Perihal : Permohonan SIP dokter gigi

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang
di-
SERANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ..........................................
Tempat Tanggal Lahir : ..........................................
Lulusan/Th Lulus : ...............................................................................................
No Rekomendasi OP : ...............................................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin praktek yang

ke ............ (...........) sesuai dengan Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004. Tentang
Praktek kedokteran, sebagai pertimbangan ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan
2. FC Ijasah dokter ( Legalisir )
3. FC Sumpah dokter
4. FC Surat Tanda Register ( Legalisir )
5. FC KTP yang masih berlaku
6. Denah Ruangan dan peta lokasi
7. Surat pernyataan patuh etika profesi
8. Berita acara pemeriksaan dari puskesmas setempat
9. Rekomendasi dari puskesmas setempat
10. Surat Keterangan membina 2 Posyandu dan 1 UKS
11. Surat Rekomendasi dari ketua organisasi profesi
12. Foto berwarna Ukuran 4x6 = 3 lembar
13. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
14. Surat pernyataan dari pimpinan tempat praktek
15. Rekomendasi dari atasan langsung (untuk PNS atau pegawai instansi tertentu)

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Serang, ............................ 2015

Yang membuat permohonan

Materai 600

..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS : ..................................
KECAMATAN : ……………………….

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor :

Pada Tanggal ………………Bulan ………………. Tahun ……………………… yang

bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Pangkat/Gol : ...........................................
Jabatan : ...........................................

2. Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat/Gol : ............................................
Jabatan : .............................................

3. Nama : .............................................
NIP : .............................................
Pangkat/Gol : .............................................
Jabatan : .............................................

Telah mengadakan pemeriksaan ke sarana pelayanan kesehatan : Dokter Gigi Atas

nama ....................................... Alamat : .......................................................
Kec. ....................... dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

 Bangunan
Ruang tunggu ( )
Ruang periksa ( )
Ruang administrasi ( )
Kamar mandi/wc ( )

 Fasilitas Sanitasi
Sarana air bersih ( )
Ventilasi ( )
Penyaluran air limbah ( )
Wastafel ( )
Tempat sampah ( )

 Alat Kedokteran Gigi

 Sarana Adminitrasi
Buku Reg pasien ( )
Buku Reg Penyakit ( )
Kartu berobat ( )
Buku Reg Rujukan ( )
Resep ( )
Kwitansi ( )
Surat keterangan sakit ( )
  Alat-alat meubelair
Kursi Tunggu Pasien ( )
Meja Tulis ( )
Tempat periksa ( )
Lemari Status Pasien ( )
 Saran-saran :
 ..........................................................................................................................
 ..........................................................................................................................
 ..........................................................................................................................
 ..........................................................................................................................
 ..........................................................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, ....................... 20.....

Mengetahui/menyetujui Petugas Pemeriksa :

Kepala Puskesmas ..................
1. ........................ ( )

2. ......................... ( )

3. .......................... ( )
……………………
NIP. ……………………….

Mengetahui :
Camat Kecamatan : ............................

..............................................................
SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ................................... sebagai pemilik sarana pelayanan

kesehatan swasta adalah dokter umum/dokter, gigi/dokter spesialis yang

beralamat ............................................................. Kec. .............................Kab. Serang

menerangkan bahwa sarana pelayanan kesehatan ini ikut serta dalam membina satu

posyandu dan satu UKS di wilayah kerja Puskesmas dan nama posyandu tersebut ini :
1. Posyandu : ....................................

Alamat : ................................................................................................

2. SD UKS : ....................................

Alamat : ................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan di sarana pelayanan

kesehatan swasta yang berada di wilayah kerja Puskesmas ........................

Serang , ............................ 20......

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Pemohon

..........................................
...............................
NIP. .........................................
.

SURAT PERSETUJUAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas ..............................................

berdasarkan permohonan persetujuan tempat praktek
dari .................................................... pada tanggal ........................... memberikan
persetujuan tempat praktek kepada :

..........................................................
 1. Nama Tempat Praktek :
Alamat :
Hari :
Jam :

2. Nama Tempat Praktek :

Alamat :
Hari :
Jam :

3. Nama Tempat Praktek :

Alamat :
Hari :
Jam :

Demikian Persetujuan ini diberikan apabila terjadi perubahan alamat dan tempat praktek
sebagaimana tersebut diatas harus diperbaharui kembali.

Serang, 2015

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Serang

Dr. Hj. Sri Nurhayati

NIP. 19591125 198802 2 001

ALAMAT TEMPAT PRAKTEK

1. Nama Tempat Praktek :

Alamat :
Hari :
Jam :

2. Nama Tempat Praktek :

Alamat :
Hari :
 Jam :

3. Nama Tempat Praktek :

Alamat :
Hari :
Jam :

Serang, .................................2015

Pemohon

.......................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ........................................................................

NIP/NRPTT : ........................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................

Alamat : ........................................................................

........................................................................

Dengan ini menyatakan patuh dalam menjalankan praktek menurut etika profesi

mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat

Serang, ........................ 20......

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

....................................
 PETA LOKASI

Nama : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….
Kabupaten : ……………………………………….
 D E N A H R U A N G A N

Nama : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….
Kabupaten : Serang
=================================================================
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS : ................................
KECAMATAN : ................................

Nomor : / PKM / / 20...

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi permohonan
Izin praktek

K e p a d a, Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Serang
Di -
SERANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................
NIP/NRPTT : ....................................................................
Pangkat/Gol : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
....................................................................

Berdasarkan permohonan yang bersangkutan :

Nama : ....................................................................
Profesi : ....................................................................
Alamat Praktek : ....................................................................
....................................................................

Pada dasarnya tidak keberatan untuk memberikan rekomendasi izin praktek

dokter umum/gig/spesialis/BP/Bidan praktek di wilayah kerja
Puskesmas ................................ Kecamatan ..................... Kabupaten Serang selama tidak
melanggar peraturan yang berlaku.

Serang, ............................ 20 ..........

Kepala Puskesmas ....................

....................................
NIP. .......................................

Tembusan : Kepada Yth,

1. Camat Kecamatan ....................
2. Danramil Kec. ..........................
3. Kapolsek Kec. ..........................
4. Yang bersangkutan
5. Arsip.