6
106
107
108
109
1 110
6
111
112
113
114
115
N
JLH KET
DESEMBER
116
117
118
119
120
121
122
1 123
6
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
N
JLH KET
DESEMBER
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
N
JLH KET
DESEMBER
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
N
JLH KET
DESEMBER
200
201
202

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.001 Terampil
0.001 Mahir
0.001 Terampil
0.002 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.002 Mahir
0.005 Penyelia
0.005 Mahir
0.01 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.011 Penyelia
0.002 Mahir
0.007 Penyelia
0.006 Terampil
0.015 Mahir
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.006 Terampil
0.015 Mahir
0.04 Penyelia
0.011 Penyelia
0.01 Penyelia
0.04 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.001 Terampil
0.005 Penyelia
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.006 Penyelia
0.004 Penyelia
0.01 Penyelia
0.002 Terampil
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.005 Penyelia
0.003 Mahir
0.003 Mahir
0.006 Penyelia
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.006 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.014 Penyelia
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.007 Penyelia
0.005 Penyelia
0.005 Penyelia
0.002 Mahir
0.006 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.01 Penyelia
0.004 Penyelia
0.014 Penyelia
0.002 Terampil
0.008 Terampil
0.004 Terampil
0.014 Mahir
0.011 Terampil
0.029 Penyelia
0.039 Penyelia
0.007 Terampil
0.004 Mahir
0.014 Penyelia
0.012 Mahir
0.01 Penyelia
0.025 Mahir
0.017 Penyelia
0.016 Penyelia
0.009 Penyelia
0.004 Penyelia
0.016 Penyelia
0.009 Terampil
0.002 Mahir
0.002 Mahir

kenaikan pangkat
2
20 Semua jenjang
12.5 Semua jenjang
6 Semua jenjang
8 Semua jenjang
4 Semua jenjang
8 Semua jenjang
4 Semua jenjang
7 Semua jenjang
3.5 Semua jenjang
2.5 Semua jenjang

2 Semua jenjang
7 Semua jenjang
3.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
1.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
0.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
15 Semua Jenjang
9 Semua Jenjang
6 Semua Jenjang
3 Semua Jenjang
2 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
0.5 Semua Jenjang
7.5 Semua Jenjang
4.5 Semua Jenjang
3 Semua Jenjang
1.5 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
0.5 Semua Jenjang

0.25 Semua Jenjang
0.5 Semua Jenjang
0.3 Semua jenjang
0.5 Semua jenjang
0.4 Semua jenjang
0.04 Semua jenjang
0.04 Semua Jenjang
3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang

kenaikan pangkat
kenaikan pangkat
kenaikan pangkat
2


BIDAN MAHIR
NOMOR : _________________________
I DATA PRIBADI I
2 NIP ; 198910282015032008
JUMLA
H
1 2 8 9 10 11 12 13 1
PENDIDIKAN
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/diploma I/SPK

b. Lamanya 641 sampai 960 jam
c. Lamanya 481 sampai 840 jam
d. Lamanya 161 sampai 480 jam
e. Lamanya 81 sampai 161 jam
f. Lamanya 30 sampai 80 jam
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1.036 0.325 1.361

kebidanan
kesimpulan

(PPIA)
kasus fisiologis

dengan kolaborasi
kolaborasi
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.707 0.036 0.743

kolaborasi
kolaborasi
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca 0.795 0.006 0.801
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan 0.893 0.005 0.898
dengan pendampingan
kolaborasi

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)

salep mata
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3- hari ke
18 kesehatan
Melakukananak pada cakupan
evaluasi kelompok/masyarakat
imunisasi sesuai kebutuhan
Perkembangan (KPSP)
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana

1 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
penganten (caten)
kondom
post placenta
(AKDR)
10 suntik pada individu/keluarga
Memberikan sesuai reproduksi
KIE tentang kesehatan kebutuhan dan KB pada
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup 0.553 0.010 0.563

penugasan
dan UKBM lainnya
call /sepi klien)
program pemerintah
bayi baru lahir
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan 14.107 0.000 14.107

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
dipublikasikan :

b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei /
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:
diedarkan
b. dalam secara
majalah nasional
ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan:
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasanBdan atau ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah
Pelayanan Kebidanan
1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Instansi Pembina
dipublikasikan
a. dalam bentuk : buku
bidang
Pelayanan Kebidanan
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
E. bidang Pelayanan
Pengembangan Kebidanandi bidang Pelayanan Kebidanan
Kompetensi
3 banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan
6 target kinerja)
Kunjungan kerja
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
UNSUR PENUNJANG
Pelayanan
Mengajar/ Kebidanan
Fungsional Bidan
kebidanan
a. Karya
30 (tigaSatya : tahun
puluh)
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )

3 FC.PAK LAMA 3
NIP;197509221995021001

.......................................
.......................................

KETAPANG,

KETAPANG,
KETUA TIM PENILAI
NIP.19630512 198511 1 003

BIDAN MAHIR
NOMOR : _________________________
DATA PRIBADI
2 NIP ; 198910282015032008
UNSUR YANG DI NILAI
2 8 9 10 11 12 13
PENDIDIKAN
2. Diploma II

UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1.361 0.203 1.564

kebidanan
kesimpulan

(PPIA)
kasus fisiologis

dengan kolaborasi
kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)

salep mata
18 kesehatan
Perkembangan (KPSP)

penganten (caten)
kondom
post placenta
(AKDR)

penugasan
dan UKBM lainnya
call /sepi klien)
program pemerintah
bayi baru lahir

dipublikasikan :

dipublikasikan:
diedarkan
b. dalam secara
majalah nasional
Instansi Pembina
dipublikasikan:
Pelayanan Kebidanan
Instansi Pembina
dipublikasikan
bidang
Pelayanan Kebidanan
E. bidang Pelayanan
Kompetensi
3 banding-lapangan
6 target kinerja)
Kunjungan kerja
UNSUR PENUNJANG
Pelayanan Kebidanan
Fungsional Bidan
kebidanan
a. Karya
puluh)
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )

FC.PAK LAMA
NIP;197509221995021001

.......................................
.......................................

