CHECK LIST ALUR SIPB MANDIRI SEMENTARA SELAMA COVID-19

NO ALUR SUDAH
1. RANTING
a. Pengecekan Anggota
b. Pengecekan kelengkapan berkas
c. Survei lahan praktik
d. Mengeluarkan rekomendasi ranting
e. Menyerahkan berkas persyaratan kecabang
2. CABANG
a. Pengecekan kelengkapan berkas
b. Pembinaan persiapan survey Dinas
c. Mengeluarkan rekomendasi cabang
d. Bidan mengambil berkas di cabang untuk kemudian diajukan ke DPMPTSP Kab. Bogor
secara online ke (www.optimis.bogorkab.go.id)
3. DPMPTSP
a. Pengecekan kelengkapan berkas sampai proses keterangan backoffice di web
www.optimis.bogorkab.go.id
b. Kirim fisik dokumen persyaratan izin paktik bidan (SIPBM) fotocopy nya, Foto ruangan
dan alat dibuat seperti kliping, video ruangan dan alat didalam (Flashdisk) via pos /datang
langsung ke DPMPTSP.
c. Pemeriksaan swab di fasilitas kesehatan (hasil swab dibawa pada saat BAP Dinkes)
4 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
a. survey (BAP secara virtual), datang ke dinas kesehtan yang sudah dijadwalkan oleh dinas
Perizinan dengan membawa berkas SIPB asli / fotocopy, membawa stampel bidan, copy
MoU limbah medis, prosedur (SOP-SOP), copy buku laporan ke puskesmas, formulir-
formulir laporan & administrasi.
b. Dinas kesehatan merekomendasikan untuk pencetakan ke DPMPTSP jika Disetujui secara
keseluruhan.
c. Jika Kelengkapan kurang (jika masih ada perbaikan) membuat kliping dan lampiran BAP
diserahkan keDinas Kesehatan.
5. DPMPTSP
a. proses pencetakan (tahapan ada di web www.optimis.bogorkab.go.id)
b. pengiriman SK SIPB MANDIRI ke tempat praktek atau alamat yang telah disesuaikan bagi
yang baru
6. ANGGOTA
a. Anggota mengambil SK SIPB Mandiri ke DPMPTSP dengan membawa resi print dari web
serta KTP pemohon (jika diwakilkan memakai surat kuasa ttd diatas materai Rp. 9000.
b. Anggota melaporkan dengan melampirkan STR foto copy ke RANTING

*BUDAYAKAN BACA SEBELUM BERTANYA. TERIMA KASIH

Formulir SIP Bidan Mandiri

CHECK LIST PERSYARATAN
SIP BIDAN MANDIRI
NAMA :
ALAMAT :
N TIDAK
PERSYARATAN LENGKAP
O LENGKAP
1. Surat Permohonan (bermaterai 9000) atau bermaterai 6000+6000 materai double ini
hanya bisa berlaku sampai desember 2021)
2. Photo copy KTP kab. Bogor / Domisili
3. Photo copy Ijazah Bidan D3yang telah dilegalisir Jika ada ijazah D IV bisa
dilampirkan
4. Photo copy Surat Tanda Registrasi (STR) yng berlaku
5. Apabila sebagai PNS/TNI/Karyawan Swasta/Pasca PTT : Lampirkan photo copy SK
dimaksud
6. Surat keterangan ijin tetangga/lingkungan (bermaterai cukup) dengan 10 Kepala
Keluarga dan Foto copy KTP Tetangga sesuai nama disurat Ijin Tetangga
7. Rekomendasi Ranting dan Cabang
8. Pas Photo Berlatar Belakang Merah ukuran
4x6 (1 Lembar) 2x3 (3 Lembar)
9. Denah ruangan dan peta lokasi praktek
10. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan data (berkop surat bidan, bermaterai
9000 atau (bermaterai 6000+6000 materai double ini hanya bisa berlaku sampai
desember 2021dan Cap Bidan)
11. Surat Pernyataan papan praktik (bermaterai 9000 atau bermaterai 6000+6000 materai
double ini hanya bisa berlaku sampai desember 2021)
12. Melampirkan SIPB yang Telah Habis masa Berlaku (Perpanjang)
13. Foto Copy KTA yang Berlaku
14. Lampirkan Surat Keterangan telah berkerja/Pengalaman dari instansi bekerja setelah
Lulus (2 Tahun)
15. Jika bekerja Di Puskesmas atau RS Pemerintah/Swasta Lampirkan Izin atasan
membuka Praktek Mandiri
16 Melampirkan NPWP Pemohon
17 Surat Pernyataan Memiliki tempat Praktek (Berkop Surat Bidan dan (bermaterai 9000
atau bermaterai 6000+6000 materai double ini hanya bisa berlaku sampai desember
2021)
18 Surat pernyataan tidak akan melakukan pengobatan dan USG (bermaterai 9000 atau
bermaterai 6000+6000 materai double ini hanya bisa berlaku sampai desember 2021)
19 Melampirkan Email dan Nomor Telp/Hp Pemohon
Bogor, ............................
Pemohon Yang memeriksa berkas

(........................) (...................................)
Nomor :-
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja / Praktek Bidan (*)

Kepada
Yth, BUPATI BOGOR
UP.Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
Di
Cibinong
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Tempat/Tgl Lahir :
Instansi tempat bekerja :
Anggota organisasi Profesi :
Alamat Rumah lengkap :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin kerja/izin praktik (*) (SIKB/SIPB)
selaku Bidan pada alamat
Lengkap : ...................................................................................................................................................
...
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan (bermaterai Cukup)
2. Photo copy KTP kab. Bogor / Domisili
3. Photo copy Ijazah Bidan D3yang telah dilegalisir Jika ada ijazah D IV bisa dilampirkan
4. Photo copy Surat Tanda Registrasi (STR) yng berlaku
5. Apabila sebagai PNS/TNI/Karyawan Swasta/Pasca PTT : Lampirkan photo copy SK dimaksud
6. Surat keterangan ijin tetangga/lingkungan (bermaterai cukup) dengan 10 Kepala Keluarga dan
Foto copy KTP Tetangga sesuai nama disurat Ijin Tetangga
7. Rekomendasi Ranting dan Cabang
8. Pas Photo Berlatar Belakang Merah ukuran 4x6 (1 Lembar) 2x3 (3 Lembar)
9. Denah ruangan dan peta lokasi praktek
10. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan data (berkop surat bidan, bermaterai cukup dan Cap
Bidan)
11. Surat Pernyataan papan praktik (bermaterai Cukup)
12. Melampirkan SIPB yang Telah Habis masa Berlaku (Perpanjang)
13. Foto Copy KTA yang Berlaku
14. Lampirkan Surat Keterangan telah berkerja/Pengalaman dari instansi bekerja setelah Lulus (2
Tahun)
15. Jika bekerja Di Puskesmas atau RS Pemerintah/Swasta Lampirkan Izin atasan membuka Praktek
Mandiri
16. Melampirkan NPWP Pemohon
17. Surat Pernyataan Memiliki tempat Praktek (Berkop Surat Bidan dan (bermaterai Cukup)
18. Surat pernyataan tidak akan melakukan pengobatan dan USG (bermaterai 9000 Cukup)
Melampirkan Email dan Nomor Telp/Hp Pemohon

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bogor, ..............................
Pemohon
Materai

Rp. 9000 atau Rp. 6000+6000

(................................)

(*) = Coret salah satu

KOP SURAT Bidan

Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Bidan :
No. KTP :
 Jabatan : Bidan
Nama Instansi : Praktek Mandiri Bidan ...........*nama bidan
Alamat Praktek Mandiri :
Telepon/Hp : …………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang

disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar
dan sah serta merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya

penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan
sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

.................,.......................

Materai Rp. 9000 atau

Rp. 6000+6000
CAP BIDAN

................................

...................................

PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI LINGKUNGAN

IZIN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, warga disekitar praktik bidan perseorangan :

Nama : ........................................................................................................

Alamat Praktek : .........................................................................................................

.........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan kepada yang bersangkutan untuk praktik selaku
bidan di lingkungan kami.

Yang membuat pernyataan :

No. Nama Alamat Tanda Tangan

1
2
3 Materai
4
5 Rp. 9000 atau
6
7 Rp. 6000+6000
8
9
10

Bogor, ...................................

Ketua RW Ketua RT

(...................................) (........................................)

Mengetahui,

Kepala Desa/Kelurahan

(.....................................................)

PERNYATAAN MEMBUAT PAPAN NAMA

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan membuat papan nama praktik sebagai berikut :

Tulisan :
Nama Bidan : ...................................................................................................
Nomor izin : ...................................................................................................
Alamat Praktek : ...................................................................................................
....................................................................................................
Ukuran Plang : 90 cm x 60 cm
Huruf : Cetak, Warna huruf hitam, Dasar Putih

CONTOH PRINT OUT/DESAIN PLANG : (agar dibuat sesuai identitas di atas)

90 cm

BIDAN
.......................................................
NO. SIPB: 440/ SIPB M/...../ DPMPTSP/ 20..

NO. STR : .......................................................................................................

JAM PRAKTEK : Pagi :................................... 60

cm
Siang Sore :....................................

Alamat :....................................................................................................

....................................................................................................

Telp:..........................................

Bogor, .................................
Pemohon

Materai

Rp. 9000 atau

Rp. 6000+6000
(........................................)

Kop Surat Bidan

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Kepada Yth,
Dinas Penananamn Modal dan
 Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
Di Cibinong

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Tahun Lulus :

No. Hp :

Untuk melengkapi persyaratan pengjuan permohonan SIPB Mandiri dengan ini saya membuat
surat pernyataan telah memiliki tempat praktek yang
beralamat ................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, ...............................

Yang Membuat pernyataan

Materai

Rp. 9000 atau

Rp. 6000+6000

(.............................................)

Kop Surat Bidan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Alamat Rumah :
Alamat Praktek :

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktek Bidan perorangan saya tidak akan melakukan
pengobatan dan USG.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bogor, ...............................

Yang Membuat pernyataan

Materai

Rp. 9000 atau

Rp. 6000+6000

(.............................................)