Standar No Urut Elemen Penilaian Nilai Fakta Dan Analisis Harus Disiapan Rekomendasi Pengingat Capaian KMP

drg. M. Taufiq AK. M.
Kes
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Fakta dan Analisis Harus disiapan
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Rekomendasi Pengingat Capaian KMP
1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai ada SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tatanilai Puskesmas….. Catatan : Visi Puskesmas :  Kondisi/kinerja Puskesmas yang akan diwujudkan dalam 5 tahun yad 100.00%
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Misi Puskesmas: Menunjukkan alasan keberadaan puskesmas , menunjuk pada ; tupoksi Puskesmas
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, Terdiri dari beberapa komponen (program dan kegiatan) yang akan dilakukan untuk mewujudkan visi.
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Komprehensif mencakup admen, ukm dan ukp
Puskesmas. (R) Tujuan Puskesmas (lihat PMK 43 tahun 2019) ,
Kriteria.1.1.1. 1 10 Tatanilai Puskesmas: Kristalisasi peraturan internal Puskesmas untuk menjaga semangat , dan
komitmen seluruh karyawan secara konsisten melaksanakan, misi untuk mewujudkan visi, Sebaiknya
disepakati bersama, sederhana, implementatif dan bisa diukur Format SK mengacu ke Tatanaskah
2. Ditetapkan Jenis-jenis pelayanan ditetapkan 1. ada SK Ka Puskesmas ttg Jenis2 Pelayanan dan kegiatan Puskesmas….. • Catatan :Jenis2 pelayanan ditetapkan berdasarkan: . Peraturan perundangan yang berlaku,
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai Format SK mengacu ke Tata Naskah dilengkapi dengan identifikasi dan . Hasil identifikasi dan analisis: (1) kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
dengan yang diminta pada pokok pikiran pada paragraf analisis data sebagai dasar untuk penetapan jenis-jensi pelayanan dan identifikasi dan analisis peluang
terakhir. (R,D,W) perencanaan puskesmas. 2. ada Bukti Identifikasi dan analisis Harapan pengembangan pelayanan pada area prioritas, (2) hasil identifikasi dan analisis risiko
Kebutuhan dan Peluang Pengembangan & RISIKO 3. ada Hasil Wawancara penyelenggaraan pada
dg Kepala Puskesmas, Tim Manajemen Puskesmas, para penanggung unit-unit pelayanan baik dari sisi KMP,UKM dan UKP ,Kefarmasian Laboratorium, termasuk risiko
2 10 terkait bangunan
jawab ada proses penetapan jenis-jenis pelayanan berdasar analisis data lihat juga PMP 5.1; dan PMP 5.2; UKM ; 2.2.2 dan 2.8.3, 2.1.3 )
1. Ada Rencana lima tahunan puskesmas dan RSB 2. ada Bukti keterlibatan Catatan Rencana Lima Tahunan lihat Pmk 44/2016, hal. 15 sd 34, contoh format Renlita: Formulir 3
lintas program dan lintas sektor dalam penyusunan rencana lima tahunan dalam di hal. 60-70, lampiran Pmk 44/2016 Bagian integral dari Renstra Dinkes Kab/Kota untuk
Lokmin . Bukti Kesesuaian rencana lima tahunan dengan rencana strategis Dinas mewujudkan Visi Bupati/Walikota di bidang kesehatan . Renlita Puskesmas harus sesuai dengan
3. Rencana Lima Tahuanan Puskesmas disusun Kesehatan 3. ada Hasil dari wawancara Kepala Puskesmas, Tim Manajemen RENSTRA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA, Periode Renlita Puskesmas sesuai dg masa bakti Bupati/
3
dengan melibatkan lintas program dan Lintas sektor, 10 Puskesmas, para penanggung jawab tentang proses penyusunan rencana lima Walikota, (untuk Puskesmas BLUD, RBS pertama kali tergantung kapan dilaksanakannya ketentuan
berdasarkan pada rencana strategis Dinas Kesehatan tahunan BLUD)
Daerah Kabupaten /Kota . (R,D,W)
1. ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) 2. ada Bukti pertemuan (lokmin) Catatan :RUK disusun secara terinegrasi melalui penetapan Tim MP, dibahas di Muysrenbang
penyusunan rencana usulan kegiatan. Bukti keterlibatan lintas program dan kemudian diusulkan ke DinKesDa Kab/Kota contoh lihat Lampiran Pmk 44/2016, hal. 34 sd 36,
lintas sektor dalam penyusunan rencana usulan kegiatan. Bukti Kesesuaian Format RUK: Formulir 4 (hal. 71-72, lamp Pmk 44/2016)
4. Rencana Usulan Kegaiatan (RUK) disusun dengan rencana lima tahunan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan dan rencana RUK mencakup perencanaan UKM, UKP, Perbaikan Mutu, Upaya Mitigasi Risiko, dsb. Sesuai dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor, lima tahunan puskesmas 3. ada hasil dari wawancara Kepala Puskesmas, Tim RENSTRA Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Manajemen Puskesmas, para penanggung jawab ada Proses dan keterlibatan
4 berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan 10
dalam Lihat UKM ; 2.2.2 dan 2.8.3 )
Kabupaten /Kota , rencana lima tahunan Puskesmas Penyusunan RUK
dan Hasil penilaian kinerja. (R,D,W)
5. Rencana pelaksanaan kergaiatan (RPK) Puskesmas 1. ada dokumen Rencana pelaksanaan kegiatan tahunan (RPK) 2. Ada Bukti Catatan : Penyusunan RPK dilakukan berdasarkan ; Alokasi anggaran sesuai Dokumen Pelaksanaan,
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi pertemuan (lokmin) penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan. Bukti Anggaran (DPA) yang disetujui oleh Dinkes Kab/Kota; Membandingkan dg RUK yang diusulkan dan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan daerah keterlibatan lintas program dalam penyusunan rencana usulan kegiatan. Bukti situasi pada saat penyusunan RPK tahunan
Kabupaten /Kota (R,D,W) Kesesuaian rencana lima tahunan dengan rencana alokasi anggaran yang Lihat Contoh Lampiran Pmk 44/2016, hal. 37 sd 38, Contoh Format RPK Tahunan: Formulir 5 di hal.
ditetapkan Dinas Kesehatan 3. Hasil wawancara Ada proses penyusunan 73-74,
5 10 rencana pelaksanaan kegiatan Format RPK Bulanan: Formulir 6 di hal. 75-76,
Lihat UKM 2.1.3 )
6. Rencana Pelaksanaan kegaiatan bulanan disusun 1. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan bulanan (RPK Bulanan ) 2. ada Bukti Catatan : RPK dirinci menjadi RPK Bulanan bersama target pencapaiannya dan direncanakan kegiatan
sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegaiatan pertemuan lokmin bulanan untuk menyusuan rencana pelaksanaan kegiatan pengawasan
Tahunan serta hasil pemantauan dan Capaian kinerja bulanan. Kesesuaian rencana pelaksanaan kegiatan bulanan dengan RPK dan pengendaliannya. Penyusunan RPK bulanan bisa dilakukan berdasar hasil perbaikan proses
bulanan . (R,D,W) tahunan dan hasil capaian kinerja bulanan (lihat notulen lokmin bulanan) 3. hasil pelaksanaan kegiatan dan hasil-hasil pencapaian terhadap indikator kinerja yang ditetapkan RPK
wawancara dg Kepala Puskesmas, Tim Manajemen Puskesmas, para penanggung Bulanan sebagai alat manajemen Puskesmas (alat monitoring pencapaian kinerja sekaligus
jawab tentang proses Proses dan keterlibatan dalam Penyusunan RPK BULANAN penyerapan anggaran) Bisa berisi rencana2 perbaikan kinerja dan mutu pelayanan
Lihat • Lampiran Pmk 44/2016, hal. 37 sd 38, • Contoh Format RPK Bulanan: Formulir 6 di hal. 75-
6 10 76,
7. Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan 1. Ada Bukti dokumen revisi rencana pelaksanaan kegiatan tahunan dan atau Catatan :Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya
pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan bulanan sebagai akibat terjadinya perubahan kebijakan 2. hasil wawancara dg pencapaian yang
sesuai kebijakan yang ditetapkan . (D,W) Kepala Puskesmas, Tim Manajemen Puskesmas, para penanggung jawab Latar optimal dari kinerja Puskesmas Forum untuk perubahan adalah melalui lokakarya mini, pastikan
belakang revisi dan alasan perubahan Rencana dokumentasi notulensi dan dokumen perubahannya
Proses dan keterlibatan dalam Perubahan Rencana
7 10
1.ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan UKP, didalamnya Catatan Lihat juga kebijakan hak akses pelayanan UKM ; 2.2.1 ; 2.2.2
memuat hak dan kewajiban pasien. SK tentang penetapan jenis-jenis pelayanan
1. Ditetapkan kebijakan tentang Hak dan Kewajiban dan kegiatan Puskesmas baik UKM maupun UKP
Kriteria 1.1.2. 1 pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan yang 10
disediakan oleh Puskesmas ( R)
1. ada Bukti sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien dan jenis-jenis
pelayanan serta kegiatan puskesmas, dapat berupa tetap muka, media cetak dan
atau media elektronik 2. Hasil dari wawancara dg Kepala Puskesmas, PJ UKP, P{J
2. Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban UKM petugas pendaftaran: bisa melakukan sosialisasi tentang hak dan
pasien, jenis –jenis pelayanan dan kegiatan yang kewajiban pasien, dan jenis-jenis pelayanan, kepada pasien, sasaran UKM, lintas
2 10 program, lintas sektor
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna layanan
( D,W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjutr hasil 1. ada Bukti evaluasi terhadap penyampaian sosialsasi dan tindak lanjutnya,
sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien,jenis-jenis evaluasi dapat dilakukan dengan anket surver oleh puskesmas terhadap
pelayanan dan kegiatan yang disediakan oleh kejelasan, kelengkapan informasi, mudah tidak dipahami, manfaat informasi,
Puskesmas kepada pengguna layanan ( D,W) menarik atau tidak, dsb sesuai dengan media yang digunakan untuk
menyampaikan informasi 2. Hasil Wawancara dg Kepala Puskesmas, PJ UKP, PJ
3 10 UKM: ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi tentang
hak dan kewajiban pasien,
4. Dilakukan Upaya untuk memperoleh Umpan balik 1. ada Bukti adanya upaya untuk mendapat umpan balik dari pasien, keluarga,
dan pengukuran kepuasan pengguna layanan serta sasaran UKM, masyarakat sesuai metoda yang digunakan, bukti survei kepuasan,
penanganan aduan/ keluahan dari pengguna layanan bukti penerimaan aduan/keluhan, bukti analisis, dan bukti tindak lanjutnya 2.
mapun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai hasil Observasi Kegiatan terkait dengan upaya untuk mendapat umpan balik,
dengan aturan yang telah diteapkan dan dapat akses kegiatan penanganan aduan/keluhan, kegiatan tindak lanjut yang dilakukan 3.
4 10 Hasil Wawancara dg Kepala Puskesmas, PJ UKP, PJ UKM:ada proses mendapat
oleh publik ( D,O,W) umpan balik masyarakat, ada pelaksanaan survei kepuasan , ada penanganan
aduan/keluhan
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan SK Bupati/Walikota atau SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang Catatan : struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah mengacu pada
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan struktur organisasi puskesmas yang dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung Pmk 43 th 2019 • Dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur jawab, wewenang, dan persyaratan jabatan serta persyaratan jabatan
Kriteria 1.2.1. 1 organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, 10
wewenang, dan persyarakat jabatan. ( R )
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 1. ada SK Kepala Puskesmas tentang pengisian jabatan penanggung jawab dan Catatan : SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) • Struktur fungsional
dan Koordinator Pelayanan Puskesmas ( R ,D) koordinator 2. Ada Bukti rapat dan penjelasan tentang jabatan , PJ dan mengacu pada Pmk 43 th 2019 dan SK Kadinkes Kab/Kota ; • Penetapan dg mengisi kotak2 struktur
Koordinator sesuai Pmk 43 th 2019 tentang Puskesmas dalam SK Kadinkes dengan tenaga Puskesmas yang memenuhi persyaratan jabatan • Karena
2 10 keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadi perangkapan jabatan
3. Ditetapkan Kode perilaku Pimpinan dan pegawai 1. SK penetapan kode perilaku Pimpinan dan pegawai 2. ada penilaian perilaku
yang ada di Puskesmas ( R,D,W) sesuai dengan kode perilaku yang ditetapkan, 3 Hasil wawancara dg Kepala
3 10 Puskesmas, Tata Usaha, semua PJ tentang penyusunan kode perilaku, sosialisasi,
pelaksanaan dan evaluasinya.
1. Ada SK dan SOP tentang pendelegasian wewenang struktural. Sesuai

