RevSK Indikator KINERJA

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

NOMOR 9 TAHUN 2020
TENTANG
INDIKATOR KINERJA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DI KABUPATEN SUMBAWA
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengawasan, pengendalian dan

penilaian penyelenggaraan pelayanan di pusat
kesehatan masyarakat, perlu ditetapkan Indikator
Kinerja Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten
Sumbawa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Dinas tentang Indikator Kinerja
Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Sumbawa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
tentang Keselamatan Pasien;
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
tentang Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat
Kesehatan;
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
tentang Sistem Informasi Puskesmas;
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10.Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 10 Tahun 2019
Tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis pada Dinas Daerah dan Badan
Daerah Kabupaten Sumbawa;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS TENTANG INDIKATOR

KINERJA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI
KABUPATEN SUMBAWA.
KESATU : Profil Indikator Kinerja, Instrumen Penghitungan Kinerja,

Rekapitulasi Penilaian Kinerja, Sistematika laporan dan
Lembar Verifikasi Data Penilaian Kinerja Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) di Kabupaten
Sumbawa sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Kepala Dinas ini;
KEDUA : Indikator kinerja sebagaimana dimaksud dalam diktum

kesatu, dijadikan sebagai acuan dalam upaya pencapaian
tujuan, kualitas kerja dan penggunaan sumber daya
penyelenggaraan pelayanan pada Puskesmas di
Kabupaten Sumbawa yang terdiri dari:
a. Indikator kinerja manajemen;
b. Indikator kinerja pelayanan upaya kesehatan
masyarakat esensial dan keperawatan kesehatan
masyarakat (UKM Esensial dan Perkesmas);
c. Indikator kinerja pelayanan upaya kesehatan
masyarakat pengembangan (UKM Pengembangan);
d. Indikator kinerja pelayanan upaya kesehatan
perseorangan, kefarmasian dan laboratorium (UKP,
kefarmasian dan laboratorium);
e. Indikator mutu;
KETIGA : Periodisasi waktu penilaian dan pelaporan kinerja sesuai

sistematika pelaporan sebagaimana diktum kesatu
dilakukan oleh puskesmas secara berkala meliputi data
kumulatif dengan rincian sebagai berikut:
a. Triwulan I yaitu meliputi capaian kumulatif Januari
sampai dengan Maret tahun berjalan dan dilaporkan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten paling lambat setiap
tanggal 5 April tahun berjalan;
b. Triwulan II yaitu meliputi capaian kumulatif Januari
sampai dengan Juni tahun berjalan dan dilaporkan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten paling lambat setiap
tanggal 5 Juli tahun berjalan;
c. Triwulan III yaitu meliputi capaian kumulatif Januari
sampai dengan September tahun berjalan dan
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten paling
lambat setiap tanggal 5 Oktober tahun berjalan;
d. Triwulan IV atau Tahunan yaitu meliputi capaian
Januari sampai dengan Desember tahun berjalan dan
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten paling
lambat setiap tanggal 5 Januari tahun selanjutnya;
LAMPIRAN I
NOMOR 9 TAHUN 2020
TANGGAL 2 JANUARI 2020
PROFIL INDIKATOR KINERJA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN SUMBAWA
I. MANAJEMEN
Skala
No Jenis Variabel Definisi operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Manajemen Umum
Puskesmas
1. Mempunyai Rencana Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok, dan fungsi Puskesmas, Tidak punya Ada rencana 5 tahunan, Ada rencana 5 Ada rencana 5
Lima Tahunan berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan tetapi tidak sesuai visi, tahunan, sesuai visi, tahunan, sesuai visi,
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan misi, tugas pokok, dan misi, tugas pokok, misi, tugas pokok, dan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal. Ada dokumen fungsi Puskesmas, tidak dan fungsi fungsi Puskesmas,
Rencana Strategis Bisnis. berdasarkan pada Puskesmas, tetapi berdasarkan pada
analisis kebutuhan tidak berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat pada analisis masyarakat
kebutuhan
masyarakat
2. Mempunyai RUK RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun yang Tidak Ada Ada RUK, tetapi tidak Ada RUK, sesuai visi, Ada RUK, sesuai visi,
tahun (n+1) akan datang (N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, sesuai visi, misi, tugas misi, tugas pokok, misi, tugas pokok, dan
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil capaian kinerja, pokok, dan fungsi dan fungsi fungsi Puskesmas,
prioritas serta data 2 (dua) tahun yang lalu dan data survei, Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak berdasarkan pada
disahkan oleh Kepala Puskesmas. Ada dokumen Rencana Bisnis berdasarkan pada berdasarkan pada analisis kebutuhan
dan Anggaran (RBA) atau Usulan analisis kebutuhan analisis kebutuhan Masyarakat dan
Masyarakat dan kinerja Masyarakat dan kinerja, ada
kinerja pengesahan Kepala
Puskesmas
3. Mempunyai RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) sebagai acuan Tidak ada Dokumen RPK tidak Dokumen RPK sesuai Dokumen RPK sesuai
bulanan/tahunan pelaksanaan kegiatan program yang akan dijadwalkan selama 1 sesuai RUK, tidak ada RUK, tidak ada RUK, ada pembahasan
tahun dengan memperhatikan visi misi, dan tata nilai pembahasan dengan LP pembahasan dengan dengan LP maupun LS
puskesmas. maupun LS dalam LP maupun LS dalam penentuan
Ada dokumen RBA atau DPA dan DPA Perubahan penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
jadwal
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
4. Melakukan lokakarya Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak <5 kali/tahun, ada 5-8 kali/tahun, ada 9-12 kali/tahun, ada
mini bulanan permasalahan LP, rencana tindak lanjut (Corrective action), melaksanakan bukti telusur bukti telusur bukti telusur
beserta tindak lanjutnya secara lengkap. Dokumen lokmin awal
tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan program
dari Kepala Puskesmas dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5. Melakukan lokakarya Rapat lintas program dan lintas sektor (LS) membahas review Tidak <2 kali/tahun, ada 2-3 kali/tahun, ada 4 kali/tahun, ada
mini triwulanan kegiatan, permasalahan LP, corrective action beserta tindak melaksanakan bukti telusur bukti telusur bukti telusur
lanjutnya secara lengkap. Dokumen memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
6. Melakukan Penilaian PKP tahun n-1 dibuat dengan sistematika sesuai pedoman, Tidak ada Ada dokumen, disusun Ada dokumen, Ada dokumen, disusun
Kinerja Puskesmas disajikan dan dilakukan analisa serta ada Rencana Tindak dokumen tidak sesuai pedoman disusun sesuai sesuai pedoman,
(PKP) Lanjutnya, serta nilai kinerja terbaca tapi nilai kinerja pedoman tapi tidak dianalisa dan ada RTL,
Terbaca. Mengirimkan dilakukan analisa nilai
ke Dinas Kesehatan dan dan RTL, Terbaca, mengirimkan
mendapat feedback nilai terbaca. ke Dinas Kesehatan
Mengirimkan ke dan mendapat
Dinas Kesehatan dan feedback
mendapat feedback
7. Melakukan pembinaan Pembinaan Pustu, polindes, poskesdes, bidan desa oleh Tim Tidak ada Ada pembinaan, tetapi Ada pembinaan dan Ada tindak lanjut
wilayah dan jaringan Puskesmas pembinaan tidak ada hasil evaluasi hasil evaluasi pembinaan
puskesmas
8. Melakukan Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada Ada identifikasi risiko, Ada identifikasi Ada identifikasi risiko,
pengelolaan risiko di administrasi dan manajemen, UKM dan UKP, membuat laporan dokumen register risiko risiko, register risiko register risiko
puskesmas insiden KTD, KPC, KTC, melakukan analisa, membuat rencana administrasi dan administrasi dan administrasi dan
tindak lanjut, melakukan tindak lanjut dan evaluasi, membuat manajemen, UKM dan manajemen, UKM manajemen, UKM dan
laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota UKP. dan UKP, laporan UKP, laporan insiden
insiden KTD, KPC, KTD, KPC, KTC. ada
Tidak ada laporan KTC. analisa, rencana
insiden KTD, KPC, KTC, tindak lanjut, tindak
analisa, rencana tindak Tidak ada analisa, lanjut dan evaluasi,
lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak pelaporanan ke Dinas
evaluasi, pelaporanan lanjut, tindak lanjut Kesehatan Kabupaten
ke Dinas Kesehatan dan evaluasi,
Kabupaten pelaporanan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
9. Melakukan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media Tidak ada Ada media pengaduan, Ada media Ada media pengaduan,
Pengelolaan pengaduan, mencatat pengaduan (dari kotak saran, sms, email, media Data tidak lengkap. pengaduan, Data lengkap.
pengaduan pelanggan wa, telpon dan lain-lain) melakukan analisa, membuat rencana pengaduan Data lengkap. ada analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi Tidak ada analisa, tindak lanjut, tindak
rencana tindak lanjut, Tidak ada analisa, lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan rencana tindak
evaluasi lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
10. Melakukan Audit Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
internal input, proses (PDSA) dan output pelayanan, ada jadwal selama dilakukan lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
setahun, instrument, hasil dan laporan audit internal audit internal analisa, rencana tindak rencana tindak rencana tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi evaluasi
Tidak ada tindak
lanjut dan evaluasi
B. Manajemen Sumber
Daya
1. Melakukan updating Pembaharuan data ASPAK dilakukan secara berkala minimal 2 Tidak Data diupdate 1 kali Data diupdate 1 kali Data diupdate 2 kali
data Aplikasi Sarana, kali setahun dan pada saat ada perubahan ketersediaan sarana, dilakukan setahun, isian data setahun, isian data setahun dan saat ada
Prasarana dan Alat prasarana dan alat kesehatan pada tahun berjalan. Isian data updating data tidak lengkap lengkap perubahan
Kesehatan (ASPAK) lengkap apabila rincian keterangan data sarana, prasarana, alat ketersediaan SPA.
kesehatan diisi lengkap. contoh nomor seri, merk, tipe, tahun isian data lengkap
pengadaan dan sebagainya
2. Melakukan Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, dilengkapi Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan dengan jadwal dan bukti pelaksanaan jadwal pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
prasarana puskesmas pemeliharaan dilakukan pemeliharaan dilakukan dilakukan
prasarana dan pemeliharaan. Ada pemeliharaan. Tidak
tidak bukti pelaksanaan ada bukti pelaksanaan
dilakukan
pemeliharaan
3. Melakukan perbaikan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
dan pemeliharaan terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan adanya jadwal pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis dan jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan dilakukan dilakukan
non medis peralatan dan pemeliharaan. Ada pemeliharaan. Tidak
tidak bukti pelaksanaan ada bukti pelaksanaan
dilakukan
pemeliharaan
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
4. Melakukan Update Ada kartu inventaris seluruh ruangan, terupdate dan sesuai Tidak ada KIR Ada KIR hanya 50% Ada KIR seluruh Ada kartu inventaris
inventaris ruangan dengan kondisi yang ada ruangan ruangan tetapi tidak seluruh ruangan,
(KIR) sesuai/update terupdate dan sesuai
dengan kondisi yang
ada
5. Ada daftar inventaris Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan non Tidak ada Ada
peralatan di kesehatan, data kalibrasi alat, dan laporan seluruh inventaris
Puskesmas alat kesehatan.
6. Ada struktur Ada struktur organisasi disahkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Tidak ada Hanya ada struktur Hanya ada struktur Ada struktur
organisasi beserta beserta SK Kepala Puskesmas tentang uraian tugas dan organisasi organisasi dan organisasi beserta
uraian tugas dan tanggungjawab seluruh pegawai uraian tugas uraian tugas dan
tanggungjawab tanggungjawab
seluruh pegawai seluruh pegawai
7. Melakukan pembagian Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang uraian tugas pokok Tidak ada SK Ada SK uraian tugas Ada SK uraian tugas Ada SK uraian tugas
tugas dan dan tugas integrasi tenaga puskesmas dari ≤50% tenaga dari 50%- <100% seluruh tenaga
tanggungjawab tenaga puskesmas tenaga puskesmas puskesmas
Puskesmas
8. Melakukan evaluasi Ada bukti dilakukan evaluasi kinerja tenaga Puskesmas Tidak Dilaksanakan, ada
kinerja tenaga dilaksanakan bukti pelaksanaan
Puskesmas
9. Ada dokumen rencana Metode penghitungan kebutuhan SDM kesehatan secara riil Tidak ada Ada dokumen Renbut, Ada dokumen Ada dokumen Renbut,
kebutuhan tenaga sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja dokumen dengan hasil ≤4 jenis Renbut, dengan hasil dengan hasil ≤9 jenis
(Renbut) nakes dari 9 nakes ≤7 jenis nakes nakes (termasuk
sesuai kebutuhan (termasuk dokter, dokter, dokter gigi,
dokter gigi, bidan bidan dan perawat)
dan perawat) dari 9 sesuai kebutuhan
nakes sesuai
kebutuhan
10. Ada dokumen data Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Tidak ada data Data tidak lengkap, Data tidak lengkap, Data lengkap baik
kepegawaian Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian hanya ada 50% hanya ada 75% item untuk PNS dan jenis
puskesmas (PMK 31/2019) dan dilakukan perbaikan jika ada tenaga lainnya
perubahan data. dan ada salinan SK CPNS, SK PNS, SK
terakhir, Ijazah Pendidikan terakhir, SK perjanjian kerjasama,
SK penugasan, DP3, Kenaikan Gaji berkala, Surat Keterangan
Cuti, STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan
SDM (sertifikat, pelatihan, seminar, workshop dan lain-lain)
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
11. Kepala puskesmas Ada bukti pemeriksaan Tidak Dilaksanakan, tidak Dilaksanakan dan ada
melakukan dilaksanakan ada bukti bukti pemeriksaan
pemeriksaan Sumber pemeriksaan
daya secara berkala
C. Manajemen Keuangan
1. Bendahara 1. Dokumen penerimaan, penyimpanan, penyetoran, Tidak tersedia Ada Dokumen Lengkap Dokumen Lengkap Dokumen
penerimaan penatausahaan dan pertanggungjawaban lengkap dan penerimaan, penerimaan, seluruh pengeluaran
melaksanakan tugas sesuai disertai bukti transaksi penyimpanan, penyimpanan, atas sumber dana
dengan baik 2. Dokumen Laporan pertanggungjawaban paling lambat penyetoran, penyetoran, BLUD dan non BLUD,
tanggal 5 bulan berikutnya penatausahaan dan penatausahaan dan ada
pertanggungjawaban, pertanggungjawaban
tetapi tidak lengkap dan lengkap dan sesuai Dokumen Laporan
tidak sesuai disertai bukti pertanggungjawaban
transaksi, tidak ada
Dokumen Laporan
pertanggungjawaban
2. Bendahara 1. Dokumen seluruh pengeluaran atas sumber dana BLUD Tidak tersedia Ada Dokumen seluruh Lengkap Dokumen Lengkap Dokumen
pengeluaran dan non BLUD (penerimaan, penyimpanan, pembayaran, pengeluaran atas seluruh pengeluaran penerimaan,
melaksanakan tugas penatausahaan dan pertanggungjawaban lengkap dan sumber dana BLUD dan atas sumber dana penyimpanan,
dengan baik sesuai disertai bukti transaksi) non BLUD, tetapi tidak BLUD dan non penyetoran,
2. Dokumen Laporan pertanggungjawaban paling lambat lengkap dan tidak BLUD, tidak ada penatausahaan dan
tanggal 5 bulan berikutnya sesuai pertanggungjawaban
Dokumen Laporan lengkap dan sesuai
pertanggungjawaban disertai bukti
transaksi, ada
Dokumen Laporan
pertanggungjawaban
3. Kelengkapan dan Puskesmas menyusun SP3BP tiap bulan beserta bukti Tidak Dilakukan tiap bulan Dilakukan tiap bulan Dilakukan tiap bulan
ketepatan waktu pengeluaran secara lengkap sesuai aturan dan disampaikan dilakukan (12 bulan) tetapi tidak (12 bulan) dan tepat (12 bulan) dan tepat
penyusunan Surat tepat waktu tepat waktu waktu, tetapi bukti waktu, disertai
permintaan tidak lengkap kelengkapan bukti
pengesahan
pendapatan, belanja
dan pembiayaan
(SP3BP) beserta bukti
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
pengeluaran
4. Menyampaikan Puskesmas melalui KPA menyampaikan laporan keuangan Tidak Laporan keuangan
laporan keuangan BLUD dengan memperhatikan penerapan SIMDA Keuangan dilakukan BLUD semesteran dan
BLUD semesteran dan yang terdiri atas laporan realisasi anggaran, Laporan perubahan tahunan lengkap dan
tahunan kepada pihak saldo anggaran lebih, Neraca, Laporan operasional, Laporan disampaikan kepada
terkait arus kas, Laporan perubahan ekuitas; dan Catatan atas laporan pihak terkait
keuangan.
5. Kepala puskesmas Kepala puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara Tidak Dilaksanakan
melakukan berkala dilaksanakan
pemeriksaan
keuangan secara
berkala
D. Manajemen
Pemberdayaan
Masyarakat
1. Mempunyai program Mempunyai program inovasi puskesmas melibatkan masyarakat Tidak punya Punya, tidak disertai Punya disertai dengan
inovasi puskesmas disertai dengan dokumen dan bukti telusur dengan dokumen dokumen dan bukti
melibatkan dan bukti telusur telusur
masyarakat
2. Dilaksanakannya Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak Ada dokumen, Kerangka Ada dokumen, Ada SOP SMD,
Survei Mawas Diri masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk dilakukan Acuan dan SOP SMD Kerangka Acuan dan kerangka acuan,
mengatasi masalah tersebut. tapi belum SOP SMD, ada laporan pelaksanaan,
dilaksanakan rekapan hasil SMD, rekapan analisis dan
tidak ada analisis jenis kegiatan yang
dan jenis kegiatan dibutuhkan
yang dibutuhkan masyarakat dari hasil
masyarakat SMD
3. Kunjungan Keluarga Puskesmas akan memonitor kondisi kesehatan setiap keluarga Kunjungan Kunjungan keluarga Kunjungan keluarga Sudah total coverage
PIS-PK (12 indikator di wilayah kerjanya melalui kunjungan ulang secara berkala keluarga 30% -<50% telah 50%-<100%, telah dan telah dilakukan
keluarga sehat) untuk meningkatkan pencapaian indeks keluarga sehat <30%, telah dilakukan intervensi dilakukan intervensi intervensi awal,
dilakukan awal, dilakukan entri awal, dilakukan entri dilakukan entri data
intervensi data aplikasi data aplikasi aplikasi, dilakukan
awal, analisis data dan
dilakukan dilakukan intervensi
entri data lanjut
aplikasi
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
4. Dilaksanakan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak Dilaksanakan

musyawarah (meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan dilaksanakan
masyarakat desa evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga, dan
(MMD) Kelompok.
E. Manajemen Data dan
Informasi
1. Kelengkapan dan Puskesmas secara lengkap dan tepat waktu melaporkan data Tidak Melaporkan tetapi Melaporkan 7-12 Melaporkan tiap bulan
ketepatan waktu Sistem informasi puskesmas (SIP) sesuai pedoman melaporkan hanya ≤6 bulan bulan tetapi tidak selama 12 bulan dan
pelaporan sistem tepat waktu tepat waktu
informasi Puskesmas
(SIP)
2. Kelengkapan dan Puskesmas secara lengkap dan tepat waktu menyampaikan Tidak Melaporkan tetapi Melaporkan secara
ketepatan waktu laporan bulanan seluruh program di puskesmas termasuk UKM melaporkan tidak lengkap dan lengkap 12 bulan dan
penyampaian laporan dan UKP ke Dinas Kesehatan dan pihak terkait lainnya sesuai tidak tepat waktu 12 tepat waktu, tersedia
bulanan seluruh pedoman dan tersedia media absensi pelaporan (diisi tanggal bulan media absensi
program di puskesmas penyampaian laporan) perbulan selama setahun yang terpasang pelaporan yang
termasuk UKM dan di puskesmas. terpasang
UKP
3. Tersedia dokumen Puskesmas memiliki dokumen profil puskesmas sesuai Tidak ada Ada, tetapi tidak Ada dan sesuai
profil puskesmas pedoman sesuai pedoman pedoman
F. Manajemen Program
1. Tersedia kerangka Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan Tidak ada KAK tidak lengkap KAK lengkap untuk
acuan kegiatan pelaksanaan kegiatan untuk seluruh seluruh program UKM
masing-masing program UKM esensial dan
program UKM esensial dan pengembangan
pengembangan
2. Dilakukan analisis Tersedia dokumen analisa pelaksanaan program UKM esensial Tidak ada Dokumen tidak Dokumen lengkap
pelaksanaan program dan pengembangan dan UKP, rencana tindak lanjut, tindak lengkap untuk untuk seluruh
UKM esensial dan lanjut dan evaluasinya seluruh program program UKM esensial
pengembangan dan UKM esensial dan dan pengembangan
UKP, rencana tindak pengembangan dan dan UKP
lanjut, tindak lanjut UKP
dan evaluasinya
3. Tersedia SOP SOP seluruh pelayanan UKP Tidak ada Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP SOP lengkap
Pelayanan UKP 75%
4. Tersedia Daftar Daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama dengan Tidak ada Tidak ada daftar Ada daftar rujukan, Dokumen lengkap
rujukan UKP fasilitas rujukan lain (contoh: limbah, laboratorium, rujukan rujukan da nada ada sebagian MOU
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
dan MOU medis) sebagian MOU
II. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Target
Target
Satuan Tahun
No Indikator Kinerja Definisi Operasional Rumus Perhitungan Tahun
Sasaran 2021 atau
2020
tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Pelayanan Promosi
A.
Kesehatan
III.
1. Persentase Rumah tangga (minimal yang dikaji adalah 210 rumah tangga) yang memenuhi (Jumlah rumah tangga yang Rumah 100% 100% UKM
Rumah Tangga 10 indikator PHBS rumah tangga di wilayah kerja puskesmas pada kurun waktu memenuhi 10 indikator PHBS Tangga
yang tertentu rumah tangga dibagi 210) dikali
melaksanakan 100%
PHBS
2. Persentase Jumlah posyandu (purnama dan mandiri) di suatu wilayah pada kurun waktu (Jumlah posyandu (purnama + Posyand 80% 80%
Posyandu aktif tertentu mandiri) dibagi jumlah seluruh u
posyandu yang ada di wilayah
dan pada kurun waktu yang
sama) di kali 100%
3. Persentase Desa/ Desa/kelurahan siaga aktif dengan strata pratama, madya purnama, dan (Jumlah desa/kelurahan siaga Desa/ 80% 80%
Kelurahan siaga mandiri di wilayah kerja puskesmas pada kurun waktu tertentu aktif dengan strata pratama, Kelurah
aktif madya purnama, dan mandiri an
dibagi jumlah desa di kali 100%
Pelayanan Kesehatan
B.
Lingkungan
1. Persentase Desa/kelurahan yang sudah melakukan pemicuan minimal 1 dusun, mempunyai (Jumlah desa/kelurahan yang Desa 98,8% 100%
desa/kelurahan tim kerja masyarakat/Natural Leader, dan telah mempunyai rencana tindak melaksanakan STBM di suatu
yang lanjut untuk menuju Sanitasi Total wilayah pada periode tertentu
melaksanakan dibagi jumlah desa/kelurahan di
STBM wilayah dan pada periode yang
sama) di kali 100%
2. Persentase sarana Inspeksi kesehatan lingkungan pada sarana air bersih dan sanitasi di wilayah Jumlah sarana air bersih dan Sarana 80% 85%
air bersih dan kerja puskesmas sesuai pedoman sanitasi yang diawasi dibagi
sanitasi yang jumlah sarana air bersih dan
diawasi sanitasi yang ada di kali 100%
3. Persentase Desa/kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada yang berperilaku buang (Jumlah desa/kelurahan yang Desa 81,2% 100%
desa/kelurahan air besar di sembarangan tempat tetapi sudah buang air besar di tempat yang sudah ODF di bagi jumlah
ODF terpusat/jamban sehat pda kurun waktu tertentu. Setiap puskesmas minimal desa/kelurahan yang ada) dikali
bisa menciptakan 1 desa ODF (Open Defecation Free) setiap tahunnya 100%
4. Persentase TPM Monitoring/inspeksi kesehatan lingkungan Tempat pengelolaan makanan(TPM) (Jumlah TPM yang diawasi dibagi TPM 80,6% 100%
yang diawasi minimal 1 kali setahun dengan sasaran jasa boga/catering, rumah jumlah TPM yang ada) dikali
makan/restoran, depot air minum, kantin, dan makanan jajanan pada kurun 100%
waktu tertentu
5. Persentase TTU Monitoring/inspeksi sanitasi dan pembinaan yang meliputi rekomendasi teknis (Jumlah TTU yang diawasi di bagi TTU 80% 100%
yang diawasi dan lain-lain pada tempat-tempat umum (TTU) di wilayah kerja puskesmas pada jumlah TTU yang ada) dikali
kurun waktu tertentu 100%
6. Persentase TTU yg TTU yang memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan pedoman yang ada, dimana (Jumlah TTU yang memenuhi TTU 85% 87%
memenuhi syarat secara teknis cukup aman untuk dipergunakan dan tidak memiliki risiko negatif syarat kesehatan di bagi jumlah
kesehatan terhadap pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di wilayah kerja puskesmas TTU yang ada) dikali 100%
pada kurun waktu tertentu
7. Persentase KK yg Kepala keluarga yang dibina adalah Kepala keluarga yang rumahnya terindikasi (Jumlah KK dibina dibagi jumlah Kepala 100% 100%
dibina berkaitan tidak memenuhi syarat kesehatan sesuai pedoman, yang dibina untuk menjadi KK yang rumahnya yang tidak Keluarga
dgn rumah sehat rumah sehat melalui pemantauan dan evaluasi memenuhi syarat kesehatan)
dikali 100%
8. Persentase rumah Rumah sehat adalah rumah yang memenuhi syarat kesehatan sesuai standar (Jumlah rumah sehat di suatu Rumah 84% 85%
yang memenuhi wilayah pada kurun waktu
syarat kesehatan tertentu dibagi jumlah seluruh
Pengembangan
Target Target
N Upaya Pelayanan Tahun Tahun
Definisi Operasional Rumus Perhitungan Satuan Sasaran
o Kesehatan/Indikator Kinerja 2020 2021 atau
tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Pelayanan Kesehatan Gigi

Masyarakat
Persentase TK/PAUD dan Jumlah TK/PAUD yang mengikuti pemeriksaan kesehatan Jumlah TK/PAUD yang mengikuti Sekolah 100% 100%
SD/MI dilaksanakan gigi dan mulut meliputi, edukasi dan pemeriksaan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
pemeriksaan kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan mulut termasuk praktek sikat gigi dibagi jumlah sekolah sasaran dikali
mulut bersama 100%
B. Pelayanan Kesehatan
Tradisional Komplementer
1. Cakupan tenaga Penyehat Tenaga Hattra yang diusulkan oleh Puskesmas dan Jumlah Tenaga Hattra memliki STPT Orang/Kelompo 100% 100%
Tradisional (Hattra) di kemudian mendapat surat tanda penyehat tradisional dari dibagi jumlah tenaga Hattra di wilayah k
memiliki Surat Tanda Dinas Kesehatan puskesmas dikali 100%
Penyehat Tradisional (STPT)
2. Persentase kelompok kelompok asuhan mandiri kesehatan tradisional yang Jumlah kelompok asuhan mandiri kelompok 100% 100%
asuhan Mandiri Kesehatan dibina oleh Puskesmas kesehatan tradisional yang dibina
Tradisional yang dibina dibagi Jumlah kelompok asuhan
mandiri kesehatan tradisional yang ada
dikali 100%
C. Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Persentase Kelompok Kelompok olah raga yang mendapat promosi kesehatan Jumlah Kelompok Olah Raga Yg dibina kelompok 100% 100%
Olahraga Yg dibina kelompok (pemberdayaan) dibagi jumlah kelompok olahraga di
wilayah kerja di kali 100%
2. Persentase kelompok Kelompok olahraga yang anggotanya dilakukan Jumlah Kelompok Olah Raga Yg kelompok 100% 100%
olahraga yang diperiksa pemeriksaan kesehatan olahraga diperiksa dibagi jumlah kelompok
kesehatan anggotanya olahraga di wilayah kerja di kali 100%
3.
D. Pelayanan Kesehatan Kerja

Target Target
N Upaya Pelayanan Tahun Tahun
Definisi Operasional Rumus Perhitungan Satuan Sasaran
o Kesehatan/Indikator Kinerja 2020 2021 atau
tahun n
1. Cakupan pekerja informal Pekerja informal mendapatkan layanan kesehatan sesuai Jumlah Pekerja informal yg orang 100% 100%
yg mendapatkan layanan standar sesuai kebutuhan meliputi pelayanan promotif, mendapatkan layanan kesehatan
kesehatan sesuai standar preventif, kuratif dan rehabilitative. Pekerja yang dimaksud sesuai standar dibagi jumlah pekerja
adalah semua informal yg ada di wilayah kerja dikali
orang yang berobat di fasilitas pelayanan kesehatan. 100%
2. Persentase kelompok Kelompok pekerja yang dibina adalah kelompok yang Jumlah Kelompok pekerja yang dibina Kelompok 100% 100%
pekerja yang dibina anggotanya dilaksanakan kegiatan peningkatan kesehatan dibagi Jumlah Kelompok pekerja
pekerja dengan peningkatan pengetahuan, sasaran dikali 100%
pengorganisasian, pemberdayaan dan pergerakan
masyarakat pekerja. Kelompok pekerja antara lain kelompok
pekerja makanan, kelompok perajin.
3. Persentase tempat kerja Tempat kerja yang dilakukan pemetaan potensi bahaya Jumlah tempat kerja yang diperiksa 100% 100%
yang diperiksa potensi (fisik, kimia, biologi, ekonomi), terutama risiko lingkungan dibagi jumlah tempat kerja sasaran
bahaya terhadap pekerja, potensi hazard, dan melaksanakan dikali 100%
evaluasi serta pengendalian risiko tersebut untuk
mempertahankan status kesehatan pekerja.
4. Penerapan kewaspadaan Penerapan kewaspadaan standar diterapkan setiap hari di Jumlah item yang diterapkan dibagi 5 Item penilaian 100% 100%
standar di lingkungan Puskesmas dan jaringannya. dikali 100%
Puskesmas Kewaspadaan standar yang dinilai adalah:
1. adanya tim K3,

2. Adanya kebijakan tertulis penerapan K3,
3. tersedia sarana cuci tangan untuk mencegah infeksi
silang,
4. pemakaian sarung tangan dan alat pelindung diri lain,
5. pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah
perlukaan
IV. Upaya Kesehatan Perseorangan, Kefarmasian dan Laboratorium
Target Target
Upaya Pelayanan
N Satuan Tahun Tahun
Kesehatan/Indikator Definisi Operasional Rumus Perhitungan
o Sasaran 2020 2021 atau
Kinerja
tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesibilitas atau pemanfaatan pelayanan primer Jumlah peserta terdaftar yang kunjungan 15% 15%
Komunikasi oleh peserta terdaftar BPJS di puskesmas. Kontak komunikasi bila peserta JKN melakukan kontak komunikasi
(per nomor identitas peserta) yang terdaftar mendapatkan pelayanan kesehatan dengan puskesmas dikali 1000
(kontak sakit maupun sehat) di puskesmas. dibagi total jumlah peserta
Catatan: 1 (satu) orang dianggap 1 (satu) kunjungan dalam 1 (satu) bulan tanpa terdaftar di puskesmas.
memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta
2. Rasio rujukan non Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144 diagnosa yang harus ditangani di Jumlah rujukan kasus non Rujukan <5% <5%
spesialistik (RRNS) puskesmas serta kriteria Time-Age-Complication-Comorbidity (TACC). Kelayakan spesialistik dibagi jumlah
rujukan kasus tersebut berdasarkan kesepakatan dalam bentuk perjanjian rujukan dikali 100%.
kerjasama antara BPJS Kesehatan, Puskesmas, Dinas Kesehatan kabupaten dan
organisasi profesi dengan memperhatikan kemampuan pelayanan puskesmas
serta progresifitas penyakit yang merupakan keadaan khusus dan/atau
kedaruratan medis
Catatan untuk penilaian kinerja puskesmas:

<5% = 100 %
Target Target
Upaya Pelayanan
Kinerja
tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
5%-7,5% = 75%
>7.5%-10% = 50%
10%-15% = 25%
>15% = 0%
3. Kelengkapan pengisian Rekam medik rawat jalan yang lengkap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan Jumlah rekam medik rawat jalan Rekam 100% 100%
rekam medik rawat diisi oleh tenaga medis dan atau paramedic (identitas, SOAP, KIE, askep, yang diisi lengkap dibagi jumlah medik
jalan diagnostic, kode ICD X, kajian social, pengobatan, tanda tangan) serta pengisian rekam medik rawat jalan dikali
identitas rekam medik lengkap oleh petugas rekam medik (nama, nomor rekam 100%
medik, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no kartu)
4. Rasio gigi tetap yang Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang dilakukan di puskesmas, dinilai Jumlah gigi tetap yang ditambal Gigi 100% 100%
ditambal terhadap gigi dengan membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi tetap permanen dibandingkan dengan
tetap yang dicabut gigi tetap yang dicabut dikali
100%
5. Persentase pelayanan Jumlah ibu hamil, anak, dan remaja serta lanjut usia yang mendapatkan Jumlah ibu hamil, anak, dan Orang 100% 100%
kesehatan gigi & pelayanan kesehatan gigi dan mulut sesuai standar remaja serta lanjut usia yang
mulut pada ibu hamil, mendapatkan pelayanan
anak, remaja serta kesehatan gigi dan mulut sesuai
lanjut usia sesuai standar dibagi jumlah sasaran
standar dikali 100%
B. Pelayanan Gawat Darurat
Kelengkapan pengisian Kelengkapan pengisian data informed consent meliputi identitas pasien, informasi Jumlah informed consent rawat Berkas 100% 100%
informed consent (diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, tujuan tindakan kedokteran yang jalan yang diisi lengkap dibagi
dilakukan, alternative tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang jumlah informed consent di
mungkin terjadi, prognosis dari tindakan yang akan dilakukan serta perkiraan pelayanan gawat darurat dikali
pembiayaan) dan tanda tangan saksi serta pemberi layanan 100%
C. Pelayanan Rawat Inap
1. Bed Ocupation rate Pemakaian tempat tidur di puskesmas rawat inap pada kurun waktu tertentu Jumlah hari perawatan dalam 1 Persentase 10-40% 10-40%
(BOR) bulan dibagi hasil kali jumlah
Catatan untuk penilaian kinerja puskesmas: tempat tidur dengan jumlah hari
Target Target
Upaya Pelayanan
Kinerja
tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
10% - 40% = 100 % dalam 1 bulan dikali 100%

>40%-45% = 75%
>45%-50% = 50%
>50%-55% = 25%
<10% atau = 0%
>55%
2. Kelengkapan Pengisian Rekam medik yang telah diisi lengkap pada pelayanan rawat inap oleh staf medis Jumlah rekam medis yang Rekam 100% 100%
Rekam medik rawat dan atau tenaga yang diberi pelimpahan kewenangan meliputi kelengkapan lengkap dibagi jumlah rekam medik
inap pengisian identitas, SOAP, KIE, askep, lembar observasi, lembar rujukan, asuhan medis per bulan di rawat inap
gizi, resume medis, surat pemulangan, informed consent, monitoring rujukan, dikali 100%
monitoring pra, selama dan sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi.
D. Pelayanan Kefarmasian
1. Kesesuaian item obat Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di puskesmas terhadap Fornas FKTP Jumlah item obat di puskesmas Item obat 80% 80%
yang tersedia dalam yang sesuai dengan Fornas FKTP
Fornas dibagi jumlah item obat yang
tersedia di puskesmas dikali
100%.
2. Ketersediaan obat dan Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan kesehatan dasar terhadap 20 item Jumlah kumulatif item obat Obat dan 85% 85%
vaksin terhadap 20 obat indikator indikator yang tersedia di vaksin
item obat indikator puskesmas dibagi 20 dikali
100%.
Catatan penilaian: bila obat
tersedia diberi nilai 1, bila tidak
diberi nilai 0.
3. Penggunaan obat Persentase penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non (Jumlah % capaian masing- Resep 68% 68%
rasional pneumonia, diare non spesifik, injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia dan masing indikator peresepan
rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh kasus tersebut dibagi jumlah komponen
indikator peresepan) dikali 100%
Target Target
Upaya Pelayanan
Kinerja
tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
E. Pelayanan Laboratorium
1. Kesesuaian 50 kemampuan pemeriksaan meliputi: Jumlah kemampuan Jenis 100% 100%

kemampuan pemeriksaan yang tersedia Pemeriksaa
pemeriksaan a. Hematologi: Hemoglobin, Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, sesuai standar dibagi jumlah n
laboratorium dengan Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa standar kemampuan
standar pembekuan. pemeriksaan (50) dikali 100%
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total, Bilirubin direk,
SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam urat, Ureum/BUN, Kreatinin, trigliserida,
Kolesterol total, Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria
dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs,
Anti HIV dan Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau, Volume), pH, Berat jenis,
Protein, Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik
2. Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah Jumlah pasien dengan waktu Durasi 100% 100%
tunggu penyerahan diekspertisi sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang waktu tunggu tunggu penyerahan hasil waktu
hasil pelayanan penyerahan hasil pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium jenis pemeriksaan dan kebijakan
dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%
3. Kesesuaian jenis Jenis pemeriksaan laboratorium puskesmas memenuhi standar dari aspek Jumlah pemeriksaan Hasil 100% 100%
pemeriksaan dengan spesimen, metode, alat dan reagen yang digunakan sesuai dengan yang laboratorium yang memenuhi pemeriksaa
spesimen, metode, alat tercantum pada halaman 20-29 dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 standar dari aspek spesimen, n
dan reagen yang Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan metode, alat dan reagen yang
digunakan sesuai Masyarakat. digunakan dibagi jumlah
standar. pemeriksaan dalam 1 bulan
dikali 100%
V. MUTU
Target Target
Tahun Tahun
Satuan
No Indikator Definisi Operasional Rumus Perhitungan 2020 2021
Sasaran
atau
tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Persentase capaian Puskesmas memenuhi standar minimal sarana, prasarana dan alat (Jumlah parameter sarana, prasarana Paramet ≥60% ≥60%
pemenuhan sarana, kesehatan dan alat kesehatan yang dipenuhi er
prasarana dan alat kesehatan tercatat pada ASPAK dibagi Jumlah
Catatan untuk penilaian kinerja puskesmas: parameter sarana, prasarana dan alat
≥60% = 100 % kesehatan yang harus dipenuhi tercatat
<60% = 0% pada ASPAK) dikali 100%
*Nilai ini akan otomatis muncul pada
ASPAK
2. Indeks Kepuasan Masyarakat Hasil pengukuran dari kegiatan survei kepuasan masyarakat Total dari nilai persepsi per unsur dibagi Unsur Minim Minimal
Total unsur yang terisi dikali nilai al Skala
Catatan untuk penilaian kinerja puskesmas: penimbang Skala 3,0644
76,61 sd 100,00 = 100 % 3,064 sd 4,00
65,0 sd 76.60 = 50% 4 sd atau
25 – 64,9 = 25% 4,00 76,61 sd
<25 = 0% atau 100,00
76,61
sd
100,0
0
3. Terlaksananya Rapat Puskesmas melaksanakan kegiatan rapat tinjauan manajemen minimal 2 minimal 2 kali setahun Kali ≥2 kali ≥2 kali
Tinjauan Manajemen kali setahun

≥2 kali = 100 %
Target Target
Tahun Tahun
Satuan
Sasaran
atau
tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 kali = 75%
0 kali = 0%
4. Persentase ibu hamil Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar Jumlah ibu hamil (yang telah selesai Ibu 100% 100%
mendapatkan pelayanan menjalani masa kehamilannya (bersalin) Hamil
kesehatan ibu hamil sesuai di akhir tahun berjalan) yang
standar mendapatkan pelayanan antenatal sesuai
standar di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun dibagi
Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun yang sama) dikali 100%
5. Persentase ibu bersalin Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standar (Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan Ibu 100% 100%
mendapatkan pelayanan pelayanan persalinan sesuai standar di Bersalin
persalinan sesuai standar fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun dibagi Jumlah sasaran ibu
bersalin di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun yang
sama) dikali 100%
6. Persentase bayi baru lahir Cakupan jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan (Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari Bayi 100% 100%
mendapatkan pelayanan pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar yang mendapatkan pelayanan kesehatan baru
kesehatan bayi baru lahir bayi baru lahir sesuai dengan standar lahir
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi
Jumlah sasaran bayi baru lahir di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun yang sama) dikali
100%
7. Persentase bayi (0-11 bulan) Persentase bayi yang berusia 0-11 bulan dan mendapatkan imunisasi (Jumlah bayi berusia 0-11 bulan yang Bayi 100% 100%
yang mendapatkan imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun mendapatkan imunisasi HB0, BCG, Polio (0-11
dasar lengkap meliputi : tetes 4 kali, DPT-HB-HIB 3 kali, dan bulan)
Hb0 : 1 kali 1 dosis Campak Rubella dalam 1 tahun dalam
BCG : 1 kali 1 dosis wilayah kerja puskesmas dibagi Jumlah
Target Target
Tahun Tahun
Satuan
Sasaran
atau
tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Polio tetes : 4 kali 1 dosis bayi berusia 11 bulan dalam 1 tahun

Inactivated Polio Vaccine (IPV) : 1 kali 1 dosis dalam wilayah kerja puskesmas) dikali
DPT-HB-HIB sebanyak 3 kali 100%
Campak dan Rubella
Yang dimaksud bayi 0-11 bulan adalah bayi yang berusia 0 sampai
dengan 11 bulan 29 hari atau < dari 12 bulan
8. Persentase balita gizi buruk Kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan adalah balita gizi Jumlah kasus balita gizi buruk yang Balita 100% 100%
yang mendapat pelayanan buruk yang dirawat inap maupun rawat jalan di fasilitas pelayanan mendapat pelayanan sesuai standar di
sesuai standar di puskesmas kesehatan dan masyarakat sesuai dengan tata laksana gizi buruk.Kasus wilayah kerja puskesmas dibagi jumlah
balita gizi burukadalah balita dengan tanda klinis gizi buruk dan atau balita gizi buruk yang ditemukan dikali
indeks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan 100%
menurut Tinggi Badan (BB/TB) dengan nilai Z-score kurang dari-3 SD.
9. Angka Kesembuhan Angka kesembuhan pengobatan adalah angka yang menunjukkan Jumlah semua pasien TB SO dan TB RO Orang 90% 90%
Pengobatan Tuberkolosis persentase semua pasien TB yang sembuh diantara semua pasien TB yang sembuh dibagi Jumlah semua
semua kasus Tuberkolosis yang ditemukan dan diobati baik TB sensitif obat maupun resisten obat. kasus TB yang diobati dan dilaporkan
Sembuh adalah pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis dikali 100%
positif pada awal pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis pada
akhir pengobatan menjadi negatif dan pada salah satu pemeriksaan
sebelumnya.
10. Persentase orang usia 15–59 Persentase orang usia 15–59 tahun yang mendapat pelayanan skrining Jumlah orang usia 15–59 tahun di Orang 100% 100%
tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar puskesmas yang mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar skrining kesehatan sesuai standar dalam
kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah
orang usia 15–59 tahun di puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun yang
sama dikali 100%
11. Persentase peningkatan Jumlah peningkatan indeks keluarga sehat (IKS) tingkat Puskesmas yang Nilai IKS saat ini dikurangi IKS tiga bulan IKS Mening Meningka
Indeks Keluarga Sehat disandingkan dengan IKS tiga bulan sebelumnya pada pelaksanaan
Target Target
Tahun Tahun
Satuan
Sasaran
atau
tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) sebelumnya kat t

IKS meningkat = 100 %
IKS sama atau lebih = 0%
rendah
12. Kepatuhan Identifikasi Pasien 1. Identifikasi pasien secara benar adalah proses mencocokkan Jumlah kegiatan identifikasi pasien yang Kegiatan 100% 100%
identitas pasien menggunakan minimal dua dari tiga identitas yang dilakukan secara benar dibagi Jumlah
tercantum pada gelang, label atau bentuk alat identifikasi lainnya total peluang yang di observasi dikali
sebelum memberikan pelayanan dan sesuai dengan regulasi yang 100%
berlaku di puskesmas (nama lengkap pasien, tanggal, bulan dan
tahun lahir, nomor identitas kependudukan dan nomor rekam medis)
2. Proses identifikasi pasien oleh petugas dilakukan secara aktif dengan
visual dan atau verbal.
3. Peluang adalah indikasi dilakukan identifikasi pasien secara benar
pada saat:
a. Pendaftaran
b. prosedur diagnostik
c. tindakan
d. Penyerahan hasil laboratorium
e. Pemberian obat
f. pemberian diit
13. Kepatuhan pelaksanaan 1. Pelaksanaan serah terima pasien di semua unit layanan di (Jumlah kegiatan pelaksanaan SBAR kegiatan 100% 100%
SBAR (Situation, Background, puskesmas dilakukan dengan teknik SBAR (Situation, Background, pada saat serah terima pasien yang
Asessment, Recommendation) Asessment, Recommendation), memperhatikan kesempatan untuk dilakukan secara benar di semua unit
pada serah terima pasien bertanya dan memberi penjelasan (readback, repeatback) berisi layanan puskesmas) dibagi (Jumlah
informasi yang harus disampaikan (status/kondisi pasien, kegiatan serah terima pasien di
pengobatan, rencana asuhan, tindak lanjut yang harus dilakukan, puskesmas) dikali 100%
adanya perubahan status/kondisi pasien yang signifikan, dan
keterbatasan maupun risiko yang mungkin dialami oleh pasien dan
menggunakan formulir yang baku minimal memuat: A.Situation B.
Background C. Asessment D. Recommendation
2. Pelaksanaan komunikasi efektif ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan dan dikonfirmasi kepada pemberi pesan
3. Harus menuliskan nama lengkap dan tanda tangan petugas serta
tanggal dan waktu serah terima pasien.
Target Target
Tahun Tahun
Satuan
Sasaran
atau
tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
4. Beri stempel SBAR
14. Kepatuhan pelabelan obat 1. Pelaksanaan pelabelan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan (Jumlah obat Look Alike Sound Alike Obat 100% 100%
Look Alike Sound Alike (LASA) nama atau rupa mirip dilakukan sesuai dengan standar yang (LASA) dan high alert di puskesmas yang
dan high alert berlaku diberi label sesuai standar ) dibagi
2. Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam (Jumlah obat Look Alike Sound Alike
penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan/atau kejadian (LASA) dan high alert di puskesmas)
sentinel, berisiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara lain obat- dikali 100%
obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, antikoagulan,
kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika dan obat-obat
dengan nama dan rupa mirip
3. Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat
dengan nama dan rupa obat mirip (Look Alike Sound Alike)
15. Kepatuhan penandaan sisi 1. Pelaksanaan penandaan sisi area yang akan dilakukan tindakan (Jumlah pasien tindakan invasif dan orang 100% 100%
area tindakan invasif atau dengan tanda yang langsung dapat dikenali, tidak membingungkan, bedah minor di puskesmas yang diberi
bedah minor seragam dan konsisten oleh operator/orang yang akan melakukan penandaan sisi ) dibagi (Jumlah pasien
tindakan. tindakan invasif dan bedah minor di
2. Penandaan dilakukan pada semua organ yang mempunyai lateralitas puskesmas yang harus diberi penandaan
(kanan lawan kiri, seperti salah satu dari dua anggota badan, satu sisi) dikali 100%
dari sepasang organ), beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, lesi)
atau beberapa tingkat (tulang belakang).
3. Penandaan sisi dilakukan pada semua bedah minor dan tindakan
invasif yang meliputi sayatan/insisi atau tusukan, pencabutan gigi,
biopsy dan artrosentesis
16. Kepatuhan cuci tangan 1. Tingkat kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan di (Jumlah tindakan cuci tangan lima tindakan 100% 100%
dengan metode 6 langkah dan puskesmas dengan metode 6 langkah dan 5 momen, yaitu: sebelum momen dan enam langkah puskesmas)
5 momen kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptik, dibagi (Jumlah tindakan cuci tangan
setelah terpapar dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan seharusnya dilaksanakan sesuai lima
pasien dan setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien momen dan enam langkah di puskesmas)
2. 2. Puskesmas wajib menyedian perlengkapan dan peralatan untuk dikali 100%
melakukan kebersihan tangan antara lain:
a. Fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering
tangan/handul sekali pakai; dan/atau
b. hand rubs berbasis alcohol yang ketersediaanya harus terjamin
Target Target
Tahun Tahun
Satuan
Sasaran
atau
tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
di puskesmas
17. Kepatuhan penapisan risiko Tingkat kepatuhan petugas dalam melakukan penapisan kemungkinan (Jumlah pasien yang dilakukan Pasien 100% 100%
jatuh pada pasien terjadinya risiko jatuh pada pasien sesuai dengan kebijakan dan penapisan sesuai standar) dibagi Jumlah
prosedur yang ditetapkan di puskesmas. pasien dalam kurun waktu yang sama)
dikali 100%
18. Kepatuhan Petugas Tingkat kepatuhan petugas dalam menggunakan alat pelindung diri (Jumlah persentase kepatuhan petugas prosedur 100% 100%
menggunakan Alat Pelindung yaitu pakaian khusus atau peralatan yang di pakai petugas untuk terhadap prosedur penggunaan APD)
Diri memproteksi diri dari bahaya fisik, kimia, biologi/bahan infeksius yang dibagi (Jumlah petugas yang diamati)
jenis APD nya di sesuaikan dengan indikasi dalam pemberian asuhan
pasien berdasarkan kebijakan dan prosedur penggunaan APD di
puskesmas
19. Kepatuhan prosedur Tingkat kepatuhan petugas dalam melaksanakan prosedur (Jumlah persentase kepatuhan petugas prosedur 100% 100%
dekontaminasi peralatan dekontaminasi peralatan perawatan pasien sesuai dengan prinsip terhadap prosedur dekontaminasi) dibagi
perawatan pasien dekontaminasi sesuai alur dekontaminasi yaitu pre cleaning, (Jumlah petugas yang diamati) dikali
pembersihan/cleaning, disinfeksi dan atau sterilisasi sesuai dengan 100%
pedoman yang ditetapkan dan klasifikasi Spaulding tentang penanganan
alat medis non kritikal, semi kritikal dan kritikal
20. Pembuangan limbah benda Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca memenuhi standar bila (Jumlah safety box dengan jarum suntik safety 100% 100%
tajam memenuhi standar jarum suntik habis pakai tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungka yang tidak ditekuk,dipatahkan, tidak box
kembali (recapping), dibuang dalam wadah penampung limbah benda disarungkan kembali ) dibagi (Jumlah
tajam/pecahan kaca/safety box dekat lokasi, wadah ditutup dan diganti safety box yang tersedia) dikali 100%
setelah ¾ bagian terisi dengan limbah
LAMPIRAN II
NOMOR 9 TAHUN 2020
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA PUSKESMAS
I. MANAJEMEN
No Jenis Variabel Skala

Nilai
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)
I Manajemen
A. Manajemen Umum
Puskesmas
1. Mempunyai Rencana Lima Tidak punya Ada rencana 5 tahunan, tetapi Ada rencana 5 tahunan, sesuai visi, Ada rencana 5 tahunan, sesuai visi,
Tahunan tidak sesuai visi, misi, tugas misi, tugas pokok, dan fungsi misi, tugas pokok, dan fungsi
pokok, dan fungsi Puskesmas, Puskesmas, tetapi tidak berdasarkan Puskesmas, berdasarkan pada
tidak berdasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat masyarakat
masyarakat
2. Mempunyai RUK tahun (n+1) Tidak Ada Ada RUK, tetapi tidak sesuai Ada RUK, sesuai visi, misi, tugas Ada RUK, sesuai visi, misi, tugas
visi, misi, tugas pokok, dan pokok, dan fungsi Puskesmas, tidak pokok, dan fungsi Puskesmas,
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis
berdasarkan pada analisis Masyarakat dan kinerja kebutuhan
kebutuhan Masyarakat dan kinerja, ada
Masyarakat dan kinerja pengesahan Kepala Puskesmas
3. Mempunyai RPK/POA Tidak ada Dokumen RPK tidak sesuai Dokumen RPK sesuai RUK, tidak ada Dokumen RPK sesuai RUK, ada
bulanan/tahunan RUK, tidak ada pembahasan pembahasan dengan LP maupun LS pembahasan dengan LP maupun LS
dengan LP maupun LS dalam dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
penentuan jadwal
4. Melakukan lokakarya mini Tidak melaksanakan <5 kali/tahun, ada bukti telusur 5-8 kali/tahun, ada bukti telusur 9-12 kali/tahun, ada bukti telusur
bulanan
5. Melakukan lokakarya mini Tidak melaksanakan <2 kali/tahun, ada bukti telusur 2-3 kali/tahun, ada bukti telusur 4 kali/tahun, ada bukti telusur
triwulanan
6. Melakukan Penilaian Kinerja Tidak ada dokumen Ada dokumen, disusun tidak Ada dokumen, disusun sesuai Ada dokumen, disusun sesuai
Puskesmas (PKP) sesuai pedoman tapi nilai pedoman tapi tidak dilakukan analisa pedoman, dianalisa dan ada RTL,
kinerja Terbaca. Mengirimkan dan RTL, nilai
Nilai
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)
ke Dinas Kesehatan dan nilai terbaca. Mengirimkan ke Dinas Terbaca, mengirimkan ke Dinas
mendapat feedback Kesehatan dan mendapat feedback Kesehatan dan mendapat feedback
7. Melakukan pembinaan Tidak ada Ada pembinaan, tetapi tidak ada Ada pembinaan dan hasil evaluasi Ada tindak lanjut pembinaan
wilayah dan jaringan pembinaan hasil evaluasi
puskesmas
8. Melakukan pengelolaan Tidak melakukan Ada identifikasi risiko, register Ada identifikasi risiko, register risiko Ada identifikasi risiko, register risiko
risiko di puskesmas risiko administrasi dan administrasi dan manajemen, UKM administrasi dan manajemen, UKM
manajemen, UKM dan UKP. dan UKP, laporan insiden KTD, KPC, dan UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC. KTC. ada analisa, rencana tindak
Tidak ada laporan insiden KTD, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi,
KPC, KTC, analisa, rencana Tidak ada analisa, rencana tindak pelaporanan ke Dinas Kesehatan
tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan evaluasi, Kabupaten
evaluasi, pelaporanan ke Dinas pelaporanan ke Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten Kabupaten
9. Melakukan Pengelolaan Tidak ada media Ada media pengaduan, Ada media pengaduan, Ada media pengaduan,
pengaduan pelanggan pengaduan Data tidak lengkap. Data lengkap. Data lengkap.
Tidak ada analisa, rencana Tidak ada analisa, rencana tindak ada analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi
10. Melakukan Audit internal Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen lengkap, Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
audit internal tidak ada analisa, rencana analisa, rencana tindak lanjut, analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak lanjut dan Tidak ada tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi
B. Manajemen Sumber Daya
1. Melakukan updating data Tidak dilakukan Data diupdate 1 kali setahun, Data diupdate 1 kali setahun, isian Data diupdate 2 kali setahun dan
Aplikasi Sarana, Prasarana updating data isian data tidak lengkap data lengkap saat ada perubahan ketersediaan
dan Alat Kesehatan (ASPAK) SPA. isian data lengkap
2. Melakukan pemeliharaan Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
prasarana puskesmas pemeliharaan tidak dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Ada bukti dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
prasarana dan tidak pelaksanaan bukti pelaksanaan
dilakukan
pemeliharaan
3. Melakukan perbaikan dan Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
pemeliharaan peralatan pemeliharaan tidak dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. ada bukti
medis dan non medis peralatan dan tidak bukti pelaksanaan pelaksanaan
dilakukan
pemeliharaan
4. Melakukan Update inventaris Tidak ada KIR Ada KIR hanya 50% ruangan Ada KIR seluruh ruangan tetapi tidak Ada kartu inventaris seluruh
ruangan (KIR) sesuai/update ruangan, terupdate dan sesuai
Nilai
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)
dengan kondisi riil
5. Ada daftar inventaris Tidak ada Ada

peralatan di Puskesmas
6. Ada struktur organisasi Tidak ada Hanya ada struktur organisasi Hanya ada struktur organisasi dan Ada struktur organisasi beserta
beserta uraian tugas dan uraian tugas uraian tugas dan tanggungjawab
tanggungjawab seluruh seluruh pegawai
pegawai
7. Melakukan pembagian tugas Tidak ada SK Ada SK uraian tugas dari ≤50% Ada SK uraian tugas dari 50%- <100% Ada SK uraian tugas seluruh tenaga
dan tanggungjawab tenaga tenaga puskesmas tenaga puskesmas puskesmas
Puskesmas
8. Melakukan evaluasi kinerja Tidak dilaksanakan Dilaksanakan, ada bukti
tenaga Puskesmas pelaksanaan
9. Ada dokumen rencana Tidak ada dokumen Ada dokumen Renbut, dengan Ada dokumen Renbut, dengan hasil ≤7 Ada dokumen Renbut, dengan hasil
kebutuhan tenaga (Renbut) hasil ≤4 jenis nakes dari 9 nakes jenis nakes (termasuk dokter, dokter ≤9 jenis nakes (termasuk dokter,
sesuai kebutuhan gigi, bidan dan perawat) dari 9 nakes dokter gigi, bidan dan perawat)
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
10. Ada dokumen data Tidak ada data Data tidak lengkap, hanya ada Data tidak lengkap, hanya ada 75% Data lengkap baik untuk PNS dan
kepegawaian 50% item jenis tenaga lainnya
11. Kepala puskesmas Tidak dilaksanakan Dilaksanakan, tidak ada bukti Dilaksanakan dan ada bukti
melakukan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
Sumber daya secara berkala
C. Manajemen Keuangan
1. Bendahara penerimaan Tidak tersedia Ada Dokumen penerimaan, Lengkap Dokumen penerimaan, Lengkap Dokumen seluruh
melaksanakan tugas dengan penyimpanan, penyetoran, penyimpanan, penyetoran, pengeluaran atas sumber dana
baik penatausahaan dan penatausahaan dan BLUD dan non BLUD, ada
pertanggungjawaban, tetapi pertanggungjawaban lengkap dan
tidak lengkap dan tidak sesuai sesuai disertai bukti transaksi, tidak Dokumen Laporan
ada Dokumen Laporan pertanggungjawaban
pertanggungjawaban
2. Bendahara pengeluaran Tidak tersedia Ada Dokumen seluruh Lengkap Dokumen seluruh Lengkap Dokumen penerimaan,
melaksanakan tugas dengan pengeluaran atas sumber dana pengeluaran atas sumber dana BLUD penyimpann, penyetoran, penatausahaan
baik BLUD dan non BLUD, tetapi dan non BLUD, tidak ada dan pertanggungjawaban lengkap dan
sesuai disertai bukti transaksi, ada
tidak lengkap dan tidak sesuai
Dokumen Laporan pertanggungjawaban
Dokumen Laporan
pertanggungjawaban
3. Kelengkapan dan ketepatan Tidak dilakukan Dilakukan tiap bulan (12 bulan) Dilakukan tiap bulan (12 bulan) dan Dilakukan tiap bulan (12 bulan) dan
waktu penyusunan Surat tetapi tidak tepat waktu tepat waktu, tetapi bukti tidak lengkap tepat waktu, disertai kelengkapan
permintaan pengesahan
Nilai
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)
pendapatan, belanja dan bukti
pembiayaan (SP3BP) beserta
bukti pengeluaran
4. Menyampaikan laporan Tidak dilakukan Laporan keuangan BLUD semesteran

keuangan BLUD semesteran dan tahunan lengkap dan
dan tahunan kepada pihak disampaikan kepada pihak terkait
terkait
5. Kepala puskesmas Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
melakukan pemeriksaan
keuangan secara berkala
D. Manajemen Pemberdayaan
Masyarakat
1. Mempunyai program inovasi Tidak punya Punya, tidak disertai dengan dokumen Punya disertai dengan dokumen dan
puskesmas melibatkan dan bukti telusur bukti telusur
masyarakat
2. Dilaksanakannya Survei Tidak dilakukan Ada dokumen, Kerangka Acuan Ada dokumen, Kerangka Acuan dan Ada SOP SMD, kerangka acuan,
Mawas Diri dan SOP SMD tapi belum SOP SMD, ada rekapan hasil SMD, laporan pelaksanaan, rekapan
dilaksanakan tidak ada analisis dan jenis kegiatan analisis dan jenis kegiatan yang
yang dibutuhkan masyarakat dibutuhkan masyarakat dari hasil
SMD
3. Kunjungan Keluarga PIS-PK Kunjungan keluarga Kunjungan keluarga 30% -<50% Kunjungan keluarga 50%-<100%, Sudah total coverage dan telah
(12 indikator keluarga sehat) <30%, telah telah dilakukan intervensi awal, telah dilakukan intervensi awal, dilakukan intervensi awal, dilakukan
dilakukan intervensi dilakukan entri data aplikasi dilakukan entri data aplikasi entri data aplikasi, dilakukan
awal, dilakukan entri analisis data dan dilakukan
data aplikasi intervensi lanjut
4. Dilaksanakan musyawarah Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
masyarakat desa (MMD)
E. Manajemen Data dan
Informasi
1. Kelengkapan dan ketepatan Tidak melaporkan Melaporkan tetapi hanya ≤6 Melaporkan 7-12 bulan tetapi tidak Melaporkan tiap bulan selama 12
waktu pelaporan sistem bulan tepat waktu bulan dan tepat waktu
informasi Puskesmas (SIP)
2. Kelengkapan dan ketepatan Tidak melaporkan Melaporkan tetapi tidak lengkap dan Melaporkan secara lengkap 12 bulan
waktu penyampaian laporan tidak tepat waktu 12 bulan dan tepat waktu, tersedia media
bulanan seluruh program di absensi pelaporan yang terpasang
puskesmas termasuk UKM
dan UKP
Nilai
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)
3. Tersedia dokumen profil Tidak ada Ada, tetapi tidak sesuai pedoman Ada dan sesuai pedoman
puskesmas
F. Manajemen Program
1. Tersedia kerangka acuan Tidak ada KAK tidak lengkap untuk seluruh KAK lengkap untuk seluruh program
kegiatan masing-masing program UKM esensial dan UKM esensial dan pengembangan
program UKM pengembangan
2. Dilakukan analisis Tidak ada Dokumen tidak lengkap untuk seluruh Dokumen lengkap untuk seluruh
pelaksanaan program UKM program UKM esensial dan program UKM esensial dan
esensial dan pengembangan pengembangan dan UKP pengembangan dan UKP
dan UKP, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasinya
3. Tersedia SOP Pelayanan UKP Tidak ada Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap
4. Tersedia Daftar rujukan UKP Tidak ada Tidak ada daftar rujukan da Ada daftar rujukan, ada sebagian MOU Dokumen lengkap
dan MOU nada sebagian MOU
Tata Cara Penilaian dan Perhitungan:

1. Penilaian manajemen dinilai dengan skor 0,4,7 atau 10 sesuai dengan kriteria yang tercantum di dalam masing-masing kolom
2. Skor masing-masing variabel manajemen dijumlahkan dan dihitung rata-ratanya, kemudian dicantumkan di kolom 8, baris sejajar nama
variabel
3. Jumlahkan skor A sampai F dibagi 6 didapatkan nilai rata-rata untuk kinerja manajemen, cantumkan nilainya di kolom 8, baris sejajar
nama variabel Manajemen
II. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Target % kinerja puskesmas
Target Pencapaian Analisa
Tahun Total % Ketercapaia Rencana
Upaya/Pelayanan/ Tahun 2021 Satuan Target (dalam Pela Akar
No 2020 sasar cakupan Upa n target Tindak
Variabel
dalam
atau tahun sasaran
an
sasaran satuan
riil
Variabel yana Tahun n
Penyebab
Lanjut
n dalam % sasaran) ya Masalah
% n
(6) =
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)=(7)/(5) (9)=(7)/(6) (10) (11) (12) (13) (14)
(5)x(3)
UKM Esensial dan
II Keperawatan Kesehatan x
Masyarakat
A. Pelayanan Promosi Kesehatan x
1. Persentase Rumah Tangga 100% 100% Rumah
210 x
yang melaksanakan PHBS Tangga
2. Persentase Posyandu aktif 80% 80% Posyand x
u
3. Persentase Desa/ 80% 80% Desa/ x
Kelurahan siaga aktif Kelurahan
Pelayanan Kesehatan
B.
Lingkungan
x
1. Persentase 98,8% 100% Desa x
desa/kelurahan yang
melaksanakan STBM
2. Persentase sarana air 80% 85% Sarana x
bersih dan sanitasi yang
diawasi
3. Persentase 81,2% 100% Desa x
desa/kelurahan ODF
4. Persentase TPM yang 80,6% 100% TPM x
diawasi
5. Persentase TTU yang 80% 100% TTU x
diawasi
6. Persentase TTU yg 85% 87% TTU x
memenuhi syarat
kesehatan
7. Persentase KK yg dibina 100% 100% Kepala x
Target Target Pencapaian % kinerja puskesmas Analisa
Variabel atau tahun sasaran
an
sasaran satuan
riil Variabel yana Tahun n
Penyebab
Lanjut
dalam n dalam % sasaran) ya Masalah
n
%
(6) =
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)=(7)/(5) (9)=(7)/(6) (10) (11) (12) (13) (14)
(5)x(3)
berkaitan dgn rumah Keluarga
sehat
8. Persentase rumah yang 84% 85% Rumah x
memenuhi syarat
kesehatan
Pelayanan Kesehatan
C.
Keluarga
x
1. Persentase ibu hamil 100% 100% Ibu x
mendapatkan pelayanan Hamil
kesehatan ibu hamil
2. Persentase ibu bersalin 100% 100% Ibu x

mendapatkan pelayanan Bersalin
persalinan
3. Persentase bayi baru lahir 100% 100% Bayi x
mendapatkan pelayanan baru
kesehatan bayi baru lahir lahir
sesuai standar
4. Cakupan Pelayanan 100% 100% Balita x
Kesehatan Balita sesuai
Standar
5. Persentase anak usia 100% 100% Anak x
pendidikan dasar yang Usia SD
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
6. Persentase warga negara 100% 100% Orang x
usia 60 tahun ke atas
mendapatkan skrining
7. Cakupan pelayanan KB 100% 100% Orang x
pasca persalinan
D. Pelayanan Gizi x
1. Persentase balita yang 60% 70% Balita x
ditimbang berat badannya
2. Persentase balita gizi 100% 100% Balita x
buruk yang mendapat
pelayanan sesuai standar
an
sasaran satuan
Penyebab
Lanjut
n
%
(6) =
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)=(7)/(5) (9)=(7)/(6) (10) (11) (12) (13) (14)
(5)x(3)
di puskesmas
3. Persentase Balita Gizi 100% 100% Balita x
kurang yang ditemukan
dan ditangani
4. Persentase stunting yang 100% 100% Anak x

ditemukan dan
diintervensi
5. Persentase bayi usia 35% 40% Bayi usia x
kurang dari 6 bulan kurang
mendapat ASI Eksklusif dari 6
bulan
6. Persentase balita 6-59 86% 87% Balita 6- x
bulan mendapat Kapsul 59 bulan
Vitamin A
7. Persentase ibu hamil yang 80% 81% Ibu x
mendapat Tablet Tambah Hamil
Darah (TTD) 90 tablet
selama masa kehamilan
8. Persentase Remaja Puteri 50% 52% Remaja x
yang mendapat Tablet Puteri
Tambah Darah (TTD)
9. Persentase ibu nifas 70% 73% Ibu Nifas x
mendapat Kapsul Vitamin
A
10. Persentase balita 60% 70% Balita x
mempunyai buku
KIA/KMS
mendapat Inisiasi Baru
Menyusu Dini (IMD) Lahir
Hidup
12. Persentase Ibu Hamil KEK 80% 80% Ibu x
yang mendapat makanan hamil
tambahan KEK
13. Persentase balita kurus 85% 85% Balita x

yang mendapat makanan
an
sasaran satuan
Penyebab
Lanjut
n
%
(6) =
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)=(7)/(5) (9)=(7)/(6) (10) (11) (12) (13) (14)
(5)x(3)
tambahan
14. Persentase balita 80% 82% Balita x
ditimbang yang naik berat
badannya
15. Persentase balita di <5 % <5 % Balita x

Bawah Garis Merah
(BGM)
16. Persentase ibu Hamil <10% <10% Ibu x
Anemia Hamil
17. Persentase bayi dengan <5% <5% Bayi x
berat badan lahir rendah
(berat badan <2500 gram)
Pelayanan Pencegahan dan
E.
Pengendalian Penyakit
x
Surveilans, Imunisasi dan
E1. Penanggulangan Kejadian
Luar Biasa
1. Persentase bayi (0-11 100% 100% Bayi (0- x
bulan) yang mendapatkan 11
imunisasi dasar lengkap bulan)
2. Cakupan Desa/Kelurahan 100% 100% Desa x
Universal Child
Immunization (UCI)
3. Persentase Anak Sekolah 100% 100% Anak x
yang terimunisasi lengkap Sekolah
pada Kegiatan BIAS
4. Laporan W2 (mingguan) 100% 100% Laporan x
yang tepat waktu
5. Kelengkapan Laporan W2 90% 100% Laporan x
(mingguan)
6. Desa/Kelurahan yang 100% 100% Desa/Kel x
mengalami KLB urahan
ditanggulangi dalam
waktu kurang dari 24 jam
7. Persentase pelayanan 100% 100% Orang x
kesehatan bagi orang
yang terdampak dan
an
sasaran satuan
Penyebab
Lanjut
n
%
(6) =
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)=(7)/(5) (9)=(7)/(6) (10) (11) (12) (13) (14)
(5)x(3)
berisiko pada situasi KLB
E2 Diare
1. Persentase Penemuan dan 100% 100% Balita x
Penanganan Diare pada
balita
2. Penggunaan oralit pada 100% 100% Balita x
balita diare
3. Penggunaan Zinc pada 100% 100% Balita x
balita diare
E3 ISPA
Persentase Penemuan dan 100% 100% Balita
Penanganan Pneumonia x
Balita Sesuai Standar
E4 Tuberkulosis
1. Persentase Orang terduga 100% 100% Orang x
Tuberkulosis (TBC)
TBC sesuai standar
2. Persentase Penderita 100% 100% Orang x
Tuberkulosis (TBC)
TBC sesuai standar
E5 HIV-AIDS dan PMS
1. Persentase orang dengan 100% 100% Orang x
risiko terinfeksi Human
Immunodeficiency Virus
(HIV) yang mendapatkan
pelayanan deteksi dini
HIV sesuai standar
2. Persentase Kasus 100% 100% Orang x
HIV/AIDS yang tangani
3. Persentase Ibu Hamil 100% 100% Ibu x
yang di tes HIV/AIDS Hamil
an
sasaran satuan
Penyebab
Lanjut
n
%
(6) =
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)=(7)/(5) (9)=(7)/(6) (10) (11) (12) (13) (14)
(5)x(3)
4. Persentase Ibu Hamil 100% 100% Ibu x
yang di tes Sifilis (IMS) Hamil
E6 Malaria
1. Annual Parasite Incidence < 0,1 < 0,1 % orang x
(API) %
2. Slide Positivity Rate (SPR) <5% <5% Slide x
3. Penderita positif malaria 100% 100% Orang x
yang diobati sesuai
standar (ACT)
E7 Demam Berdarah Dengue
1. Penderita DBD ditangani 100% 100% kasus x
2. Case Fatality Rate DBD <1% <1% orang x
3. Angka bebas jentik 95% 95% Rumah x
E8 Kusta
Cakupan penemuan dan 100% 100% Orang x
penanganan penderita Kusta
E9 Hepatitis
Persentase Ibu Hamil yang 100% 100% Ibu
dideteksi hepatitis Hamil
x
E10 Kecacingan
Persentase balita, anak pra 100% 100% Balita,
sekolah dan anak sekolah anak pra
mendapatkan obat cacing sekolah x
sesuai standar dan anak
sekolah
E11 Penyakit Tidak Menular
1. Persentase orang usia 15– 100% 100% Orang x
59 tahun mendapatkan
skrining kesehatan sesuai
standar
2. Persentase orang dengan 100% 100% Orang x
gangguan jiwa (ODGJ)
berat yang mendapatkan
an
sasaran satuan
Penyebab
Lanjut
n
%
(6) =
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)=(7)/(5) (9)=(7)/(6) (10) (11) (12) (13) (14)
(5)x(3)
pelayanan kesehatan jiwa
sesuai standar
3. Cakupan pelayanan 100% 100% orang x
kesehatan Jiwa ODMK
sesuai standar
4. Persentase penderita 100% 100% Orang x
Hipertensi yang
5. Persentase penderita 100% 100% Orang x
Diabetes Melitus (DM)
yang mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar
6. Persentase 100% 100% Desa/Kel x
Desa/Kelurahan yg urahan
melaksanakan Posbindu
PTM
7. Persentase Penemuan dan 100% 100% Orang
Penanganan Penderita x
Jantung >15 Tahun
8. Persentase Penemuan dan 100% 100% Orang
Penanganan Penderita x
Obstruksi Paru
9. Prevalensi Penemuan dan 100% 100% Orang
Penanganan Obesitas
x
10. Persentase Usia 30 - 50 100% 100% Orang x
tahun yang disuluh
kanker Serviks dan
Payudara
E12 Pelayanan Kesehatan Indera
1. Penemuan dan 100% 100% Orang x

penanganan kasus
refraksi
penanganan kasus
kelainan mata
an
sasaran satuan
Penyebab
Lanjut
n
%
(6) =
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)=(7)/(5) (9)=(7)/(6) (10) (11) (12) (13) (14)
(5)x(3)
3. Persentase kasus katarak 100% 100% Orang x
yang mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar

penanganan kasus
penyakit telinga
Pelayanan Keperawatan
F. Kesehatan x
Masyarakat (Perkesmas)
1. Individu dan keluarganya 70% 70% Orang x
dari keluarga rawan yang
mendapat
perkesmas(Home care)
2. Kenaikan tingkat 20% 20% Keluarga x
kemandirian keluarga
setelah pembinaan
III. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

Target % kinerja puskesmas
Tahun
Target Analisa
2021 Pencapaia
Tahun Total Ketercapaia Akar Rencana
N atau Satuan Target n (dalam %cakupa
Upaya/Pelayanan/Variabel 2020 sasara n target Penyeba Tindak
o tahun sasaran sasaran satuan n riil Variabel Pelayanan Upaya
dalam n Tahun n b Lanjut
n sasaran)
% Masalah
dalam
%
(6) = (9)=(7)/
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)=(7)/(5) (10) (11) (12) (13) (14)
(5)x(3) (6)
I UKM Pengembangan x
A. Pelayanan Kesehatan Gigi
Masyarakat x
N Target Target Satuan Total Target Pencapaia %cakupa % kinerja puskesmas Ketercapaia Analisa Rencana
Upaya/Pelayanan/Variabel
o Tahun Tahun sasaran sasara sasaran n (dalam n riil Variabel Pelayanan Upaya n target Akar Tindak
2020 2021 n (6) = satuan (9)=(7)/ Tahun n Penyeba Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)=(7)/(5) (10) (11) (12) (13) (14)
(5)x(3) (6)
Persentase TK/PAUD dan 100% 100% Sekolah
SD/MI dilaksanakan
pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut
x
B. Pelayanan Kesehatan
Tradisional Komplementer
x
1. Cakupan tenaga 100% 100% Orang/ x
Penyehat Tradisional Kelompok
(Hattra) di memiliki
Surat Tanda Penyehat
Tradisional (STPT)
2. Persentase kelompok 100% 100% kelompok x
asuhan Mandiri
Kesehatan Tradisional
yang dibina
C. Pelayanan Kesehatan
Olahraga
x
1. Persentase Kelompok 100% 100% kelompok x
Olahraga Yg dibina
2. Persentase kelompok 100% 100% kelompok x
olahraga yang
diperiksa kesehatan
anggotanya
D. Pelayanan Kesehatan Kerja
x
1. Cakupan pekerja 100% 100% orang x
informal yg
mendapatkan layanan
kesehatan sesuai
standar
2. Persentase kelompok 100% 100% Kelompok x
pekerja yang dibina
3. Persentase tempat 100% 100% x
kerja yang diperiksa
potensi bahaya
N Target Target Satuan Total Target Pencapaia %cakupa % kinerja puskesmas Ketercapaia Analisa Rencana
Upaya/Pelayanan/Variabel
o Tahun Tahun sasaran sasara sasaran n (dalam n riil Variabel Pelayanan Upaya n target Akar Tindak
2020 2021 n (6) = satuan (9)=(7)/ Tahun n Penyeba Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)=(7)/(5) (10) (11) (12) (13) (14)
(5)x(3) (6)
4. Penerapan 100% 100% Item

kewaspadaan standar penilaian
di lingkungan
x
Puskesmas
IV. Upaya Kesehatan Perseorangan, Kefarmasian, Laboratorium

Target Target Pen % kinerja puskesmas
Analisa
Tahun Tahun Total capaian % Ketercapaian Rencana
Satuan Target Akar
No Upaya/Program/Variabel 2020 2021 atau sasara (dalam cakupan target Tahun Tindak
dalam tahun n
sasaran
n
sasaran
satuan riil
Variabel Pelayanan Upaya n
Penyebab
Lanjut
Masalah
% dalam % sasaran)
(6) = (8)=(7)/
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (9)=(7)/(6) (10) (11) (12) (13) (14)
(5)x(3) (5)
IV.
UKP, Kefarmasian dan x
Laboratorium
A. Pelayanan Non Rawat Inap
x
1. Angka Kontak 15% 15% kunjunga x
Komunikasi n
2. Rasio rujukan non <5% <5% Rujukan x

spesialistik (RRNS)
3. Kelengkapan pengisian 100% 100% Rekam x
rekam medik medik
4. Rasio gigi tetap yang 100% 100% Gigi x

ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut
5. Persentase pelayanan 100% 100% Orang x
kesehatan gigi dan
mulut pada ibu hamil,
anak dan remaja serta
lanjut usia sesuai
standar
B. Pelayanan Gawat Darurat
x
Target Target Satuan Total Target Pen % % kinerja puskesmas Ketercapaian Analisa Rencana
No Upaya/Program/Variabel Tahun Tahun sasara capaian cakupan target Tahun Akar Tindak
sasaran sasaran Variabel Pelayanan Upaya
2020 2021 atau n (6) = (dalam riil
(8)=(7)/ n Penyebab Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (9)=(7)/(6) (10) (11) (12) (13) (14)
(5)x(3) (5)
Kelengkapan pengisian 100% 100% Berkas
informed consent
x
C. Pelayanan Rawat Inap
x
1. Bed Ocupation rate 10- 10-40% Persenta x
(BOR) 40% se
2. Kelengkapan Pengisian 100% 100% Rekam x

Rekam medik rawat medik
inap
D. Pelayanan Kefarmasian
x
1. Kesesuaian item obat 80% 80% Item obat x
yang tersedia dalam
Fornas
2. Ketersediaan obat dan 85% 85% Obat dan x
vaksin terhadap 20 vaksin
item obat indikator
3. Penggunaan obat 68% 68% Resep x
rasional
E. Pelayanan Laboratorium
x
1. Kesesuaian 100% 100% Jenis x
kemampuan Pemeriks
pemeriksaan aan
laboratorium dengan
standar
2. Ketepatan waktu 100% 100% Durasi x
tunggu penyerahan waktu
hasil pelayanan
laboratorium
3. Kesesuaian jenis 100% 100% Hasil x
pemeriksaan dengan pemeriks
spesimen, metode, alat aan
dan reagen yang
digunakan sesuai
standar.
Tata Cara Penilaian dan Perhitungan Kinerja UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat, UKM Pengembangan, UKP, Kefarmasian dan Laboratorium
No Kolom Isian
1. Kolom 1 Nomor
2. Kolom 2 Upaya/Program/Variabel
a. Yang dimaksud Upaya pada tabel penilaian adalah:
1) UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat,
2) UKM Pengembangan,
3) UKP, Kefarmasian dan Laboratorium
b. Yang dimaksud Pelayanan pada tabel penilaian adalah:
1) Pelayanan Kesehatan Lingkungan 8) Pelayanan Kesehatan Olahraga
2) Pelayanan Kesehatan Keluarga 9) Pelayanan Kesehatan Kerja
3) Pelayanan Gizi 10) Pelayanan Non Rawat Inap
4) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 11) Pelayanan Gawat Darurat
5) Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) 12) Pelayanan Rawat Inap
6) Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 13) Pelayanan Kefarmasian
7) Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer 14) Pelayanan Laboratorium
3. Kolom 3 Target tahun berjalan (dalam %)

4. Kolom 4 Satuan sasaran adalah satuan kegiatan pelayanan seperti orang, ibu hamil, bayi, balita dan lainnya sesuai dengan NPSK masing-masing pelayanan
5. Kolom 5 Total sasaran adalah sasaran target keseluruhan (100%). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan
6. Kolom 6 Target sasaran adalah jumlah dari sasaran atau area yang akan diberikan pelayanan oleh puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi
geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja dan pencapaian terdahulu, dengan rumus. Target sasaran (kolom 6)=target tahun 2019 (kolom
3) dikali total sasaran (kolom 5)
7. Kolom 7 Pencapaian adalah hasil masing-masing kegiatan puskesmas dalam satuan sasaran selama kurun waktu tertentu
8. Kolom 8 Persentase cakupan riil adalah cakupan sebenarnya, dibandingkan dengan total sasaran, diperolah dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan
(kolom 7) dibagi total sasaran (kolom 5) dikali 100%
9. Petunjuk kolom 9 sd 11, persentase penilaian kinerja variabel/pelayanan/upaya adalah:
a. penilaian terhadap ketercapaian target sasaran, dihitung dari dari pencapaian kinerja puskesmas (kolom 7 dibandingkan dengan target sasaran
(kolom 6), UNTUK TARGET DIBAWAH 100%, JIKA DIPEROLEH NILAI % KINERJA (KOLOM VARIABEL ATAU KOLOM 9) ADALAH LEBIH DARI
100%. MAKA DITULIS 100%. MISALNYA PERSENTASE RUMAH TANGGA YANG MELAKSANAKAN PHBS DIPEROLEH NILAI % KINERJA
PUSKESMAS ADALAH 154%, MAKA HASILNYA TETAP DITULIS 100%
b. Persentase kinerja puskesmas untuk indikator yang mempunya nilai negatif mengikuti range nilai kinerja yang sudah tercantum di dalam
tabel indikator kinerja puskesmas
10. Kolom 9 Persentase kinerja variabel adalah pencapaian dalam satuan sasaran (kolom 7) dibandingkan dengan target sasaran (kolom 6) dikali 100%
11. Kolom 10 Persentase kinerja pelayanan adalah rata-rata persentase kinerja variabel (bila ada variabel), dihitung dari penjumlahan persentase kinerja variabel
(kolom 9) dibagi jumlah variabel.
Apabila tidak mempunyai variabel, maka kinerja langsung dituliskan dalam kolom pelayanan
12. Kolom 11 Persentase kinerja upaya adalah hasil kinerja program UKM esensial dan Perkesmas, UKM pengembangan atau UKP didapat dari hasil penjumlahan
kinerja pelayanan puskesmas (kolom 10) dibagi sejumlah pelayanan
13. Kolom 12 Ketercapaian target, ditulis Tercapai atau tidak tercapai
14. Kolom 13 Analisa akar penyebab masalah secara singkat
15. Kolom 14 Rencana Tindak lanjut secara singkat
No Kolom Isian
16. Tanda X Tempat pengisian data
V. MUTU
Target Pencapaian % kinerja puskesmas Analisa
Ketercapaia Rencana
Target Tahun Tahun 2021 Satuan Total Target (dalam %cakupan Akar
No Program/Variabel Variabe Progra n target Tindak
2020 dalam % atau tahun sasaran sasaran sasaran satuan riil Penyebab
l m Tahun n Lanjut
n dalam % sasaran) Masalah
(6) =
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)=(7)/(5) (9) (10) (11) (12) (13)
(5)x(3)
V MUTU x
1. Persentase capaian ≥60% ≥60% Paramete x
pemenuhan sarana, r
prasarana dan alat
kesehatan
2. Indeks Kepuasan Minimal Skala Minimal Unsur x
Masyarakat 3,0644 – 4,00 Skala
atau 76,61 – 3,0644 –
100,00 4,00 atau
76,61 –
100,00
3. Terlaksananya Rapat Minimal 2 kali Kali x

Tinjauan Manajemen
4. Persentase ibu hamil 100% 100% Ibu x
mendapatkan pelayanan Hamil
kesehatan ibu hamil sesuai
standar
5. Persentase ibu bersalin 100% 100% Ibu x
mendapatkan pelayanan Bersalin
persalinan sesuai standar
mendapatkan pelayanan baru
kesehatan bayi baru lahir lahir
sesuai standar
7. Persentase bayi (0-11 bulan) 100% 100% Bayi (0- x
yang mendapatkan 11
imunisasi dasar lengkap bulan)
8. Persentase balita gizi buruk 100% 100% Balita x
yang mendapat pelayanan
sesuai standar di
puskesmas
Target Pencapaian % kinerja puskesmas Ketercapaia Analisa Rencana
l m Tahun n Lanjut
(6) =
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)=(7)/(5) (9) (10) (11) (12) (13)
(5)x(3)
V MUTU x
9. Angka Kesembuhan 90% 90% Orang x
Pengobatan Tuberkolosis
semua kasus Tuberkolosis
10. Persentase orang usia 15–59 100% 100% Orang x
tahun mendapatkan
skrining kesehatan sesuai
standar
11. Persentase peningkatan Meningkat Meningkat IKS x
Indeks Keluarga Sehat
12. Kepatuhan Identifikasi 100% 100% Kegiatan x

Pasien
13. Kepatuhan pelaksanaan 100% 100% kegiatan x

SBAR (Situation,
Background, Asessment,
Recommendation) pada
serah terima pasien
14. Kepatuhan pelabelan obat 100% 100% Obat x
Look Alike Sound Alike
(LASA) dan high alert
15. Kepatuhan penandaan sisi 100% 100% orang x
area tindakan invasif atau
bedah minor
16. Kepatuhan cuci tangan 100% 100% tindakan x

dengan metode 6 langkah
dan 5 momen
17. Kepatuhan penapisan risiko 100% 100% Pasien x

jatuh pada pasien
18. Kepatuhan Petugas 100% 100% prosedur x
menggunakan Alat
Pelindung Diri
19. Kepatuhan prosedur 100% 100% prosedur x
dekontaminasi peralatan
perawatan pasien
Target Pencapaian % kinerja puskesmas Ketercapaia Analisa Rencana
l m Tahun n Lanjut
(6) =
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)=(7)/(5) (9) (10) (11) (12) (13)
(5)x(3)
V MUTU x
20. Pembuangan limbah benda 100% 100% safety box x
tajam memenuhi standar
21. Kepatuhan Penerapan 5 R 100% 100% Ruangan x
dan
halaman
LAMPIRAN III
NOMOR 9 TAHUN 2020
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten :
Periode Pelaporan :
Tahun :
Tingkat Kinerja :
Cakupan
Interpretasi
No Manajemen, Upaya Pelayanan Kesehatan dan Mutu Cakupan program Manajemen/
Kinerja
Upaya/Mutu
(1) (2 (3) (4) (5)
I Manajemen X
1. Manajemen Umum Puskesmas X
1.2. Manajemen Sumber Daya X
3. Manajemen Data dan Informasi X
4. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat X
5. Manajemen Program X
II UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat X
1. Pelayanan Promosi Kesehatan X
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan X
3. Pelayanan Kesehatan Keluarga X
4. Pelayanan Gizi X
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit X
6. Keperawatan Kesehatan Masyarakat X
Cakupan
Interpretasi
No Manajemen, Upaya Pelayanan Kesehatan dan Mutu Cakupan program Manajemen/
Kinerja
Upaya/Mutu
(1) (2 (3) (4) (5)
III UKM Pengembangan X
1. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat X
2. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer X
3. Pelayanan Kesehatan Olahraga X
4. Pelayanan Kesehatan Kerja X
IV UKP, Kefarmasian dan Laboratorium X
1. Pelayanan Non Rawat Inap X
2. Pelayanan Gawat Darurat X
3. Pelayanan Rawat Inap X
4. Pelayanan Kefarmasian X
5. Pelayanan Laboratorium X
V MUTU X X
NO Manajemen, Upaya Pelayanan Kesehatan HASIL KETERANGA

KATEGORI
. dan Mutu CAKUPAN N
A Pelayanan Kesehatan dan Mutu
B Manajemen
TINGKAT KINERJA PUSKESMAS
LAMPIRAN IV
NOMOR 9 TAHUN 2020
SISTEMATIKA LAPORAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
HALAMAN JUDUL
RINGKASAN EKSEKUTIF
HALAMAN PENGESAHAN (disahkan oleh Kepala Puskesmas)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GRAFIK
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup
BAB II. GAMBARAN UMUM PUSKESMAS (Minimal memuat tentang Data Dasar
Puskesmas yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
31 Tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas)
A. Identitas Puskesmas
B. Wilayah Kerja Puskesmas
C. Sumber Daya Puskesmas
D. Sasaran Program
BAB III. HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
A. Penilaian Kinerja Manajemen

Cantumkan Tabel Lampiran II
B. Penilaian Kinerja UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
C. Penilaian Kinerja UKM Pengembangan
D. Penilaian Kinerja UKP
E. Penilaian Kinerja Mutu
F. Rekapitulasi Penilaian Kinerja
Cantumkan Tabel Lampiran III
G. Perhitungan Tingkat Kinerja Puskesmas

Berisikan tentang hasil penilaian tingkat kinerja dengan mengacu
kepada Permenkes no 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas bahwa hasil penilaian kinerja yang meliputi cakupan hasil
pelayanan kesehatan dan cakupan hasil manajemen Puskesmas.
Nilai cakupan dikelompokkan menjadi tiga, yaitu:

a) Kelompok I: Puskesmas dengan tingkat kinerja baik;
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian
hasil >91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
b) Kelompok II: Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup
hasil 81-90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5-
8,4
c) Kelompok III: Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang
hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
BAB IV. ANALISIS CAPAIAN KINERJA PUSKESMAS
A. Penyajian Data
Petunjuk: sebelum data dianalisis, data disajikan dalam bentuk “grafik
sarang laba-laba atau diagram radar” untuk memudahkan dalam
melihat pencapaian hasil kinerja pelaksanaan suatu program atau antar
program terkait pada setiap desa/kelurahan di wilayah kerja Puskesmas.
Dengan grafik sarang laba-laba atau diagram radar diharapkan dapat
lebih mudah diketahui tingkat kesenjangan pencapaian dan
ketidakserasian antara hasil cakupan kegiatan pada setiap
desa/kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Penyajian grafik tersebut
sebaiknya dibuat secara periodik bulanan atau triwulan, sehingga dapat
diguanakan sebagai bahan pemantauan dan identifikasi masalah sedini
mungkin. Dengan grafik sarang laba-laba atau diagram radar dapat
digunakan untuk menganalisis kinerja Puskesmas dalam capaian kinerja
program dimana data yang satu dengan data lain yang terkait dapat
dimanfaatkan untuk menyimpulkan kerasionalan kinerjanya.
Contoh Grafik Sarang Laba-Laba:
B. Perumusan Masalah
1. Identifikasi Masalah
Petunjuk: Membuat daftar masalah (kegiatan yang capaiannya di
bawah target). Masalah dirumuskan berdasarkan prinsip 5W1H
(What, Who, When, Where, Why and How/Apa masalahnya, siapa
yang terkena masalahnya, kapan masalah itu terjadi, dimana
masalah itu terjadi, kenapa dan bagaimana masalah itu terjadi).
Contoh dalam bentuk tabel identifikasi masalah:
TABEL IDENTIFIKASI MASALAH
No Upaya Target Pencapaian Masalah

I Manajemen
1. Manajemen Umum
Puskesmas
2. Manajemen Sumber Daya
3. Manajemen Data dan
Informasi
4. Manajemen
Pemberdayaan
Masyarakat
5. Manajemen Program
II UKM Esensial dan
Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
1. Pelayanan Promosi
Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan
Lingkungan
Keluarga
No Upaya Target Pencapaian Masalah
4. Pelayanan Gizi
5. Pelayanan Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit
6. Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
III UKM Pengembangan
1. Pelayanan Kesehatan Gigi
Masyarakat
Tradisional
Komplementer
Olahraga
Kerja
IV UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium
1. Pelayanan Non Rawat
Inap
2. Pelayanan Gawat Darurat
3. Pelayanan Rawat Inap
4. Pelayanan Kefarmasian
5. Pelayanan Laboratorium
V MUTU
1. Cantumkan indikator
2. kinerja mutu
dst
2. Menetapkan Urutan Prioritas Masalah

Petunjuk: Bisa menggunakan Metode USG (Urgency, Seriousness,
Growth (USG)) adalah salah satu alat untuk menyusun urutan
prioritas isu yang harus diselesaikan. Caranya dengan menentukan
tingkat urgensi, keseriusan, dan perkembangan isu dengan
menentukan skala nilai 1 – 5 atau 1 – 10.
Isu yang memiliki total skor tertinggi merupakan isu prioritas. Untuk
lebih jelasnya, dapat diuraikan sebagai berikut:
a. Urgency: Seberapa mendesak isu tersebut harus dibahas dikaitkan
dengan waktu yang tersedia dan seberapa keras tekanan waktu
tersebut untuk memecahkan masalah yang menyebabkan isu tadi.
Urgency dilihat dari tersedianya waktu, mendesak atau tidak
masalah tersebut diselesaikan.
b. Seriousness: Seberapa serius isu tersebut perlu dibahas dikaitkan
dengan akibat yang timbul dengan penundaan pemecahan
masalah yang menimbulkan isu tersebut atau akibat yang
menimbulkan masalah-masalah lain kalau masalah penyebab isu
tidak dipecahkan. Perlu dimengerti bahwa dalam keadaan yang
sama, suatu masalah yang dapat menimbulkan masalah lain
adalah lebih serius bila dibandingkan dengan suatu masalah lain
yang berdiri sendiri. Seriousness dilihat dari dampak masalah
tersebut terhadap produktifitas kerja, pengaruh terhadap
keberhasilan, dan membahayakan sistem atau tidak.
c. Growth: Seberapa kemungkinannya isu tersebut menjadi
berkembang dikaitkan kemungkinan masalah penyebab isu akan
makin memburuk kalau dibiarkan.
Data atau informasi yang dibutuhkan dalam pelaksanaan metode
USG, yakni sebagai berikut:
1) Hasil analisa situasi
2) Informasi tentang sumber daya yang dimiliki
3) Dokumen tentang perundang-undangan, peraturan, serta
kebijakan pemerintah yang berlaku.
Contoh Matriks penentuan prioritas masalah dengan
menggunakan metode USG:
No Masalah U S G Total
1. Masalah A 5 3 5 13
2. Masalah B 3 4 4 11
3. Masalah C 4 5 2 11
4. Masalah D 2 2 3 7
dan
seterusnya
Keterangan:
Berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat besar, 4=besar, 3=sedang,
2=kecil, 1=sangat kecil). Atas dasar contoh tersebut maka yang
merupakan prioritas adalah Masalah A.
3. Mencari Akar Penyebab Masalah

Setelah ditentukan masalah yang menjadi prioritas, selanjutnya dicari
akar penyebab dari masalah tersebut. Penyebab masalah agar
dikonfirmasi dengan data di Puskesmas.
Beberapa metode yang dapat dipergunakan dalam mencari akar

penyebab masalah yaitu:
a. Diagram sebab akibat dari Ishikawa (diagram tulang ikan/ fish
bone)
b. Pohon Masalah (Problem Trees)

LAMPIRAN V
NOMOR 9 TAHUN 2020
LEMBAR VERIFIKASI DATA PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
Nama Puskesmas :
Periode Pelaporan :
Kabupaten :
Koordinator Pelayanan dan Pelaksana :
Koordinator Pelayanan 1.
Pelaksana 2.
3.
Nama Pelayanan/Program :
(isi salah satu)
1) Manajemen 9) Pelayanan Kesehatan Tradisional
2) Mutu Komplementer
3) Pelayanan Kesehatan Lingkungan 10) Pelayanan Kesehatan Olahraga
4) Pelayanan Kesehatan Keluarga 11) Pelayanan Kesehatan Kerja
5) Pelayanan Gizi 12) Pelayanan Non Rawat Inap
6) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian 13) Pelayanan Gawat Darurat
Penyakit 14) Pelayanan Rawat Inap
7) Pelayanan Keperawatan Kesehatan 15) Pelayanan Kefarmasian
Masyarakat (Perkesmas) 16) Pelayanan Laboratorium
8) Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
Nama Indikator dan Nilai Capaian 1. :

2.
3.
4.
5.
Kegiatan yang telah dilaksanakan : 1.
2.
3.
4.
5.
Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah
Analisa Akar Pemecahan

No Masalah Keterangan
Masalah Masalah
Rencana Tindak Lanjut
Jumlah Keterangan
dan
No Kegiatan Sasaran Waktu
Sumber
Dana

RevSK Indikator KINERJA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RevSK Indikator KINERJA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengawasan, pengendalian dan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS TENTANG INDIKATOR

KESATU : Profil Indikator Kinerja, Instrumen Penghitungan Kinerja,

KEDUA : Indikator kinerja sebagaimana dimaksud dalam diktum

KETIGA : Periodisasi waktu penilaian dan pelaporan kinerja sesuai

PROFIL INDIKATOR KINERJA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN SUMBAWA

4. Dilaksanakan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak Dilaksanakan

II. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. Pelayanan Kesehatan Gigi

C. Pelayanan Kesehatan Olahraga

D. Pelayanan Kesehatan Kerja

1. adanya tim K3,

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. Pelayanan Non Rawat Inap

Catatan untuk penilaian kinerja puskesmas:

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

B. Pelayanan Gawat Darurat

C. Pelayanan Rawat Inap

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

10% - 40% = 100 % dalam 1 bulan dikali 100%

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Kesesuaian 50 kemampuan pemeriksaan meliputi: Jumlah kemampuan Jenis 100% 100%

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Catatan untuk penilaian kinerja puskesmas:

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Polio tetes : 4 kali 1 dosis bayi berusia 11 bulan dalam 1 tahun

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) sebelumnya kat t

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

4. Beri stempel SBAR

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA PUSKESMAS

No Jenis Variabel Skala

5. Ada daftar inventaris Tidak ada Ada

4. Menyampaikan laporan Tidak dilakukan Laporan keuangan BLUD semesteran

Tata Cara Penilaian dan Perhitungan:

2. Persentase ibu bersalin 100% 100% Ibu x

4. Persentase stunting yang 100% 100% Anak x

13. Persentase balita kurus 85% 85% Balita x

15. Persentase balita di <5 % <5 % Balita x

1. Penemuan dan 100% 100% Orang x

4. Penemuan dan 100% 100% Orang x

III. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

4. Penerapan 100% 100% Item

IV. Upaya Kesehatan Perseorangan, Kefarmasian, Laboratorium

2. Rasio rujukan non <5% <5% Rujukan x

4. Rasio gigi tetap yang 100% 100% Gigi x

2. Kelengkapan Pengisian 100% 100% Rekam x

3. Kolom 3 Target tahun berjalan (dalam %)

3. Terlaksananya Rapat Minimal 2 kali Kali x

12. Kepatuhan Identifikasi 100% 100% Kegiatan x

13. Kepatuhan pelaksanaan 100% 100% kegiatan x

16. Kepatuhan cuci tangan 100% 100% tindakan x

17. Kepatuhan penapisan risiko 100% 100% Pasien x

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO Manajemen, Upaya Pelayanan Kesehatan HASIL KETERANGA

SISTEMATIKA LAPORAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

HALAMAN PENGESAHAN (disahkan oleh Kepala Puskesmas)