KETAPANG,

KETAPANG,
KETUA TIM PENILAI
NIP.19630512 198511 1 003

60 Semua jenjang
40 Semua jenjang
25 Semua jenjang
15 Semua jenjang
9 Semua jenjang
6 Semua jenjang
3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.001 Terampil
0.001 Mahir
0.001 Terampil
0.002 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.002 Mahir
0.005 Penyelia
0.005 Mahir
0.01 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.011 Penyelia
0.002 Mahir
0.007 Penyelia
0.006 Terampil
0.015 Mahir
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.006 Terampil
0.015 Mahir
0.04 Penyelia
0.011 Penyelia
0.01 Penyelia
0.04 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.001 Terampil
0.005 Penyelia
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.006 Penyelia
0.004 Penyelia
0.01 Penyelia
0.002 Terampil
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.005 Penyelia
0.003 Mahir
0.003 Mahir
0.006 Penyelia
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.006 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.014 Penyelia
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.007 Penyelia
0.005 Penyelia
0.005 Penyelia
0.002 Mahir
0.006 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.01 Penyelia
0.004 Penyelia
0.014 Penyelia
0.002 Terampil
0.008 Terampil
0.004 Terampil
0.014 Mahir
0.011 Terampil
0.029 Penyelia
0.039 Penyelia
0.007 Terampil
0.004 Mahir
0.014 Penyelia
0.012 Mahir
0.01 Penyelia
0.025 Mahir
0.017 Penyelia
0.016 Penyelia
0.009 Penyelia
0.004 Penyelia
0.016 Penyelia
0.009 Terampil
0.002 Mahir
0.002 Mahir

kenaikan
pangkat
1
20.00 Semua jenjang
12.50 Semua jenjang

6.00 Semua jenjang
8.0 Semua jenjang

4 Semua jenjang
1
8.00 Semua jenjang

4.00 Semua jenjang
7.00 Semua jenjang

3.50 Semua jenjang
2.50 Semua jenjang
2 Semua jenjang
7.00 Semua jenjang

3.5 Semua jenjang
3.00 Semua jenjang

1.50 Semua jenjang
3.00 Semua jenjang
0.50 Semua jenjang

3.00 Semua jenjang
15.00 Semua Jenjang

9.00 Semua Jenjang
6.00 Semua Jenjang
3.00 Semua Jenjang
2.00 Semua Jenjang
1.00 Semua Jenjang
0.50 Semua Jenjang
1
7.5 Semua Jenjang

4.50 Semua Jenjang
3 Semua Jenjang
1.50 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
0.50 Semua Jenjang
0.25 Semua Jenjang
0.50 Semua Jenjang
0.30 Semua jenjang
0.50 Semua jenjang

0.40 Semua jenjang
0.04 Semua jenjang
0.04 Semua Jenjang
1
3.00 Semua jenjang
2.00 Semua jenjang
1.00 Semua jenjang
1
kenaikan
25% AK pangkat Semua jenjang
kenaikan
kenaikan pangkat
1
1
#REF!
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 823.2/ / SET - A
2 NIP : 198910282015032008
5 ANGKA KREDITNYA
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
ijazah 60.000 60.000
1.500 1.500
2 UNSUR PENUNJANG
JUMLAH 0.350 - 0.350

Kabupaten Ketapang
Pembina Tk.I - IV.B
NIP.19630512 198511 1 003


DINAS KESEHATAN

NOMOR : 823.2/ / SET - A
2 NIP : 198910282015032008
5 ANGKA KREDITNYA
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
ijazah 60.000 60.000
1.500 1.500
2 UNSUR PENUNJANG
JUMLAH 0.350 - 0.350

Kabupaten Ketapang
Pembina Tk.I - IV.B
NIP.19630512 198511 1 003


PELAYANAN KEBIDANAN

NIP ; 197509221995021001 NIP

NIP ; 198910282015032008 NIP
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
UNSUR UTAMA UNSUR U
Pelayanan Kebidanan
Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
2 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.001
kesimpulan
7 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
4 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
(PPIA)
5 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
6 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 2 0.001 0.002
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 2 0.001 0.002
fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 6 0.002 0.012
7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
8 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
kolaborasi
kolaborasi
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.011
11 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.007
12 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.015
13 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
15 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.015
26 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.04
27 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.011
28 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
kolaborasi
29 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/ Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.04
kolaborasi
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
persalinan (KF 2)
18 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
19 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
persalinan (KF 3)
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
dengan pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
40 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.006
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.004
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
persalinan normal
1 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
salep mata
3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
9 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.006
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.014
Berencana
1 Memberikan (KPSP) Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.003
(caten)
kondom
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.007
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
post placenta
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.005
(AKDR)
3 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
8 Melakukan skrining kanker serviks Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.006
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.004
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.014
1 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.014
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 1 0.011 0.011
5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.029
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.039
penugasan
2 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.004
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.014
3 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.012
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.01
dan UKBM lainnya
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.025
call /sepi klien)
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.017
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.016
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.009
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.004
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.016
1 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
program pemerintah
2 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada Jan s/d Jun 2020 KEGIATAN 0.002
bayi baru lahir

Bidan
kenaikan
pangkat
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina


Pelayanan Kebidanan
Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan

JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT


target kinerja)

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi P 0.5
UNSUR PENUNJANG UNSUR P

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
a. Tingkat Internasional 35% AK a.

kenaikan
pangkat
kenaikan
pangkat
kenaikan
pangkat
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:

NIP. 197509221995021001
PELAYANAN KEBIDANAN

NIP ; 197509221995021001
Menerangkan bahwa :
NIP ; 198910282015032008
Unit Kerja
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
Juli s/d Des 2020 KEGIATAN 172 0.001 0.172
Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.003
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.005
3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan k Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 172 0.001 0.172
2 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpula Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 172 0.001 0.172
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.001
kesimpulan
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 172 0.001 0.172
7 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 172 0.001 0.172
4 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
(PPIA)
5 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
6 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 2 0.001 0.002
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 2 0.001 0.002
fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.002 0.012
8 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.005
kolaborasi
kolaborasi
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.011
11 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.007
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.006 0.036
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.002 0.012
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.002 0.012
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.006 0.036
26 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.04
27 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/ Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.011
28 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/ Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01
kolaborasi
29 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/ Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.04
kolaborasi
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.001 0.006
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.001 0.006
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.001 0.006
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.001 0.006
persalinan (KF 3)
persalinan (KF 3)
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 2 0.001 0.002
dengan pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.005
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01
kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01
40 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.006
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.004
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 9 0.002 0.018
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 9 0.001 0.009
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.005
kolaborasi
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 1 0.001 0.001
Lahir Rendah (BBLR)
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.005
salep mata
3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.003
9 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.006
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.014
Berencana
1 Memberikan (KPSP) Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.003
(caten)
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 8 0.001 0.008
kondom
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.007
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.005
post placenta
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.005
(AKDR)
3 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
8 Melakukan skrining kanker serviks Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.006
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.004
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.014
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.002 0.012
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.008 0
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.004 0
1 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.014 0
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.011 0
5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.029 0
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.039 0
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.007 0.042
penugasan
2 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.004 0
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.014 0
3 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.012 0
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.01 0
dan UKBM lainnya
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.025 0
call /sepi klien)
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.017 0
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.016 0
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.009 0
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.004 0
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.016 0
F. Melaksanakan Program Pemerintah Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 6 0.009 0.054
1 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002 0
program pemerintah
2 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada Jul d/d Des 2020 KEGIATAN 0.002 0
bayi baru lahir

