CHECK LIST ALUR SIPB MANDIRI SEMENTARA SELAMA COVID-19

NO ALUR SUDAH
1. RANTING
a Pengecekan Anggota
b Pengecekan kelengkapan berkas
c Survei lahan praktik
d Mengeluarkan rekomendasi ranting
e Menyerahkan berkas persyaratan kecabang
2. CABANG
a Pengecekan kelengkapan berkas
b Pembinaan persiapan survey Dinas
c Mengeluarkan rekomendasi cabang
d Bidan mengambil berkas di cabang untuk kemudian diajukan ke DPMPTSP Kab.
Bogor secara online ke (www.optimis.bogorkab.go.id)
3. DPMPTSP
a Pengecekan kelengkapan berkas sampai proses keterangan backoffice di web
www.optimis.bogorkab.go.id
b Kirim fisik dokumen persyaratan izin paktik bidan (SIPBM) fotocopy nya, Foto
ruangan dan alat dibuat seperti kliping, video ruangan dan alat didalam (Flashdisk)
via pos /datang langsung ke DPMPTSP.
c Pemeriksaan swab di fasilitas kesehatan (hasil swab dibawa pada saat BAP
Dinkes)
4 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
a survey (BAP secara virtual), datang ke dinas kesehatan yang sudah dijadwalkan
oleh dinas Perizinan dengan membawa berkas SIPB asli / fotocopy, membawa
stampel bidan, copy MoU limbah medis, prosedur (SOP-SOP), copy buku laporan
ke puskesmas, formulir-formulir laporan & administrasi.
b Dinas kesehatan merekomendasikan untuk pencetakan ke DPMPTSP jika Disetujui
secara keseluruhan.
c Jika Kelengkapan kurang (jika masih ada perbaikan) membuat kliping dan
lampiran BAP diserahkan keDinas Kesehatan.
5. DPMPTSP
a proses pencetakan (tahapan ada di web www.optimis.bogorkab.go.id)
b pengiriman/ pengambilan SK SIPB MANDIRI ke tempat praktek atau alamat yang
telah disesuaikan
*BUDAYAKAN BACA SEBELUM BERTANYA. TERIMA KASIH
Formulir SIP Bidan Mandiri
CHECK LIST PERSYARATAN
SIP BIDAN MANDIRI
NAMA :
ALAMAT :
TIDAK
NO PERSYARATAN LENGKAP
LENGKAP
1. Surat Permohonan (bermaterai 9000) atau bermaterai 6000+6000 materai double ini
hanya bisa berlaku sampai desember 2021)
2. Photo copy KTP kab. Bogor / Domisili
3. Photo copy Ijazah Bidan D3yang telah dilegalisir Jika ada ijazah D IV bisa
dilampirkan
4. Photo copy Surat Tanda Registrasi (STR) yng berlaku
5. Apabila sebagai PNS/TNI/Karyawan Swasta/Pasca PTT : Lampirkan photo copy SK
dimaksud
6. Surat keterangan ijin tetangga/lingkungan (bermaterai cukup) dengan 10 Kepala
Keluarga dan Foto copy KTP Tetangga sesuai nama disurat Ijin Tetangga
7. Rekomendasi Ranting dan Cabang
8. Pas Photo Berlatar Belakang Merah ukuran
4x6 (1 Lembar) 2x3 (3 Lembar)
9. Denah ruangan dan peta lokasi praktek
10. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan data (berkop surat bidan, bermaterai
9000 atau (bermaterai 6000+6000 materai double ini hanya bisa berlaku sampai
desember 2021dan Cap Bidan)
11. Surat Pernyataan papan praktik (bermaterai 9000 atau bermaterai 6000+6000 materai
double ini hanya bisa berlaku sampai desember 2021)
12. Melampirkan SIPB yang Telah Habis masa Berlaku (Perpanjang)
13. Foto Copy KTA yang Berlaku
14. Lampirkan Surat Keterangan telah berkerja/Pengalaman dari instansi bekerja setelah
Lulus (2 Tahun)
15. Jika bekerja Di Puskesmas atau RS Pemerintah/Swasta Lampirkan Izin atasan
membuka Praktek Mandiri
16 Melampirkan NPWP Pemohon
17 Surat Pernyataan Memiliki tempat Praktek (Berkop Surat Bidan dan (bermaterai 9000
atau bermaterai 6000+6000 materai double ini hanya bisa berlaku sampai desember
2021)
18 Surat pernyataan tidak akan melakukan pengobatan dan USG (bermaterai 9000 atau
bermaterai 6000+6000 materai double ini hanya bisa berlaku sampai desember 2021)
19 Melampirkan Email dan Nomor Telp/Hp Pemohon

Bogor, ............................
Pemohon Yang memeriksa berkas

(........................) (...................................)
Nomor :-
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja / Praktek Bidan (*)

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP/NRP
Tempat/Tgl Lahir
Instansi tempat bekerja
Anggota organisasi Profesi
Alamat Rumah lengkap
Kepada
Yth, BUPATI BOGOR
UP.Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
Di
Cibinong
: Nurul Fitri Annisa, Am.Keb, S.ST
:-
: Jakarta/ 29 Januari 1988
:-
: IBI Ranting Ciomas
: Laladon Baru residence Blok D No. 8 Laladon Ciomas 16610

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin kerja/izin praktik (*) (SIKB/SIPB) selaku
Bidan pada alamat Lengkap :

Jalan Griya Indah Raya No. 32 RT 03 RW 07 Ciomas Rahayu Ciomas 16610

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1 Surat Permohonan (bermaterai Cukup)
2 Photo copy KTP kab. Bogor / Domisili
3 Photo copy Ijazah Bidan D3yang telah dilegalisir Jika ada ijazah D IV bisa dilampirkan
4 Photo copy Surat Tanda Registrasi (STR) yng berlaku
5 Apabila sebagai PNS/TNI/Karyawan Swasta/Pasca PTT : Lampirkan photo copy SK dimaksud
6 Surat keterangan ijin tetangga/lingkungan (bermaterai cukup) dengan 10 Kepala Keluarga dan Foto
copy KTP Tetangga sesuai nama disurat Ijin Tetangga
7 Rekomendasi Ranting dan Cabang
8 Pas Photo Berlatar Belakang Merah ukuran 4x6 (1 Lembar) 2x3 (3 Lembar)
9 Denah ruangan dan peta lokasi praktek
10 Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan data (berkop surat bidan, bermaterai cukup dan Cap Bidan)
11 Surat Pernyataan papan praktik (bermaterai Cukup)
12 Melampirkan SIPB yang Telah Habis masa Berlaku (Perpanjang)
13 Foto Copy KTA yang Berlaku
14 Lampirkan Surat Keterangan telah berkerja/Pengalaman dari instansi bekerja setelah Lulus (2 Tahun)
15 Jika bekerja Di Puskesmas atau RS Pemerintah/Swasta Lampirkan Izin atasan membuka Praktek
Mandiri
16 Melampirkan NPWP Pemohon
17 Surat Pernyataan Memiliki tempat Praktek (Berkop Surat Bidan dan (bermaterai Cukup)
18 Surat pernyataan tidak akan melakukan pengobatan dan USG (bermaterai 9000 Cukup)
19. Melampirkan Email dan Nomor Telp/Hp Pemohon

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bogor, ..............................
Pemohon

Materai

Rp. 9000
(................................)
 PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI LINGKUNGAN
IZIN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, warga disekitar praktik bidan perseorangan :

Nama : ........................................................................................................
Alamat Praktek : .........................................................................................................
.........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan kepada yang bersangkutan untuk praktik selaku bidan di
lingkungan kami.
Yang membuat pernyataan :

No. Nama Alamat Tanda Tangan

10

Materai Bogor, ...................................

Rp. 9000RW
Ketua atau Ketua RT
Rp. 6000+6000

(...................................) (........................................)

Mengetahui,

Kepala Desa/Kelurahan
(.....................................................)
 PERNYATAAN MEMBUAT PAPAN NAMA

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan membuat papan nama praktik sebagai berikut :

Tulisan :
Nama Bidan : Nurul Fitri Annisa, Am.Keb, S.ST (Annisa)
Nomor izin : 440/ SIPB M/……...../ DPMPTSP/ 2021
Alamat Praktek : Jalan Griya Indah Raya No. 32 RT 03 RW 07 Ciomas Rahayu Ciomas
Kab. Bogor 16610
Ukuran Plang : 90 cm x 60 cm
Huruf : Cetak, Warna huruf hitam, Dasar Putih

CONTOH PRINT OUT/DESAIN PLANG : (agar dibuat sesuai identitas di atas)

90 cm

BIDAN
Nurul Fitri Annisa, Am.Keb, S.ST
(Annisa)

NO. SIPB: 440/ SIPB M/……...../ DPMPTSP/ 2021

NO. STR : 13 02 5 2 1 20-3243403 60 cm
JAM PRAKTEK :
Pagi : 09.00-12.00
Sore : 15.00-18.00
Minggu/Hari Libur Nasional: Tutup
Alamat : Jalan Griya Indah Raya No. 32 RT 03 RW 07 Ciomas Rahayu Ciomas
Kab. Bogor 16610
No. Hp. 081260003237
PERSALINAN 24 JAM

Bogor, .................................
Pemohon

Materai

Rp. 9000 atau

Rp. 6000+6000
(........................................)
 Denah Ruangan Praktek Mandiri Bidan Nurul Fitri Annisa, Am.Keb, S.ST

Ruang Pencegahan Infeksi

Kamar Mandi
Tangga

Ruang Perawatan/Nifas

Ruang Tindakan/VK Ruang Pemeriksaan

Pintu Geser

Ruang Pendaftaran

Ruang Tunggu Teras