struktur yag ditetapkan oleh kepala Dinas Kesehatan 2. ada bukti Bukti-bukti
4. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam kegiatan pendelegasi wewenang struktural yang pernah dilakukan
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas
kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung
4 jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari 10
koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekososngan pengisian jabatan. ( R,D )
1. Ditetapkan Pedoman tata naskah Puskesmas 1. ada SK tentang pedoman tata naskah belum keseluruhan memenuhi pedoman Catatan : • Pedoman tata naskah mengatur, al : a) Penyusunan, tinjauan & pengesahan dokumen
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai huruf tata naskah regulasi internal ( Kebijakan,Pedoman,Panduan, kerangka acuan dan prosedur ) disetujui oleh yang
a sampai huruf g (R) berwenang b) Proses tinjauan dokumen regulasi internal dilakukan secara berkala dan selanjutnya
dilakukan pengesahan oleh Kepala Puskesmas
c) Pengendalian dokumen dilakukan untuk memastikan dokumen regulasi internal termuktakhir
tersedia di unit-unit pelayanan d) Perubahan Dokumen harus diidentifikasi , salah satunya melalui
riwayat perubahan dalam dikumen regulasi internal, e) Pemeliharaan dokumen meliputi penataan
dan penyimpanan sesuai dengan pengkodean dalam Peraturan perundangan untuk memastikan
identitas dan keterbacaan dokumen , f) Pengelolaan dokumen eksternal meliputi pencatatan,
Kriteria 1.2.2. 1 10 penataan dan penyimpanan sesuai dengan pengkodean dalam Peraturan perundangan, g) Masa
penyimpanan (retensi) dokumen yang kedaluwarsa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan ,
dengan tetap terjamin agar dokumen tersebut tidak disalahgunakan
2. Ditetapkan kebijakan pedoman/panduan, prosedur Kumpulan SK, Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan, SOP terkait dengan KMP, Format Dokumen Regulasi harus mengacu pada Pedoman Tata Naskah Puskesmas
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM UKM dan UKPP
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan
2 Laboratorium didasarkan pada ketentuan perundang – 10
undangan dan berbasis bukti ilmiah terkini (R)
1. Disusun Indikator kinerja Keberhasilan Pembinaan ( 1. SK penetapan indikator kinerja keberhasilan pembinaan jaringan dan jejaring ,
R,D) 2. ada bukti Bukti dokumen bukti pengumpulan indikator pembinaar jaringan
Kriteria 1.2.3. 1 10 dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas
2. Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Catatan : tahapan Identifikasi jejaring & jaringan ; Rencana Pembinaan ; Pelaksanaan Pembinaan dan
Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas Monitoring, Evaluasi & Tindak Lanjut
Puskesmas untuk optimalisasi koordibasi dan atau Ada dokumen RTL Pembinaan jaringan dan Jejaring Puskesmas
2 rujukan di bidang upaya kesehatab. (D) 10 Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut Pembinaan Jaringan dan Jejaring
Puskesmas
1. ada Kerangka acuan program pembinaan jaringan dan jejaring 2. ada Bukti
pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring sesuai dengan kerangka acuan
3. Disusun dan dilaksanakan program pembinaan yang disusun, 3.Hasil wawancara dg Kepala Puskesmas, semua PJ, dan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaringan Puskesmas koordinator, ada proses pembinaan jaringan dan jejaring
3
dalam rangka mencapai indikator kinerja keberhasilan 10
pembinaan , dengan jadwal dan penanggunug jawab
yang jelas serta terhadap bukti dilakukan pembinaan
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ada Bukti pencatatan kegiatan, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program
indikator keberhasilan pembinaan ( D) pembinaan jaringan dan jejaring dengan menggunakan indikator keberhasilan
yang dietapkan
4 10
1. Dilaksanakan pengumpulan penyimpanan, analisis 1. ada SK Kepala Puskesmas dan atau pedoman tentang sistem informasi Catatan : SK Ka Puskesmas ttg Sistem Informasi Puskesmas, mengacu pada Pmk 31/2019) mencakup
data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai puskesmas, yang memuat pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan Tim Pengelola SIP, Pengelolaan SIP (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data, Analisis data,
dengan ketentuan perundang-undangan terkait Sistem pelaporan serta distribusi informasi. Kebijakan tentang sistem informasi dapat Pelaporan dan Distribusi Informasi) • Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk Pengam bilan
Informasi Puskesmas (R, D, W) juga disatukan dalam satu SK tentang kebijakan Kepemimpinan dan Manajemen Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan
Puskesmas 2. Ada Bukti pelaksanaan pengumpulan, penyimpanan, analisis data peningkatan mutu dan kesela matan pengguna layanan
dan pelaporan serta distribusi informasi manual dan atau elektronik sesuai dilengkapi Ada SOP Pengelolaan SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data,
dengan ketersediaan sistem informasi yang ada di Puskesmas 3. hasil wawancara SOP Analisis data, SOP Pelaporan dan SOP Distribusi Informasi) • Format SK dan SOP mengacu ke
Kriteria 1.2.4. 1 10 ada proses mengelola sistem informasi, para PJ tentang pelaksanaan Tatanaskah
pengumpulan, penyimpanan, analisis data, pelaporan dan distribusi informasi di
Puskesmas
1. ada Bukti evaluasi penyelenggaraan sistem informasi dan tindak lanjutnya.

Evaluasi dapat dilakukan melalui pertemuan evaluasi, ataupun meminta
masukan dari PJ dan pelaksana terhadap sistem informasi yang ada, dan
manfaatnya, yang kemudian dibahas bersama untuk perbaikan dan tindak
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap lanjut , 2. hasil wawancara ada proses evaluasi sistem informasi mulai dari
2 penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas secara 10 pengumpulan, penyimpanan, analisis data, pelaporan dan distribusi informasi
periodic. (D, W) dan pemanfaatannya di Puskesmas
3. Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu 1. ada Bukti perbaikan kinerja dan peningkatan mutu berdasarkan data dan
pelayanan kesehatan berbasis data dan informasi informasi yanag dilakukan secara periodik di puskesmas dan pada masing-masing
secara periodik ( D,W) unit kerja 2. hasil wawancara ada proses pemanfaatan data dan informasi untuk
3 10 perbaikan kinerja dan peningkatan mutu dan pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja dan peningkatan mutu
1. Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan 1. ada SK Kepala Puskesmas dan atau pedoman, SOP pelaporan dan tindak lanjut
solusi bila terjadi dilemma etik dalam Asuhan pasien bila terjadi dilema etik dalam pelayanan 2. ada Bukti form-form yang tersedia
dan dalam pelayanan UKM ( R,D,W) untuk pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi dilema etik. 3. Hasil wawancara
ada proses sistem pelaporan dan solusi tindak lanjut jika terjadi dilema etik
Kriteria 1.2.5. 1 10
2. Dilaksanakanpelaporan apabila dilema etik dalam 1. ada Bukti pelaksanaan pelaporan jika terjadi dilema etik 2. hasil wawancara dg
pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM ( D,W) Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ UKP, tata usaha ada proses pelaporan jika terjadi
2 10 dilema etik
Ada bukti Pernyataan Komitmnet pimpinan Puskesmas mendukung

