Serang, 19 Februari 2017

No. : DPM Grace/01/II/2017

Lamp : 1 bendel
Perihal : Permohonan Perpanjangan Ijin Praktek Dokter Mandiri

KepadaYth :
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal (BPTPM)
Kabupaten Serang
Di
Serang

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Grace Dewi Indriasari
Tempat, Tgl lahir : Jakarta, 8 Maret 1976
Profesi : Dokter Umum
Alamat Rumah : PCI Blok C61 No 15 RT 004 RW 006
Ds Harjatani, Kec Kramatwatu, Kab.Serang
Alamat Praktek : PCI Blok C61 No 15 RT 004 RW 006
Ds Harjatani, Kec Kramatwatu, Kab.Serang
Jadwal Praktek : ……………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan ijin praktek dokter mandiri

seperti tersebut diatas. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. FC Ijasah dokter ( Legalisir )

3. FC Surat Tanda Register ( Legalisir )

4. FC KTP yang masih berlaku

5. Surat Rekomendasi dari ketua organisasi profesi kabupaten

6. Fotokopy SIP yang sudah dimiliki beserta jadwal prakteknya

7. Foto berwarna Ukuran 4x6 = 3 lembar

8. Rekomendasi dari puskesmas setempat ( disertai Berita acara pemeriksaan dari

hasil survei)

9. Surat Ketetangan membina 2 Posyandu dan 1 UKS

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan banyak
terimakasih.

Serang, 10 Februari 2017

Pemohon,

Dr. Grace Dewi Indriasari

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU
Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serangtelpon (0254) 230585

Kramatwatu, 17Februari 2016

Kepadayth:
KepalaDinasKesehatanKabupatenSerang
Di
 Jln Ki Mas Jong No 11 Serang

SURAT KETERANGAN
Nomor: 445.6 /37 / Sarfaskes

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Dr. EnikUtmawati
Nip : 19770404 200701 2011
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/ III d
Jabatan : KepalaPuskesmasKramatwatu

Denganinimenerangkanbahwa :
Nama : DesiKurnia, S.ST
Jabatan : BidanDesaKramatwatu
Alamat : JlWaringinKurung Blok A5/10 RT 05 RW I Kramatwatu
adalahkaryawanPuskesmasKramatwatudanmenyatakantidakberkeberatanbidantersebutmenjalank
anBidanPraktekMandiri di luar jam kerjadengansyaratmematuhiperaturan yang
berlakusesuaiPermenkes RI Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010
tentangIzindanpenyelenggaraanpraktikbidan

Demikiansuratketeranganinidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya

Serang, 17 Februari 2016

KepalaPuskesmas

Dr. EnikUtmawati
Nip. 19770404 200701 2 011

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Dr. Hj. Ina Azani

Jabatan : Dokter Umum

Alamatpraktek: PerumKramatwatu Griya Asri No 2 Lebakwana Kramatwatu

Menyatakanbersediamembuatlaporan yang

telahditentukansecararutinsetiapbulankePuskesmassehubungandenganhasilkegiatanBidanPraktek

Mandiri yang dilakukan.

Demikiansuratpernytaaninidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya

Serang, 1 Februari 2016

Yang membuatpernyataan
Materai 6000

DesiKurnia, S.ST

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr Hj. Ina Azani.. pemilik/Penanggung Jawab sarana
pelayanan kesehatan swasta adalahDokter UmumAsuhan Perawatan, /dokter gigi/dokter
spesialis/dokter spesialis gigi/balai pengobatan/rumah bersalin/ dll. Yang beralamat di Perum
Kramatwatu Griya Asri No 2 Lebakwana Kecamatan Kramatwatu Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa pelayanan kesehatan swasta ini ikut serta membina 2 (dua) Posyandu dan 1
(satu) SD UKS di wilayah kerja Puskesmas Kramatwatu dan nama posyandu dan SD UKS
tersebut di bawah ini :

1 Posyandu : Tunggul
Alamat : Ds Lebakwana

2 Posyandu : BKI
Alamat : Ds Lebakwana

1 SD UKS : SDN Lebakwana

Alamat : Desa Lebakwana

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan perizinan di sarana
pelayanan kesehatan swasta yang berada di wilayah kerja Puskesmas Kramatwatu.

Serang, 22 Juni 2016

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kramatwatu Pemohon

Dr. Enik Utmawati Dr. Hj. Ina Azani

NIP. 19770404 200701 2 011

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Dr. Hj. Ina Azani

Jabatan : Dokter Umum

Alamatpraktek: Perum Kramatwatu Griya Asri No 2 Lebakwana Kramatwatu

Menyatakandengankesungguhanhatiakanmemenuhisegalaperarturanperundangan yang berlaku

Demikiansuratpernytaaninidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya

Serang, 22 Juni 2016

Yang membuatpernyataan

Materai 6000

Dr. Hj. Ina Azani

IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG KABUPATEN SERANG
Sekreatriat :d.aDinasKesehatanKabupatenSerang
Jl. Ki Mas Jong No 11 SerangTelp 0254-200526 (ekt.106)

SURAT REKOMENDASI IBI

 No..../Rek IBI/C.SRG/II/2016

KetuaPengurusIkatanBidan Indonesia (IBI) CabangKabupatenSerang, menerangkanbahwa :

Nama : DesiKurnia, S.ST

Jabatan : Bidan
Unit Kerja : PuskesmasKramatwatu
AlamatPraktek : JlWr. Kurung Blok A2 No 5 RT 01 RW V Kramatwatu

Adalahbenarnamatersebutdiatastercatatsebagaianggota IBI
KabupatenSerangdandenganinidinyatakanberhaksecaraprofesionaluntukmelaksanakanpraktekper
seoranganatauswastasesuaidengankewenanganPermenkes RI No 1464/X/2010.
SuratrekomendasiinidibuatsebagaisyaratutamadalampengajuanSuratIjinPraktekBidan (SIPB) di
KabupatenSerang
Demikiansuratrekomendasiinidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinyadankepa
dapihak yang berwenang, atasperhatiandankerjasamanya kami ucapkanterimakasih

Serang, 18 Februari 2016

Ketua PC IBI KabupatenSerang

Bd. Hj.TutiSusiyah, S.ST

Keterangan :
 Telahmenyelesaikankewajibankepadaorganisasi
 Sebagaiketeranganbahwadokumentersebutdiatasadalahsyahdansesuaiaslinya
 Dapatsebagaidasarketeranganpenjaminanbahwasurattandaregistrasi (STR)
adalahsedangdalam proses