Bidan
kenaikan
pangkat
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina


Pelayanan Kebidanan
Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan

JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT


target kinerja)

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pemb 0.5
UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
a. Tingkat Internasional 35% AK

kenaikan
pangkat
kenaikan
pangkat
kenaikan
pangkat
JUMLAH JUMLAH
HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:

NIP. 197509221995021001
MELAKUKAN KEGIATAN
N KEBIDANAN
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.001 Terampil
0.001 Mahir
0.001 Terampil
0.002 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.002 Mahir
0.005 Penyelia
0.005 Mahir
0.01 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.011 Penyelia
0.002 Mahir
0.007 Penyelia
0.006 Terampil
0.015 Mahir
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.006 Terampil
0.015 Mahir
0.04 Penyelia
0.011 Penyelia
0.01 Penyelia
0.04 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.001 Terampil
0.005 Penyelia
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.006 Penyelia
0.004 Penyelia
0.01 Penyelia
0.002 Terampil
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.005 Penyelia
0.003 Mahir
0.003 Mahir
0.006 Penyelia
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.006 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.014 Penyelia
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.007 Penyelia
0.005 Penyelia
0.005 Penyelia
0.002 Mahir
0.006 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.01 Penyelia
0.004 Penyelia
0.014 Penyelia
0.002 Terampil
0.008 Terampil
0.004 Terampil
0.014 Mahir
0.011 Terampil
0.029 Penyelia
0.039 Penyelia
0.007 Terampil
0.004 Mahir
0.014 Penyelia
0.012 Mahir
0.01 Penyelia
0.025 Mahir
0.017 Penyelia
0.016 Penyelia
0.009 Penyelia
0.004 Penyelia
0.016 Penyelia
0.009 Terampil
0.002 Mahir
0.002 Mahir

kenaikan pangkat
2
20 Semua jenjang
12.5 Semua jenjang
6 Semua jenjang
8 Semua jenjang
4 Semua jenjang
8 Semua jenjang
4 Semua jenjang
7 Semua jenjang
3.5 Semua jenjang
2.5 Semua jenjang
2 Semua jenjang
7 Semua jenjang
3.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
1.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
0.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
15 Semua Jenjang
9 Semua Jenjang
6 Semua Jenjang
3 Semua Jenjang
2 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
0.5 Semua Jenjang
7.5 Semua Jenjang
4.5 Semua Jenjang
3 Semua Jenjang
1.5 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
0.5 Semua Jenjang
0.25 Semua Jenjang
0.5 Semua Jenjang
0.3 Semua jenjang
0.5 Semua jenjang
0.4 Semua jenjang
0.04 Semua jenjang
0.04 Semua Jenjang
3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang

kenaikan pangkat
kenaikan pangkat
kenaikan pangkat
2
1


NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 1 1 2 1 1 1 2

kebidanan 1 1 2 1 1 1 2
kesimpulan
1 1 2 1 1 1 2
1 1 2 1 1 1 2
(PPIA)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

1

1

1

kolaborasi
kolaborasi
1

persalinan (KF 2) 1
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom 1

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : JANUARI 2020

JANUARI
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 3 1 2 16
16
1 3 1 2
16
1 3 1 2
16
1 3 1 2
16
1 3 1 2
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 3 1 1 1

kebidanan 1 3 1 1 1
kesimpulan 1 3 1 1 1
kesimpulan
1 3 1 1 1
1 3 1 1 1
(PPIA)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

1

1

1

kolaborasi
kolaborasi
1

persalinan (KF 2) 1
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR) 1
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom

post placenta
(AKDR)

sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi 1

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 1
penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : FEBRUARI 2020

FEBRUARI
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 2 1 2 14
14
1 1 2 1 2
14
1 1 2 1 2
14
1 1 2 1 2
14
1 1 2 1 2
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : MARET 2020

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 1 3 2 2 1 1

kebidanan 1 1 3 2 2 1 1
kesimpulan
1 1 3 2 2 1 1
1 1 3 2 2 1 1
(PPIA)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

1

1

1

kolaborasi
kolaborasi
1

persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom 1

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
AN : MARET 2020

MARET
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 2 3 1 1 20
20
1 1 2 3 1 1
20
1 1 2 3 1 1
20
1 1 2 3 1 1
20
1 1 2 3 1 1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETAPANG MARET 2020

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : APRIL 2020

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 1 3 4 2 3 2

kebidanan 1 1 3 4 2 3 2
kesimpulan
1 1 3 4 2 3 2
1 1 3 4 2 3 2
(PPIA)

1
fisiologis 1

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

kolaborasi
kolaborasi

persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal 1
1

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom 1

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
LAN : APRIL 2020

APRIL
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 3 2 4 1 2 4 33
33
1 3 2 4 1 2 4
33
1 3 2 4 1 2 4
33
1 3 2 4 1 2 4
33
1 3 2 4 1 2 4
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETAPANG APRIL 2020

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : MEI 2020

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 3 1 2 3 1 2 2

kebidanan 1 3 1 2 3 1 2 2
kesimpulan 1 3 1 2 3 1 2 2
kesimpulan
1 3 1 2 3 1 2 2
1 3 1 2 3 1 2 2
(PPIA)

1
fisiologis 1

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

kolaborasi
kolaborasi

persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
LAN : MEI 2020

MEI
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 2 2 4 1 1 4 1 32
32
2 2 2 4 1 1 4 1
32
2 2 2 4 1 1 4 1
32
2 2 2 4 1 1 4 1
32
2 2 2 4 1 1 4 1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETAPANG MEI 2020

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : JUNI 2020

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 3 2 1 1 2 3 1 3 2 2

kebidanan 1 3 2 1 1 2 3 1 3 2 2
kesimpulan 1 3 2 1 1 2 3 1 3 2 2
kesimpulan
1 3 2 1 1 2 3 1 3 2 2
1 3 2 1 1 2 3 1 3 2 2
(PPIA)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