3. Terdapat bukti pimpinan Puskesmas mendukung penyelesaian dilemma etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM
3
penyelesaian dilemma etik dalam pelayanan UKP dan 10
pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi
(D,W)
1. Ada Rencana kebutuhan tenaga berdasarkan analisis jabatan dan analisis Catatan : Usulan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi
beban kerja, yang meliputi jenis, jumlah dan kompetensi . 2. Bukti pelaksanaan
1. Dilakuakn analisis jabatan dan analisis beban kerja analisis jabatan dan beban kerja
1 sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 10
perundang-undangan. ( R,D )
Kriteria 1.3.1.
2. Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan 1. SK Kepala Dinas Kesehatan tentang Struktur organisasi Puskesmas yang
kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan dilengkapi dengan uraian jabatan untuk setiap jabatan yang ada pada strktur, 2.
analisis beban kerja ( R,D,W) Peta jabatan, bukti analisis kebutuhan tenaga yang disusun berdasar analisis
jabatan dan analisis beban kerja. 3 Hasil wawancara dg Kepala Puskesmas, tata
usaha: proses analisis jabatan, analisis beban kerja, penyusunan uraian jabatan,
2 10 dan peta jabatan, penyusunan kebutuhan tenaga
1. ada Bukti upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga, baik jenis, jumlah dan
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan kompetensi, 2 Hasil wawancara dg kepala Puskesmas proses untuk memenuhi
3
tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai 10 kebutuhan tenaga
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D,
W)
1. ada Bukti evaluasi pendidikan, keterampilan, kompetensi, pengalaman dan
orientasi serta pendidikan untuk setiap pegawai terhadap persyaratan jabatan,
dan bukti tindak lanjutnya 2, Hasil wawancara dg kepala Puskesmas: bagaimana
4. Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai mekanisme dan upaya untuk menjamin pegawai memiliki pendidikan,
4
memiliki pendidikan , ketrampilan dan kompetensi, 10 keterampilan dan kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan
pengalamanm, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini
dan terkini ( D,W)
5. Tersedia hasil kredensialing yang mencakup ada Bukti pelaksanaan kredensial tenaga kesehatan
5 10
sertifikasi dan lisensi ( D,W)
ada SK penetapan uraian tugas untuk tiap pegawai yang berisi tugas pokok dan
Kriteria 1.3.2. 1
1. Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas 10
tugas tambahan
pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R)
2. Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai ada SK penetapan indikator penilaian kinerja pegawai
2 10
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)
1. ada Bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya 2. Hasil
3. Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal wawancara dg Kepala Puskesmas, tata usaha: ada pelaksanaan penilaian kinerja
3
setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil 10 dan tindak lanjutnya
penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. (D,
W)
ada SK penetapan survei dan indikator kepuasan pegawai. SOP Survei kepuasan
4. Ditetapkan indikator dan mekanisme survei pegawai terhadap penyelenggaraan kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP
4
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan 10 dan kinerja pelayanan Puskesmas
kepemimpinan dan manajemen UKM, UKPP dan kinerja
pelayanan Puskesmas (R)
1. ada Bukti pelaksanaan survei kepuasan pegawai, analisis dan tindak lanjutnya
5. Dilakukan pengumpulan data , analisis dan upaya 2. Hasil wawancara dg Kepala Puskesmas, tata usaha, para PJ tentang
5 perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10 pelaksanaan survei kepuasan pegawai, analisis dan tindak lanjutnya
pegawai (D,W)
1. Tersedia informasi mengenai Peluang untuk 1. ada SK penetapan dan jenis peningkatkan kompetensi bagi semua tenaga
yang ada di Puskesmas 2. ada Bukti informasi peluang diklat kepada semua
Kriteria 1.3.3. 1 meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada 10 pegawai yang ada di puskesmas
di Puskesmas (R, D)
1. ada Bukti dukungan kepala puskesmas, para PJ untuk mendorong atau
mengusulkan atau menyediakan fasilitas/biaya untuk memanfaatkan peluang
2. Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga diklat 2. Hasil wawancara dg Kepala puskesmas, tata usaha, para PJ tentang
2 Puskesmas untuk memanfaatkan Peluang tersebut. (D, 10 dukungan untuk memanfaatkan peluang diklat bagi pegawai puskesmas
W)
1. ada bukti Bukti evaluasi sesudah mengikuti kegiatan peningkatan kompetensi

3. Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 2. Hasil wawancara dg Kepala puskesmas, tata usaha, para PJ tentang evaluasi
3
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap 10 setelah mengikuti diklat
hasil peningkatan kompetensi tersebut ditempat kerja
(D,W)
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 1. ada Bukti dokumentasi pelaksanaan peningkatan kompetensi dalam file
kepegawaian
4 kegiatan peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh 10
pegawai Puskesmas (D)
1. Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file 1 ada SK Kepala Puskesmas tentang kelengkapan isi file kepegawaian 2. ada dok
kepegawaiana untuk tiap pegawau yang bekerja di file kepegawaian setiap karyawan dan lengkap sesuai dengan kebijakan yang
Puskesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur ditetapkan , 3. Hasil Observasi dan wawancara ada kecocokan kelengkapan file
yang telah ditetapkan. (R, D, O, W) kepegawaian untuk beberapa sampel file kepegawaian dan bagian Tata usaha
upaya untuk melengkapi file kepegawaian tiap pegawai
1. ada Bukti evaluasi kelengkapan isi file kepegawaian 2. Hasil dari wawancara dg
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik Tata usaha ada proses evaluasi kelengkapan isi file kepegawaian dan tindak
2 terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data 10 lanjut untuk melengkapi file kepegawaian tiap pegawai
kepegawaian. (D, W)
1. ada Bukti pelaksanaan orientasi pegawai berdasarkan kerangka acuan

Kriteria 1.3.5. 1
1. Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka 10 orientasi pegawai) 2. Hasil Wawancara dg Kepala puskesmas, tata usaha, PJ
acua nyang disusun. (D, W) tentang proses pelaksanaan orientasi pegawai diceritakan
2. Dilakukan evaluasi dan tindakan lanjut terhadap ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi pegawai
2 10
pelaksanaan orientasi (D, W)
1. Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, 1. ada SK program K3 (sebaiknya diintegrasikan dengan program MFK), 2. ada PHBS K3 : Menerapkan peraturan dan prosedur operasi kerja , Menggunakan Alat Pelindung Diri
dilaksanakan dan dievaluasi. (R, D, W) Bukti pelaksanaan kegiatan program K3 sesuai dengan kerangka acuan yang sesuai pekerjaannya , Tidak merokok di tempat kerja,Melakukan aktivitas fisik dan olahraga secara
disusun) 3. Hasil wawancara dg petugas yang diberi tanggung jawab K3/MFK teratur , Mengonsumsi makanan dan minuman yang sehat,Menggunakan air bersih,Mencuci tangan
tentang penyusunan dan pelaksanaan program K3 dengan sabun dan air mengalir,Membuang sampah pada tempatnya,Menggunakan jamban saat
buang air besar dan buang air kecil
Kriteria 1.3.6. 1 10 Tidak mengonsumsi NAPZA,Tidak meludah sembarang tempat ,Memberantas jentik nyamuk catatan
lihat juga KMP 1.4.2)
2. Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala 1. ada Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan berkala all : ……………………………
terhadap pegawau untuk menjaga kesehatan pegawai 2. Hasil dari wawancara tata usaha, dan petugas yang diberi tanggung jawab
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh K3/MFK ada pelaksanaan dan tindak lanjut pemeriksaan kesehatan berkala
2 Kepala Puskesmas. (D, W) 10
1. ada Bukti pelaksanaan kegiatan imunisasi pegawai untuk Hb 1, C0vid 19 2.

3. Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi Hasil wawancara dg tata usaha, dan petugas yang diberi tanggung jawab K3/MFK
3 pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. 10 ada pelaksanaan imunisasi pegawai
(D, W)
4. Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap 1. ada Bukti pelaksanaan konseling dan tindak lanjut jika terjadi paparan
pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, penyakit infeksi, kekerasan, dan cedera akibat kerja 2. Hasil wawancara dg tata
atau cedera akibat kerja. (D, W) usaha, dan petugas yang diberi tanggung jawab K3/MFK tentang pelaksanaan
4 10 konseling dan tindak lanjut jika terjadi paparan penyakit infeksi, kekerasan, dan
cedera akibat kerja pada pegawai
1. Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam ada SK penetapan petugas yang bertanggung jawab dalam MFK beserta uraian catatan : Kerangka Acuan Program MFK (sebaiknya diintegrasikan dengan program K3) , Kegaiatan
MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan tugas , ada Kegiatan program MFK Program MFK dan K3 mencakup : (1) Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian risiko K3
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko. (R) diFasyankes, (2) Penerapan kewaspadaan standar :Kebersihan tangan, Alat pelindung diri (APD), (3)
Penerapan prinsip ergonomic ;
Pemeriksaan kesehatan berkala; Swab Antigen, (4) Pemberian imunisasi bagi SDM di Fasyankes yang
berisiko : (5) Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat di Fasyankes; 7 point, (6) Pengelolaan
sarana dan prasarana dari aspek keselamatandan kesehatan kerja, (7) Pengelolaan peralatan medis
Kriteria 1.4.1. 1 10 dari aspek keselamatan dankesehatan kerja , (8) Kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau
bencana,termasuk kebakaran (emergency response plan)
Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan limbahbahan berbahaya dan beracun; dan
Pengelolaan limbah domestik dari aspek keselamatan dan kesehatan kerja
2. Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan 1. ada Bukti dokumentasi upaya-upaya yang dilakukan untuk menyediakan akses
aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik yang mudah dan aman bagi pengunjung dengan keterbatasan fisik, dapat
( D,W) identifikasi pengunjung dengan keterbatasan fisik, dan upaya untuk membantu,
penyampaian informasi tentang layanan untuk pengunjung yang mempunyai
keterbatasan fisik , 2 Hasil wawncara dg Kepala Puskesmas, PJ, pegawai
puskesmas: upaya yang dilakukan puskesmas untuk memudahkan akses yang
2 10 aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik
3. Dilakukan identifikasi terhadpa area-area berisiko 1. ada Bukti identifikasi area berisiko 2. Hasil wawancara dg Kepala Puskesmas, Catatan : Area berisiko meliputi ;Keselamatan dan keamanan, bahan dan limbah berbahaya,
yang meliputi haruf a sampai huruf f pada pokok PJ, petugas yang diberi tanggung jawab MFK/K3 tentang identifikasi mengetahui Bencana/disaster, Penanganan Kebakaran, Alat Kesehata dan system utilisasi
pikiran. (D, W) area berisiko dan upaya untuk mengatasi
3 10
ada Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan MFK
4 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 10
sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
1. adaBukti pelaksanaan identifikasi pengunjung, petugas dan petugas alih daya

2. observasi dan wawancara dg Kepala Puskesmas, tata usaha, pegawai: proses
identifikasi pengunjung, petugas, dan petugas alih daya
Kriteria 1.4.2. 1
1. Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung 10
petugas dan petugas alih daya (outsourcing) (D, O, W)
1. ada Bukti pelaksanaan inspeksi fasilitas secara berkala dengan menggunakan

check list 2, hasil Observasi Kondisi failitas: bangunan, prasarana, dan peralatan
2. Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 3, Hasil wawancara dg Kepala Puskesmas, PJ sarana dan prasarana: pelaksanaan
2 10 inspeksi fasilitas secara berkala
bangunan, prasarana dan peralatan (D, O, W)
1. ada Bukti dokumentasi pelaskanaan simulasi kode darurat 2. Hasil observasi

ada Tanda-tanda dan simbol terkait dengan kode darurat 3. Hasil wawancara dg
3
3. Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 10
Kepala Puskesmas, PJ sarana dan prasarana, PJ UKP: dilaksanakan simulasi kode
berkala. (D, O, W) darurat
1. ada Bukti pemantauan pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan

4. Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan pencegahan penyebaran infeksi (berdasr ICRA dan PCRA) 2. Hasil observasi tidak
4 kontruksi terkait keamanan dan pencegahan 10 ada pembangunan tidak ada ICRA dan PCRA yang disusun
penyebaran infeksi. (D, O, W)
1. Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 ada program dan jadwal program pengelolaan limbah B3 all 1) Penetapan jenis
sesuai angka satu sampai tujuh huruf b kriteria 1.4.1 dan area / lokas penyimpanan B3 sesuai ketentuan Peraturan perundang-
dan sampah ® undangan 2) Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan
Peraturan perundang-undangan , 3) Sistem pelabelan B3 sesuai ketentuan
Peraturan perundang-undangan, 4) Sistem pendokumentasian dan perizinan B3
sesuai ketentuan Peraturan perundang-undangan , 5) Penanganan tumpahan
dan paparan B3 sesuai ketentuan Peraturan perundang-undangan , 6) Sistem
pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai
Kriteria 1.4.3. 1 10 ketentuan Peraturan perundang-undangan , 7) Pembuangan limbah B3
yangmemadai sesuai ketentuan Peraturan perundang-undangan
1. ada Bukti pelaksanaan pengelolaan limbah B 3 dan sampah mulai dari
pemilahan, pewadahan, penyimpanan, dan transportasi serta pengolahan akhir,
termasuk PKS dengan pihak ketiga transporter dan pengolah akhir 2. Hasil
2. Pengelolaan limbah B3 sesuai standar (penggunaan Wawancara petugas yang diberi tanggung ajwab MFK, PJ Sarana dan prasarana:
2 dan pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 10 pengelolaan limbah B3 dan sampah belum sesuai standar
serta pengolahan akhir) (D, W)
3. Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan ada IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kondisi baik
3 10
perundang-undangan. (D, O)
1. ada Bukti pencatatan laporan tumpahan dan atau pajanan, analisis dan tindak
4. Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan lanjutnya 2. Hasil wawancara dg petugas yang diberi tanggung jawab MFK, PJ
4 tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3 10 UKP, PJ Sarana dan prasarana: pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi tumpahan
( D,W) dan atau pajanan
ada Bukti identifikasi risiko bencana

1. Dilakuakn identifikasi risiko terjadinya bencana
Kriteria 1.4.4. 1 internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis 10
Puskemas dan akibatnya terhadap pelayanan (D)
2. Dilaksanakannya program manajemen bencana 1. ada bukti programMFK dan Upaya dalam upaya menanggapi bencana iyang
meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c meliputi : 1) Identifkasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang
pada kriteris 1.4.1 ( D,W) mungkin terjadi (HVA) ; 2) Menentukan peran Puskesmas dalam kejadian
bencana; 3) Strategi komunikasi jika terjadi bencana
4) Manajemen sumber daya ; 5) Penyediaan pelayanan dan alternatifnya
6) Identifikasi peran dan tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen konflik
yang mungkin terjadi pada saat bencana; 7) Peran Puskesmas dalam tim
terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat yang tersedia 2. Hasil wawancara
dg Kepala Puskesmas, petugas yang diberi tanggung jawab MFK, tim
penanggulangan bencana: pelaksanaan program manajemen bencana hanya
2 10 sebagian upaya dalam Rencana Upaya mitigasi Bencana
ada Bukti simulasi dan evaluasi tahunan terhadap disaster plan. Bukti dilakukan
debriefing, bukti perbaikan disaster plan berdasar hasil simulasi tahapan 1 s/d 6
3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi 2, hasil wawancara dg Kepala Puskesmas, petugas yang diberi tanggung jawab
angkat dua sampai dengan angka enam huruf c pada MFK, tim penanggulangan bencana: penyusunan disaster plan, pelaksanaan
3 kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi 10 simulasi disaster plan, debriefing dan perbaikan disaster plan
bencana yang telah disusun, dan dilanjurkan dengan
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W)
4. Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan ada Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai
hasil simulai dan evaluasi tahunan. berdasar hasil simulasi
4 menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi 10
tahunan (D)
1. Dilakuakn program pencegahan dan ada Bukti pelaksanaan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran
berdasrkan kerangka acuan Pelaksanaan Program pencegahan dan
Kriteria 1.4.5. 1 penanggulangan kebakaran angka satu sampai angka 10 penanggulangan kebakaran
empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)
ada Bukti pelaksanaan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran
2. Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan meliputi inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm,
2 terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 10 jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api.
keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W
3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap ada bukti simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan
3 10 kebakaran
program pengamanan kebakaran (D, W)
4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi ada SK larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung
diarea Puskesmas
4 petugas, pengguna layanan, dan pengunjung diarea 10
Puskesmas (R)
ada SK penetapan jumlah dan jenis alat kesehatan di puskesmas sesuai stnadar
1. Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dan Bukti inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK capaiannya 80 %
dengan ASPAK. (R)
ada Bukti Inspeksi, pengujian , Pemeliharaan alkes . 2 kondisi peralatan

kesehatan yang ada 80 % baik memenuhi uji kalibrasi 60 % , dan bukti-bukti
2
2. Dilakukan inspeksi dan penguji terhadap alat 10 terkait inspeksi, pemeliharaan dan pengujian yang ada pada peralatan tersebut
kesehatan secara periodic. (D, O, W)
Ada Bukti pelatihan staf untuk mengoperasikan peralatan tertentu ( Baru), dan
3
3. Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk 10 petugas yang mengoperasikan peralatan tertentu dapat mengoperasikan
mengoperasikan peralatan tertentu (D,W) peralatan sesuai manual alat
1. ada Bukti pelaskanaan pemeliharaan dan kalibarasi peralatan kesehatan 2. uji

4
4. Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 10 fungsi alat menunjukkan alat berfungsi dengan baik memenuhi standar 3. Ada
kesehatan secara periodic (D, O, W) bukti jadwal pemeliharaan alat
ada Kerangka Acuan Inventarisasi sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya ;
Kriteria 1.4.7. 1
1. Dilakukan Inventarisasi system utilitas sesuai 10 meliputi sistim listrik, sistim air, sistem gas medis dan sistem pendukung lainnya
dengan ASPAK (R) seperti generator ( Genset ), serta perpipaan air.
2. Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas ada program kegiatan sistem utilitas dan sistem penunjang lainnyasesuai
Kerangka Acuan Program Progra utilitas
2 dan sistem pununjang lainnya sesuai huruf f pada 10
kriteria 1.4.1. (R)
ada bukti dan jadwal pemeriksaan Sistem utilitas dipelihara untuk
3
3. Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 10
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian dan harus dipastikan tersedia 7
hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas ( D,O) ( tujuh) hari 24 jam
(Kerangka Acuan Program MFK yang sebaiknya diintegrasikan dengan program

Kriteria 1.4.8. 1
1. Ada rencana program Pendidikan Manajemen 10 K3, didalamnya memuat program pendidikan dan pelatihan MFK bagi petugas)
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas (R)
ada bukti dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan
2
2. Dilaksanakan program Manajemen Fasilitas dan 10
Keselamatan bagi petugas sesuai kerangka acuan yang disusun
Keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D,W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan ada bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan program
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Manajemen Fasilitas dan Keselamatam bagi petugas
Keselamatam bagi petugas (D,W)
3 10
1. Ditetapkan petugas pengelola keuangan Puskesmas ada SK penetapan petguas pengelolaan keuangan Puskesmas (SK
Bupati/Walikota), disertai uraian tugas dan tanggung jawab
Kriteria 1.5.1. 1 dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan 10
wewenang. (R)
ada SK tentang kebijakan pengelolaan keuangan Puskesmas dan SOP-SOP nya
2
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen 10
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas (R)
1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas dengan ada SK tentang penetapan indikator kinerja Puskesmas (dapat disatukan juga Catatan : Bedakan Indikator Kinerja ( sesuai jenis pelayanan , SPM, RPJMD dan PPN) dan Indikator
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan dengan SK Indikator mutu) Mutu Puskesmas (dg kamus indikator all Mutu di Unit Pelaqyanan, INM, SKP, PPI)
Pemerintah Pusat dan Daerah. (R)
1. ada SK tentang kebijakan pengawasan ,pengendalian dan penilaian kinerja, Catatan : Dilakukan Berjenjang Baik Internal ( Tim Mutu, Audit , RTM) maupun eksternal (Oleh
dan SOP-SOP pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja, baik melalui Kemenkes , Propinsi dan Dinkes Kab/Kota)
supervisi, pertemuan, lokakarya mini, audit, RTM dsb 2, ada Bukti pengawasan,
2. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian pengendalian, dan penilaian kinerja: baik melalui supervisi, pertemuan,
2
kinerja secara periodic sesuai dengan kebijakan dan 10 lokakarya mini, audit, dsb 3. hasil wawancara dg Kepala Puskesmas, para Pj: ada
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpan proses penilaian kinerja, hasil-hasil dan tindak lanjutnya
balikkan pada lintas program dan lintas sektor (R, D, W)
ada Bukti evaluasi terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian Catatan : LANGKAH2 KAJI BANDING: membuat KAK, membuat Instrumen , Surat Permohonan,
kinerja, dan bukti tindak lanjutnya: baik tindak lanjut supervisi, tindak lanjut Laporan hasil, RTL perbaikan dan melaksanakan Tindak Lanjut Kaji banding
pertemuan, tindak lanjut lokakarya mini, tindak lanjut audit, tindak lanjut RTM
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
3
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 10
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain (D)
ada Bukti analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian

4. Dilakukan analisis terhadap pengawasan, kinerja, dan bukti tindak lanjutnya: baik yang dilakukan dengan supervisi,
pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan pertemuan, lokakarya mini, audit, rekomendasi RTM
4 10
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
ada Bukti tindak lanjut perbaikan kinerja, berdasar hasil hasil pengawasan,
5. Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk pengendalian dan penilaian kinerja. Bukti revisi rencana pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai bulanan berdasar hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
5 dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan
(D, W)
ada Laporan penilaian kinerja Puskesmas dan tindak lanjut perbaikan ke Dinas
6. Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian Kesehatan Kabupaten/Kota
kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja
6 Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
ada Bukti pelaksanaan lokmin bulanan dan tribulanan sebagai sarana untuk
1. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan komunikasi, koordinasi dan integrasi upaya-upaya Puskesmas
Kriteria 1.6.2. 1
secara konsisten dan periodic untuk 10
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
mengintergrasikan upaya-upaya Puskesmas (D,W)
ada Bukti pembahasan permasalahan, hambatan, rekomendasi tindak lanjut
2. Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam lokakarya mini, dilihat pada notulen rapat lokmin
2 dalam pelaksanaan kegiatai dan rekomendasi tindak 10
lanjut dalam loka karya mini. (D, W)
ada Bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi lokmin, surveior mencocokkan

3. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi pelaksanaan tindak lanjut dibandingkan dengan rekomendasi tindak lanjut pada
3
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bulanan 10 lokmin
dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan. (D, W)
1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal ada SK pembentukan tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang dan
tanggung jawab
Kriteria 1.6.3. 1 dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab 10
yang jelas. (R)
ada Kerangka Acuan Program Audit internal, Kerangka Acuaan kegiatan Audit
2. Disusun rencana program audit internal tahunan internal untuk setiap kegiatan audit yang direncanakan pada kerangka acuan
2
yang dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan 10 program audit
kegiatan audit sesuai dengan rencana yang telah
disusun. (R)
ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, Tim
Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
3 kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang 10
diaudit dan unit terkait (D)
4. Tindak lanjut dilakuakn terhadap temuan dan Ada Tindak lanjut dilakuakn terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit
internal oleh Kepala Puskesmas
4 rekomendasi dari hasil audit internal bail oleh Kepala 10
Puskesmas. (D)
1Ada Bukti rencana dan pelaksanaan RTM sesuai dengan masalah kesehatan
5. Kepala Puskesmas bersama Tim Mutu prioritas, masalh kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan. 2.
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan hasil wawancara
5 10
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)
ada bukti Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan

dievaluasi
6
6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan ditindak 10
lanjuti dan dievaluasi. (D)
ada SK Struktur Organisasi Puskesmas yg ditetapkan oleh kepala dinas

1. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 1.7.1 1 menetapkan struktur organisasi Puskesmas sesuai 10
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (R)
1. ada SK Kepala Dinas Kesehatan tentang Pembinaan Puskesmas oleh Dinas

2. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota Kesehatan . Program kerja Pembinaan Puskesmas oleh Dinas Kesehatan dalam
2 menetapkan kebijakan pembinaan Puskesmas secara 10 bentuk Tim 2. ada Bukti pelaksanaan pembinaan Dinas Kesehatan
periodik (R, D) Kabupaten/Kota pada puskesmas yang disurvei
Ada Bukti pelaksanaan pembinaan secara terpadu oleh TPCB sesuai dengan
3. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kesehatan pedoman dan rencana yang disusun. Bukti penggunaan instrumen pembinaan ;
Kabupaten/Kota melaksanakan pembinaan secara Hasil wawancara dg Perwakilan dari Dinas Kesehatan, TPCB, Kepala Puskesmas,
3 terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada 10 para PJ: tentang proses pelaksanaan pembinaan oleh TPCB dari Dinas
Puskesmas secara periodic dengan menggunakan Kesehatan .
instrumen pembinaan . (D,W)
ada Bukti laporan pembinaan TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan
4. Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan Kabupaten/Kota. Bukti feedback hasil pembinaan kepada Puskesmas dan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten / wawancara dg Perwakilan dari Dinas Kesehatan, TPCB, Kepala Puskesmas, para
4 10 PJ: ada proses pelaporan hasil pembinaan oleh tim TPCB dan pemberian feed
Kota dan memberikan Feedback kepada Puskesmas
( D,W) back ke puskesmas
ada Bukti pendampingan TPCB dalam penyusunan RUK dan RPK , Hasil
5. Ada bukti TPCB menyampaikan pendampingan wawancara dg Perwakilan dari Dinas Kesehatan, TPCB, Kepala Puskesmas, para
5 penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan 10 PJ: ada proses pendampingan TPCB pada waktu penyusunan RUK dan RPK
Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)
ada Bukti tindak lanjut TPCB terhadap masalah kesehatan yang tidak dapat
6. Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan diselesaikan di tingkat Puskesmas; wawancara dg Perwakilan dari Dinas
lokakarya mini Puskesmas yang menjadi wewenang Kesehatan, TPCB, Kepala Puskesmas, para PJ: tentang verifikasi dan umpan balik
6 dalam ranka membantuk menyelesaikan masalah 10 terhadap laporan evaluasi kinerja Puskesmas
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas. (D, W)
7. Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan Bukti verifikasi dan umpan balik dari TPCB terhadap laporan evaluasi kinerja
Puskesmas
7 memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas. 10
(D, W)
8. Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil ada Bukti umpan balik hasil pembinaan oleh TPCB. Bukti-bukti tindak lanjut
Puskesmas terhadap hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB
8 pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. 10
(D, W)
Dokumen internal
Puskesmas KGI
sk Puskesmas (lihat PMK 43 tahun 2019) ,
SK Visi
PMP 5.2 lihat juga PMP 5.1; dUKM ; 2.2.2
UKM 2.8.3 UKM 2.1.3
PMK 44 TH 2016
Pedoman Penyusunan Dok Akreditasi
Indikator INM Puskesmas

Pedoman Etik Kode Etik Kode Etik
Kedokteran Kepeawatan Kebidanan
SK
Pmk 52 th 2018 tentang K3
sk Tim MFK Program MFK

drg. M. Taufiq AK. M.Kes
PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

Kriteria.2.1.1. 1 masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu 5
yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, W)
2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

2 masyarakat dianalisis bersama dengan lintas program dan 5
lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
Menyusun rencana kegiatan UKM. (D, W)
3. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor dengan
3 memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan 5
untuk pembahasan dalam Menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja. (D, W)
4. Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM

yang disusun terpadu berbasisi wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan
4 5
masyarakat, hasil pembahsan analisis data pencapaian
kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W)
1. Terdapat kegiatan fasilitas pemberdayaan masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah
Kriteria 2.1.2. 1 disepakati bersama masayarakat sesuai dengan kebijakan 5
dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)
2. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
2 pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengaasi
masalah kesehatan di wilayahnya. (D, W)
3. Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari
3 Swadaya Masyarakat dan atau kontribusi swasta yang 5
tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
4. Dilakuakn evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

4 5
pemberdayaan masyarakat. (D)
1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintergrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiayan
Kriteria 2.1.3. 1 (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang 5
berlaku
2. Terseida RPK bukanan untuk masing masing pelayanan

2 UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan 5
pelaksanaan tiap kegiatan. (R)
3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap
3 kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan 5
RPK yang disusun (R)
4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan
4 pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D, W) 5
5. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi
5 tertentu maka dilakaukan penyesuaian rencana pelaksana 5
kegiatan. (D)
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang

disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
Kriteria 2.2.1. 1 5
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait. (D, W)
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
2 program, dan lintas sektor melalui medi akomunikasi yang 5
mudah ditetapkan. (D, W)
3. Tersedia bukti penyampaian informasi jadwal

3 pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan ditindak lanjuti 5
(D,W)
1. Dilakuakn penyampaian informasi tentang kegiatan
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal
Kriteria 2.2.2. 1 5
kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran
lintas program dan lintas sektor terkait. (D, W)
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan

2 teknologi yang dikenal oleh masyarkat atau sasaran. (D, W) 5
3. Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok

3 masyarakat dan sasaran diidentifikasi dan ditindak lanuti 5
( D,W)
1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi
Kriteria 2.3.1. 1 dan koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor 5
terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanut terhadap

2 pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah 5
dilaksanakan. (D, W)
1. Penanggung jawab UKM, melakukan pembinaan kepada

Kriteria 2.4.1. 1 coordinator pelayanan dan pelaksana kegaiatan UKM secara 5
periodic sesuai dengan jadwal yang disepakati. (D, W)
2. Penangung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengdidentifikasi dan
2 5
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)

3 pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk 5
mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM (D,W)
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindak
4 5
lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen penialaian 3
( tiga). (D, W)
Kriteria 2.5.1. 1 1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga adminitrasi 5

dan srveior dengan uraian tugas yang jelas. (R)
2. Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan dan

2 intervensi awal yang telah direncakan melalui proses 5
persiapan dan didekumentasikan. (D, W)
3. Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan

Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
3 desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara 5
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D)
4. Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung
4 jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 5
UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga (D,W)
5. Tim Pembina Keluarag bersama Penanggung jawab

UKM, coordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
5 Menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai 5
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga. (D, W)
6. Penanggung jawab UKM mengkoodinir pelaksanaan

6 intervensi lanjut (D,W) 5
1. Tim Pembina Keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
Kriteria 2.5.2. 1 masalah ditiap tingkat wilayah, sebagai dasar dalam 5
Menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait ( D,W)
2. Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
2 dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya 5
triwulan Puskesmas. (D, W)
3 3. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana 5

yang disusun. (D, W)
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab Jaringan
4 dan Jejaringan Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan 5
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan. (D, W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS Pk antara lain melalui supervise, laporan,
5 5
lokakarya mini daan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja
(D,W)
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang
6 telah dilaksanakan kepada tim Pembina keluarga dan 5
selanjutnya dilakukan pemutakhiran/update dokumentasi.
(D, W)
1. Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan

Kriteria 2.5.3. 1 5
kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas.(R)
2. Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas

2 secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas.(D, O, W) 5
3. Dilakukan upaya pelaksanaa pembinaan Germas

3 yang melibatkan lintas program dan lintas sector terkait 5
untuk mewujudkan perubahan perilaku Gernas.(D,W)
4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga

dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
4 sehat yang ditandai dengan semakin mambaiknya IKS tingkat 5
keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM.(D, W)
5. Dilakukan evaluasi dan tidak lanjut terhadap
5 perlaksanaan pembinnaan geraka masyarakat hidup sehat.(D, 5
W)
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Kriteria 2.6.1. 1 Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok 5
pikiran. (R, D)
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
2 tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur 5
dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan. (D, W,
O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta lanjut secara

3 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator 5
dan upya yang telah dilakukan. (D, W, O)
4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

4 pemantauan dan penilaian yag terintegritas ke dalam RUK. 5
(D, W)
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
5 Kesehatan kabupaten /kota sesuai dengan prosedur yang 5
telah ditetapkan. (D, W, O)
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Kriteria 2.6.2. 1 Kesehatan Lingkungan. (R, D) 5
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotive dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
2 Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah 5
tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang tepa ditetapkan. (D, W, O)
3. Dilakukan pemantauan dan ppenilaian serta tindak

3 lanjut secara periodic dan berkesinambungan terhadap 5
capaiana indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D, W, O)
4 pemantauandan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. 5
(D, W, O)
Kriteria 2.6.3. 1 1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial 5

