NO JENIS VARIABEL

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan

terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register
/lembaran penutupan kas perbulan.

c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 12

th 2019 ttg Pegelolaan keuangan daerah)

c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara

berkala

c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan

Kesehatan, meliputi (SILPA Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran
dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan,
laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota)

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP, SK

KEP BPJS

c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset, Stock

opname bulanan

c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri

dari:
A. Bidang tanah
B. Bidang peralatan dan mesin
C. Bidang Tanah dan bangunan
D. Jalan irigasi dan jaringan
E. Aset tetap lainnya
F. Konstruksi dalam pengerjaan

c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)

bulanan, semesteran, Tahunan

c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan → Bulanan,

Semesteran, Tahunan
 c.10 Puskesmas melakukan input data system informasi BMN/BMD
dan Aplikasi Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan (ASPAK)

c.11 Analisis data ASPAK / BMN / BMD dan rencana tindak lanjut

c.12 Pemeliharaan prasarana Puskesmas

c.13 Kalibrasi alat kesehatan

c.14 Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis

TABEL 5
JUMLAH KETERSEDIAAN / PENGELOLAAN AN
PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022
NO SUMBER BIAYA
1 2
1 APBD KAB/KOTA
a. Belanja Langsung
b. Dana Alokasi Khusus (DAK) BOK
c. JKN/Kapitasi
d. Hibah/Bansos

2 Corporate Social Responsibility (CSR)

a. Sebutkan Nama Programnya
b. Sebutkan Nama Programnya
c. Sebutkan Nama Programnya
d. Sebutkan Nama Programnya
e. Sebutkan Nama Programnya

3 PINJAMAN/HIBAH LUAR NEGERI (PHLN)

a. Sebutkan Projectnya
b. Sebutkan Projectnya
c. Sebutkan Projectnya

TOTAL SUMBER DAYA KEUANGAN PUSKESMAS KALI ASIN

 SKALA
DEFINISI OPERASIONAL
NILAI 0 NILAI 4
Tidak ada Ada , hanya satu
(hanya BKU)

tidak ada Ada, tapi tidak di

tanda tangani oleh
KPA

Tidak melakukan Melaksanakan setiap

6 bulan sekali

Tidak membuat Membuat laporan

laporan bulanan dan bulanan dan
tidak dokumen pendukung
melaporkannya ke tidak lengkap serta
Dinas Kesehatan tidak melaporkan ke
Kab/Kota Dinas Kesehatan
Kab/Kota

< 90 % 90% - 92,5%

tidak ada

tidak ada buku Jika ada < 2 buku

tidak ada Jika 40% ruang ada

Tidak ada
 Puskesmas melakukan input data sarana prasarana di tidak ada Input data pada
puskesmas atau Updating data kedalam aplikasi ASPAK aplikasi tetapi tidak
Kementerian kesehatan Ri ataupun lainnya data harus sesuai. update

Nilai data kumulatif SPA berdasarkan data ASPAK yang telah

diupdate secara berkala (minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30
Juni dan 31 Desember tahun berjalan) dan telah divalidasi
Dinkes Kab/Kota.

Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana, Prasarana Tidak ada analisis Ada analisis data ,
dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan data rencana tindak lanjut ,
SPA yang belum terpenuhi. Tindak lanjut berisi upaya yang tindak lanjut dan
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA. (isian data evaluasi belum ada
harus terintegrasi dengan BMN/BMD jika terjadi perbedaan
maka harus segera diselesaikan)

Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, dilengkapi Tidak ada jadwal Ada jadwal
dengan jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan pemeliharaan dan
prasarana dan tidak tidak dilakukan
dilakukan pemeliharaan
pemeliharaan

Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan yang Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi
perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi. kalibrasi dan tidak dan tidak dilakukan
dilakukan kalibrasi kalibrasi

Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal Ada jadwal
terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan adanya pemeliharaan pemeliharaan dan
jadwal dan bukti pelaksanaan peralatan dan tidak tidak dilakukan
dilakukan pemeliharaan
pemeliharaan

H KETERSEDIAAN / PENGELOLAAN ANGGARAN

PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022
UMBER BIAYA Rupiah (Rp)
2 3
-

NGAN PUSKESMAS KALI ASIN -

SKALA
NILAI
NILAI 7 NILAI 10 HASIL
Ada 2 dokumen ada lengkap

Ada, ditanda tangani langkap

KPA, tapi tidak dilampiri
print out rekening

Melaksanakan setiap Melaksanakan setiap

triwulan bulan

Membuat laporan Membuat laporan

bulanan dan dokumen bulanan dan
pendukung tidak dokumen pendukung
lengkap serta lengkap serta
melaporkan ke Dinas melaporkan ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota

92,5% - 95% 96% - 100%

Ada

10

Jika ada 3- 5 buku ada semua

Jika 70% ruang ada 100% ada semua

10

ada
-
input data / update input data / update
lengkap pada aplikasi lengkap pada
dan Tervalidasi <100% aplikasi dan
Tervalidasi 100%

10

Ada analisis data SPA , Ada analisis data

rencana tindak lanjut, lengkap dengan
tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut,
dan evaluasi tindak lanjut dan
evaluasi 7

Ada jadwal Ada jadwal

pemeliharaan dan pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. dilakukan
Tidak ada bukti pemeliharaan. Ada
pelaksanaan. bukti pelaksanaan. 10

Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi

dilakukan kalibrasiTidak dan dilakukan
ada bukti pelaksanaan. kalibrasi Ada bukti
pelaksanaan.
-

Ada jadwal Ada jadwal

pemeliharaan dan pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. dilakukan
Tidak ada bukti pemeliharaan. Ada
pelaksanaan. bukti pelaksanaan. 4