1

1

1

kolaborasi
kolaborasi
1

persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
LAN : JUNI 2020

JUNI
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 1 1 2 1 1 30
30
1 2 1 1 2 1 1
30
1 2 1 1 2 1 1
30
1 2 1 1 2 1 1
30
1 2 1 1 2 1 1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETAPANG JUNI 2020

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
BULAN : JULI 2020

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 2 2 1 3 3 2

kebidanan 1 2 2 1 3 3 2
kesimpulan
1 2 2 1 3 3 2
1 2 2 1 3 3 2
(PPIA)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

1

1

1

kolaborasi
kolaborasi
1

persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom 1

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
LAN : JULI 2020

JULI
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 3 1 3 2 2 27
2 3 1 3 2 2 27
2 3 1 3 2 2 27
2 3 1 3 2 2 27
2 3 1 3 2 2 27
1 1
1 1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1
1 1
1 1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETAPANG JULI 2020

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
2 3 1 2 3 1

kebidanan 2 3 1 2 3 1
kesimpulan 2 3 1 2 3 1
kesimpulan
2 3 1 2 3 1
2 3 1 2 3 1
(PPIA)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

kolaborasi
kolaborasi

persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan 1
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal 1
1

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom 1

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : AGUSTUS 2020

AGUSTUS
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 1 2 3 20
20
2 1 2 3
20
2 1 2 3
20
2 1 2 3
20
2 1 2 3
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 2 2 3 2 1 2

kebidanan 1 2 2 3 2 1 2
kesimpulan
1 2 2 3 2 1 2
1 2 2 3 2 1 2
(PPIA)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

kolaborasi
kolaborasi

persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal 1
1

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : SEPTEMBER 2020

SEPTEMBER
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 1 3 2 2 2 3 28
28
2 1 3 2 2 2 3
28
2 1 3 2 2 2 3
28
2 1 3 2 2 2 3
28
2 1 3 2 2 2 3
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 3 2 3 1 3 2 2 1

kebidanan 1 3 2 3 1 3 2 2 1
kesimpulan 1 3 2 3 1 3 2 2 1
kesimpulan
1 3 2 3 1 3 2 2 1
1 3 2 3 1 3 2 2 1
(PPIA)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

1

1

1

kolaborasi
kolaborasi
1

persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal 1
1

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom 1

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : OKTOBER 2020

OKTOBER
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 2 3 2 2 3 33
33
1 2 2 3 2 2 3
33
1 2 2 3 2 2 3
33
1 2 2 3 2 2 3
33
1 2 2 3 2 2 3
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
1
2
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 1 3 2 1 3 2

kebidanan 1 1 3 2 1 3 2
kesimpulan
1 1 3 2 1 3 2
1 1 3 2 1 3 2
(PPIA)
Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)

fisiologis

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

1

1

1

kolaborasi
kolaborasi
1

persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3) 1
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal 1 1
1 1

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom 1

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : NOVEMBER 2020

NOVEMBER
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 3 2 2 1 2 3 2 29
29
1 3 2 2 1 2 3 2
29
1 3 2 2 1 2 3 2
29
1 3 2 2 1 2 3 2
29
1 3 2 2 1 2 3 2
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008

NIP ; 198910282015032008

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
1 2 2 1 2 3 2 1 2 1

kebidanan 1 2 2 1 2 3 2 1 2 1
kesimpulan 1 2 2 1 2 3 2 1 2 1
kesimpulan
1 2 2 1 2 3 2 1 2 1
1 2 2 1 2 3 2 1 2 1
(PPIA)

1 1
fisiologis 1 1

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

kolaborasi
kolaborasi

persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan 1
kolaborasi
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

persalinan normal 1
1

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Berencana
(caten)
kondom 1

post placenta
(AKDR)


penugasan

dan UKBM lainnya
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
N : DESEMBER 2020

DESEMBER
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 2 2 3 1 2 2 3 35
35
3 2 2 3 1 2 2 3
35
3 2 2 3 1 2 2 3
35
3 2 2 3 1 2 2 3
35
3 2 2 3 1 2 2 3
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
1
2
1
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal
JLH KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
TAHUN 2020

NIP ; 198910282015032008
NO SUB UNSUR BULAN

UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
16 14 20

3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan 16 14 20
kebidanan
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai 16 14 20
kesimpulan
kesimpulan


(PPIA)

fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 1 1 1

dengan kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
NO SUB UNSUR BULAN

kolaborasi
kolaborasi
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1 1 1
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan 1 1 1

persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
persalinan (KF 3)
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan 1 1
dengan pendampingan
kolaborasi
NO SUB UNSUR BULAN

1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada 1
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 1

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)
salep mata

Perkembangan (KPSP)
NO SUB UNSUR BULAN
Berencana
(caten)
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan 1 1
kondom

post placenta
(AKDR)

13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup 1 1 1
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 1

2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 1
4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau 1
penugasan

dan UKBM lainnya
NO SUB UNSUR BULAN
call /sepi klien)


program pemerintah
bayi baru lahir

Bidan

Kebidanan
dipublikasikan :
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina

NO SUB UNSUR BULAN

Pelayanan Kebidanan

Instansi Pembina
dipublikasikan :

di bidang
Pelayanan Kebidanan
banding-lapangan


NO SUB UNSUR BULAN

target kinerja)
6 Kunjungan kerja

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi ya
UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan

Fungsional Bidan

kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
NO SUB UNSUR BULAN
b. Magister ( S-2 )
MENGETAHUI

NIP. 197509221995021001
2020

GOLONGAN/ RUANG
BULAN NO SUB UNSUR

JLH KET
UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
33 32 30 145
2 Melakukan pengkajian ibu hamil pat

145 kebidanan
2 Melakukan Pemeriksaan laboratorium
ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifa
145 kesimpulan
3 Merencanakan asuhan kebidanan kas
kesimpulan
145
7 Memfasilitasi informed choice dan/ata

kasus dengan penyulit/patologis/penya
145
4 Melakukan Pencegahan Penularan Pe

(PPIA)
5 Melakukan deteksi dini terhadap pen
penyakit pada ibu hamil dengan kol
6 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid
1 1 12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oks

2
1 1 13 Memberikan vitamin/suplemen pada

2 fisiologis
1 1 1 14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada
6
8 Melakukan penatalaksaan pada ibu h

dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra

kolaborasi
kolaborasi
1 1 1 18 Memberikan Komunikasi Informasi
6 kesehatan ibu pada individu/keluarga
19 Melakukan KIE tentang kesehatan i
kelompok/masyarakat sesuai dengan
BULAN NO SUB UNSUR
JLH KET
1 1 1 22 Melakukan asuhan Kala I persalinan

6
1 1 1 23 Melakukan asuhan Kala II persalinan

6
13 Melakukan asuhan Kala II persalinan
1 1 1 24 Melakukan asuhan Kala III Persalin

6
1 1 1 25 Melakukan asuhan Kala IV Persalin

6

27 Melakukan asuhan Kala II Persalinan
kolaborasi
kolaborasi
1 1 1 30 Melakukan pengkajian pada ibu nifa
6
16 Melakukan pengkajian pada ibu nifa

6 persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2)
6 persalinan (KF 3)
persalinan (KF 3)
34 Melakukan asuhan masa nifas denga
35 Melakukan tindakan bantuan hidup d
36 Melakukan asuhan kebidanan pada g
37 Melakukan asuhan kebidanan pada k
gangguan psikiatri sedang secara kol
38 Melakukan tindakan penanganan awa
terhadap kasus dengan penyulit/ kom
kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus
BULAN NO SUB UNSUR
JLH KET
40 Melakukan asuhan kebidanan post op
41 Melakukan konseling ASI pada ibu
42 Melakukan pemberian pelayanan lain

seperti observasi transfusi darah, obse
cairan /balance cairan), memasang ok
Tube (NGT), pemberian nutrisi mela
1 1 1 1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu
4 persalinan normal
1 1 1 2 Melakukan asuhan bayi baru lahir n
4
1 Melakukan asuhan bayi baru lahir n
3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir

kolaborasi
pembersihan jalan nafas dan pemberi
dengan infeksi gonore (GO) melalui
salep mata
serta menjaga luka tali pusat tetap b
9 Melakukan deteksi dini dan pemanta
15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan
penyimpangan tumbuh kembang bali
Kuesioner Pra Skrining Perkembanga
kesehatan anak pada individu/keluarg
kesehatan anak pada kelompok/masy
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisa
19 Melakukan evaluasi pemantauan tum

balita, dan anak prasekolah melalui k
badan, pengukuran lingkar kepala, pe
stimulasi deteksi dini, dan intervensi
kembang balita dengan menggunakan
Perkembangan (KPSP)
BULAN NO SUB UNSUR
JLH KET
Berencana
1 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus
(caten)
1 1 1 2 Melakukan pelayanan Keluarga Bere
5 kondom
2 Melakukan pelayanan Keluarga Bere
4 Melakukan pemasangan dan pelepasa

5 Melakukan pemasangan Alat Kontras
post placenta
6 Melakukan pemasangan/pelepasan ala
(AKDR)
3 Melakukan deteksi dini benjolan pad

kesehatan reproduksi perempuan dan
10 Memberikan KIE tentang kesehatan
kelompok/masyarakat sesuai kebutuha
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja d
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayan
1 1 1 13 Melakukan promosi dan edukasi tent
1 Melakukan pendataan sasaran pada i

2 Melakukan tabulasi sasaran pada ind
1 Melakukan pemetaan sasaran pada in
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu m
1 Musyawarah Masyarakat Desa (MMD
5 Merumuskan rencana intervensi has
6 Melaksanakan rencana intervensi has
penugasan
2 Melakukan asuhan kebidanan secara
kekerasan pada wanita dan anak-ana
9 Melakukan pemberian pelayanan berd
deteksi dini, dan penyuluhan terhadap
(IMS), pencegahan penyalahgunaan N
3 Mengikuti kegiatan lokakarya mini b
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebid

dan UKBM lainnya
BULAN NO SUB UNSUR
JLH KET
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam
call /sepi klien)
2 Melakukan asuhan kebidanan dikama
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pela

Posyandu/Posbindu/UKS dengan pem
4 Melakukan pembinaan dan pengawas
5 Melakukan pendokumentasian pelaya
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi t

1 Melakukan pemberian imunisasi dasa
program pemerintah
2 Melaksanakan skrining Hipotiroid ko
bayi baru lahir
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan form

Bidan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bida
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah

Kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah has
pengkajian /survei / evaluasi di bidang
dipublikasikan :
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah inte
diakui oleh organisasi profesi dan Insta
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah has
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan K
dipublikasikan :

dipublikasikan:
Instansi Pembina
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjaua

BULAN NO SUB UNSUR
JLH KET
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan K
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan B

Pelayanan Kebidanan
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasi

Instansi Pembina
dipublikasikan :
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk P

di bidang
Pelayanan Kebidanan
Membuat buku standar/pedoman/ petun
E. Pengembangan Kompetensi di bidang P
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposiu
banding-lapangan
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pela
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL ter


BULAN NO SUB UNSUR
JLH KET
5 maintain performance (pemeliharaan k

target kinerja)
6 Kunjungan kerja
F. Kegiatan lain yang mendukung pengem

ditetapkan oleh Instansi Pembina di bid
Melaksanakan kegiatan lain yang mend
UNSUR PENUNJANG

Pelayanan Kebidanan
Mengajar/ melatih / membimbing yang
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim U
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji K
C. Tugas lain yang mendukung pelaksana

Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung

kebidanan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa S
Karya Satya :
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi ke
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya y

Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
BULAN NO SUB UNSUR
JLH KET
b. Magister ( S-2 )


NIP. 198910282015032008 NIP. 197509221995021001
TAHUN 2020

; 198910282015032008 KABUPATEN
SUB UNSUR BULAN

Kesehatan Ibu
27 20 28 33 29
n pengkajian ibu hamil patologis

n pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan 27 20 28 33 29
n Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil,

, ibu bersalin dan ibu nifas
akan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai 27 20 28 33 29
n
akan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
n
tasi informed choice dan/atau inform consent 27 20 28 33 29
tasi informed choice dan/atau informed consent pada

gan penyulit/patologis/penyakit penyerta
n tindakan pencegahan infeksi 27 20 28 33 29
n Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak
n deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau

pada ibu hamil dengan kolaborasi
n imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
akan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 1 1 1 1 1
n penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi

olaborasi
tifikasi kematian janin intra uterin

n KIE tentang kesehatan ibu pada
/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
SUB UNSUR BULAN
n pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
n pengkajian pada ibu bersalin patologis
n asuhan Kala I persalinan fisiologis 1 1 1 1 1
n asuhan Kala II persalinan fisiologis 1 1 1 1 1
n asuhan Kala III Persalinan fisiologis 1 1 1 1 1
n asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 1 1 1 1 1
n asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/

n asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/
n asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/
n asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/
n pengkajian pada ibu nifas 1 1 1 1 1
n asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan 1 1 1 1 1

n asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca 1 1 1 1 1
(KF 2)
(KF 2)
n asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca 1 1 1 1 1
(KF 3)
(KF 3)
n asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit
secara kolaborasi
n tindakan bantuan hidup dasar pada kasus
aruratan nifas
n asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan 1
endampingan
n asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan
n tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan
kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara
n persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi
enyulit secara kolaborasi
SUB UNSUR BULAN
n asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi
cara kolaborasi
n konseling ASI pada ibu dengan penyulit
n pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan

servasi transfusi darah, observasi intake dan output
lance cairan), memasang oksigenasi, memasang infus,
Kesehatan Anak
obat melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik
GT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
n fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada 1 1 1 2 2
normal
n asuhan bayi baru lahir normal 1 1 1 2 2
n resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara
n penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat 1

ndah (BBLR)
an jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif
n penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir
feksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian
a
n penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat
jaga luka tali pusat tetap bersih dan kering
ahiran (KN 1)
ahiran (KN 1)
ahiran (KN 2)
ahiran (KN 2)
kelahiran (KN 3)
kelahiran (KN 3)
Balita Sakit (MTBS)
Bayi Muda (MTBM)
n deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi,
a, dan anak prasekolah
n stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
ngan tumbuh kembang balita dengan menggunakan
Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
an Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 1 1 1 1
anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
n evaluasi cakupan imunisasi
n evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak

n anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat
ngukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi badan,
deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan tumbuh
balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
ngan (KPSP)
SUB UNSUR BULAN
an imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten
n pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan 2 1 1 2 1
n pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik
n pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah

KBK) secara interval
n pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
nta
n pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim
n deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS)
n skrining kanker serviks
an Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 1 1 1

an KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada
/masyarakat sesuai kebutuhan
Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log
embang remaja
n evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak
n Keluarga Berencana (KB)
n promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup 1 1 1 1 1
Kebidanan Komunitas
n pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

n tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
n pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
kan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran
akan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran
akan pelayanan kebidanan di 1 1 1 1 1
n asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus
n pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti
ni, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual
encegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan
kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan
f lainnya (NAPZA)
n evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu

M lainnya
SUB UNSUR BULAN
akan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on
klien)
n asuhan kebidanan dikamar bedah
dinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di

Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait
n pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan
ang di bawahnya
n pendokumentasian pelayanan kebidanan
ggarakan rapat koordinasi teknis bidan
n pemberian imunisasi rutin sesuai program 1 1 1 1 1

h pada anak sekolah
n pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai
pemerintah
akan skrining Hipotiroid kongenital pada
lahir
ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas
eh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan
n Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan

n
karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
n /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
ikan :
tuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
nal yang terindek
tuk buku/majalah ilmiah internasional
bitkan nasional
tuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
h organisasi profesi dan Instansi Pembina
karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
valuasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
ikan :
tuk buku
tuk makalah

ikan:
tuk buku yang diterbitkan dan
secara nasional
embina
blikasikan:
tuk buku
tuk makalah
aikan prasaran berupa tinjauan,gagasanBdan atau ulasan

am pertemuan ilmiah
SUB UNSUR BULAN
artikel di bidang Pelayanan Kebidanan
han / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang

Kebidanan
tuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

embina
ikan :
tuk buku
tuk makalah
n Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis
Kebidanan
buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk
idang Pelayanan Kebidanan
ngan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan
fungsional
okakarya/konferensi/simposium/studi
apangan
eknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan
eh Sertifikat
lebih dari 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
kurang dari 30 jam
manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional

lebih dari 960 jam
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
SUB UNSUR BULAN
kurang dari 30 jam
performance (pemeliharaan kinerja dan

erja)
n kerja
ain yang mendukung pengembangan profesi yang

oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
akan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi ya
giatan Pelayanan Kebidanan
Pelatih di bidang
Kebidanan
layanan Kebidanan
aan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi
nggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan

l Bidan
Penghargaan
n kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
eh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

ya :
uluh) tahun
uluh) tahun
h) tahun
aan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
ternasional
asional
rovinsi
Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas

batan Fungsional Bidan
erampilan:
uda/Diploma III
iploma IV
SUB UNSUR BULAN
S-1 ) / Diploma IV
mas Sukabangun
21995021001
YANAN KEBIDANAN

: Ketapang
: Kalimantan Barat
N
JLH KET
DESEMBER
4
5
6
7
35 172 8
9
10
35 11
172
12
35 13
172
14
35 15
172
16
35 17
172
18
19
20
2 21
2
2 22
2
1 23
6
24
25
26
27
28
1 29
6
30
31
N
JLH KET
DESEMBER
32
33
1 34
6
35
1 36
6
37
1 38
6
39
1 40
6
41
42
43
44
45
1 46
6
47
1 48
6
49
1 50
6
51
1 52
6
53
54
55
1 56
2
57
58
59
N
JLH KET
DESEMBER
60
61
62
63
2 64
9
2 65
9
66
67
68
1
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
1 83
5
84
85
86
87
N
JLH KET
DESEMBER
88
89
1 90
8
91
92
93
94
95
96
1 97
4
98
99
100
101
1 102
6
103
104
105
106
107
108
109
1 110
6
111
112
113
114
115
N
JLH KET
DESEMBER
116
117
118
119
120
121
122
1 123
6
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
N
JLH KET
DESEMBER
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
N
JLH KET
DESEMBER
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
N
JLH KET
DESEMBER
200
201
202