Kesehatan Keluarga. (R, D)

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan
2 Keluarga sebagaimana poko pikiran, yang sudah tercantum 5
didalam RPK sesuai denga nkebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan. (D, W, O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut

3 secara periodic dan berkesinambungan terhadap capaian 5
indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D,W, O)

4 pemantauan dan penilaian yang terintegrasu ke dalam RUK. 5

1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Kriteria 2.6.4. 1 Gizi ( R,D) 5
2. Dilaksanakan upaya-upaya dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana
2 pokok pikiran yang sudah tercantum didalam RPK sesuai 5
dengan kabijakan, prosedur dan keranga acuan kegiatan yang

3 secara periodic dan berkesinambung terhadap capaian 5
indikator dan upaya yang telah dilakukan.(D, W, O)
4 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. 5
(D, W, O)
Kriteria 2.6.5. 1 1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 5

Pencegaha dan Pengendalian Penyakit. (R, D)
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotive dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegaha
2 dan Pengendalian Penyakit sebagaiman apoko pikiran, yang 5
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (D, W, O)
3. Dilakuakn pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut

indikator dna upaya yang telah dilakukan. (D, W, O)

4 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK 5
(D, W, O)
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan

Kriteria 2.7.1. 1 sesuai dengan hasil Analisa (R) 5
2 2. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 5

Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)

3 mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan 5
sebagaimana pokok pikiran (D, W, O)
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W, O)

1. Penanggung Jawab UKM menyususn kerangka acuan

Kriteria 2.8.1. 1 dan jadwal supervise pelaksanaan pelayanan UKM 5
Puskesmas, (R, D)
2. Kerangka acuan dan jadwal supervise pelaksanaan

2 pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada 5
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM. (D, W)
3. Koordinator pelayanan danpelaksana kegiatan UKM

3 Puskesmas melaksanakn analisis mandiri terhadap proses 5
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan. (D, W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
4 Puskesmas melakuakn supervisi sesuai dengan kerangka 5
acuan kegiatan supervidi dan jadwal yang disusun. (D, W)
5. Kepala Puskesmas dan Penaggung Jawab UKM

5 Puskesmas menyampaikan hasil supervise kepada 5
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan. (D, W)
6. Koodinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

6 menindaklanjuti hasil supervise dengan tindakan perbaiakn 5
sesuai dengan permasalaha yang ditemukan. (D, W)
1. Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

Kriteria 2.8.2. 1 kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan 5
pelayanan UKM. (D, W)
2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala
2 Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Koordinator 5
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D, W)
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas, Koordinator

3 pelayanan dan pelaksana melakukan tindaklanut perbaikan 5
berdasarkan hasil pemantauan. (D, W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait melakukan
4 penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan 5
dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran. (D, W)
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaiaan rencana kegiatan kepada koordinator,
5 pelayanan, pelaksanaan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas 5
program dan lintas sektor terkait ( D,W)
Kriteria 2.8.3. 1 1. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) 5
2. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
2 5
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang
telah ditetapkan (D,W)
3. Penanggung Jawab UKM dan koordinator pelayanan

3 serta pelaksana kegiatan melakukan pembahsan terhadap 5
capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D, W)
4 4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil 5

pembahsan capaian kkinerja pelayanan UKM. (D, W)
5. Dilakuakn pelaporan data capaian kinerja beserta

5 5
kegiatan UKM Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
6. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan
Dearah Kabupaten/Kota terhadap laporan upaya perbaikan
6 5
capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik.
(D)
7 5
7. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D
1. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM,
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Kriteria 2.8.4 1 melakuakn pembahsan penilaian kinerja paling sedikit dua 5
kali satahun. (D, W)
2. Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

2 pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM. (D, W) 5
3. Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas

3 Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D) 5
4. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan

4 Daerah Kabupaten/Kota (D) terhadap laporam hasil penilaian 5
kinerja pelayanan UKM (D)
5 5. Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan 5

Daerah Kabupaten/Kota ditindak lanjuti. (D)
Fakta dan Analisis
Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat (dikumpulkan dari berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK)
Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisis (Sesuai SOP atau KAK atau PMK
44/2016)
Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analisis (Sesuai SOP atau KAK atau PMK
44/2016) serta bukti pendukung proses.
Tersedia RUK UKM (Sesuai tahun atau siklus perencanaan ) • Ada bukti proses
penyusunan, ada Bukti Pendukung Proses Penyusunan (DAUN/GAUN)
Ada kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang tertuang dalam RUK & RPK
(tahun berjalan sesuai siklus perencanaan ) • Ada bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN).
Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai pada P1,
P2 hingga P3. Mulai saat P1, P2 maupun P3 Alat bukti dapat berupa:
• Rapat : DAUN/GAUN
• Kegiatan Lapangan: Laporan, foto kegiatan, RTL dll
Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat Swadaya dan atau
kontribusi swasta tertuang dalam RPK • Ada bukti proses pelaksanaan kegiatan
(DAUN/GAUN, dll ) : CSR, bantuan masyarakat, perorangan, dll
Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan RTL (tertulis)
• Ada bukti proses evaluasi dan RTL
Ada data cakupan kegiatan (sebagai dasar atau bahan yang akan dievaluasi)
Ada Hasil evaluasi dan rumusan RTL (dalam bentuk tertulis/dokumen)), Ada bukti
proses
(DAUN/GAUN, dll )
Ada Dok Bukti RPK UKM ; Teredia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai
tahun
berjalan atau mengikuti siklus perencanaan PMK 44/2016)
ada bukti dokumen RPK bulanan UKM dan Tersedia bukti proses penyusunan
Ada dokumen KAK setiap kegiatan UKM, bukti proses penyusunan
Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi (rapat/diskusi, dll)
ada perubahan rencana --> tersedia rencana penyesuaian dimaksud dan alasan
perubahannya.
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial dan Pengembangan)

Ada bukti proses penyusuan jadwal (DAUN/GAUN) dengan Sasaran, masyarakat, LP
dan LS.
Ada NOTULEN, absensi, dll
Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial
dan Pengembangan), Melalui pertemuan (DAUN/GAUN), Melalui surat ke desa,
RW, RT dll, Melalui leaflet, medsos, dll
Ada bukti penyampaian informasi JIKA ADA PERUBAHAN jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM melalui Papan Informasi, WA group, Pemberitahuan surat
Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya, tahap pelaksanaan dan jadwal kegiatan
((KAK, Jadwal kegiatan, dll)
Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok , LP dan LS
terkait.
Kegiatan UKM dilaksanakan dengan metode/tehnologi yang sudah dikenal (sesuai

Juknis, Juklak, PMK, dll) yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Ada sumber umpan balik antara lain: kotak saran, survey kepuasan
pelanggan, Quesioner, catatan dari pertemuan, masukan lewat Medsos
(WA, FB, email, dll)
Tersedia rekapan umpan balik/keluhan.
Ada bukti di tindak lanjuti
Ada SK , panduan dan SOP ttg koordinasi dan komunikasi

• Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinator dan
pelaksana
Ada informasi, catatan, data yg dikupulkan dari kegiatan komunikasi dan

koordinasi sebagai bahan evaluasi • Ada hasil evaluasi dan bukti Tindak lanjutnya
Ada jadwal pembinaan yang direncanakan oleh PJ UKM ke

koordinator dan pelaksana UKM • Tersedia bukti pembinaan
Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan (ceklist

monitoring, pembinaan, laporan, dll) • Ada dokumen hasil identifikasi dan
analisis
permasalahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Ada bukti tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan pelaksanaan kegiatan
sesuai hasil pembinaan
• Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai
masalah pada EP sebelumnya.
ada bukti proses evaluasi antara PJ UKM, coordinator dan
pelakana.(Tahunan, bulanan)
ada Bukti Tindak lanjut sesuai permasalahan (dokumentasi alat bukti misalnya jika
ada bimbingan teknis, job training, dukungan sumber daya, logistic, dll)
Ada Bukti rencana kunjungan dan intervensi awal dari Tim Pembina Keluarga
• Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal sesuai
rencana
ada Bukti Tersedia data IKS semua tingkatan • Ada bukti pengisian Aplikasi atau
secara manual
Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan pendataan PIS

PK
• Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan keluarga
ada bukti tim bersama Penanggung jawab UKM, coordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap tingkatan wilayah serta
rencana intervensi lanjut. • Tersedia bukti proses analisis dan pemetaan
dimaksud.
Ada rencana intervensi lanjut sebagai bahan yang akan di sampaikan.
• Tersedia bukti penyampaian dalam minilok dan tribulanan
ada Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
Ada bukti koordinasi dari PJ UKM dengan UKPP, Pj Jaringan

dan PJ jejaring dalam pelaksanaan intervensi lanjutan
Bukti koordinasi dengan Pj UKPP : rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan, dll
. Bukti koordinasi dengan Pjj Jaringan : rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan,
dll
, DAUN/GAUN
Ada data, catatan yang dikumpulkan misalnya melalui ceklist monitoring sebagai
bahan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut untuk perbaikan
dimaksud.
Ada Laporan hasil intervensi lanjut dan Telah dilakukan pemutakhiran data
Ada SK penetapan sasaran germas
Ada rencana kerja pembinaan Germas • Tersedia bukti proses penyusunan

rencana
ada Bukti pembinaan Germas mengikuti jenis kegiatan yang tertuang dalam
rencana kegiatan (rapat/pertemuan ---DAUN/GAUN, kunjungan
lapangan,penyuluhan dll – Laporan kegiatan, foto, dll)-----Dianggap
jelas
Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu

---bentuk pembuktian hasil IKS mengikuti jenis kegiatan
Ada data capaian, ceklist monitoring sebagai dasar melakukan evaluasi dan tindak
lanjut
• Tersedia bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut (DAUN/GAUN, laporan
kunjungan lapangan, dll)
Ada Bukti SK penetapan indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi

Kesehatan dan Dokumen Bukti indiaktor UKM essensial promkes
ada bukti upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai indikator , sesuai ,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan.
Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian.

Tersedia bukti proses ( Cheklist) pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian, Tersedia bukti
penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut
Ada bukti pencatatan dan pelaporan, • Tersedia SOP pencatatan dan pelaporan
Tersedia data capaian pelayanan Kesling sesuai kebijakan Puskesmas

(bulanan, tigabulanan, tahunan).
Ada Indikator/ target Kinerja untuk Kesling (Tahunan dan bulanan).
Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
• Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.

• Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
• Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
• Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut
• Ada bukti pencatatan dan pelaporan

• Tersedia Prosedur pencatatan dan pelaporan
Tersedia data capaian pelayanan Kesga sesuai kebijakan Puskesmas

• Ada Indikator/ target Kinerja untuk Kesling (Tahunan dan bulanan).
• Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan

berkesinambungan
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian

Ada Bukti pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan kabupaten /kota
sesuai dengan SOP Pencatatan dan pelaporan yang telah ditetapkan.
Tersedia data capaian pelayanan Gizi sesuai kebijakan Puskesmas

• Ada Indikator/ target Kinerja untuk Gizi (Tahunan dan bulanan).
Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan

berkesinambungan
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
Ada bukti pencatatan dan pelaporan

• Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
• Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan Puskesmas

• Ada Indikator/ target Kinerja untuk P2P (Tahunan dan bulanan).
Ada rencana kerja P2P sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan

berkesinambungan
Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian


Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan (Tertuang

didalam RUK)
• Tersedia bukti proses pemilihan dan penetapan nya.
Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai kebijakan

Puskesmas (bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/ target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
• Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan
kegiatan
berkesinambungan

ada KAK Supervisi tersedia sampai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan supervisi.
• Setiap pelaksana kegiatan mendapatkan supervisi minimal 1 kali dalam
pelaksanaan kegiatannya.
• KAK mencantumkan Kepala Puskesmas ikut melaksanakan supervisi.
• Jadwal selain berada dalam KAK juga didapatkan tersendiri, bisa berada dalam
map Kepala Puskesmas maupun pada map PJUKM.
ada Kerangka acuan dan jadwal supervise pelaksanaan pelayanan UKM

Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM.
Ada data dan informasi yang telah dikumpulkan oleh masing masing
coordinator dan pelaksana kegiatan.
• Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing-masing coordinator dan
pelaksana kegiatan.
Ada KAK dan jadwal survei (yang telkah disosialisasikan sebelumnya).
• Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah melakukan supervsi sesuai KK dan
jadwal
Tesedia data/informasi hasil supervisi (masing –masing Kapus dan Pj UKM)

• Tersedia bukti penyampaian hasil superveisi
Ada catatan, informasi hasil Supervisi Kapus dan Pj UKM

yang perlu ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM
• Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
Ada jadwal dan pemantauan yang direncanakan oleh PJ UKM.

• Tersedia KAK kegiatan UKM yang akan di pantau.
• Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yang telah dikumpulkan

sebelumnya.
• Tersedia bukti pembahasan hasil pemantauan dalam minilokakarya dan
tribulanan. Tersedia Bukti pembahasan melalui Pertemuan Tribulanan
(GAUN/DAUN)
Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan

• Tersedia bukti pelaksanaan tindaklanjut perbaikan
Tindak lanjut disini adalah hal-hal yang bisa dilakukan oleh PJUKM dan Pelaksana
UKM segera
• Sedangkan yang membutuhkan sumberdaya yang besar dan harus dibahas
dengan pimpinan minlok dibahas bersama dengan upaya lain
Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
• Tersedia bukti proses perbaikan (diskusi, rapat, dll)
Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yanag akan di kordinasikan
• Tersedia bukti koordinasi dengan coordinator, pelaksana,
sasaran, LP dan LS.
Tersedia ketetapan tentang Indikator kinerja pelayanan UKM .
Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode - sesuai kebijakan puskesmas)

oleh koordinator dan pelaksana kegiatan
data capaian Kinerja Semua Pelayanan UKM sesuai kebijakan puskesmas (bulanan,
tigabulanan dan tahunan).
Tersedia data capaian pelayanan UKM sesuai periode yang dibutuhkan

atau mengacu pada kebijakan Puskesmas (bulanan, tigabulanan,tahunan).
• Ada Analisis capaian dengan membandingkan Indikator/ target Kinerja
masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan).
Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja

UKM
• Tersedia bukti proses penyusunan
Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirim ke Dinkes (periode laporan

sesuai kebijakan masing-masing daerah)
Ada umpan balik dari Dinkes terhadap laporan yang dikirim.
Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dari Dinkes
• Tersedia bukti tindaklanjut dimaksud.
Ada jadwal pembahasan kinerja yang sudah ditetapkan Puskesmas

• Tersedia bukti pembahasan dimaksud
Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan kinerja

• Tersedia bukti proses penyusunan rencana tindak lanjut.
Ada laporan penilaian kinerja puskesmas (sesuai tahun berjalan)

• Tersedia bukti pengiriman
Ada umpan balik dari Dinas atas laporan yang dikirim
Ada tindak lanjut atas umpan balik dari Dinas atas laporan
yang dikirim
Rekomendasi Pengingat
Catatan:
Tatacara dan Siklus Penyusunan RUK mengacu PMK
44/2016 TTG
MANAJEMEN PKM dan kebijakan yg dikeluarkan
masing-masing
daerah
Catatan: Mengacu Pada PMK 8/2019, SOP, KAK, dll

Catatan : Penyusunan RPK MENGACU PMK 44/2016
serta kebijakan perencanaan lain masing-masing
daerah
Catatan : mengacu pada SOP penyampaian informasi

Catatan:
• Pelaksanaan kegiatan supervisi diawali dengan
penjelasan format supervisi yang
• Bentuk bisa berupa rekam kegiatan Pertemuan
Sosialisasi baik Jadwal maupun
• Bentuk format supervisi disampaikan kepada
Pelaksana.
• PJUKM memastikan Pelaksana memahami format
supervisi.
• PJUKM memastikan jadwal pelaksanaan kegiatan.
• Tersedia jenis-jenis format supervisi yang
digunakan untuk tiap pelaksana UKM.
Catatan:
• Format survei sudah dilakukan pengisian. (D)
• Pada format survei tersedia bagian yang diisi
sendiri oleh pelaksana, dan bagian yang akan
dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas dan PJUKM (O)
Catatan untuk
• Rekam kegiatan supervisi
• Apakah setiap petugas /pelaksana UKM sudah
disupervisi?
Catatan:
• Bukti hasil tindak lanjut.
• berupa rekam kegiatan (D/W), Pemahaman PJUKM
dan Pelaksana tentang
bagaimana dan kapan dilakukannya Pemantauan
Pelaksanaan Kegiatan.
• Pemantauan didasarkan pada kesesuaian dengan
JADWAL pelaksanaan kegiatan
• Jadwal tersedia, PJUKM dan Pelaksana
memperhatikan jadwal pada saat
menyusun kegiatan.-, prinsif 5W1H
catatan Bila diperlukan perubahan rencana, baik
bulanan, maupun perubahan terhadap
RPK – misalnya PAK. Maka perlihatkan bukti
rencana/jadwal yang berubah(D)
• Pelaksana/PJUKM memahami kenapa terjadi
perubahan kegiatan, penyebab dan bentuk
perubahan. (W).
Catatan Penetapan Kepala Puskesmas tentang

Indikator Kinerja
• Standar Pelayanan Minimal,
• Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
• Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi
• Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
• Kebijakan Puskesmas
Catatan Ada data capaian Kinerja Semua Pelayanan

UKM sesuai kebijakan puskesmas (bulanan,
tigabulanan dan tahunan).
catatan Bukti kegiatan tidak harus jawaban surat bisa
berupa pertemuan di dinkes atau kunjungan ke
Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan
PJUKM yang capaian kinerjanya diperhatikan misalnya
karena tidak tercapai
• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang
diberikan untuk rencana perbaikan
Catatan : Tindak lanjut hasil feedback dari dinkes,

dibuktikan dengan rekam kegiatan, laporan, dan
bentuk kegiatan lainnya yang dilaksanakan sebagai
perbaikan dari permasalahan kinerja.
Capaian UKM
49.47%
drg. M. Taufiq AK. M.Kes
PELAYANAN PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
Kriteria. 4.1.1. 1
1. Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting 5
disertai analisis capaiannya. (R,D,W)
2 2. Ditetapkan program pencegahan dan 5
penurunan stunting. (R)
3
3. Kegiatan pencegahan dan penurunana stunting
dalam bentuk intervensi giazi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program 5
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program 5
pencegahan dan penurunan stunting (D,W)
5
5. Dilakukan pencatatan dan pelaporan dan
dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan 5
kabupaten /Kota sesuai prosedur yang telah
ditetapkan. (D,W,O)
Kriteria 4.2.1. 1 1. Ditetapkan indikator dan target kinerja
pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita yang 5
disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
2 2. Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB 5
(R,D,W)
3
3. Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir termasuk standar alat kefawat 5
daruratan maternal dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai dengan prosedur.
(R,D,O,W)
4
4. Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa

hamil, masa persalinan, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada saat pertolongan 5
persalinan dan upaya stabilitas pra tujuk pada
kasus komplikasi termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D,W)
5. Kegiatan penurunan AKI dan AKN

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan 5
rencana kegiatan yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor.(D,W)
6
6. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan
AKI dan AKN termasuk pelayanan kesehatan pada 5
masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir di
Puskesmas. (D,W)
7
7. Dilakukan pencatatan dan pelaporan dan
dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan 5
kabupaten /Kota sesuai prosedur yang telah
ditetapkan. (D,W,O)
Kriteria 4.3.1. 1 1. Ditetapkannya indikator dan target kinerja
imunisasi yag disertai capaian dan analisisnya 5
(R,D)
2
2. Ditetapkan program imunisasi. (R,D,W) 5

3
3. Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan 5
kebutuhan program imunisasi. (D,O,W)
4 4. Dilakuakn pengelolaan vaksin untuk

memastikan rantai vaksin dikelola sesuai dengan 5
prosedur. (R,D,O,W)
5
5. Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama lintas program dan lintas 5
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan
yangtelah ditetapkan. (R,D,W)
6 6. Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta

tindak lanjut upaya perbaikan program imunisasi. 5
(D,W)
7
7. Dilakkukan pencatatan dan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota sesuai dengan 5
prosedur yang telah ditetapkan. (R,D)
Kriteria 4.4.1. 1 1. Ditetapkan indikator dan target kinerja

pengendalian tuberkulosisi yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D)
2 2. Ditetapkan rencana program penanggulangan

tuberkulosisi. (R) 5
3 3. Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang

terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium
dan petugas pencatatan pelapor terlatih (R)
5
4 4. Logistik baik OAT maupun non OAT
disediakan sesuai dengan kebutuhan program
serta dikelola sesuai dengan kebutugan program
serta dikelola sesuai dengan prosedur(R,D,O,W)
5
5 5. Dilakukan tata laksana kasusu tuberkulosisi

mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan,evaluasi dan tindak lanjut sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (R,D,O,W) 5
6 6. Program penanggulanfan tuberkulosisi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program
5
dan lintas sektor. (D,W)
7 7. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai

prosedur yang telah ditetapkan. (D,W)
8 8. Dilaksanakan pencatatan , dan dilakukan

pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota sesuai dengan prosedur yang telah 5
ditetapkan (D,W,O)
Kriteria 4.5.1. 1
1. Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian

Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian dan 5
analisisnya. (R,D,W)
2
2. Ditetapkan program pengendalian Penyakit

Tidak Menular termasuk rencana peningkatan 5
kapasitas tenaga terkait P2PTM. (R,D,W)
3
3. Kegiatan pengendalian penyakit tidak
menular dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang telah disusun bersama 5
Lintas program dan Lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Diselenggarakan tahapan kegiatan dan

pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan 5
ketentuan yang berlaku. (R,D,O,W)
5
5. Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak
Menular secara terpadu meulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan tindak 5
lajut sesuai dengan panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten.(R,D,O,W)
6
6. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program 5
pengendalian penyakit tidak menular. (D,W)
7
7. Dilaksanakan pencatatan , dan dilakukan

pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ 5
Kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D,W,O)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Catatan ; lihat
Ada SK indikator dan target kinerja
imunisasi , Ada dok bukti analisis capaian
kinerja imunisasi
Ada SK Program Imunisasi , ada Bukti Catatan Lihat pedoman program Imunisasi 2) SK
proses penyusunan program Imunisasi dan SOP (dapat digabung dalam SK dan SOP
melibatkan Lintas program dan Lintas program yang lain) :1) Perencanaan program
sektor ; imunisasi .2) SDM pelaksana program termasuk
peningkatan kompetensi program imunisasi, 3)
Komunikasi, koordinasi dan penyampaian
informasi internal dan eksternal kegiatan
imunisasi, 4) Penanganan limbah kegiatan
imunisasi 5) Monitoring dan evaluasi program
imunisasi dan 6)  Pencatatan dan pelaporan
program imunisasi
ada
1. Ada SK SK tentang Penetapan Catatan : contoh Indikator TB ; 1)Cakupan

Indikator penemuan dan 85%
dan Target Kinerja Pengendalian pengobatan tuberkulosis 2) Persentase pasien DM
Tuberkulosis (dapat dijadikan satu SK yang 20% diskrining tuberkulosis
dengan indikator 3) Cakupan pemberian Terapi Pencegahan
program lainnya). 2) Capaian dan analisis Tuberkulosis (TPT) pada kontak serumah 29%
kesenjangan terhadap target kinerja
Ada Rencana Program Penanggulangan Catatan : Penanggulangan Tuberkulosis

TB dg Kerangka Acuan Kegiatan tentang diselenggarakan min melalui kegiatan ; 1) Promosi
Program kesehatan, 2) Surveilans TB
Penanggulangan Tuberkulosis di 3), Pengendalian faktor risiko, 4)Penemuan dan
Ada SK tentang Tim TB DOTS dg uraian
Puskesmas. catatan ; Timkasus
penanganan yang bertanggung jawab
TB 5) Pemberian terhadapdan
kekebalan
tugas di Puskesmas. pelaksanaan program Penanggulangan
6)Pemberian obat pencegahan
Tuberkulosis di Puskesmas,
lihat Permenkes minimal
nomor 67 tahun terdiri
2016 dari:
; pasal 6 1)
Dokter, 2) Perawat, 3) Analis laboratorium dan 4)
Petugas pencatatan pelaporan
lihat Permenkes nomor 67 tahun 2016 ; pasal 17.
Lihat acuan Pmk 67 th 2016 program TB

1. Ditetapkan SOP Permintaan, Catatan : Perlu dihindari stock out kesinambungan
Penerimaan, Pengelolaan, pelayanan dan pengobatan selalu terjaga
Pendistribusian dan Pemusnahan OAT
dan Non OAT, 2 Ada bukti Logistik OAT,
misalnya:
Paket KDT OAT Kategori 1, katagori 2
dan anak 3). Logistik non OAT, misalnya:
Pot Dahak, TCM & Cartridge
TCM,mikroskop binokuler, Masker
bedah, N95, dll 3, ada bukti Surat
Permintaan, Tanda Terima,Berita Acara
terkait
1. permintaan,
Ada SOP klinis TB penerimaan,
mulai dari diagnosis, Catatan Lihat Petunjuk Tatalaksana TB Resisten obat di Indonesia
pengelolaan, pemantauan,evaluasi
pengobatan, pendistribusian & dan
pemusnahan OAT dan
tindak lanjut sesuai non OAT
dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang
telah ditetapkan
ada Program penanggulangan

tuberkulosisi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor.
SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Catatan lihat Sistem pencatatan dan pelaporan TBC
Program Penanggulangan Tuberkulosis,
ada bukti pencatatan dan
pelaporan Program Penanggulangan
Tuberkulosis
ada pelaporan kepada Dinas Kesehatan Catatan lihat sistim pencatatan dan pelaporan TBC
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan
1. Ada SK Penetapan Indikator dan Catatan : indikator kinerja PTM mengikuti

Target Kinerja indikator dari Program PTM Kemenkes RI
Pengendalian Penyakit Tidak Menular Contoh Analisis Posbindu PTM Kab
(dapat Solok
dijadikan satu SK dengan indikator
program lainnya), 2 ada bukti hasil
Capaian beserta analisis kesenjangan
terhadap target kinerja,
.
1. Ada SK program PTM dan Catatan : Program PTM
Pengendalian Penyakit
Tidak Menular di Puskesmas.,2, Ada
Dokumen Bukti
peningkatan kapasitas nakes dg Diklat
1. Ada koordinasi melalui Lokmin Catatan Lihat Kebijakan, Pedoman Panduan P2

bulanan dan tribulanan dg lintas PTM yg ditetapkan
program dan lintas sektor dg lintas
program dan lintas sektor yg
dilaksanakan sesuai dengan RUK dan
RPK bulanan
1. ada SK penetapan Tahapan kegiatan catatan Tahapan kegiatan & pemeriksaan PTM di
Pemeriksaan PTM di Posyandu , 2. Ada Posbindu:
Bukti 1. Pendaftaran peserta
2. Wawancara faktor risiko PTM
3. Pengukuran faktor risiko PTM
4. Pemeriksaan faktor risiko PTM
5. Identifikasi faktor risiko edukasi dan tindak lanju
1. Ada tata laksana PTM ( Hipertensi , Catatan lihat; SOP Diagnosa, SOP pengobatan ,
Kanker , DM ) all SOP Diagnosa, SOP Sop Pematanuan , SOP evalauasi dan RTL PTM
pengobatan , Sop Pematanuan , SOP
evalauasi dan RTL , 2 Ada dokumen bukti
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten.
1 ada bukti pemantauan, evaluasi dan Catatan : RTL upaya PTM : 1)Penyelenggaraan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan UKBM melalui Pos
program pengendalian penyakit tidak Pembinaan Terpadu PTM,2)Deteksi dini kanker
menular payudara melalui SADANIS.3)Deteksi kankesr leher
Rahim melalui pemeriksaan IVA,
4)Menindaklanjuti Program Rujuk Balik (PRB) PTM.
5)Penyelenggaraan pelayanan penyakit DM, HT,
kanker payudara/leher Rahim dan penyakit
katastropik lainnya sesuai PPK. 6) Peningkatan
kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor
risiko PTM.
1. Ada bukti Bukti pencatatan dan Catatan Lihat SOP tentang Pencatatan dan
pelaporan Program Pengendalian Pelaporan Program
Penyakit Tidak Menular, 2 terlihat 1. Pengendalian Penyakit Tidak Menular,
Register Kunjungan di Posbindu
2. Register Pemeriksaan IVA, 3.
Register Pasien Program Rujuk Balik
(PRB)
Pengingat Capaian PPN
50.00%

Standar No Urut Elemen Penilaian Nilai Fakta Dan Analisis Harus Disiapan Rekomendasi Pengingat Capaian KMP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar No Urut Elemen Penilaian Nilai Fakta Dan Analisis Harus Disiapan Rekomendasi Pengingat Capaian KMP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

drg. M. Taufiq AK. M.

1. Ada SK dan SOP tentang pendelegasian wewenang struktural. Sesuai

1. ada Bukti evaluasi penyelenggaraan sistem informasi dan tindak lanjutnya.

Ada bukti Pernyataan Komitmnet pimpinan Puskesmas mendukung

1. ada bukti Bukti evaluasi sesudah mengikuti kegiatan peningkatan kompetensi

1. ada Bukti pelaksanaan orientasi pegawai berdasarkan kerangka acuan

1. ada Bukti pelaksanaan kegiatan imunisasi pegawai untuk Hb 1, C0vid 19 2.

1. adaBukti pelaksanaan identifikasi pengunjung, petugas dan petugas alih daya

1. ada Bukti pelaksanaan inspeksi fasilitas secara berkala dengan menggunakan

1. ada Bukti dokumentasi pelaskanaan simulasi kode darurat 2. Hasil observasi

1. ada Bukti pemantauan pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan

ada Bukti identifikasi risiko bencana

ada Bukti Inspeksi, pengujian , Pemeliharaan alkes . 2 kondisi peralatan

1. ada Bukti pelaskanaan pemeliharaan dan kalibarasi peralatan kesehatan 2. uji

(Kerangka Acuan Program MFK yang sebaiknya diintegrasikan dengan program

ada Bukti analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian

ada Bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi lokmin, surveior mencocokkan

ada bukti Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan

ada SK Struktur Organisasi Puskesmas yg ditetapkan oleh kepala dinas

1. ada SK Kepala Dinas Kesehatan tentang Pembinaan Puskesmas oleh Dinas

Indikator INM Puskesmas

Pmk 52 th 2018 tentang K3

sk Tim MFK Program MFK

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

3. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

4. Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM

1. Terdapat kegiatan fasilitas pemberdayaan masyarakat

2. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

4. Dilakuakn evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan

2. Terseida RPK bukanan untuk masing masing pelayanan

5. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang

2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

3. Tersedia bukti penyampaian informasi jadwal

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan

3. Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok

1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanut terhadap

1. Penanggung jawab UKM, melakukan pembinaan kepada

2. Penangung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan

3. Penangung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan

Kriteria 2.5.1. 1 1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga adminitrasi 5

2. Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan dan

3. Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan

4. Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi

5. Tim Pembina Keluarag bersama Penanggung jawab

6. Penanggung jawab UKM mengkoodinir pelaksanaan

1. Tim Pembina Keluarga bersama dengan penanggung

3 3. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana 5

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

1. Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan

2. Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas

3. Dilakukan upaya pelaksanaa pembinaan Germas

4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga

1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta lanjut secara

4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial