Data PKP 2021

B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4
1 2 3 4
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Punya
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui analisa Menyusun Ya, beberapa ada analisa dan
situasi dan perumusan masalah perumusan masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Menyusun Ya, terinci sebagian kecil
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Melaksanakan < 5 kali /tahun

a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Melaksanakan < 2 kali /tahun
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Membuat Membuat tapi tidak mengirimkan
Kesehatan Kab/kota dan mendapat feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota
JUMLAH
B Manajemen Sumber Daya
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan

Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik)•
Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
b.1 • Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana) Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item

dibuktikan dengan arsip):• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
b.2 • FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan Tidak ada Ada , 5 item
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap:

b.3 Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan
Ada , 3 item (kurang sesuai

b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh petugas : Tidak ada
kompetensi, tidak di tandatangani)
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh petugas;
· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan

jenjang jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan

Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas
b.5 Tidak ada Ada , 1 item ( no.5)
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, beberapa unit
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil
petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan
tepat waktu
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM Kesehatan tidak ada Input data pada aplikasi tidak
update
Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, hanya data kebutuhan/ keadaan
b.8 PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015 tidak ada saja
Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
• Data
kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
b.9 • Data Kebutuhan tidak ada ada, 2 aspek
• Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh petugas : tidak ada memenuhi, 1 aspek
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;

,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional untuk tidak ada memenuhi, 2 aspek
seluruh pejabat fungsional :
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit seluruh
pejabat fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi seluruh

pejabat fungsional.
Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik

b.12 Tidak ada Ada, jumlah saja
mandiri di wilayah kerja puskesmas
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
b.13 • 4 = Ada; jumlah saja Tidak ada Ada, jumlah saja
• 0 = tidak ada
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan
JUMLAH
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD
Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari Buku

c.1 Kas Umum, Rincian belanja, Register /lembaran penutupan kas perbulan . Tidak ada Ada , hanya satu (hanya BKU)
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 ttg tidak ada Ada, tapi tidak di tanda tangani
Pegelolaan keuangan daerah) oleh KPA
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Tidak melakukan Melaksanakan setiap 6 bulan sekali
Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Kesehatan, Tidak membuat laporan Membuat laporan bulanan dan
c.4 meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, bulanan dan tidak dokumen pendukung tidak lengkap
pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan melaporkannya ke Dinas serta tidak melaporkan ke Dinas
Kab/Kota) Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP < 90 % 90% - 92,5%
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala
Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll) tidak ada 1 komponen
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH
E Manajemen Data dan informasi

Hanya satu orang yang bertugas
e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada sebagai pengelola data dan
informasi
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Tida ada Ada tetapi tidak lengkap
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang
waktu lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik
Sebagian data informasi sudah

e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada didesiminasikan
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan
JUMLAH
F Manajemen Program ( perprogram )
Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan,melalui

tidak ada perencanaan Hanya terdapat 4 dokumen
f.1 analisis situasi dan perumusan masalah , menentukan prioritas masalah, program program
alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK
Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan

f.2 , UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen
tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat
Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.6 (PIS-PK)
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat
JUMLAH
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
Ada kebijakan mutu, tidak

ditetapkan, tidak disosialisasikan,
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada tidak ada kesesuaian dengan visi
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak

disertai uraian tugas dan tanggung
jawab, tidak ada kejelasan garis
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada
tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada Ada pedoman atau manual mutu,
tidak ditetapkan
Ada rencana/ program tahunan

g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas Tidak ada peningkatan mutu, tidak ada bukti
proses penyusunan, belum ada
implementasi
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai rencana
rencana
Tidak dilaksanakan, tidak ada

g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Dilaksanakan, tidak sesuai rencana
rencana
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM Puskesmas
(dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 %
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70%
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4%
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 %
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 %
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50%
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:

SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4
1. Ada Kebijakan 2.
Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
3. Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang
ditentukan 4. Program keselamatan
Tidak ada dokumen dan tidak
(safety) direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan dikerjakan ≤ 3 indikator terpenuhi
5. Laboratorium dikerjakan oleh
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
6. Kalibrasi dan validasi alat laboratorium
7. Reagensia esensial selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima spesimen dari

pasien ,memeriksa kesesuaian antara spesimen yang diterima dengan
formulir permintaan pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen
tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos, ekspedisi)
di catat dalam buku penerimaan spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium puskesmas tidak

mampu melakukan pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk
yg relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa kedaluarsa ,cara

pelarutan atau pencampuran sudah benar dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es, oven,
outoclave, micropipet, pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik,
timbangan eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan bahan

kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur
sesuai protap masing-masing parameter
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.17 Tahap Pasca analitik Tidak dilakukan ada satu dokumen
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi (PME=Pemantapan Tidak dilakukan ada satu dokumen
Mutu External)
g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan

tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH
TOTAL
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Keseh
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan men
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
an Manajemen Puskesmas )
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
5 6 7
Punya 10
Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan 7
perumusan masalah perumusan masalah
Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 7
5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 4

2-3kali/tahun 4 kali/tahun 4
Membuat, mengirimkan dan
Membuat dan mengirimkan tetapi mendapat feedback dari Dinkes 7
tidak mendapat feedback
Kab/Kota
6.5
Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8) 10 1
Ada , 8 item Ada , 13 item 10 2
Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 7 3
Ada , 3 item ( Kurang sesuai

Ada , 3 item (sesuai kompetensi) 10 4
kompetensi)
Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5) 10 5
Dilakukan 10 6
ada 10 7
ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit 7 8
ada 10 9
memenuhi 3 aspek tersebut dan tepat memenuhi 4 aspek tersebut dan 7 10

waktu tepat waktu
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
update input data sebagian pada update input data lengkap pada 7 11
aplikasi aplikasi
data lengkap (keadaan dan

data kebutuhan dan keadaan tidak
lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes, 7 12
PNS/Non PNS)
ada, 3 aspek ada, 3 aspek 10 13
memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap 7 14
memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap 10 15
Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama 7 16
Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi 10 17
ada 10 18
Dilaksanakan 10 19
8.89473684210526
Ada 2 dokumen ada lengkap 10
Ada, ditanda tangani KPA, tapi tidak langkap 10

dilampiri print out rekening
Melaksanakan setiap triwulan Melaksanakan setiap bulan 10
Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan

dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap serta 10
serta melaporkan ke Dinas Kesehatan melaporkan ke Dinas Kesehatan
Kab/Kota Kab/Kota
92,5% - 95% 96% - 100% 7
Ada 10
Jika ada 3- 5 buku ada semua 10
Jika 70% ruang ada 100% ada semua 10

10
9.66666666666667
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
3-4 komponen > 4 komponen 7
2 komponen > 2 komponen 7
7.75
Susunan pengelola data dan informasi Lengkap meliputi Penanggung

ada tetapi hanya berjalan sebagian jawab, koordinator dan Anggota 10
ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana lima

tahunan dan rencana
perencanaan peningkatan SDM pengembangan SDM pengelola data 7
pengelola data dan informasi
dan informasi
4 poin lengkap dan terdokumnetasikan 7
Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap 7
Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi 7
Desiminasi tidak hanya dalam bentuk

manual tetapi elektronik Desiminasi data dan informasi 4
Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 7

Ditetapkan 10
7.375
Dokumen lengkap POA 5 th,POA 1

th, RUK, RPK, analisis situasi,
Hanya terdapat 8 dokumen program identifikasi masalah, perumusan 7
masalah , prioritas masalah,
mencari akar penyebab masalah
Hanya terdapat 8 dokumen ada lengkap 4
ada , tidak lengkap ada lengkap 7
cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 4

0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 7
7.16666666666667
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 7
6.16666666666667
Ada kebijakan mutu, ditetapkan,

Ada kebijakan mutu, ditetapkan,
disosialisasikan, tidak ada kesesuaian disosialisasikan, ada kesesuaian
dengan visi misi Puskemas, ada dengan visi misi Puskemas, 10
dipahami, ada penggalangan
penggalangan komitmen. komitmen.
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai
uraian tugas dan tanggung jawab, uraian tugas dan tanggung jawab,
tidak ada kejelasan garis tanggung ada kejelasan garis tanggung jawab 10
jawab dan jalur koordinasi dalam dan jalur koordinasi dalam struktur
struktur organisasi Puskesmas organisasi Puskesmas
Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman mutu, ditetapkan

sudah ditetapkan, tetapi tidak ada oleh kepala puskesmas disertai 10
bukti kegiatan penyusunan pedoman bukti kegiatan penyusunan
mutu pedoman mutu
Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan

peningkatan mutu, ada bukti proses peningkatan mutu, ada bukti proses
penyusunan, sudah penyusunan, sudah 7
diimplementasikan, tidak disertai diimplementasikan, disertai bukti
bukti implementasi. implementasi.
Dilaksanakan sesuai rencana namun

Dilaksanakan sesuai rencana dengan
beberapa dokumen yang dokumen yang dipersyaratkan 7
dipersyaratkan dalam pembuktian
tidak lengkap dalam pembuktian lengkap.
Dilaksanakan sesuai rencana namun

beberapa dokumen yang Dilaksanakan sesuai rencana dengan
dokumen yang dipersyaratkan dan 7
dipersyaratkan dalam pembuktian pembuktian lengkap.
tidak lengkap
11-20 % < 10% 10

70-79% > 80% 10
1-1,9% >5% 4
50%-79% 80%-100% 4
50%-79% 80%-100% 4
50%-79% ≥ 80% 7
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
Semua dikerjakan dan dokumen

≥ 4 indikator terpenuhi lengkap 7
≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 7
≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 7
Semua tahapan dilakukan dan

ada 2 dokumen dokumen lengkap 7
ada 2 dokumen Semua tahapan dilakukan dan 7

dokumen lengkap
7.35294117647059
7.67228733598703
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
engan Dinas Kesehatan Kab/kota
atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
enilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

GRAFIK PENENTUAN KATEGORI KELOMPOK PUSKESMAS
PUSKESMAS KALIABANG TENGAH TAHUN 2020
Cakupan Kegiatan
100
99
98
97
96
95 Puskesmas
94 Kelompok I
93
92
91
90
89
88
87
86 Puskesmas kelompok II
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73 Puskesmas kelompok III
72
70
1 1.5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10

Manajemen
HASIL PENILAIAN :
1 Carilah titik sesuai dengan hasil penilaian pada sumbu x cakupan kegiatan dan
hasil penilaian manajemen pada sumbu y
2 Buatlah titik , yang menunjukkan puskesmas berada pada kudran mana
3 Hasil akhir titik tersebut :
Hijau Puskesmas Kelompok I : Kategori Baik
Kuning Puskesmas Kelompok II : Kategori Cukup
Merah Puskesmas Kelompok III : Kategori kurang
HASIL PENILAIAN :
1 Carilah titik sesuai dengan hasil penilaian pada sumbu x cakupan kegiatan dan
hasil penilaian manajemen pada sumbu y
2 Buatlah titik , yang menunjukkan puskesmas berada pada kudran mana
3 Hasil akhir titik tersebut :
Hijau Puskesmas Kelompok I : Kategori Baik
Kuning Puskesmas Kelompok II : Kategori Cukup
Merah Puskesmas Kelompok III : Kategori kurang
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021
A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

UPAYA TARGET PENCAP PENCAPAIAN
PENCAPA
NO KESEHATA KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN SATUAN SASARA IAN 2020 AIAN
N N 2021 2021 jan feb maret apr mei juni juli agt sept okt nov des JML
1 2 3 4 5 6
UKM ESENSIAL
1 KIA dan A KESEHATAN IBU
KB
(jumlah bumil yg mendapat pelayanan

Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah Cakupan ibu hamil yang antenatal K4 di wil kerja puskesmas dalam
Cakupan Kunjungan ibu telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai dengan standar kurun waktu 1 tahun dibagi jumlah sasaran persen
1 Hamil K4 minimal 4 (empat) kali selama kehamilannya disuatu wilayah kerja bumil yang ada di wil kerja puskesmas dalam (%) 2170 1524 1821 150 142 144 158 161 158 148 151 148 141 152 168 1821
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
kurun waktu 1 tahun) dikali 100%
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan adalah (jumlah bulin yg ditolong oleh nakes di wil
Cakupan Pertolongan Persentase ibu bersalin yang mendapatkan pertolongan persalinan kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun persen
2 Persalinan oleh Tenaga oleh tenaga kesehatan yang memiliki kopetensi kebidanan di dibagi jumlah sasaran bulin yang ada di wil (%) 2071 1557 1787 145 141 147 155 157 161 142 151 146 141 153 148 1787
Kesehatan wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun. kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun)
dikali 100%
Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani adalah Ibu dengan (jumlah komplikasi kebidanan yg mendapat
komplikasi kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun waktu penanganan definitif di wil kerja puskesmas
Cakupan Komplikasi tertentu yang mendapat penanganan definitif sesuai dengan dalam kurun waktu 1 tahun dibagi 20% persen
3 Kebidanan yang ditangani (%) 434 232 196 15 20 18 16 17 22 14 18 15 13 15 13 196
standar oleh tenaga kesehatan kompeten terlatih pada tingkat jumlah bumil yang ada di wil kerja puskesmas
pelayanan dasar dan rujukan (Polindes, Puskesmas). dalam kurun waktu 1 tahun) dikali 100%
(jumlah bufas yg telah memperoleh 3 kali

pelayanan nifas sesuai standar di wil kerja
Cakupan Pelayanan Nifas Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan kepada ibu dan puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun persen
4 Lengkap neonatal pada masa 6 jam sampai dengan 42 hari pasca persalinan dibagi jumlah sasaran seluruh bulin yang ada (%) 2071 1529 1780 141 141 144 151 161 158 142 148 154 140 150 150 1780
sesuai standar. di wil kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun) dikali 100%
Cakupan Pertolongan Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan adalah Pelayanan (jumlah bulin di faskesdi wil kerja puskesmas
5 Persalinan di Fasilitas pertolongan persalinan kepada ibu bersalinan di fasilitas dalam kurun waktu 1 tahun dibagi jumlah persen 2071 1557 1787 145 141 147 155 157 161 142 151 146 141 153 148 1787
Kesehatan kesehatan dasar dan rujukan sesuai standar. sasaran bulin yang ada di wil kerja puskesmas (%)
dalam kurun waktu 1 tahun) dikali 100%
B KESEHATAN ANAK
(jumlah neonatus yang telah memperoleh

Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) adalah cakupan neonatus layanan kunjungan neonatus pada mas 6-48
1 Cakupan Kunjungan yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada 6-48 jam jam setelah lahir di wil kerja puskesmas persen 2027 1557 1786 145 141 147 154 157 161 142 151 146 141 153 148 1786
Neonatus (KN1) setelah lahir di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu dalam kurun waktu 1 tahun dibagi jumlah (%)
tahun. sasaran bayi yang ada di wil kerja puskesmas
(Jumlah neonatus yang telah memperoleh 3

kali pelayanan Kunjungan Neonatus (KN)
Cakupan Kunjungan Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap adalah cakupan pada 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari sesuai
neonatus yang telah memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan persen
2 Neonatus Lengkap (KN Neonatus pada 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari sesuai standar (3 kali standar di wilayah kerja puskesmas dalam (%) 2027 1550 1786 143 141 145 151 157 161 142 151 153 141 151 150 1786
Lengkap) pelayanan) di wilayah kerja puskesmas dalam waktu satu tahun kurun waktu 1 tahun dibagi Seluruh sasaran
bayi di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun) dikali 100%
(Jumlah neonatus dengan komplikasi yang di

Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani adalah tangani di wilayah kerja puskesmas dalam
Cakupan Neonatus dengan neonatus dengan komplikasi di wilayah kerja puskesmas pada persen
3 Komplikasi yang ditangani kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai dengan standar oleh kurun waktu 1 tahun dibagi 15% dari sasaran (%) 304 113 298 26 31 45 56 38 21 17 22 9 14 16 3 298
tenaga kesehatan terlatih di sarana pelayanan kesehatan. bayi yang ada di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun ) dikali 100%
PENCAPA
(Jumlah bayi yang memperoleh pelayanan

Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi yang memperoleh kesehatan (minimal 4 kali) sesuai standar
pelayanan kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, disatu wilayah kerja pada kurun waktu persen
4 Cakupan Kunjungan Bayi dan perawat yang memiliki kompetensi klinis kesehatan, paling tertentu dibagi jumlah seluruh sasaran bayi (%) 2027 1422 2017 156 147 186 198 184 178 176 194 170 175 159 94 2017
sedikit 4 kali di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
tahun. waktu 1 tahun) dikali 100%
(Jumlah anak balita yang memperoleh

Cakupan pelayanan anak balita adalah anak balita (12 – 59 bulan) pelayanan anak balita sesuai standar disuatu
5 Cakupan Pelayanan Anak yang memperoleh pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal wilayah kerja pada kurun waktu tertentu persen 5745 3645 4212 325 311 366 368 345 358 342 362 340 367 352 376 4212
Balita 8 kali setahun, pemantauan perkembangan (SDIDTK) minimal 2 kali dibagi jumlah seluruh anak balita di wilayah (%)
setahun, serta pemberian Vitamin A 2 kali setahun kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun)
dikali 100%
C KELUARGA BERENCANA
(Jumlah PUS yang menggunakan kontrasepsi
Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah peserta KB Aktif di wilayah kerja puskesmas dalam kurun persen
Cakupan Peserta KB Aktif dibandingkan dengan jumlah pasangan usia subur (PUS) di wilayah waktu 1 tahun dibagi Seluruh PUS diwilayah (%) 12220 10609 1984 31 53 72 106 127 163 187 226 246 258 266 249 1984
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun)
dikali 100%
JUMLAH
Persentase Ibu Hamil

mendapat Tablet Tambah TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat besi setara (Jumlah bumil yang mendapat minimal 90 Persen
2 GIZI 1 Darah (TTD) minimal 90 dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang TTD dibagi jumlah bumil yang ada) dikali (%) 1823 1622 1823 150 144 144 158 161 158 148 151 148 141 152 168 1823
disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh sendiri. 100%
tablet
Persentase Bayi Baru Lahir Persentase bayi baru lahir yang mendapat IMD adalah proporsi (Jumlah bayi baru lahir hidup yang mendapat
Mendapatkan Inisiasi bayi baru lahir hidup yang mendapat IMD terhadap jumlah bayi IMD dibagi jumlah seluruh bayi baru lahir Persen
2 (%) 1787 1179 1666 131 136 135 148 144 146 131 141 138 137 141 138 1666
Menyusu Dini (IMD) baru lahir hidup x 100%. hidup) dikali 100%
· Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah seluruh bayi umur 0
bulan 1 hari sampai 5 bulan 29 hari
· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang dari 6 bulan adalah bayi
kurang dari 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan (Jumlah bayi kurang dari 6 bulan masih 68 78 146
Persentase Bayi 0-6 bulan lain kecuali obat, vitamin dan mineral berdasarkan recall 24 jam. mendapat ASI Eksklusif dibagi Jumlah bayi Persen
3 mendapatkan ASI Eksklusif kurang dari 6 bulan yang di recall) dikali (%) 166 223 146
100%
· Persentase bayi kurang dari 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
adalah jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang masih mendapat ASI
Eksklusif terhadap jumlah seluruh bayi kurang dari 6 bulan yang
direcall dikali 100%.
Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29
hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S) balita yang ada di suatu 5174 5237 5064 4290 5009 4756 1229 5045 4750 4945 4594 4489 54582
4 Persentase Balita Ditimbang wilayah. (Jumlah balita ditimbang di suatu wilayah Persen 59828 4970 54582
(D) dibagi jumlah balita yang ada) dikali 100% (%)
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang (D) di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita yang ditimbang terhadap

balita yang ada dikali 100%.
hari)
Balita ditimbang (D) adalah anak umur 0-59 bulan 29 hari yang
ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah hasil penimbangan berat badan

dengan grafik berat badan mengikuti garis pertumbuhan atau
kenaikan berat badan sama dengan kenaikan berat badan 3238 3282 3287 2890 3387 3257 772 925 3796 3247 2507 2287 32875
minimum atau lebih. Kenaikan berat badan ditentukan dengan (Jumlah balita yang Naik berat badannya
Persentase Balita Naik membandingan hasil penimbangan bulan ini dengan bulan lalu. dibagi jumlah seluruh balita yang ditimbang - Persen
5 Timbangan (N) (balita tidak ditimbang bulan lalu + balta (%) 48135 3141 32875
Balita tidak ditimbang bulan lalu (O) adalah balita yang tidak baru)) dikali 100%
memiliki catatan hasil penimbangan bulan lalu
( Permenkes
(Jumlah No 44
balita yang Tahun
Naik berat 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
badannya
Persentase Balita Naik dibagi jumlah seluruh balita yang ditimbang - Persen PENCAPAIAN
UPAYA 5 Timbangan (N) (balita tidak ditimbang bulan lalu + balta (%) 48135
TARGET 3141 PENCAP
32875
PENCAPA
NO KESEHATA KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
baru)) dikali 100% SATUAN SASARA IAN 2020 AIAN
Balita baru (B) adalah balita yang baru datang ke posyandu dan
tidak terdaftar sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita yang ditimbang dikurangi (balita

tidak ditimbang bulan lalu dan balita yang baru bulan ini yang tidak
terdaftar sebelumnya)

hari)
Buku KIA adalah buku yang berisi catatan kesehatan ibu (hamil,
bersalin dan nifas) dan anak (bayi baru lahir, bayi dan anak balita)
serta berbagai informasi cara memelihara dan merawat kesehatan 5196 5235 5185 4429 5026 4786 5196 5055 4894 5033 4947 4826 59808
ibu serta grafik pertumbuhan anak yang dapat dipantau setiap
bulan.
(Jumlah balita yang mempunyai buku
6 Persentase Balita KIA/KMS dibagi jumlah seluruh balita yang Persen 59828 5257 59808
mempunyai KMS/ buku KIA ada) dikali 100% (%)
Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu yang memuat kurva

pertumbuhan normal anak berdasarkan indeks antropometri berat
badan menurut umur yang dibedakan berdasarkan jenis kelamin.
KMS digunakan untuk mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan dan sebagai media penyuluhan
gizi dan kesehatan.
Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi umur 6-11 bulan yang ada di
suatu wilayah kabupaten/kota
Balita umur 12-59 bulan adalah balita umur 12-59 bulan yang ada
di suatu wilayah kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota
Persentase Balita 6-59 bulan (Jumlah bayi 6-11 bulan + balita 12-59 bulan Persen
7 mendapatkan Kapsul Vitaim Kapsul vitamin A adalah kapsul yang mengandung vitamin A dosis yang mendapat kapsul vitamin A dibagi (%) 9789 4946 9762
A Dosis Tinggi tinggi, yaitu 100.000 Satuan Internasional (SI) untuk bayi umur 6- jumlah balita 6-59 bulan) dikali 100% 4977 4785 9762
11 bulan dan 200.000 SI untuk anak balita 12-59 bulan
Persentase balita mendapat kapsul vitamin A adalah jumlah bayi

6-11 bulan ditambah jumlah balita 12-59 bulan yang mendapat 1
(satu) kapsul vitamin A pada periode 6 (enam) bulan terhadap
jumlah seluruh balita 6-59 bulan dikali 100%.
· Remaja Putri adalah remaja putri yang berusia 12 -18 tahun
yang bersekolah di SMP/SMA atau sederajat
· TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat besi

setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang 2459 2459 2459 897 897 9171
disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh secara mandiri
Persentase Remaja putri di
8 sekolah usia 12-18 tahun (Jumlah remaja putri mendapat TTD dibagi Persen 9173 2399 9171
mendapatkan TTD jumlah seluruh remaja puteri) dikali 100% (%)
· Remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap minggu sebanyak 1 tablet.
· Persentase remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja

putri yang mendapat TTD secara rutin setiap minggu terhadap
jumlah remaja putri yang ada dikali 100%.
Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA)
< 23,5 cm
Makanan Tambahan adalah makanan yang dikonsumsi sebagai

Persentase Ibu Hamil tambahan asupan zat gizi diluar makanan utama dalam bentuk 12 7 5 14 4 5 5 2 9 2 5 3 73
Kurang Energi Kronis (KEK) makanan tambahan pabrikan atau makanan tambahan bahan (Jumlah bumil KEK yang mendapat makanan Persen
9 pangan lokal. tambahan dibagi jumlah sasaran bumil KEK 73 97 73
mendapat Makanan yang ada) dikali 100% (%)
Tambahan
Persentase Ibu Hamil (Jumlah bumil yang mendapat makanan SATUAN SASARA PENCAPA AIAN
KEKPERHITUNGAN
NO KESEHATA KurangKEGIATAN
Energi Kronis (KEK) DEFINISI OPERASIONAL CARA
N 9 tambahan dibagi jumlah sasaran bumil KEK Persen N 2021
73 IAN97
2020 2021
73 jan feb maret apr mei juni juli agt sept okt nov des JML
mendapat Makanan yang ada) dikali 100% (%)
Tambahan
Persentase Ibu hamil KEK mendapat makanan tambahan adalah
jumlah ibu hamil KEK yang mendapatkan makanan tambahan
terhadap jumlah ibu hamil KEK yang ada dikali 100%.
Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0 hari sampai dengan 59

bulan 29 hari dengan status gizi kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD
sampai dengan < - 2 SD).
Makanan Tambahan adalah makanan yang dikonsumsi sebagai

Persentase Balita Kurus tambahan asupan zat gizi diluar makanan utama dalam bentuk (Jumlah balita kurus yang mendapat
makanan tambahan pabrikan atau makanan tambahan bahan makanan tambahan dibagi jumlah sasaran Persen 24 24 24 70 70 212
10 mendapat Makanan (%) 212 24 212
Tambahan pangan lokal. balita kurus yang ada) dikali 100%
Persentase balita kurus mendapat makanan tambahan adalah

jumlah balita kurus yang mendapat makanan tambahan terhadap
jumlah balita kurus dikali 100%.
Penyuluhan PHBS pada:
JUMLAH
1. Keluarga
2.
Sekolah
3 PROMKES 1 kali
3. Tempat-tempat
Umum
4.
Fasilitas Kesehatan
Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah Kegiatan penyampaian (Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan
informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan oleh petugas/ mitra kerja dirumah dibagi
1. Penyuluhan PHBS sasaran keluarga dan anggotanya yang mendapat intervensi PIS/PK jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK
keluarga Keluarga 27650 2257 602 1 4 0 16 44 0 0 0 0 440 97 0 602
atau Keluarga yang tidak ber PHBS, didukung alat bantu/media atau keluarga tidak berPHBS diwilayah kerja
penyuluhan. puskesmas) dikali 100%
Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan penyampaian

informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan masyarakat sekolah, (Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan
2. Penyuluhan PHBS di tujuannya adalah agar tahu, mau dan mampu menolong dirinya tentang PHBS di wilayah kerja puskesmas
sekolah sendiri di bidang kesehatan dengan menerapkan PHBS dan dibagi jumlah seluruh sekolah yang ada di Sekolah 55 28 36 0 0 15 14 5 2 36
berperan aktif dalam mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan wilayah keja puskesmas) dikali 100%
setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan penjaringan sekolah,
didukung alat bantu/media penyuluhan.
Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum adalah kegiatan

penyampaian informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja (Jumlah tempat-tempat umum yang
3. Penyuluhan PHBS Puskesmas kepada pengelola tempat-tempat umum secara mendapat penyuluhan tentang PHBS di
Tempat-Tempat Umum berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran tempat-tempat wilayah kerja puskesmas dibagi jumlah TTU 88 10 38 3 1 14 11 5 0 0 0 0 0 0 4 38
Umum/TTU yang terdiri dari mesjid, teminal, hotel, pasar, tempat seluruh tempat-tempat umum di wilayah
wisata, dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung alat kerja puskesmas) dikali 100%
bantu/media penyuluhan.
Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan adalah kegiatan

penyampaian informasi secara berkelompok (5-30 orang) kepada
4. Frekuensi penyuluhan di pengunjung Puskesmas dan jaringannya oleh petugas di dalam (Jumlah penyuluhan PHBS di fasilitas Frekuensi
Fasilitas Kesehatan gedung Puskesmas dan jaringannya (Pustu, Poskesdes) kesehatan dibagi 96 kali) dikali 100% Penyuluh 96 36 80 2 3 4 8 8 8 9 7 9 7 8 7 80
dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama satu bulan (8 kali) an
dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali), materi Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS), didukung alat bantu/media penyuluhan.
PENCAPA
Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) di Puskesmas

adalah pengunjung/pasien yang harus mendapat tindak lanjut (Jumlah pengunjung/pasien puskesmas yang
Komunikasi Interpersonal dengant KIP/K di klinik khusus atau klinik terpadu KIP/K, terkait mendapatkan KIP/K dibagi jumlah seluruh
2 dan Konseling tentang Gizi, P2M, sanitasi, PHBS dan lain-lain. Sesuai pengunjung puskesmas dalam kurun waktu 1 orang 67441 2534 2428 154 162 196 199 205 168 189 143 231 234 289 258 2428
kondisi/masalah dari pengunjung/pasien dengan didukung alat
bantu media KIP/K. Pembuktian dengan : nama pasien, tanggal tahun) dikali 100%
konsultasi, nama petugas konsultan, materi konsultasi, buku visum
Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam gedung Puskesmas

adalah penyampaian informasi kesehatan kepada sasaran
pengunjung Puskesmas secara berkelompok (5-30 orang) yang Kali/
Penyuluhan kelompok oleh dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu (Jumlah penyuluhan kelompok di dalam frekuensi
3 petugas kesehatan di dalam selama satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali), gedung puskesmas dalam 1 tahun dibagi 96 penyuluh 96 112 96 8 8 9 8 9 8 9 7 8 7 8 7 96
gedung Puskesmas didukung alat bantu/media penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya kali (setahun)) dikali 100% an
dengan : jadwal, materi, dokumentasi, pemberi materi, alat bantu kelompok
yang digunakan, buku visum.
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan adalah pengkajian

dan pembinaan PHBS di tatanan institusi kesehatan (Puskesmas
dan jaringannya : puskesmas pembantu, Polindes, Poskesdes, dll)
Pembinaan PHBS di tatanan dengan melihat 7 indikator, meliputi : menggunakan air bersih, (jumlah institusi kesehatan ber-PHBS
Institusi Kesehatan mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir memakai sabun, diwilayah kerja puskesmas dalam 1 tahun Gedung/
4 (Puskesmas dan jaringanya : menggunakan jamban, membuang sampah pada tempatnya, tidak dibagi jumlah seluruh institusi kesehatan buah 1 1 1 1
Puskesmas Pembantu, merokok, tidak meludah sembarangan dan memberantas jentik yang ada di wilayah puskesmas) dikali 100%
Polindes, Poskesdes. dll).
nyamuk. Pembuktian dengan : hasil data kajian PHBS Institusi
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas yang mengkaji, analisis
hasil kajian
Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu bentuk kegiatan

yang dilakukan oleh petugas kesehatan berupa kunjungan rumah
sebagai tindak lanjut upaya promosi kesehatan di dalam gedung (Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga
Pemberdayaan puskesmas kepada pasien/keluarga yang karena masalah dalam wilayah kerja puskesmas dalam waktu Kunjunga
5 Individu/Keluarga melalui kesehatannya memerlukan pembinaan lebih lanjut dengan metoda 1 tahun dibagi jumlah seluruh sasaran n rumah 7164 868 1817 39 30 22 193 135 97 54 40 73 515 371 248 1817
Kunjungan rumah KIP/K, didukung alat bantu/ media penyuluhan. Pembuktian kunjungan rumah) dikali 100%
dengan : buku visum, nama pasien/Kepala Keluarga yang
dikunjungi, tanggal kunjungan, materi KIP/K.
Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga adalah pengkajian dan

pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi : Linakes, memberi ASI Eksklusif, menimbang
bayi dan balita setiap bulan, menggunakan, air bersih, mencuci (Jumlah rumah tangga ber-PHBS diwilayah
Pembinaan PHBS di tatanan tangan dengan sabun & air bersih, menggunakan jamban sehat, kerja puskesmas dibagi seluruh rumah Rumah
6 rumah tangga memberantas jentik, makan sayur dan buah, melakukan aktivitas tanggan yang ada di wilayah puskesmas) Tangga 621 269 268 40 182 46 268
fisik, tidak merokok di dalam rumah pada setiap rumah tangga dikali 100% ber PHBS
yang ada dxi wilayah kerja Puskesmas. Pembuktian dengan :
adanya data hasil kajian PHBS RT, adanya hasil analisis, rencana
dan jadwal tindak lanjut dari hasil kajian.
PENCAPA
Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Presentas

Purnama dan Mandiri minimal 50% dari jumlah Desa/Kelurahan e
yang ada (8 indikator strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum Desa/Kel
Cakupan Pembinaan Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader Kesehatan, Kemudahan (Jumlah desa/kelurahan ber Strata urahan
Pemberdayaan Masyarakat Akses Ke Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM, Dana Desa/kelurahan siaga aktif purnama dan Siaga
7 dilihat melalui presentase untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran Serta Masyarakat dan mandiri dibagi Seluruh desa/kelurahan siaga Aktif 1 1 1 1
(%) Strata Desa/Kelurahan Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan di Desa/Kelurahan tentang aktif ynag ada di wilayah kerja puskesmas) Strata
Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan Pembinaan PHBS Rumah Tangga). dikali 100% Purnama
Pembuktian dengan : Data Desa/Kelurahan dan Strata dan
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping strata, rencana intervensi
peningkatan strata. Mandiri
Cakupan Pembinaan UKBM

dilihat melalui presentase · Posyandu Purnama adalah Posyandu yang dapat Presentas
melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali per tahun, dengan rata- e
(%) Posyandu strata rata jumlah kader sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima Posyandu
8 Purnama dan Mandiri kegiatannya utamanya lebih dari 50%, mempunyai kegiatan strata 37 44 37 37
(Prosentase Posyandu yang tambahan lebih dari 2 kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh Purnama
ada di wilayah kerja masyarakat yang pesertanya masih terbatas yakni kurang dari 50% dan
Puskesmas Strata Purnama kepala keluarga di wilayah kerja posyandu. Mandiri
dan Mandiri)
(Jumlah posyandu strata purnama dan

mandiri dibagi seluruh posyandu yang ada di
wilayah kerja puskesmas) dikali 100%
Posyandu mandiri adalah posyandu yang dapat melaksanakan
kegiatan lebih dari 8 kali per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima kegiatan utamanya
lebih dari 50%, mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan serta telah memperoleh sumber pembiayaan dari dana 7 44 7 7
sehat yang dikelola oleh masyarakat yang pesertanya lebih dari
50% kepala keluarga yang bertempat tinggal di wilayah kerja
posyandu. Pembuktian dengan : data strata posyandu, SK Pokjanal
Kecamatan, SK Pokja Desa/Kelurahan
Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga kesehatan Puskesmas

dengan sasaran kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas
Advokasi Puskesmas kepada Sektor, dilakukan minimal (satu) kali dalam satu bulan, guna (Jumlah kegiatan advokasi kepada kepala Kali/
9 Kepala Desa/Kelurahan, mendapatkan komitmen/dukungan kebijakan/ang-garan dalam desa/lurah, camat/lintas sektor dibagi 12 Frekuensi 12 8 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
Camat dan Lintas Sektor bidang kesehatan. Pembuktian dengan buku visum, substansi kali) dikali 100%
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, hasil advokasi.
Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan oleh Puskesmas di

luar gedung dengan mitra kerja (unsur pemerintahan : Lintas (Jumlah kegiatan puskesmas diluar gedung,
Program, swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi massa, dilaksanakan dengan mitra kerja dibagi 12 Kegiatan
10 Penggalangan Kemitraan organisasi profesi), dilakukan minimal 1 (satu) kali dalam satu 12 10 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11
kali) dikali 100%
bulan. Pembuktian dengan nama kegiatan, petugas yang
melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum
Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan

keterampilan Kader dalam Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Orientasi Promosi Masyarakat, yang dilaksanakan dalam waktu tertentu dengan (Jumlah kader yang mendapat kegiatan
orientasi promosi kesehatan dibagi jumlah
11 Kesehatan (Promkes) bagi alokasi anggaran baik dari Puskesmas maupun dari mitra kerja seluruh kader di wilayah kerja puskesmas) Orang 475 431 65 45 20 65
Kader serta dari anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama kader yang
dikali 100%
diorientasi, tanggal pelaksanaan kegiatan, dokumentasi,
notulen/laporan kegiatan.
PENCAPA
Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan dengan

menggunakan berbagai media Komunikasi, Informasi dan Edukasi
yang ada di Puskesmas, meliputi :
Penggunaan Media KIE 1. Dalam gedung : media cetak (leaflet, booklet, poster), alat (Jumlah jenis media KIE yang digunakan
menyebarluasan informasi) peraga, media elektronik (TV, infokus) untuk penyebarluasan informasi kesehatan Jumlah 60 48 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
12 dibagi 5 jenis media (dalam gedung, luar jenis 8
gedung, media elektronik medsos dan media media
2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-umbul. tradisional)) dikali 100%
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
5. Media tradisional
Jumlah
Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di wilayah Kerja Puskesmas Kelurahan
Pendampingan yang memerlukan pemberdayaan masyarakat, dengan langkah- yang
Pelaksanaan SMD dan MMD langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa, Survey Mawas Diri, (Jumlah Desa/Kelurahan mendapat dilakukan
tentang Kesehatan endapat Musyawarah Masyarakat Desa I,II, hal tersebut bertujuan agar pendampingan kegiatan pemberdayaan pendampi
13 pendampingan kegiatan kegiatan tersebut dapat berjalan secara kontinyu karena masyarakat (SMD, MMD) dibagi Jumlah ngan 1 1 1 1
pemberdayaan masyarakat berdasarkan kebutuhan masyarakat. Pembuktian dengan : lokasi Desa/Kelurahan yang ada diwilayah SMD/MM
(SMD, MMD) ) pemberdayaan, dokumentasi kegiatan, substansi pemberdayaan puskesmas) dikali 100% D selama
masyarakat, petugas pelaksana satu
tahun.
JUMLAH
4 KESEHATAN LINGKUNGAN
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (Jamban (Jumlah penduduk dengan akses terhadap
Prosentase Penduduk Sehat) adalah Prosentase penduduk dengan akses fasilitas sanitasi fasilitas sanitasi yang layak (jamban sehat)
1 terhadap akses sanitasi yang yang layak adalah perbandingan antara penduduk yang akses disuatu wilayah pada periode tertentu dibagi Persen 116543 22282 116351
layak (jamban sehat) terhadap fasilitas sanitasi yang layak (jamban sehat) dengan jumlah penduduk diwilayah pada periode (%)
penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam persentase yang sama) dikali 100%
Prosentase penduduk dengan akses berkelanjutan terhadap air (Jumlah penduduk yang akses terhadap air
Prosentase penduduk minum yang berkualitas adalah perbandingan antara penduduk minum yang layak diwilayah pada peroide
terhadap akses air minum dengan akses terhadap sumber air minum berkualitas (memenuh tertentu di bagi jumlah penduduk yang ada Persen
2 yang berkualitas (memenuhi syarat) dengan penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam diwilayah dan pada periode yang sama) dikali (%) 116543 22432 116543
syarat)
persentase. 100%
Jumlah desa yang melaksanakan STBM di Wilayah Puskesmas (Jumlah desa yang melaksanakan STBM
diwilayah puskesmas pada periode tertentu
3 Jumlah desa yang setiap tahunnya adalah dimana Desa yang melaksanakan ditandai dibagi Jumlah seluruh Desa diwilayah Jumlah 1 1 1
melaksanakan STBM desa tersebut sudah melakukan pemicuan minimal 1 dusun/RW, Puskesmas pada periode yang sama) dikali desa
adanya rencana kerja masyarakat (RKM) dan adanya natural leader 100%
Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap Sarana Air Bersih, Pasar (Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap
Presentase Inspeksi Sehat, TFU dan TPM adalah kegiatan pemeriksaan dan Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM
Kesehatan lingkungan pengamatan secara langsung terhadap media lingkungan dalam diwilayah puskesmas pada periode tertentu Persen
4 terhadap sarana air bersih, rangka pengawasan berdasarkan standar, norma dan baku mutu dibagi Jumlah seluruh Sarana Air Berih, Pasar (%) 383 165 212 38 37 39 77 10 0 0 0 0 8 3 212
pasar sehat , TFU dan TPM yang berlaku untuk meningkatkan kualitas lingkungsn sehat pada Sehat, TFU dan TPM, diwilayah puskesmas
Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM dan pada periode yang sama) dikali 100%
JUMLAH
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
5 PENYAKIT
PENCAPA
(Jumlah orang terduga TB yang mendapatkan

Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam pelayanan TB sesuai standar di fasyankes
Penyakit Pelayanan kesehatan orang memberikan pelayanan orang dengan terduga TB, yg dinilai dari dalam kurun waktu satu tahun di bagi Jumlah Persen
Menular 1 terduga TB persentase jumlah orang terduga TB yg mendapatkan pelayanan orang terduga TB yang ada di wilayah kerja (%) 600 347 253 17 19 33 25 18 18 12 22 20 19 20 30 253
TB sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu 1 tahun. pada kurun waktu satu tahun yang sama)
dikali 100%
(Jumlah semua kasus TB yang diobati dan

Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB (Case Detection Rate/CDR) dilaporkan diwilayah kerja Puskesmas dalam
Cakupan Pengobatan semua yang Diobati adalah jumlah semua kasus TB yang diobati dan kurun waktu satu tahun dibagi Perkiraan Persen
2 kasus TB dilaporkan diantara perkiraan jumlah semua kasus TB (insiden) jumlah semua kasus TB diwilayah kerja (%) 111 71 84 5 1 7 9 8 3 5 4 10 14 9 9 84
dalam wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun)
dikali 100%
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus adalah

3 jumlah semua kasus TB yang sembuh dan pengobatan lengkap di 84 88 34 5 1 7 9 7 3 2 0 0 0 0 0 34
antara semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan di wilayah Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan
kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun. pengobatan lengkap di wilayah kerja
Angka Keberhasilan Puskesmas dalam kurun satu tahun dibagi Persen
Pengobatan Pasien TB Jumlah semua kasus TB yang diobati dan (%)
Semua Kasus dilaporkan diwilayah kerja Puskesmas dalam
Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus
merupakan penjumlahan dari angka kesembuhan semua kasus dan kurun satu tahun) dikali 100%
angka pengobatan lengkap semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas pengobatan TB.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam

memberikan pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko terinfeksi (Jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang
HIV dinilai dari persentase orang berisiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai
Pelayanan kesehatan orang datang ke fasyankes dan mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di fasyankes dalam kurun waktu satu Persen
4 dengan risiko terinfeksi HIV standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun. Target tahun dubagi Jumlah orang beresiko (%) 2274 752 739 82 37 68 72 55 57 26 63 70 63 94 52 739
capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam upaya terinfeksi HIV yang ada disatu wilayah kerja
pada kurun waktu satu tahun yang sama)
pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko terinfeksi HIV adalah dikali 100%
100%.
Cakupan Penemuan Penderita Pneumonia Balita adalah (Jumlah penderita pneumonia balita yang
Persentase cakupan Persentase balita dengan Pneumonia yang ditemukan dan ditangani disatu wilayah kerja pada kurun Persen
5 penemuan penderita diberikan tatalaksana sesuai standar di Sarana Kesehatan di waktu satu tahun dibagi Jumlah perkiraan (%) 90 75 23 2 2 4 5 2 3 1 1 0 1 2 0 23
pneumonia balita wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun penderita pneumonia balita di satu wilayah
kerja pada waktu yang sama) dikali 100%
(Jumlah penderita diare semua umur

Persentase cakupan Jumlah / angka penemuan kasus Diare pada semua umur yang dilayani dalam 1 tahun dibagi target Persen
6 pelayanan diare pada kasus mendapatkan pelayanan / pengobatan di Fansyaks penemuan penderita diare semua umur) (%) 2358 665 374 24 21 25 30 38 42 25 19 44 37 29 40 374
semua umur dikali100%
Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) adalah Layanan yg berada di

fasyankes, yg melakukan kegiatan tatalaksana diare dan atau (Jumlah LROA di fasyankes dalam 1 tahun
Cakupan Layanan Rehidrasi kegiatan lainnya sebagaimana tersebut diatas, paling tidak pada 3 dibagi Jumlah LRO di fasyankes dalam 1 Persen
7 Oral Aktif (LROA) (%) 7454 665 24 21 25 30 38 42 25 19 44 37 29 40 374
bulan terakhir dalam periode pelaporan tahun berjalan, yang tahun yang sama) dikali 100%
dibuktikan dengan adanya DATA hasil pelaksanaan kegiatan.
Angka kesakitan adalah angka yang menunjukkan proporsi

Persentase cakupan deteksi kasus/kejadian (baru) penyakit dalam suatu populasi. Angka (Jumlah kasus baru dalam kurun waktu Persen
8 dini Hepatitis B pada Ibu Kesakitan merupakan jumlah orang yang menderita penyakit tertentu dibagi Jumlah populasi dalam kurun (%) 3 3
Hamil dibagi jumlah total populasi dalam kurun waktu tertentu dikalikan waktu tertentu) dikali 100%\
konstanta.
PENCAPA
Semua penderita kusta dan semua anggota keluarga yang tinggal

Cakupan pemeriksaan serumah dengan pasien dan tetangga dilakukan pemeriksaan (Jumlah kasus yang diperiksa kontak dibagi Persen
9 kontak pada penderita kontak, minimal 20 kontak serumah yang dilakukan 1 tahun sekali Jumlah kasus kusta) dikali 100% (%) 1 1 1
kusta
selama lima tahun.
Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan deteksi adanya

Cakupan pemeriksaan neuritis / reaksi. Yang dilakukan pada saat pemeriksaan fungsi (Jumlah kasus yang dilakukan PFS dibagi Persen
10 fungsi syaraf (PFS) pada saraf, yaitu diagnosa, bila tidak ada reaksi dilakukan setiap bulan Jumlah kasus kusta) dikali 100% (%) 1 1 1
penderta kusta (minimal setiap 3 bulan) namun bila ada reaksi pemeriksaan
dilakukan setiap dua minggu, dan juga pada saat selesai MDT / RFT
(Jumlah rumah dan tempat umum yang

Pencegahan DBD dengan diperiksa jentik dan hasilnya negatif tidak ada
penghitungan Angka Bebas Persentase rumah dan tau tempat-tempat umum yang diperiksa jentik dalam waktu 1 tahun dibagi Jumlah Persen
11 Jentik (ABJ) Cakupan jentik (%) 214 196
Angka Bebas Jentik rumah dan tempat tempat umum yang
diperiksa jentik) dikali 100%
(Jumlah kasus filariasis yang dilakukan

Cakupan tatalaksana kasus Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah persentase Kasus tatalaksana Filariasis dibagi Jumlah kasus Persen
12 Filariasis Filariasis yang dilakukan tatalaksana minimal 7 kali kunjungan Filariasis yang ditemukan dalam 1 tahun) (%) 1 1 1 1
rumah di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun. dikali 100%
JUMLAH
(Jumlah penduduk usis 15-59 tahun yg telah

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif adalah mendapatkan pelayanan skrining kesehatan
Penyakit Cakupan Pelayanan persentase penduduk usia 15-59 tahun yang mendapatkan sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas Persen
Tidak 1 Skrining Kesehatan Pada pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di wilayah kerja dalam waktu 1 tahun dibagi Seluruh (%) 64061 23511 45160 1042 1491 1600 1461 1172 1300 1694 8770 10059 8417 4132 4022 45160
Menular Usia Produktif Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun penduduk usia 15-59 tahun di wilayah kerja
puskesmas adalam kurun waktu 1 tahun)
dikali 100%
(Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan

Cakupan Desa/Kelurahan Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Pos Pembinan Terpadu (Posbindu)PTM
yang melaksanakan Pos Terpadu (Posbindu) PTM adalah persentase desa/kelurahan yang diwilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 Persen
2 Pembinaan Terpadu melaksanakan Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas dalam tahun dibagi Seluruh desa/kelurahan (%) 1 1 1 1
(Posbindu) PTM kurun waktu satu tahun diwilayah kerja Puskesmas dalam kurun
(Jumlah penderita hipertensi yg

Cakupan pelayanan hipertensi adalah persentase penderita mendapatkan pelayanan standar diwilayah
Cakupan Pelayanan hipertensi yang mendapatkan pelayanan standar di wilayah kerja kerja puskesmas dalam waktu 1 tahun dibagi Persen
3
Hipertensi Jumlah orang dengan hipertensi berdasarkan (%)
9732 1509 1915 128 171 126 76 75 52 80 70 120 179 722 116 1915
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
hasil PIS-PK diwilayah kerja puskesmas dalam
(Jumlah ODGJ Berat (Psikotik dan Skizofrenia)

Cakupan Pelayanan Orang Cakupan pelayanan kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat yg mendapatkan pelayanan standar
4 dengan Gangguan Jiwa adalah setiap ODGJ Berat mendapatkan pelayanan kesehatan diwilayah kerja kab/kota dalam waktu 1 Persen 130 79 106 5 4 5 11 11 10 10 10 10 10 10 10 106
Berat sesuai standar tahun dibagi Jumlah ODGJ Berat (Psikotik dan (%)
Skizofrenia) diwilayah kerja kab/kota dalam
PENCAPA
(Jumlah ODGJ Berat Pasung yg dilepaksan

Cakupan penderita pasung dan diobati sesuai standar diwilayah kerja
yang dibebaskan/ dan Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat yang di pasung adalah setiap kab/kota dalam waktu 1 tahun dibagi Jumlah Persen
5 mendapatkan pelayanan ODGJ Berat yang dipasung dilepaskan dan diobati sesuai standar Total ODGJ Berat yang mengalami (%) 1 1
kesehatan pemasungan diwilayah kerja kab/kota dalam
JUMLAH
PELAYANAN IMUNISASI
A DASAR
SURVEILA (Jumlah Bayi yg mendapat imunisasi BCG

6 NS DAN Cakupan BCG adalah persentase bayi usia 0-11 bulan yang diwilayah kerja puskesmas pada kurun waktu
IMUNISASI mendapatkan imunisasi BCG di wilayah kerja Puskesmas pada 1 tahun dibagi Jumlah sasaran 0-11 bulan Persen
1 Cakupan BCG (%) 2027 1898 1758 153 156 163 163 159 162 140 171 161 166 164 1758
kurun waktu satu tahun diwilayah puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun) dikali 100%
(Cakupan DPT HB 1 adalah Jumlah bayi usia

Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan yang 2-11 bulan yg mendapatkan imunisasi
2 Cakupan DPT HB H1b1 mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja Puskesmas DPTHB ke-1 diwilayah kerja puskesmas dalam Persen 2027 1927 1765 160 158 160 160 160 162 159 161 161 160 164 1765
kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah sasaran (%)
dalam kurun waktu satu tahun bayi 0-11 bulan diwilayah kerja puskesmas
(Jumlah bayi yg mendapat imunisasi DPT-HB-

Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang Hib yg ke-3 diwilayah kerja puskesmas dalam Persen
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 mendapatkan imunisasi DPTHB ke-3 di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah sasaran (%) 2027 1925 1795 160 157 160 164 160 161 161 161 160 160 191 1795
kurun waktu satu tahun bayi 0-11 bulan diwilayah kerja puskesmas
(Jumlah bayi yg mendapat imunisasi Polio yg

Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan ke-4 diwilayah kerja puskesmas dalam kurun
4 Cakupan Polio 4 yang mendapatkan imunisasi Polio ke-empat di wilayah Puskesmas waktu 1 tahun dibagi Jumlah sasaran bayi 0- Persen 2027 1925 1765 159 159 160 163 160 161 161 162 159 160 161 1765
pada kurun waktu satu tahun 11 bulan diwilayah kerja puskesmas dalam (%)
(Jumlah bayi yg mendapat imunisasi MR

Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah bayi usia 9 - 11 bulan yang diwilayah kerja puskesmas pada kurun waktu
5 Cakupan Campak -Rubella mendapatkan imunisasi Campak di wilayah Puskesmas dalam 1 tahun dibagi Jumlah sasaran bayi 0-11 Persen 2027 1926 1765 157 163 160 159 162 161 158 163 161 160 161 1765
(MR) kurun waktu satu tahun bulan diwilayah kerja puskesmas pada kurun (%)
(Jumlah anak SD/MI atau yg sederajat kelas 1

Cakupan BIAS DT adalah Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) yg mendapat imunisasi DT diwilayah kerja
atau sederajat, laki-laki dan perempuan yang mendapatkan puskesmas pada kurun waktu 1 tahun dibagi Persen
6 Cakupan BIAS DT imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu Jumlah siswa kelas 1 SD dan MI atau yg (%) 1562 768 1298 1298
tahun sederajat diwilayah kerja puskesmas pada
PENCAPA

dan kelas 3 yg mendapat imunisasi Td
Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa kelas 2 dan kelas 3 Sekolah diwilayah kerja puskesmas pada kurun waktu
Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat, laki- 1 tahun dibagi Jumlah siswa kelas 2 dan kelas Persen
7 Cakupan BIAS Td laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi Td di wilayah 3 SD dan MI atau yg sederajat diwilayah kerja (%) 2820 1922 2378 2378
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun puskesmas pada kurun waktu 1 tahun) dikali
100%

Cakupan BIAS MR adalah Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) yg mendapat imunisasi MR diwilayah kerja
8 Cakupan BIAS MR dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat, laki-laki dan puskesmas pada kurun waktu 1 tahun dibagi Persen 1562 735 1253 1253
perempuan yang mendapat imunisasi campak di wilayah kerja Jumlah siswa kelas 1 SD dan MI atau yg (%)
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun sederajat diwilayah kerja puskesmas pada
Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil adalah jumlah ibu hamil yang (Jumlah Bumil yg mendapat imunisasi TT2,
Cakupan pelayanan mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau ke-tiga, atau ke-empat TT3, TT4 TT5, diwilayah kerja puskesmas Persen
9 imunisasi ibu hamil TT2+ atau ke-lima di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu pada kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah (%) 1085 847 0
tahun sasaran Bumil diwilayah kerja puskesmas
pada kurun waktu 1 tahun) dikali 100%
(Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah

Cakupan Desa /Kelurahan Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) kerja puskesmas pada kurun waktu 1 tahun
adalah Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi yang ada di Persen
10 Universal Child desa tersebut sudah mendapat imunisasi dasar lengkap dalam
dibagi Jumlah seluruh Desa/kelurahan
(%) 1 1 1 1
Immunization (UCI) diwilayah kerja puskesmas pada kurun waktu
waktu satu tahun
1 tahun) dikali 100%
Cakupan Sistem Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini Penyakit Menular adalah (Jumlah laporan W2 yg dilaporkan puskesmas Persen
11 Kewaspadaan Dini dan Pengamatan/ mengidentifikasi Penyakit menular potensi KLB dalam kurun waktu 1 tahun dibagi 52 (%) 52 52
Respon (SKDR) Mingguan (dengan menggunakan Form W2) minggu) dikali 100%
Cakupan surveilans terpadu Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit adalah cakupan pelaksanaan (Jumlah STP yg dilaporkan puskesmas pada Persen
12 penyakit Surveilans Epidemiologi penyakit menular yang bersumber data kurun waktu 1 tahun dibagi 12 Bulan) dikali (%) 12 12
Puskesmas. 100%
Cakupan pengendalian KLB adalah cakupan jumlah penyakit yang (Jumlah KLB (Laporan W1) yg ditangguulangi
Cakupan Pengendalian dinyatakan KLB yang dilakukan pengendalian/ ditanggulangi dalam dalam kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah Persen
13 Kejadian Luar Biasa (KLB) KLB (Laporan W1) dalam kurun waktu 1 (%) 52 52
satu tahun tahun) dikali 100%
JUMLAH
TOTAL UKM ESENSIAL
UKM PENGEMBANGAN
Pembinaan penyehat tradisional adalah upaya yang dilakukan oleh (Jumlah Penyehat Tradisional yg dibina
puskesmas berupa inventarisir, identifikasi, dengan aplikasi Gan petugas Puskesmas diwilayah kerja
Kesehatan Cakupan Pembinaan Upaya puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun Persen
1 Tradisional 1 Kesehatan Tradisional Hattra, pencatatan dan pelaporan kunjungan klien, serta fasilitasi dibagi Jumlah Penyehat Tradisional (%) 125 15 30
rekomendasi registrasi kesehatan tradisional di wilayah kerja seluruhnya diwilayah puskesmas dalam
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. kurun waktu 1 tahun) dikali 100%
PENCAPA
(Jumlah Penyehat Tradisional yg dibina

Cakupan Penyehat Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin adalah persentase petugas Puskesmas yg mpy ijin diwilayah T; 100%
Tradisional penyehat tradisional yang terdaftar atau berizin (yang mempunyai kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun penyehat
2 STPT/ STRKT) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu dibagi jml penyehat tradisional yg dibina oleh tradisiona 125 0 0
Terdaftar/Berizin
tahun petugas diwilayah puskesmas dalam kurun l
(Jumlah Penyehat Tradisional yg dibina

Cakupan Pembinaan Cakupan pembinaan penyehat tradisional yang dibina oleh petugas petugas Puskesmas diwilayah kerja T; 70%,
Kelompok Taman Obat dan puskesmas yang berada di wilayah kerja puskesmas dalam kurun puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun puskesma
3 dibagi jml Kelompok TOGA diwilayah 25 6 5
Keluarga (TOGA) wakti satu tahun s
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun)
dikali 100%
JUMLAH
(Jumlah Jemaah Haji yg diperiksa kebugaran

Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa Kebugaran jasmani adalah jasmani diwilayah kerja puskesmas dalam
Kesehatan Prosentase Jemaah haji Jumlah Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani di wilayah kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah seluruh Persen
2 Olahraga 1 yang diperiksa kebugaran kerja Puskesmas di banding dengan jumlah Jemaah haji yang ada Jemaah Haji yg ada diwilayah kerja (%) 0 104 0 0
jasmani diwilayah kerja Puskesmas pada periode tertentu, dinyatakan puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun)
dalam persentase dikali 100%
JUMLAH
Jumlah Pos Upaya (Jumlah Pos UKK yg terbentuk diwilayah kerja

Jumlah Pos UKK yang terbentuk minimla 1 (satu) Puskesmas puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
3 Kesehatan 1 Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk 1 (satu) Pos UKK di wiayah kerja pada kurun waktu satu dibagi 1 Pos UKK yg terbentuk yg ada pos UKK 1 0
Kerja terbentuk di Wilayah Kerja tahun diwilayah kerja puskesmas dalam kurun
Puskesmas waktu 1 tahun) dikali 100%
JUMLAH
Kesehatan Cakupan lansia yang Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat skrining kesehatan di Persen
4 Lansia 1 mendapatkan skrining wilayah kerja Puskesmas minimal satu kali dalam kurun waktu 1 (%) 5977 177 3359
kesehatan sesuai standar Tahun.
Komponen skrining meliputi : 1.

Pengukuran tekanan darah dengan menggunakan tensi meter
(manual atau digital) (Jumlah Lansia yg mendapat skrining
2. pengukuran kadar gula darah dan kolesterol dalam darah kesehatan dibagi Jumlah sasaran lansia
menggunakan alat monitor/ pemeriksaan laboratorium sederhana. (umur ≥ 60th) diwilayah kerja puskesmas
3. dalam kurun waktu 1 tahun) dikali 100%
Pemeriksaaan gangguan mental emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan gangguan kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen Abbreviatet Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat kemandirin tingkat lanjut
menggunakan Activity Daily Living (ADl)dengan instrumen indeks
Barthel Modifikasi
(Jumlah lansia yg mendapat pelayanan (umur

Jumlah lansia umur ≥ 60 lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina / yang mendapat pelayanan ≥ 60th) dibagi Jumlah sasaran lansia (umur ≥
2 tahun yang dibina / yang kesehatan/ diskreening kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas 60th) diwilayah kerja dalam kurun 1 tahun) orang 5977 3574 3359
mendapat pelayanan minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun dikali 100%
PENCAPA
(Jumlah lansia yg dibina dan atau yg

Jumlah lansia umur ≥ 70 lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina / yang mendapat pelayanan mendapatkan pelayanan diwilayah kerja
3 tahun yang dibina / yang kesehatan/ diskreening kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun lansia 1161 703 715
mendapat pelayanan minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah lansia umur ≥ 70th) dikali 100%
Jumlah kelompok lansia

4 /posyandu lansia yang aktif Jumlah posyandu lansia yang mendapat pelayanan kesehatan lansia 15 15
JUMLAH
(Jumlah siswa SD yg mendapat pemeriksaan

Upaya Cakupan Sekolah (SD/MI/ Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut siswa SD adalah kesehatan gigi dan mulut oleh petugas
sederajat) yang puskesmas di wilayah kerja puskesmas dalam Persen
6 Kesehatan 1 persentase siswa SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi
melaksanakan penjaringan dan mulut dari petugas puskesmas dalam kurun waktu satu tahun kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah siswa SD (%) 9378 768 8250
Sekolah
Kesehatan (kelas 1) yg berada diwilayah kerja puskesmas dalam
(Jumlah siswa SMP yg mendapat

pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut oleh
Cakupan Sekolah Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut siswa SMP adalah petugas puskesmas di wilayah kerja
2 (SMP/MTS/ sederajat) yang persentase siswa SMP yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun Persen 1147 0 1016
melaksanakan penjaringan dan mulut dari petugas puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah siswa SMP yg berada diwilayah (%)
Kesehatan ( kelas 7) kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun)
dikali 100%
JUMLAH
(Jumlah UKBM yg mendapat pembinaan

Kesehatan Cakupan Pembinaan Cakupan UKGM adalah persentase UKBM yang mendapat diwilayah kerja puskesmas dalam kurun Persen
7 Gigi 1 Kesehatan Gigi di pembinaan dari petugas puskesmas di wilayah kerja Puskesmas waktu 1 tahun dibagi Jumlah UKBM yg ada (%) 44 18 0
Masyaakat dalam kurun waktu setahun diwilayah kerja puskesmas dalam kurun

kesehatan gigi dan mulut oleh petugas
Cakupan Pembinaan Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut adalah kegiatan untuk puskesmas di wilayah kerja puskesmas dalam Persen
2 Kesehatan Gigi dan Mulut di mengubah perilaku mereka dari kurang menguntungkan menjadi kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah siswa SD (%) 4699 2678 4610
SD/ MI menguntungkan terhadap kesehatan gigi pada murid kelas 1
yg berada diwilayah kerja puskesmas dalam

Cakupan Pemeriksaan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut siswa SD adalah kesehatan gigi dan mulut oleh petugas
Kesehatan Gigi dan Mulut persentase siswa SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi puskesmas di wilayah kerja puskesmas dalam Persen
3 4699 2678 4610
Siswa SD dan mulut dari petugas puskesmas dalam kurun waktu satu tahun kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah siswa SD (%)
yg berada diwilayah kerja puskesmas dalam
PENCAPA
(Jumlah siswa SD/MI yg mendapat

penanganan oleh petugas puskesmas di
Cakupan Penanganan Siswa Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang Membutuhkan Perawatan wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
SD yang Membutuhkan Kesehatan Gigi adalah persentase siswa SD/MI yang mendapatkan 1 tahun dibagi Jumlah siswa SD/MI yg Persen
4 (%) 2960 273 1000
Perawatan Kesehatan Gigi penanganan berupa perawatan gigi oleh Petugas di Puskesmas membutuhkan perawaatan diwilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun)
dikali 100%
JUMLAH
TOTAL UKM
PENGEMBANGAN
UKP
Rawat Jalan Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan

1 (Puskesmas Kunjungan rawat jalan : perorangan yang meliputi obsevasi medik tanpa tinggal diruang
Non DTP) rawat inap di sarana kesehatan strata pertama.
(Jumlah kunjungan baru peserta JKN di

Puskesmas rawat jalan dalam kurun waktu 1
1. Cakupan rawat jalan Cakupan rawat jalan adalah jumlah kunjungan kasus ( baru ) rawat tahun dibagi Jumlah kapitasi peserta JKN Persen
peserta JKN jalan di sarana kesehatan strata pertama (%) 31815 8938 19352 19352
rata-rata dalam kurun waktu 1 tahun) dikali
100%
(Jumlah Rekam Medis yg terisi lengkap dan

2. Cakupan kelengkapan Presentase kelengkapan pengisian rekam medis pada seluruh benar pada kurun waktu 1 tahun dibagi
pengisian Rekam Medis pasien Puskesmas pada kurun waktu satu tahun dibanding dengan Jumlah seluruh kunjungan pasien ke Persen 67676 37189 59111 59111
pada pasien kunjungan jumlah seluruh kunjungan pasien di Puskesmas pada kurun waktu puskesmas pada kurun waktu 1 tahun) dikali (%)
rawat jalan di Puskesmas satu tahun 100%
(Jumlah kunjungan baru pasien rajal klinik

Kunjungan Rawat jalan gigi mulut adalah kunjungan pasien baru gigi puskesmas dan jaringannya yg berasal
3. Cakupan kunjungan rawat pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan dari dalam wilayah kerja puskesmas dalam Persen
jalan gigi pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kurun waktu 1 tahun dibagi 4% jumlah (%) 3779 942 1339 1339
kesehatan gigi pada pasien penduduk dalam wilayah kerja puskesmas
Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah kunjungan pasien (Kunjungan pasien baru IGD Puskesmas baik
dalam dan luar wilayah puskesmas yg
4. Cakupan kunjungan IGD baru pada salah satu bagian dirumah sakit/puskesmas yang ditangani oleh puskesmas dalam kurun Persen 1091 117 70 70
menyediakan penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit waktu 1 tahun dibagi 15% kunjungan rajal (%)
dan cedera, yang dapat mengancam kelangsungan hidupnya dalam 1 tahun) dikali 100%
Rawat Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada seorang pasien untuk
inap tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan
2 Kunjungan rawat jalan : pelayanan kesehatan lainnya, tanpa mengharuskan pasien
(Puskesma tersebut dirawat inap.
s DTP)
(Jumlah Rekam Medis yg terisi lengkap di

1. Cakupan kelengkapan Presentase kelengkapan pengisian rekam medis pada seluruh puskesmas pada kurun waktu 1 tahun dibagi
pengisian Rekam Medis pasien Puskesmas pada kurun waktu satu tahun dibanding dengan Persen
pada pasien kunjungan jumlah seluruh kunjungan pasien di Puskesmas pada kurun waktu Jumlah seluruh kunjungan pasien ke (%) 0 0
rawat jalan di Puskesmas satu tahun puskesmas pada kurun waktu 1 tahun) dikali
100%
PENCAPA
Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi dan mulut dalam bentuk (Jumlah kunjungan baru pasien rajal klinik
upaya promotif, preventif, dan kuratif sederhana seperti gigi puskesmas dan jaringannya yg berasal
2. Rawat jalan gigi mulut pencabutan gigi tetap, pengobatan, dan penambalan dari dalam wilayah kerja puskesmas dalam Persen 0 0
sementara yang dilakukan di sarana kurun waktu 1 tahun dibagi 4% jumlah (%)
pelayanan kesehatan. penduduk dalam wilayah kerja puskesmas
(Kunjungan pasien baru IGD Puskesmas baik

Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien gawat darurat di Instalasi dalam dan luar wilayah puskesmas yg
3. IGD Gawat Darurat (IGD), dengan wewenang penuh yang dipimpin oleh ditangani oleh puskesmas dalam kurun Persen 0 0
dokter. waktu 1 tahun dibagi 15% kunjungan rajal (%)
dalam 1 tahun) dikali 100%
Kunjungan Rawat Inap
(Jumlah pasien Ranap (Baru dan Lama) di

Cakupan asuhan keperawatan pada individu pada pasien rawat
1. Cakupan Asuhan inap adalah presentase jumlah pasien rawat inap yang mendapat puskesmas Ranap yg mendapat Askep pada Persen
keperawatan individu pada asuhan keperawatan individu di puskesmas dalam periode satu kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah total (%) 54 75 54 54
pasien rawat inap tahun pasien yg dirawat di puskesmas Ranap
selama periode 1 tahun) dikali 100%
2. BOR ( Bed Occupancy (Jumlah hari perawatan dibagi Jumlah

Ratio = Angka penggunaan Persentase pemakaian tempat di puskesmas rawat inap pada tempat tidur tersedia X jumlah hari pada Persen
730 75 54 54
tempat tidur) satuan waktu tertentu ( 1 tahun ) satuan waktu tertentu dalam kurun waktu 1 (%)
tahun) dikali 100%
3. ALOS ( Average Lenght of

Stay = Rata-rata lamanya Rata-rata lamanya pasien dirawat . (Jumlah lama dirawat dibagi Jumlah pasien hari 54 75 54 54
pasien dirawat) keluar (Hidup dan Mati)) dikali 100%
JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
(Jumlah Pasien yg mendapat asuhan

keperawatan langsung oleh perawat pada
Dalam Kunjungan Rawat Jalan Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung yang mendapat asuhan rajal dibagi Jumlah pasien yg dilakukan Persen
1 Gedung Umum mendapat Askep keperawatan individu langsung oleh perawat pengkajian pemeriksaan fisik oleh perawat (%) 7164 878 1021 98 86 98 97 92 92 92 73 82 77 67 67 1021
Individu pada kunjungan rajal IGD di puskesmas pada
(Jumlah keluarga yg mendapat Askep

Jumlah keluarga yang mendapat asuhan keperawatan keluarga Keluarga diwilayah kerja puskesmas dibagi
Cakupan keluarga resiko dan terdokumentasikan melalui askep keluarga sesuai dengan
2 Luar 1 tinggi mendapat Askep permasalahan yang ditemukan termasuk tindak lanjut Jumlah sasaran keluarga yg bermasalah Persen 5208 82 56 4 2 5 5 4 4 7 3 4 8 6 4 56
Gedung keluarga permasalahan pada indikator Program Indonesia Sehat dengan kesehatan dan tercatat dalam register R1 (%)
Pendekatan Keluarga Perkesmas dalam kurun waktu 1 tahun) dikali
100%
(Jumlah Keluarga rawan yg dibina yg

Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV) memenuhi kriteria KM III dan IV diwilayah
2 Cakupan Keluarga Mandiri pada keseluruhan keluarga dalam mengatasi masalah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun Persen 5208 66 16 0 0 0 0 3 3 2 0 0 0 4 4 16
III dan IV pada semua kasus kesehatannya, setelah mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali dibagi Seluruh keluarga rawan yg ada (%)
kunjungan . diwilayah kerja puskesmas dalam kurun
PENCAPA
(Jumlah KM III dan IV pada keluarga dengan

Cakupan Keluarga dengan penderita TBC diwilayah puskesmas dalam
Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
3 TBC yang mencapai (KM III pada keluarga dengan penderita TBC , setelah mendapatkan kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah keluarga Persen 1368 71 59 5 3 2 4 6 6 6 1 5 5 8 8 59
dan IV) setelah minimal 4 askep keluarga minimal 4 kali kunjungan . yg anggota keluarganya menderita TBC (%)
kali kunjungan rumah . diwilayah kerja puskesmas dalam kurun

Cakupan Keluarga Mandiri penderita Hipertensi diwilayah puskesmas
(KM III dan IV) pada Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV) dalam kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah Persen
4 keluarga dengan Hipertensi pada keluarga dengan penderita Hipertensi , setelah keluarga yg anggota keluarganya terdapat (%) 238488 487 16 3 1 0 3 3 3 0 1 1 1 0 0 16
yang mendapat askep mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali kunjungan . penderita Hipertensi diwilayah kerja
keluarga . puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun)
dikali 100%

Cakupan Keluarga Mandiri Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV) penderita ODGJ diwilayah kerja puskesmas
(KM III dan IV) pada pada keluarga dengan penderita Orang dengan gangguan Jiwa dalam kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah Persen
5 keluarga dengan ODGJ (ODGJ) , setelah mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali keluarga yg anggota keluarganya terdapat (%) 130 79 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 4
yang mendapat askep kunjungan . penderita ODGJ diwilayah kerja puskesmas
keluarga . dalam kurun waktu 1 tahun) dikali 100%
(Jumlah Kelompok Resti yg ada diwilayah

Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis, kelompok bumil resti, kerja puskesmas yg mendapat Askep
6 Cakupan Kelompok Resiko kelompok balita resti dll) yang mendapat askep kelompok oleh kelompok pada kurun waktu 1 tahun dibagi Persen 1 0 1 1
tinggi mendapat Askep petugas puskesmas Kelompok Resti yg ada dan tercatat pada (%)
buku register kelompok resti di puskesmas
pada kurun waktu 1 tahun) dikali 100%
(Jumlah desa atau RW atau RT atau

Kelurahan yg mendapat Askep komunitas
Cakupan masyarakat/Desa Jumlah desa/ kelurahan/RW yang mendapat asuhan keperawatan pada kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah Persen
7 mendapat Askep Komunitas komunitas oleh perawat termasuk desa atau RW atau RT atau Kelurahan (%) 1 0 1 0
minimal 1 medpat askep komunitas dalam
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif adalah

Persentase kunjungan Jumlah kunjungan pasien ke Sentra Keperawatan untuk (Jumlah kunjungan pasien Sentra
8 pasien ke Sentra mendapatkan pelayanan baik preventif, promotif, caretif atau Keperawatan dibagi 10% Jumlah kunjungan Persen 0 9384 0 0
keperawatan aktif rehabilitatf di puskesmas, dimana hari buka pelayanan Sentra puskesmas) dikali 100% (%)
Keperawatan minimal 1 kali perminggu , dan kontinyu sepanjang
tahun.
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
Persentase ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin indikator di Puskesmas untuk Persen
1 obat di Puskesmas program pelayanan kesehatan dasar. Pemantauan dilaksanakan (%) 100 90 90 90
terhadap ketersediaan 20 item obat esensial di puskesmas .
(Jumlah Komulatif item obat indikator yg

tersedia di Puskesmas dibagi Jumlah
puskesmas yang melapor X jumlah total item
obat indikator dalam 1 tahun) dikali 100%
PENCAPA
20 item obat esensial di puskesmas : 1.Albendazol tab 2.

(Jumlah Komulatif item obat indikator yg
Amoxicillin 500 mg tab 3. Amoxicillin syrup 4. Dexamatason tab tersedia di Puskesmas dibagi Jumlah
5. Diazepam injeksi 5 mg/l 6. Epinefrin (Adrenalin) injeksi puskesmas yang melapor X jumlah total item
0,1% ( sebagai HCL) 7. Fitomenadion (vitamin K) injeksi 8, obat indikator dalam 1 tahun) dikali 100%
Furosemidtablet 40 mg/ hidroklorotiazid 9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/ Metformin 11. Kaptopril tab 12.
Magnesium Sulfat injeksi 20 % 13.Metilergometrin Maleat inj
0,200 mg-1 mg 14. OAT dewasa 15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 0 mg tab 17.tablet tambah darah 18.
Vaksin BCG 19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib 20.
Vaksin td
Persentase penggunaan
obat yang rasional di
puskesmas :
Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus
1.ISPA nin pneumonia ISPA non-pneumonia, diare non spesifik, penggunaan injeksi pada (Jumlah item obat yang sesuai dengan Fornas Persen
2 penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata item obatperlembar dibagi Jumlah item obat yg tersedia di (%) 10 10 10
2. Myalgia resep di puskesmas terhadap seluruh kasus ISPA non-pneumonia, Puskesmas) dikali 100%
diare non spesifik dan myalgia di sarana yang sama.
3. Diare non
spesifik
Persentase kesesuaian obat Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional adalah (Jumlah item obat yang sesuai dengan Fornas
3 dengan formularium persentase kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas dibagi Jumlah item obat yg tersedia di 100 90 90
nasional (Formularium Nasional) FKTP Puskesmas) dikali 100%
JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM
(Jumlah pasien yg melakukan pemeriksaan

laboratorium di puskesmas dalam kurun
Cakupan pemeriksaan Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium puskesmas waktu 1 tahun dibagi Jumlah kunjungan Persen
1 laboratorium puskesmas adalah jumlah pemeriksaan laboratorium dibandingkan dengan pasien yg memerlukan pemeriksaan (%) 62460 6197 7429 444 394 541 536 531 635 550 552 736 594 909 1007 7429
jumlah kunjungan pasien ke puskesmas keseluruhan laboratorium di puskesmas dalam kurun
JUMLAH
TOTAL CAKUPAN
KEGIATAN
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
PENCAPA
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
HIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2
X: Cakupan + X manajemen (dalam %)
2
CAKUPAN
VARIABE SUB
L VARIABEL
7
83.917 x
86.287 x
45.161 x
85.949 x
86.287 x
88.111 x
88.111 x
98.026 x
CAKUPAN
VARIABE SUB
L VARIABEL
99.507 x
73.316 x
83.467
16.236 x
77.355
100.000 x
93.229 x
87.952 x
91.232 x
68.297 x
CAKUPANx
68.297
VARIABE SUB
L VARIABEL
99.967 x
99.724 x
99.978 x
100.000 x
CAKUPAN
VARIABE
100.000 SUB
x
L VARIABEL
100.000 x
94.038
48.537
2.177 8.1627486
65.455 50.909091
43.182 11.363636
83.333 37.5
CAKUPAN
VARIABE SUB
L VARIABEL
3.600 X
100.000 X
100.000 X
25.363 X
43.156 X
CAKUPAN
VARIABE SUB
L VARIABEL
100.000 X
100.000 X
100.000
100.000 X
91.667 X
13.684 X
CAKUPAN
VARIABE SUB
L VARIABEL
80.000
X
100.000 X
71.858
99.835 X
100.000 X
100.000 X
55.352 X
88.797
CAKUPAN
VARIABE SUB
L VARIABEL
42.167 X
75.676 X
40.476 X
32.498 X
83.333 X
28.202 X
8.921 X
100.000 X
CAKUPAN
VARIABE SUB
L VARIABEL
100.000 X
100.000 X
91.589 X
100.000 X
64.661
70.495 X
100.000 X
19.677 X
81.538 X
CAKUPAN
VARIABE SUB
L VARIABEL
0.000 kasus nihil
67.928
86.729 X
87.074 X
88.555 X
87.074 X
87.074 X
83.099 X
ok
CAKUPAN
VARIABE SUB
L VARIABEL
84.326 X
ok
80.218 X
ok
0.000 X
100.000 X
ok
100.000 X
100.000 X
tidak ada
100.000 kasus KLB
82.012
78.093
24.000 X
CAKUPAN
VARIABE SUB
L VARIABEL
0.000 X
20.000 X
14.667
tidak ada
pemberang
0.000 katan
calhaj
0.000
0.000 X
0.000
56.199 X
56.199 X
CAKUPAN
VARIABE SUB
L VARIABEL
61.585 X
100.000 X
68.496
87.972 X
88.579 X
88.275
0.000 X
98.106 X
98.106 X
CAKUPAN
VARIABE SUB
L VARIABEL
33.784 X
57.499
38.156
60.827 X
87.344 X
thn kmrn
98,489?%
35.433 X
6.416 X
0.000 X
CAKUPAN
VARIABE SUB
L VARIABEL
0.000 X
0.000 X
100.000 X
7.397 X
100.000 X
56.774
56.774
14.252 X
1.075 X
0.307 X
CAKUPAN
VARIABE SUB
L VARIABEL
4.313 X
0.007 X
3.077 X
100.000 X
100.000 X
0.000 X
24.781
90.000 X
CAKUPAN
VARIABE SUB
L VARIABEL
100.000 X
90.000 X
93.333
11.894 X
11.894
50.505

Data PKP 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data PKP 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Melaksanakan < 5 kali /tahun

Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan

Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item

Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap:

Ada , 3 item (kurang sesuai

· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan

· Adanya Uraian tugas tambahan

· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;

·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;

·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;

· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi seluruh

Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik

C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari Buku

E Manajemen Data dan informasi

Sebagian data informasi sudah

Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan,melalui

Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan

Ada kebijakan mutu, tidak

Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak

Ada rencana/ program tahunan

Tidak dilaksanakan, tidak ada

g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar

g.13 Persentase kepuasan pasien < 50%

g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:

Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima spesimen dari

4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium puskesmas tidak

6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa kedaluarsa ,cara

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan bahan

g.17 Tahap Pasca analitik Tidak dilakukan ada satu dokumen

1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan

2. Ada dokumen validasi hasil

3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan pelaporan

g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan

3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 7

5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 4

Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8) 10 1

Ada , 8 item Ada , 13 item 10 2

Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 7 3

Ada , 3 item ( Kurang sesuai

Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5) 10 5

ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit 7 8

memenuhi 3 aspek tersebut dan tepat memenuhi 4 aspek tersebut dan 7 10

data lengkap (keadaan dan

ada, 3 aspek ada, 3 aspek 10 13

memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap 7 14

memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap 10 15

Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama 7 16

Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi 10 17

Ada 2 dokumen ada lengkap 10

Ada, ditanda tangani KPA, tapi tidak langkap 10

Melaksanakan setiap triwulan Melaksanakan setiap bulan 10

Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan

92,5% - 95% 96% - 100% 7

Jika 70% ruang ada 100% ada semua 10

3-4 komponen > 4 komponen 7