YANG MEMBUAT

NIP. 198910282015032008
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.001 Terampil
0.001 Mahir
0.001 Terampil
0.002 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.002 Mahir
0.005 Penyelia
0.005 Mahir
0.01 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.011 Penyelia
0.002 Mahir
0.007 Penyelia
0.006 Terampil
0.015 Mahir
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.006 Terampil
0.015 Mahir
0.04 Penyelia
0.011 Penyelia
0.01 Penyelia
0.04 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.001 Terampil
0.005 Penyelia
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.006 Penyelia
0.004 Penyelia
0.01 Penyelia
0.002 Terampil
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.005 Penyelia
0.003 Mahir
0.003 Mahir
0.006 Penyelia
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.006 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.014 Penyelia
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.007 Penyelia
0.005 Penyelia
0.005 Penyelia
0.002 Mahir
0.006 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.01 Penyelia
0.004 Penyelia
0.014 Penyelia
0.002 Terampil
0.008 Terampil
0.004 Terampil
0.014 Mahir
0.011 Terampil
0.029 Penyelia
0.039 Penyelia
0.007 Terampil
0.004 Mahir
0.014 Penyelia
0.012 Mahir
0.01 Penyelia
0.025 Mahir
0.017 Penyelia
0.016 Penyelia
0.009 Penyelia
0.004 Penyelia
0.016 Penyelia
0.009 Terampil
0.002 Mahir
0.002 Mahir

kenaikan pangkat
2
20 Semua jenjang
12.5 Semua jenjang
6 Semua jenjang
8 Semua jenjang
4 Semua jenjang
8 Semua jenjang
4 Semua jenjang
7 Semua jenjang
3.5 Semua jenjang
2.5 Semua jenjang

2 Semua jenjang
7 Semua jenjang
3.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
1.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
0.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
15 Semua Jenjang
9 Semua Jenjang
6 Semua Jenjang
3 Semua Jenjang
2 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
0.5 Semua Jenjang
7.5 Semua Jenjang
4.5 Semua Jenjang
3 Semua Jenjang
1.5 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
0.5 Semua Jenjang

0.25 Semua Jenjang
0.5 Semua Jenjang
0.3 Semua jenjang
0.5 Semua jenjang
0.4 Semua jenjang
0.04 Semua jenjang
0.04 Semua Jenjang
3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang

kenaikan pangkat
kenaikan pangkat
kenaikan pangkat
2


BIDAN MAHIR
NOMOR : _________________________
I DATA PRIBADI I
2 NIP ; 198910282015032008
JUMLA
H
1 2 8 9 10 11 12 13 1
PENDIDIKAN
2. Diploma II

UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
0.719 0.145 0.864

kebidanan
kesimpulan

(PPIA)
kasus fisiologis

dengan kolaborasi
kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)

salep mata
18 kesehatan
Perkembangan (KPSP)

penganten (caten)
kondom
post placenta
(AKDR)

penugasan
dan UKBM lainnya
call /sepi klien)
program pemerintah
bayi baru lahir

dipublikasikan :

dipublikasikan:
diedarkan
b. dalam secara
majalah nasional
Instansi Pembina
dipublikasikan:
Pelayanan Kebidanan
Instansi Pembina
dipublikasikan
bidang
Pelayanan Kebidanan
E. bidang Pelayanan
Kompetensi
3 banding-lapangan
6 target kinerja)
Kunjungan kerja
UNSUR PENUNJANG
Pelayanan
Mengajar/ Kebidanan
Fungsional Bidan
kebidanan
a. Karya
puluh)
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )

3 FC.PAK LAMA 3
NIP;197509221995021001

.......................................
.......................................

KETAPANG,

KETAPANG,
KETUA TIM PENILAI
NIP.19630512 198511 1 003

BIDAN MAHIR
NOMOR : _________________________
DATA PRIBADI
2 NIP ; 198910282015032008
UNSUR YANG DI NILAI
2 8 9 10 11 12 13
PENDIDIKAN
2. Diploma II

UNSUR UTAMA
Pelayanan Kebidanan
0.864 0.172 1.036

kebidanan
kesimpulan

(PPIA)
kasus fisiologis

dengan kolaborasi
kolaborasi

kolaborasi
kolaborasi
persalinan (KF 2)
persalinan (KF 3)
dengan pendampingan
kolaborasi

persalinan normal

kolaborasi
Lahir Rendah (BBLR)

salep mata
18 kesehatan
Perkembangan (KPSP)

penganten (caten)
kondom
post placenta
(AKDR)

penugasan
dan UKBM lainnya
call /sepi klien)
program pemerintah
bayi baru lahir
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan 14.107 0 14.107

dipublikasikan :

dipublikasikan:
diedarkan
b. dalam secara
majalah nasional
Instansi Pembina
dipublikasikan:
Pelayanan Kebidanan
Instansi Pembina
dipublikasikan
bidang
Pelayanan Kebidanan
E. bidang Pelayanan
Kompetensi
3 banding-lapangan
6 target kinerja)
Kunjungan kerja
UNSUR PENUNJANG
Pelayanan Kebidanan
Fungsional Bidan
kebidanan
a. Karya
puluh)
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )

FC.PAK LAMA
NIP;197509221995021001

.......................................
.......................................

KETAPANG,

KETAPANG,
KETUA TIM PENILAI
NIP.19630512 198511 1 003

60 Semua jenjang
40 Semua jenjang
25 Semua jenjang
15 Semua jenjang
9 Semua jenjang
6 Semua jenjang
3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.001 Terampil
0.001 Mahir
0.001 Terampil
0.002 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.002 Mahir
0.005 Penyelia
0.005 Mahir
0.01 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.011 Penyelia
0.002 Mahir
0.007 Penyelia
0.006 Terampil
0.015 Mahir
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.002 Terampil
0.005 Mahir
0.006 Terampil
0.015 Mahir
0.04 Penyelia
0.011 Penyelia
0.01 Penyelia
0.04 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.001 Terampil
0.005 Penyelia
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.006 Penyelia
0.004 Penyelia
0.01 Penyelia
0.002 Terampil
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.005 Penyelia
0.003 Mahir
0.003 Mahir
0.006 Penyelia
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.003 Mahir
0.005 Penyelia
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.002 Mahir
0.006 Penyelia
0.001 Terampil
0.003 Mahir
0.01 Penyelia
0.01 Penyelia
0.014 Penyelia
0.003 Mahir
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.007 Penyelia
0.005 Penyelia
0.005 Penyelia
0.002 Mahir
0.006 Penyelia
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.01 Penyelia
0.004 Penyelia
0.014 Penyelia
0.002 Terampil
0.008 Terampil
0.004 Terampil
0.014 Mahir
0.011 Terampil
0.029 Penyelia
0.039 Penyelia
0.007 Terampil
0.004 Mahir
0.014 Penyelia
0.012 Mahir
0.01 Penyelia
0.025 Mahir
0.017 Penyelia
0.016 Penyelia
0.009 Penyelia
0.004 Penyelia
0.016 Penyelia
0.009 Terampil
0.002 Mahir
0.002 Mahir

kenaikan
pangkat
1
20.00 Semua jenjang
12.50 Semua jenjang

6.00 Semua jenjang
8.0 Semua jenjang

4 Semua jenjang
1
8.00 Semua jenjang

4.00 Semua jenjang
7.00 Semua jenjang

3.50 Semua jenjang
2.50 Semua jenjang
2 Semua jenjang
7.00 Semua jenjang

3.5 Semua jenjang
3.00 Semua jenjang

1.50 Semua jenjang
3.00 Semua jenjang
0.50 Semua jenjang

3.00 Semua jenjang
15.00 Semua Jenjang

9.00 Semua Jenjang
6.00 Semua Jenjang
3.00 Semua Jenjang
2.00 Semua Jenjang
1.00 Semua Jenjang
0.50 Semua Jenjang
1
7.5 Semua Jenjang

4.50 Semua Jenjang
3 Semua Jenjang
1.50 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
0.50 Semua Jenjang
0.25 Semua Jenjang
0.50 Semua Jenjang
0.30 Semua jenjang
0.50 Semua jenjang

0.40 Semua jenjang
0.04 Semua jenjang
0.04 Semua Jenjang
1
3.00 Semua jenjang
2.00 Semua jenjang
1.00 Semua jenjang
1
kenaikan
kenaikan
kenaikan pangkat
1
1
3.40% 3.40%
21.16
3.10% 3.10%
2.50% 2.50%
1.50% 1.50%
2.60% 2.60%
3.70% 3.70%
4.60% 4.60%
4.00% 4.00%
5.00% 5.00%
3.00% 3.00%
3.00% 3.00%
2.70% 2.70%
4.00% 4.00%
3.00% 3.00%
4.00% 4.00%
3.70% 3.70%
3.43% 3.43%
4.20% 4.20%
3.50% 3.50%
3.20% 3.20%
3.80% 3.80%
3.60% 3.60%
3.80% 3.80%
2.57% 2.57%
2.50% 2.50%
3.50% 3.50%
3.00% 3.00%
2.20% 2.20%
3.40% 3.40%
3.50% 3.50%
100.00%
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 823.2/ / SET - A
2 NIP : 198910282015032008
5 ANGKA KREDITNYA
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
ijazah 60.000 60.000
1.500 1.500
2 UNSUR PENUNJANG
JUMLAH 0.350 - 0.350

Kabupaten Ketapang
Pembina Tk.I - IV.B
NIP.19630512 198511 1 003


DINAS KESEHATAN

NOMOR : 823.2/ / SET - A
2 NIP : 198910282015032008
5 ANGKA KREDITNYA
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
ijazah 60.000 60.000
1.500 1.500
2 UNSUR PENUNJANG
JUMLAH 0.350 - 0.350

Kabupaten Ketapang
Pembina Tk.I - IV.B
NIP.19630512 198511 1 003


DINAS KESEHATAN

NOMOR : K/......... / SET-A.823.3/I/2022
INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN TGL 01 JANUARI 2020 S/D TGL 31 DESEMBER 202XX
2 NIP : 198910282015032008
5 ANGKA KREDITNYA
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
ijazah 60.000 60.000
1.500 1.500
b. Kegiatan pelayanan kebidanan - 21.160 21.160
c. Pengembangan profesi - 14.107 14.107
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas
bidan - 0.350 0.350
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 0.350 0.350
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam jabatan : Bidan Pelaksana
Pengatur / II.D TMT 01 - 4 - 2020

Kabupaten Ketapang
Pembina Tk.I - IV.B
NIP.19630512 198511 1 003

2 Kepala UPTD Puskesmas Sungai Besar

Nama : ANISA MAULIDA, Amd Keb
NIP : 198910282015032008
Nomor Karpeg : B. 05020505
Tempat Tanggal Lahir : Ketapang, 28 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D 3 Keperawatan
Pangkat Golongan / TMT : Pengatur TK I / II D 1 April 2020
Jabatan : Bidan Terampil
Masa Kerja Golongan : 8 Tahun 01 Bulan
Unit Kerja : Puskesmas Sukabangun
Nama : Lukas diono, Amd Kep

NIP : 197509221995021001
Pangkat Golongan : Penata Tk I / III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukabangun
Kepala Puskesmas Sukabangun Yang Membuat
Lukas diono, Amd Kep ANISA MAULIDA, Amd Keb

NIP. 197509221995021001 NIP. 198910282015032008
Nama : dr.Feria Kowira. MM

NIP : 19730507 200212 2 005
Pangkat Golongan : Pembina TK I / IV B
Jabatan : Kepala RSUD Dr Agoesdjam
Ketapang
Kepala RSUD Dr Agoesdjam Ketapang
dr.Feria Kowira. MM
NIP. 19730507 200212 2 005
AWAL JULI S/D DES 2019 jan s/d juni 2020 jul s/d des 2020 jan s/d juni 2021
97.117 1.356 1.756 1.123
60.000 1.028 1.157 1.971
MASA PENILAIAN :
1.500 JANUARI 202097.117
s/d 98.145 99.302 101.273
21.160 JUNI 2020
0.35 14.107
0.000
Pengatur / II c 1 Maret 2015
DA, Amd Keb

2015032008
jul s/d des 2021 jan s/d juni 2022 jul s/d des 2022
1.875 1.773 105 7.883
1.354 1.987 7.883
102.627 104.614 104.614 0.000
7.497 104.614
-0.386 40
144.614

Teram Pil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Teram Pil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN /

3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederha

4 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ib

5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiolo

6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform

7 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform

9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit d

10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, ko

13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asu

14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ib

15 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil den

16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin

17 Melakukan penanganan kasus kegawatdarurata

18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Eduk

20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisio

21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin pato

23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiolog

24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiol

25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiol

26 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan

27 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan

28 Melakukan asuhan Kala III Persalinan denga

31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 ja

32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari

33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari

34 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyuli

35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pad

36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan

38 Melakukan tindakan penanganan awal dan sta

39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi

40 Melakukan asuhan kebidanan post operation o

41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan p

B. Pelayanan Kesehatan Anak 1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (I

2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal

3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan

4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan

5 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan

6 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan

7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan

8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan

9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6

10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada h

13 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada k

14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumb

15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan interven

17 Memberikan Komunikasi Informasi dan Eduk

18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi

C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi 1 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pa

2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (K

3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (K

4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat K

5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dal

6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontras

7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payuda

8 Melakukan skrining kanker serviks

10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduks

11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan me

13 Melakukan promosi dan edukasi tentang peril

2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WU

3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (W

4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Maw

5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisi

6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisi