LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA 
NOMOR
TENTANG
STANDAR DAN INSTRUMEN
 AKREDITASI PUSKESMAS
EDISI KEDUA, VERSI TAHUN
2019

BAB1. KepemimpinandanManajemenPuskesmas(KMP)

Standar

1.1 Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan

secara terpadu dengan lintas program dan lintas sektor serta sesuai
dengan ketentuan peraturanperundangan.

 Perencanaan Puskesmas mempertimbangkan visi, misi, tujuan,dan tata

nilai, analisis kebutuhan masyarakat , analisis peluang pengembangan
 upelmapyaannbanli,k darisDerint a sKesaehnatlaisnisD aerarihsKikaob
upatpeenl/aKyoatnaa.n termasuk
Kriteria
1.1.1 Jenis-jenis pelayanan yang disediakan ditetapkan berdasarkan visi,
misi, tujuan, dan tata nilai, analisis kebutuhan masyarakat, analisis
peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan, dan
ketentuan peraturan perundangan yang dituangkan dalam
perencanaan.(lihatjugaPMP5.1;danPMP5.2)

Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan
dan Penunjang dan penunjang(UKPPP) tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerjanya.
• Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) bidang
kesehatan yang bersifat fungsional dan unit layanan yang bekerja
profesional harus memiliki Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang
mencerminkan Tugas Pokok dan Fungsinya sebagai penyedia
layanan UKM maupun UKPPP. (lihat PP 18 tahun 2016 tentang
PerangkatDaerah)
•  Visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas mengacu visi, misi dan tujuan Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota yang digunakan. Sebagai acuan dalam
penyelenggaraanPuskesmas.
• Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai, kebutuhan masyarakat, hasil analisis peluang
pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan dan
peraturanperundangan.
• Untuk mendapatkan hasil analisis kebutuhan masyarakat perlu
dilakukan analisis situasi data kinerja Puskesmas dan status
kesehatan masyarakat termasuk data PISPK. ( Lihat juga KMP :
1.6.11, UKM : 2.1.1 dan2.6.)
 -2-

 Data yang dimaksudmeliputi:

a) Datadasar
 b) Data UKMesensial
c) Data UKMPengembangan
d) DataUKPP
e) Data Keperawatan Kesehatan Masyarakat, laboratorium dan
datakefarmasian
f) Kondisi keluarga di wilayah kerja Puskesmas yang diperoleh dari
Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga) melalui pelaksanaan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK).
(lihatjugaKMP:1.6.11danUKM:2.1.1,2.6.1,2.6.2)
g) Data capaian Standar Pelayanan MinimalKabupaten/Kota,
h) Kebijakan/ Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/
Pedoman dari dinas kesehatan provinsi dan Kebijakan/Pedoman
dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan atau referensi
lain yang dapatdipertanggungjawabkan.
i) Hasil-hasil survei kepuasan, Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD), dan kegiatan survei yanglain
• Jenis data sampai dengan tahapan analisis dilakukan merujuk pada
ketentuan peraturan perundang-undangan tentang Manajemen
Puskesmas.
• Dari data huruf a sampai huruf i maka ditentukan indikator
keberhasilannya yang dituangkan ke dalam indikatorkinerja.
• Berdasarkan hasil penilaian kinerja Puskesmas maka dilakukan
perumusan masalah terhadap indikator yang tidak tercapai sebagai
dasar penentuan indikator mutu. (lihat juga KMP: 1.1.3; 1.6.11; 1.8.1;
PMP: 5.1.2)
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara
daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah
kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu
dilakukan analisis peluang pengembangan upaya dan kegiatan
Puskesmas, serta perbaikan mutu dankinerja.
• Risiko yang pernah terjadi maupun berpotensi terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan baik upaya kesehatan masyarakat
maupun Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang perlu
diidentifikasi, dianalisispetugas,
aman bagi masyarakat, dan dikelola agar pelayanan yang disediakan
danlingkungan.
• Hasil analisis risiko harus dipertimbangkan dalam proses
perencanaan, sehingga upaya pencegahan dan mitigasi risiko sudah
direncanakan sejak awal serta disediakan sumber daya yang
memadaiuntukpencegahandanmitigasirisiko.(lihatjuga5.2.1)
• Hasil identifikasi dan analisis untuk menetapkan jenis pelayanan
dan penyusunan perencanaan Puskesmas terdiri dari : a) kebutuhan
dan harapan masyarakat, b) hasil identifikasi dan analisis peluang
pengembangan pelayanan pada area prioritas, dan c) hasil
identifikasi dan analisis risiko penyelenggaraan pada unit-unit
pelayanan baik dari sisi KMP, UKM, maupun UKPP termasuk risiko
terkait bangunan, prasarana, peralatanPuskesmas.

Elemen Penilaian:
 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi
acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. (R) ( Lihat
 juga KMP :1.6.1)
2. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan sesuai dengan
 yang diminta dalam pokok pikiran.(R)
3. Jenis-jenis pelayanan ditetapkan berdasarkan hasil identifikasi dan
analisis sesuai dengan yang diminta pada pokok pikiran pada
paragraf terakhir.(D,W)

Kriteria
1.1.2 Perencanaan Puskesmas disusun berdasarkan visi, misi, tujuan, dan
tata nilai Puskesmas, analisis peluang pengembangan pelayanan,
analisis risiko pelayanan, capaian kinerja dan analisis kebutuhan
masyarakat termasuk umpan balik dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota yang diselaraskan dengan rencana strategis Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota serta dapat direvisi sesuai
dengan capaian kinerja dan apabila ada perubahan kebijakan
Pemerintah dan PemerintahDaerah.

Pokok Pikiran:
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis
kesehatan masyarakat, analisis peluang pengembangan pelayanan,
dan analisis risiko pelayanan, Puskesmas bersama dengan sektor
terkait dan masyarakat menyusun rencana lima tahunan yang
diselaraskan dengan rencana strategis dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota, serta sesuai dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas.
• Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu baik KMP, upaya
kesehatan masyarakat (UKM), dan Upaya Kesehatan Perseorangan
dan Penunjang dan penunjang(UKPP).
• Berdasarkan rencana lima tahunan, Puskesmas menyusun Rencana
Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang

mdaenr umpaeknaynu suusnu lRane nkcea nDai nPaesl aKkesasenhaatna

nK eDgai eartaanh (RKPabKu) puatnetnu/k tKahoutan,
 berjalanberdasarkananggaranyangtersediauntuktahuntersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui
penetapan Tim Manajemen Puskesmas, yang akan dibahas dalam
musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian
diusulkan ke Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota.
• Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan bulanan dilakukan
 berdasar hasil perbaikan proses pelaksanaan kegiatan dan hasil-
hasil pencapaian terhadap indikator kinerja yangditetapkan.
• Perubahan rencana dimungkinkan apabila terjadi perubahan
kebijakan pemerintah tentang upaya/kegiatan Puskesmas maupun
dari hasil perbaikan dan pencapaian kinerja upaya/kegiatan
Puskesmas.
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat
sebagaiupayapencapaianyangoptimaldarikinerjaPuskesmas.
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan tentang perencanaan sesuai dengan yang
diminta pada pokok pikiran(R)
2. Rencana Lima Tahunan disusun dengan dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor serta berdasarkan rencana strategis Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota.(D)
3. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja.(D)
4. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun secara
lintas program sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota.(D)
5.  Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan rencana lima tahunan Puskesmas.
(D,O,W)
6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan
capaian kinerja bulanan.(D)
7.  Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah
Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang
ditetapkan. (D,W)

Kriteria

1.1.3 Peluang perbaikan dan pengembangan dalam penyelenggaraan upaya

Puskesmas diidentifikasi dan dianalisis sebagai dasar dalam
perencanaan.

Pokok Pikiran:
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara
•

daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah

kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu
diidentifikasi peluang pengembangan upaya dan kegiatan Puskesmas,
serta perbaikan mutu dan kinerja.(Lihat juga PMP5.1)


Ktteertjaerdbi adtai sPanu sskuemsmbaesr daypa tm deinugkaukri

bdaatkna nd iptiedrabka iskeim dui aw parkotsue s yang sama.
• Berdasarkan masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja sebagai
hasil analisis kebutuhan masyarakat tiap-tiap tahun ditetapkan area
prioritas perbaikan untuk tingkat Puskesmas yang menjadi fokus
untuk melakukan inovasi perbaikan, dan didukung baik oleh
Keppemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP), Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan
dan Penunjang (UKPP) (Lihat juga1.1.1)
•  Area prioritas menjadi dasar penetapan indikator mutu prioritas
Puskesmas. (Lihat5.1.2)
• Contoh masalah prioritas tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai
dengan permasalahan kesehatan di wilayah kerja adalah tingginya
prevalensi tuberkulosis, maka dilakukan upaya perbaikan pada
kegiatan UKPP yang terkait dengan penyediaan pelayanan klinis
untuk mengatasi masalah tuberkulosis, dilakukan upayaperbaikan
 kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis,
dan dukungan manajemen untuk mengatasi masalah tuberkulosis.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan area prioritas tingkat Puskesmas
untuk perbaikan dan pengembangan tingkat Puskesmas sesuai
dengan masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja yang terdiri
atas area KMP, UKM dan UKPP. (R) (Lihat juga PMP :5.1.2)
2. Dilakukan identifikasi dan analisis peluang perbaikan dan
pengembangan penyelenggaraan upaya Puskesmas untuk indikator
mutu prioritas tingkat Puskesmas yang sudah ditetapkan dan upaya
perbaikan dituangkan dalam dalam perencanaan Puskesmas. (D,W)

Kriteria
1.1.4 Penjadwalan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan direncanakan dan
disepakati bersama dengan lintas program, lintas sektor dan
masyarakat.

PokokPikiran:
• Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan maupun rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan harus memuat kerangka waktu
 yang jelas untuk pelaksanaan kegiatan dalam bentuk jadwal
pelaksanaan kegiatan. (lihat juga UKM :2.2.1)
• Jadwal pelaksanaan kegiatan yang memuat kegiatan KMP, UKM dan
UKPP, sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yangdisediakan
• Penetapan jadwal pelaksanaan kegiatan perlu disepakati dengan
lintas program, lintas sektor, dan masyarakat agar dapat
dilaksanakan tepat waktu dalam upaya mencapai tujuan yang
diharapkan.
• Penetapan jadwal pelaksanaan kegiatan perlu disepakati dengan
lintas program, lintas sektor, dan masyarakat agar dapat
dilaksanakan tepat waktu dalam upaya mencapai tujuan yang
diharapkan.
• Penetapan jadwal pelaksanaan kegiatan disusun dengan melakukan
hal sebagai berikut:
a) mempelajarialokasikegiatandanbiayayangsudahdisetujui
 b) membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK 
 yangdiusulkandansituasipadasaatpenyusunanRPK 
c) menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang
akan dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut
 bulan dan lokasipelaksanaan
d) mengadakan Lokakarya Mini Bulanan Pertama untuk 
membahas kesepakatanRPK 
e) membuat RPK tahunan yang telah disusun dalam bentuk 
matriks.
f) Merinci RPK tahunan menjadi RPK bulanan bersama dengan
target pencapaiannya, dan direncanakan kegiatan pengawasan
danpengendaliannya.
• RPK dimungkinkan untuk dirubah/ disesuaikan dengan kebutuhan
saat itu apabila dalam hasil analisis pengawasan dan pengendalian
kegiatan bulanan dijumpai kondisi tertentu (bencana alam,konflik,
 Kejadian Luar Biasa, perubahan kebijakan mendesak, dll) yang harus
dituangkan kedalam RPK.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penjadwalan kegiatan dan
pelayanan Puskesmas.(R)
2. Jadwal kegiatan Puskesmas disepakati sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan dan dituangkan dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan dan Bulanan. (D,W)
3. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan dan Bulanan memuat
kerangka waktu pelaksanaan kegiatan yang direncanakan.(D)

Kriteria
1.1.5 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan
dan pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis
Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dalam
rangka perbaikan kinerjaPuskesmas

Pokok Pikiran :


D i n
ke p ePsueshkaetsamn asD aseerbaahg aKi abuunpita tepne/la
s K K ot a m e la k u k a n p e b in a a n
ad a k sa n a te k n is y a n g m em i li k i
otonomi dalam rangka sinkronisasi dan harmonisasi pencapaian
tujuan pembangunan kesehatandaerah.
• Pencapaian tujuan pembangunan kesehatan daerah merupakan
 bagian dari tugas, fungsi dan tanggung jawab Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota.
• Dalam rangka menjalankan tugas, fungsi dan tanggung jawab, Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota melakukan bimbingan teknis
dan supervisi, pemantauan evaluasi, dan pelaporan serta
peningkatan mutu pelayanankesehatan.
• Pembinaan yang dilakukan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota dalam hal penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas
dilaksanakan secara periodik termasuk pembinaan dalam rangka
pencapaian Program Prioritas Nasional, khususnya yang tercantum
dalambab4dalamstandarini.(LihatjugaKMP:1.6.2dan1.8;UKM:
2.7.5 ; dan 2.7.6, serta PPN)

Elemen Penilaian :
1. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan struktur
organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan-undangan.(R)
2. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan kebijakan
pembinaan Puskesmas dan program kerjanya secara periodik. (R,D)
3.  Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu kepada Puskesmas yang
 berkesinambungan dengan menggunakan indikator pembinaan
program dan menyampaikan hasil pembinaan kepada Puskesmas.
(D,W)
 4.  Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan
pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas. (D,
 W)
5.  Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan
pendampingan penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan sesuai
dengan anggaran yang sudah ditetapkan. (D,W)
6.  Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang
menjadi kewenangannya dalam rangka membantu menyelesaikan
masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas. (D,W)
7.  Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan
 verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas.
(D,W)
8. Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (D,W)

Standar
1.2 Pelaksanaan kegiatan Puskesmas harus memperhatikan
kemudahan akses penggunalayanan
 Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat 
 pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan,
dan untuk menyampaikan umpan balik

Kriteria
1.2.1 Masyarakat sebagai pengguna layanan, seluruh tenaga Puskesmas
dan lintas sektor mendapat informasi yang memadai tentang jenis-
 jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta masyarakat
memanfaatkan pelayanan sesuai kebutuhan . (Lihat juga KMP : 1.1.4
dan UKM :2.2.1)

Pokok Pikiran:
• Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) wajib
menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan

dpearna htuaranp apnemruansydarnagkant.-undangan dengan

memperhatikan kebutuhan
• Puskesmas harus menyampaikan informasi tentang jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan yang dilengkapi dengan jadwal
pelaksanaannya.
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas termasuk jaringannya
perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna layanan oleh lintas
program, dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling
memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan
upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan
pembangunan berwawasankesehatan.
• Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dimanfaatkan
secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses
masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan (lihat juga1.1.1)

Elemen Penilaian:
 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk menyampaikan informasi
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas
 baikkepadamasyarakat,lintasprogrammaupunlintassektor.(R)
2.  Ada jadwal pelaksanaan kegiatan dan diinformasikan kepada
masyarakat, lintas program dan lintas sektor.(D,W)
3. Masyarakat, Lintas Program dan Lintas Sektor mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.(W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
kepadamasyarakat,lintasprogrammaupunlintassektor.(D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pemanfaatan
pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang
disusun.(D)

Kriteria
1.2.2 Masyarakat memiliki akses untuk mendapatkan pelayanan sesuai
kebutuhan, dan untuk menyampaikan umpan balik terhadap pelayanan.
(LihatjugaKMP:1.8.3danUKM:2.2.1;2.2.2;2.7.5;2.7.6)

Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat,
 baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses
oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk 
pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai
dengan kemampuanPuskesmas.
• Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat
terhadap pelayanan Puskesmas dapat dikembangkan, antara lain
melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media
cetak, telepon, short message service (sms), media elektronik, ataupun
internet.
• Umpan balik yang dimaksud berupa pengelolaan keluhan, masukan
terhadap pelayanan dan penyampaian umpanbalik.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari masyarakat tentang pelayanan dan penyelenggaraan

2. UUD pilaykau kPauns kuepsmayaas .u(nRt)uk memperoleh umpan

balik dari masyarakat. (D, O,W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
 balik dari masyarakat. (D, O,W)

Standar
1.3 Puskesmas memenuhi persyaratan sumberdaya sesuai standar
 berdasarkan ketentuan peraturanperundangan
 Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, sarana/bangunan,
 prasarana, peralatan Puskesmas, dan ketenagaan.
Kriteria
1.3.1 Puskesmas memenuhi persyaratan lokasi, sarana/bangunan,
prasarana dan peralatan Puskesmas sesuai dengan ketentuan
peraturanperundangan.

Pokok Pikiran:
• Setiap Puskesmas harus memiliki izin sesuai dengan ketentuan
peraturanperundang-undangan.
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi:
dibangun di setiap kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan
sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah
penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan
lingkungan.
• Dokumen analisis pendirian Puskesmas dibuat oleh Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota dengan mempertimbangkan tata ruang
daerah, dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan, jumlah
penduduk dan aksesibilitas (geografis) yang dituangkan dalam
rencana strategis atau rencana pembangunanPuskesmas.
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas
terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka

pernmdiarniaen dPauns kteidsmaka sb erpgearblu ngd ideirnikgan

tedmi pata sti ngbgaanlg uantaanu yuanigt kerja yanglain.
•  Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada
kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
Puskesmas.
• Ketersediaan bangunan yang memenuhi persyaratan dan dipelihara
dengan baik akan menjamin kelancaran dan keamanan dalam
pelaksanaan kegiatan (lihat juga KMP :1.4.2)
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus bersih dan sesuai
denganjenispelayanankesehatanyangdisediakanolehPuskesmas.
• Ruang yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan
ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang
konsultasi dokter, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang
laboratorium, ruang ASI, kamar mandi dan WC, Ruang Terbuka
Hijau (RTH) yang dimanfaatkan untuk Taman Obat Keluarga (TOGA),
dan ruang lain sesuai kebutuhanpelayanan.
• Pengaturan ruang memperhatikan fungsi, keamanan, kebersihan,
kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk 
memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah
termasuk memberi kemudahan dengan kebutuhan khusus, antara
lain: disabilitas, anak-anak, ibu hamil dan orang usia lanjut,
termasuk jika ada pasien dengan gaduh gelisah, pasien TB,
penyalahgunaan zat, HIV/AIDS, korban kekerasan/ penelantaran,
gawat darurat, demikian juga memperhatikan keamanan, kebutuhan
akan privasi, dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan
pelayanan.
• Sebagai upaya pencegahan infeksi, pengaturan ruangan juga harus
memperhatikan zona pemeriksaan bagi orang sehat dan zona
pemeriksaan bagi orangsakit.
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan menjamin
kesinambunganpelayananmakaPuskesmasharusdilengkapi
 dengan prasarana dan peralatan Puskesmas sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan.
• Prasarana adalah alat, jaringan, dan sistem yang membuat suatu
sarana dapatberfungsi.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sistem penyediaan
air bersih, sistem penghawaan (ventilasi), sistem pencahayaan,
sistem sanitasi, sistem kelistrikan, sistem komunikasi, sistem gas
medik, sistem proteksi petir, sistem proteksi kebakaran, sarana
evakuasi, sistem pengendalian kebisingan, dan kendaraan di
Puskemas (lihat juga1.4.7)
• Peralatan Puskesmas terdiri dari alat kesehatan, perbekalan
kesehatan lain, bahan habis pakai, danperlengkapan.
•  Alat kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin dan/atau implan
 yang tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah,
mendiagnosis, menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat
orang sakit, memulihkan kesehatan pada manusia, dan/ atau
membentuk struktur dan memperbaiki fungsitubuh.
•  Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu Peralatan
Puskesmas tersebut terpelihara, terjamin dan berfungsi dengan baik,
dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan

k1.e4t.e1n;1t.u4a.6n) peraturan perundang-undangan yang berlaku

(lihat juga
•  Alat kesehatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang
 berlaku.
• Pembelian, penggunaan dan pemusnahan alat kesehatan yang
mengandung merkuri tidak diperkenankan sesuai dengan ketentuan
peraturanperundangan-undangan.

Elemen Penilaian:
1.  Ada bukti pendirian Puskesmas didasarkan pada analisis dengan
mempertimbangkan tata ruang daerah, rasio jumlah penduduk,
aksesibilitas (geografis) dan ketersediaan pelayanan kesehatan.(D)
2. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen, tidak 
 bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain, dan
memenuhi persyaratan lingkungan sehat.(D,O)
3. Ketersediaan ruang memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan.(D,O)
4. Penataan ruang memperhatikan akses, keamanan, kebersihan,
kenyamanan dan ruang terbuka hijau.(D,O)
5. Penataan ruang memisahkan zona pemeriksaan orang sehat dari
zona pemeriksaan orang sakit.(D,O)
6. Tersedia prasarana dan peralatan Puskesmas sesuai standar
 berdasarkan kebutuhan pelayanan. (D,O)
7.  Alat kesehatan yang memerlukan izin memiliki kelengkapan izin edar
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,O)
8. Puskesmas memiliki izin yang berlaku.(D)

Kriteria
1.3.2 Penyelenggaraan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan
(ASPAK) oleh Puskesmas dilakukan untuk memastikan pemenuhan
terhadap standar sarana, prasarana, danalat kesehatan.

Pokok Pikiran :
Keterpenuhan sarana, prasarana, dan alat kesehatan Puskesmas
•

sesuai standar di puskesmas adalah faktor penting dalam upaya

menjamin terselenggaranya pelayanan dipuskesmas.
• Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas harus
diinput dalam ASPAK dan divalidasi untuk menjamin kebenarannya.
( Lihat juga KMP : 1.6.11)
• Besarnya nilai prosentasi pemenuhan sarana, prasarana, dan alat
kesehatan dalam ASPAK memberikan gambaran kondisi pemenuhan
sarana,prasarana,danalatkesehatandiPuskesmas.
• Batas terendah persentasi pemenuhan sarana, prasarana, dan alat
kesehatan dalam ASPAK adalah 60% atau sesuai dengan ketentuan
peraturanperundang-undangan.
• Jika terjadi perubahan peraturan tentang batasan terendah
persentasi pemenuhan sarana, prasarana, dan alat kesehatan dalam
 ASPAK, maka batas terendah pemenuhan standar mengikuti

perubahan ketentuan peraturanperundang-undangan.

Elemen Penilaian
1. Ditetapkannya petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan
inputdatasarana,prasaranadanalatKesehatandalamASPAK.(R)
2. Input data sarana, prasarana dan alat kesehatan dalam ASPAK 
dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundang -undangan dan
divalidasi oleh Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D, O, W)
(lihat juga KMP:1.1.5)
3. Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan dalam ASPAK digunakan
untuk perencanaan Puskesmas. (D,W)

Kriteria

1.3.3 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai

dengan ketentuan peraturanperundang-undangan.
Pokok Pikiran:

•  Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka

Puskesmas harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten
untuk mengelola fasilitas tersebut, sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan.
• Uraian tugas sebagai dasar bagi Kepala Puskesmas dalam
melaksanakan tugas sebagaipimpinan.
• Kepala Puskesmas adalah dokter/dokter gigi atau tenaga kesehatan
lainnya paling rendah strata 1 (S1) bidang kesehatan atau Diploma 4
(D4) bidang kesehatan ( Lihat UU 36/2014 tentang Tenaga Kesehatan,
pasal 8 sampai dengan pasal11)
• Untuk daerah terpencil, perbatasan dan kepulauan, Kepala
Puskesmas dapat dijabat oleh tenaga kesehatan minimal dengan
Jenjang PendidikanD3.
Elemen Penilaian:
1.  Ada kejelasan persyaratan dan uraian tugas Kepala Puskesmas yang
ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundangan-
undangan.(R)
2. Kepala Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.(D)
Kriteria
1.3.4 Tersedia dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan lainnya, dan tenaga
non kesehatan dengan jumlah, jenis, dan kompetensi sesuai
kebutuhan dan jenis pelayanan yangdisediakan.

Pokok Pikiran:
•  Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan
aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan
analisis kebutuhan tenaga baik dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan
lainnya, dan tenaga non kesehatan sebagai dasar penyusunan pola
ketenagaan dan rencana pengembangantenaga,
• Untuk memberikan pelayanan yang optimal sesuai dengan
kebutuhan pasien dan masyarakat, dilakukan upaya untuk 
pemenuhan ketersedian tenaga baik jenis, jumlah dan persyaratan
kompetensi.
• Jabatan yang dimaksud di Puskesmas merujuk pada jabatan sesuai
dengan struktur organisasi Puskesmas dan jabatan fungsional
tenagaPuskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap jabatan dan tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan.(R)
2. Disusun pola ketenagaan berdasar analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan pelayanan yang disediakan.(D,W)
3.  Ada rencana pengembangan tenaga sesuai dengan hasil analisis
kebutuhan tenaga.(D)
4. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan rencana pengembangan tenaga yang disusun.(D)

Standar
1.4 Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan Puskesmas,
dan keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas
dilaksanakan sesuai ketentuan peraturanperundangan-undangan.

 Sarana (bangunan), prasarana, peralatan Puskesmas,dan keselamatan

lingkungan dikelola dalam  Manajemen Fasilitas dan
 Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan
 perundangan-undangan dan dikaji dengan memperhatikanmanajemen
risiko. (lihat juga PMP :5.2)
Kriteria
1.4.1. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas Dan
Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan
fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan, dan sistem
utilisasi

Pokok Pikiran :
• Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
memberikan pelayanan kepada masyarakat mempunyai kewajiban
untuk mematuhi peraturan perundangan yang terkait dengan
 bangunan, prasarana, peralatan Puskesmas dan menyediakan
lingkungan yang aman bagi pasien, pengunjung, petugas, dan
masyarakat.
• Puskesmas perlu menyusun program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi
pasien, petugas, danmasyarakat.
• Program MFK perlu disusun setiap tahun dan diterapkan, yang
meliputi:
a) Manajemen Keselamatan dankeamanan.
Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana bangunan,
halaman/ground, prasarana, peralatan Puskesmas, tidak 
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, petugas dan
pengunjung, dan masyarakat
Keamanan adalah proteksi/ perlindungan dari kehilangan,
pengrusakan dan kerusakan, kekerasan fisik, penerapan kode-
kode darurat atau akses serta penggunaan oleh mereka yang
tidakberwenang.
 b) Manajemen Bahan dan Limbah Berbahaya dan Beracun(B3),
 yangmeliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan
 bahanberbahaya lainnya harus dikendalikan, dan limbah bahan
 berbahaya dibuang secaraaman.
Program B3 meliputi:
1) penetapan jenis, area/lokasi penyimpanan B3 sesuai
ketentuanperundangan
2) pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai
ketentuanperundangan
3) penggunaan APD yang sesuai untuk penggunaan dan
penaganan tumpahan dan paparan yang sesuai ketentuan
perundangan
4) sistem pelabelan yang sesuai ketentuanperundangan
5) sistem pendokumentasian danperizinan
6) sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan
ataupaparan
c) Manajemen Bencana/disaster,  yaitu tanggapan terhadap
 wabah, bencana dan keadaan kegawatdaruratan akibat bencana
direncanakan danefektif.
Program tanggap darurat bencana internal dan eksternal yang
meliputi:

1)  yidaenngt imfiuknasgik ijne nteisr,ja dkie(mHuVnAg)k, inan,

dan akibat dari bencana
2) strategi komunikasi jika terjadibencana,
 3) manajemen sumberdaya,
4) penyediaan pelayanan danalternatifnya,
5) identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
manajemenkonflikyangmungkinterjadipadasaatbencana
d) Manajemen Pengamanan Kebakaran: Puskesmas  wajib
melindungi properti dan penghuni dari kebakaran dan asap.
Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran secara
umum meliputi pencegahan terjadinya kebakaran dengan
melakukan identifikasi area berisiko bahaya kebakaran dan
ledakan, penyimpanan dan pengelolaan bahan-bahan yang
mudah terbakar, penyediaan proteksi kebakaran aktif dan pasif.
Secara khusus, program penanggulangan akanberisi:
a) frekuensi inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan sistem
proteksi dan penanggulangan kebakaran secara periodik 
(minimal satu kali dalam satutahun)
 b)  jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas
hambatan.
c) proses pengujian sistem proteksi dan penanggulangan
kebakarandilakukanselamakurunwaktu12bulan
d) edukasi pada staf terkait sistem proteksi dan evakuasi
pasien yang efektif pada situasibencana
e) Manajemen Alatkesehatan
Untuk mengurangi risiko, alat kesehatan dipilih, dipelihara dan
digunakan sesuai dengan ketentuan. Kegiatan tersebut
ditujukanuntuk:
a) memastikan bahwa semua alat kesehatan tersedia dan
 berfungsi denganbaik 
 b) memastikan bahwa individu yang melakukan pengelolaan
memiliki kualifikasi yang sesuai dankompeten
f) Manajemen Sistem utilitas meliputi sistem listrik bersumber
PLN, sistem air, sistem gas medis dan sistem pendukung lainnya
seperti generator (Genset), perpipaan air dipelihara untuk 
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian, dan harus
dipastikantersedia7(tujuh)hari24(duapuluhempat)jam
g) Edukasi /pendidikan petugas tentang ManajemenMFK .


pUenntguukn jmunegn ydedaninia kmana sylianrgakuant gdainla

kyuaknagn aimdeant ifbikaagsi i pdasnie np,e mpebtuagtasn,
petaterhadapareaberisikoyangmeliputipoinasdf.
• Rencana tersebut dikaji, diperbaharui dan didokumentasikan yang
merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan
Puskesmas.
• Untuk menjalankan program MFK maka diperlukan tim dan atau
penanggungjawab yang ditunjuk oleh KepalaPuskesmas.
• Program MFK perlu dievaluasi minimal per tri wulan untuk 
memastikan bahwa Puskesmas telah melakukan upaya penyediaan
lingkungan yang aman bagi pasien, petugas, dan masyarakat sesuai
denganrencana.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan MFK yang sesuai
dengan yang diuraikan dalam pokok pikiran.(R)
2. Ditetapkan petugas yang bertanggungjawab dalam MFK.(R)
 3.  Ada rencana program MFK yang ditetapkan setiap tahun
 berdasarkan identifikasi risiko.(R)
4. Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang meliputi
hurufasampaihuruffpadapokokpikiran.(D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan terhadap
pelaksanaan program MFK meliputi huruf a sampai huruf f pada
pokok pikiran.(D)
Kriteria
1.4.2. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dankeamanan.

Pokok Pikiran:
• Program untuk keselamatan dirancang untuk mencegah terjadinya
cedera bagi pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat akibat
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), seperti tertusuk jarum,
tertimpabangunan,kebakaran,gedungroboh,dantersengatlistrik.
• Program keselamatan bagi petugas terintegrasi dengan program
keselamatan dan kesehatankerja
•  Area-area yang berisiko keamanan dan kekerasan fisik perlu
diidentifikasi dan dibuatkan peta, dipantau untuk meminimalkan
terjadinya insiden dan kekerasan fisik baik bagi pasien, petugas,
maupunpengunjungyanglain(lihatjugaKMP:1.4.1).
• Program untuk keamanan dengan menyediakan lingkungan fisik 
 yang aman bagi pasien, petugas, dan pengunjung Puskesmas perlu
direncanakan untuk mencegah terjadinya kejadian kekerasan fisik 
maupun cedera akibat lingkungan fisik yang tidak aman seperti
penculikan bayi, pencurian, dan kekerasan padapetugas.
•  Agar dapat berjalan dengan baik, maka program tersebut juga
didukung dengan penyediaan anggaran, penyediaan fasilitas untuk 
mendukung keamanan dan fasilitas seperti penyediaan Closed Circuit 
Television (CCTV), alarm, APAR, jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-
rambumengenaikeselamatandantanda-tandapintudarurat.
• Pemberian tanda pengenal pada pasien, pengunjung, karyawan,
termasuk tenaga outsource merupakan upaya untuk menyediakan
lingkungan yangaman.
• Kode-kode darurat minimal yang perlu ditetapkan dan diterapkan
seperti:
a) kode merah atau alarm untuk pemberitahuan darurat
kebakaran
 b) kode biru untuk pemberitahuan telah terjadi kegawatdaruratan
medik 
c) kodepinkuntukpemberitahuantelahtejadipenculikanbayi
•  Apabila Puskesmas mengalami renovasi dan atau konstruksi
 bangunan maka perlu disusun  Infection Control Risk Assesment 
(ICRA) renovasi untuk memastikan proses renovasi dan atau
konstruksi bangunan dilakukan secara aman dan mengontrol
terjadinya penyebaran infeksi (lihat juga PPI5.5.2)
  Dilakukan inspeksi fasilitas yang meliputi bangunan, prasarana,
peralatan Puskesmas kecuali alat kesehatan, danhalaman/ground.

Elemen Penilaian:
 1. Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas, dan pegawai
kontrak. (D, O,W)
2. Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan,
prasarana, dan peralatan Puskesmas kecuali alat kesehatan. (D, 0,
 W)
3.  Ada strategi ICRA dalam pelaksanaan program PPI pada renovasi
 bangunan. (D,W)
4. Dilaksanakan program keselamatan dan keamanan sesuai dengan
rencana. (D, O,W)
5. Dilakukan pelaporan, tindak lanjut dan dokumentasi terhadap
kejadian, kekerasan fisik, dan cedera terkait dengan keamanan
lingkungan fisik.(D)

Kriteria
1.4.3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
 berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah
 bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang
memadai dan ketentuanperundangan.

Pokok Pikiran:
• Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu diidentifikasi
dan dikendalikan secara aman. (lihat juga KMP : 1.4.1; 1.5.7, dan
1.7.1;UKPP:3.9.1;PMP:5.2.1;dan5.5.4)
•  WHO telah mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun serta
limbahnya dengan katagori sebagai berikut: infeksius; patologis dan
anatomi; farmasi; bahan kimia; logam berat; kontainer bertekanan;
 benda tajam; genotoksik/sitotoksik;radioaktif.
• Puskesmas perlu menginventarisasi B3 meliputi lokasi, jenis, dan
 jumlah serta limbahnya disimpan. Daftar inventarisasi ini selalu
mutahir (di-update) sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat
penyimpanan.
• Penyediaan TPS limbah B3 dan IPAL sesuai dengan ketentuan
peraturanperundang-undangan

Elemen Penilaian:
1. DD il a k s a n a k a n p ro g r a m li m b ah
ppa d a h u r u f b p ad a k r i te r i a 1 .4 . 1 .
B 3 sesuai angka satu sampai enam
( R )
2. Tersedia TPS limbah B3 dan IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan-undangan. (D, O) (lihat juga KMP : 1.4.1; 1.5.7, dan
1.7.1;UKPP:3.9.1;PMP:5.2.1;dan5.5.4)
3.  Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut tumpahan, paparan/pajanan
terhadap B3 dan atau limbah B3.(D,W)

Kriteria
1.4.4. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan
mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan
eksternal

Pokok Pikiran:
 • Potensi terjadinya bencana di daerah berbeda antara daerah yang
satu dan yanglain.
• Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) ikut
 bertanggung jawab untuk berperan aktif dalam upaya mitigasi dan
penanggulangan bila terjadi bencana baik internal maupun
eksternal.
  Strategi dan rencana untuk menghadapi bencana perlu disusunsesuai
dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan
hasilpenilaiankerentananbahaya(HazardVulnerabilityAssesment).
• Program persiapan bencana disimulasikan (disaster drill)  setiap
tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas,
terutama ditujukan untuk menilai kesiapan sistem 2 sd 5 yang telah
diuraikandikriteria1.4.1programmanajemenbencana/disaster.
• Setiap karyawan wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi
dalam pelaksanaan program tanggap darurat agar siap jika sewaktu-
 waktuterjadibencanayangdiselenggarakanminimalsetahunsekali.
•  Debriefing adalah sebuah review yang dilakukan setelah simulasi
 bersama peserta simulasi dan observer yang bertujuan untuk 
menindaklanjuti hasil darisimulasi.
• Hasil dari kegiatan debriefingdidokumentasikan.

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan
eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan.(D)
2. Dilaksanakannya program manajemen bencana/disaster meliputi
angka satu sampai dengan angka lima huruf c pada kriteria 1.4.1 (D,
 W).
3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai
dengan angka lima huruf c pada kriteria 1.4.1 terhadap program
penanggulangan bencana yang disusun, yang dilanjutkan dengan
debriefing setiap dilakukan simulasi. (D,W)
4. Dilakukan perbaikan terhadap program penanggulangan bencana
sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan.(D)

Kriteria
1.4.5. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan
evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya
kebakaran termasuk saranaevakuasi.

Pokok Pikiran:
• Setiap fasilitas kesehatan termasuk Puskesmas mempunyai risiko
terhadap terjadinya kebakaran. Program pencegahan dan
penanggulangan kebakaran perlu disusun sebagai wujud kesiagaan
Puskesmas terhadap terjadinya kebakaran. Jika terjadi kebakaran,
pasien, petugas, dan pengunjung harus dievakuasi dan dijaga
keselamatannya.
•  Yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah penyediaan proteksi
kebakaran baik aktif mau pasif. Proteksi kebakaran aktif, contohnya
 APAR, sprinkler, detektor panas, dan detektor asap, sedangkan
proteksi kebakaran secara pasif, contohnya: jalur evakuasi, pintu
darurat, tangga darurat, tempat titik kumpulaman.
 • Merokok berdampak negatif terhadap kesehatan, dan dapat menjadi
sumber terjadinya kebakaran. Puskesmas harus menetapkan
larangan merokok di lingkungan Puskesmas baik bagi petugas,
pasien, dan pengunjung. Larangan merokok wajib dipatuhi oleh
petugas, pasien dan pengunjung, dan dilakukan perbaikan terhadap
pelaksanaannya.

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran
angka satu sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1 (D, O, W)
2. Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat
deteksi dini asap dan kebakaran, jalur evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api. (D, O,W)
3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program
pengamanan kebakaran. (D,W)
4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pasien, dan
pengunjung di area Puskesmas.(R)
5. Kebijakan larangan merokok dilaksanakan, dipantau , dievaluasi dan
ditindaklanjuti terhadap hasil pelaksanaan larangan merokok (D, O,
 W)

Kriteria
1.4.6. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat
kesehatan yang dapat digunakan setiapsaat.

Pokok Pikiran:
 Agar tidak terjadi keterlambatan ataugangguan
 dalam pelayanan
pasien, alat kesehatan harus tersedia, berfungsi dengan baik, dan siap
digunakan setiap saat diperlukan. Program yang dimaksud meliputi
kegiatan pemeriksaan dan kalibrasi secara berkala, sesuai
denganpanduanproduktiapalatkesehatan.(lihat1.4.1)
Dalam melakukan pemeriksaan alat kesehatan,petugas memeriksa antara


lain: kondisi, ada tidaknya kerusakan, kebersihan, status kalibrasi, dan

fungsialat.
•  Alat kesehatan
produsen dapat
dan/atau dilakukan
distributor recall
akibat oleh
adanya pemerintah dan/atau
risikokeselamatan
• Jika ada alat kesehatan yang dilakukan recall,  harus dilaksanakan
penarikan agar tidak digunakan dan dipandu oleh prosedur yang
 baku.

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan inventarisasi alat kesehatan yang perlu dilakukan sesuai
dengan ASPAK (lihat juga KMP : 1.3.2).(R)
2. Dilaksanakan program untuk menjamin ketersedian alat kesehatan
sesuai huruf e pada kriteria 1.4.1 .(D,W)
3. Dilakukan inspeksi dan testing terhadap alat kesehatan secara
periodik (D, 0,W)
4. Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan
secara periodik(D,O,W)
5. Dilakukaninventarisasi alat kesehatan yang perlu dilakukan penarikan
(recall) (D,W)
Kriteria
1.4.7. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk 
memastikan semua prasarana atau sistem utilisasi berfungsi dan
mencegah terjadinya ketidak tersediaan, kegagalan, atau
kontaminasi.

Pokok Pikiran:
• Prasarana atau sistem utilisasi meliputi air, listrik, gas medis dan
sistem penunjang lainnya seperti genset, panel listrik, perpipaan air
danlainnya.
• Dalam memberikan pelayanan kesehatan pada pasien, dibutuhkan
ketersediaan listrik, air dan gas medis, serta prasarana lain, seperti
Genset, panel listrik, perpipaan air, ventilasi, sistem jaringan dan
teknologi informasi, sistem deteksi dini kebakaran yang sesuai
dengan kebutuhan masing-masing Puskesmas. Program pengelolaan
sistem utilitas perlu disusun untuk menjamin ketersediaan dan
keamanan dalam menunjang kegiatan pelayananPuskesmas.


• Sumber a airirar ddaalanh lsiustmribke rcaidrabnergsainh dpaenraluir

mdisneudmia.kan untuk pengganti
 jika terjadi kegagalan air dan/ ataulistrik.
• Prasarana air, listrik, dan prasarana penting lainnya, seperti genset,
perpipaan air, panel listrik, perlu diperiksa dan dipelihara untuk 
menjaga ketersediaannya untuk mendukung kegiatan pelayanan
pasien.
• Untuk prasarana air perlu dilakukan pemeriksaan air bersih,
termasuk pemeriksaan uji kualitas air secara periodik sesuai dengan
ketentuan peraturanperundang-undangan.

Elemen Penilaian:
1. Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1.(R)
2. Sumber air, listrik dan gas medis tersedia selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di Puskesmas.(D)
Kriteria
1.4.8. Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagipetugas.

Pokok Pikiran:
• Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, dan
keterampilan dalam pelaksanaan manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) perlu dilakukan pendidikan petugas agar dapat
menjalankan peran mereka dalam menyediakan lingkungan yang
aman bagi pasien, petugas, danmasyarakat.
• Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house
training/workshop/lokakarya.
• Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang dalam rencana
program pendidikan manajemen fasilitas dankeselamatan.
Elemen Penilaian:
1.  Ada rencana program pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas.(R)
2. Dilaksanakan program pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan
program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas. (D,W)

Standar
1.5. Manajemen Sumber Daya Manusia Puskesmas dilakukan sesuai
dengan ketentuan peraturanperundang-undangan
 Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan peraturan
 perundangan-undangan dan perlu memperhatikan aspek
keselamatan dan kesehatankerja.

Kriteria
1.5.1 Setiap karyawan mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan tugas maupun penilaiankinerja.

Pokok Pikiran:
• Uraian tugas diperlukan oleh tiap karyawan sebagai acuan dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan. Setiap karyawan wajib
memahami uraian tugas masing-masing agar dapat menjalankan
pekerjaansesuaidengantugasdantanggungjawabyangdiemban.
• Uraiantugaskaryawanberisitugaspokokdantugastambahan.
• Tugas pokok adalah tugas yang sesuai dengan Surat Keputusan
pengangkatan sebagai jabatan fungsional yang dikeluarkan oleh
pejabat yangberwenang.
• Tugas tambahan adalah tugas yang diberikan kepada
karyawanuntukmendukungkelancaranpelaksanaanprogramdankegiata
n.
• Contoh tugas pokok dan tugas tambahan : seorang tenaga bidan
 yang diangkat kedalam jabatan fungsional Bidan dan juga diberikan
tugas sebagai bendahara. Jadi tugas pokok karyawan tersebut
adalahBidan,dantugastambahannyaadalahsebagaibendahara.
• Jenis tugas pokok dan tugas tambahan ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1.  Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap karyawan.(R)
2. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas dan lintas
program terkait.(D)

Kriteria
1.5.2 Setiap karyawan mempunyai dokumen ( file) kepegawaian yang
lengkap danmutakhir.

Pokok Pikiran:
• Puskesmas wajib menyediakan file kepegawaian untuk tiap karyawan
 yangbekerjadiPuskesmassebagaibuktibahwakaryawanyang
  bekerja memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan dilakukan upaya
pengembangan untuk memenuhi persyaratantersebut.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai
Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Izin Praktik (SIP) sesuai
ketentuan peraturanperundang-undangan.
• File kepegawaian tiap karyawan berisi antara lain: bukti pendidikan,
 bukti dilakukan verifikasi terhadap Pendidikan (ijazah), registrasi
(STR) dan perizinan (SIP) serta bukti kredensial bagi tenaga
kesehatan, bukti pendidikan dan pelatihan, keterampilan, dan
pengalaman yang dipersyaratkan, uraian tugas karyawan dan/atau
rincian kewenangan klinis tenaga kesehatan, hasil penilaian kinerja
karyawan, dan bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan termasuk 
 buktiorientasi.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kelengkapan isi  file kepegawaian untuk tiap karyawan
 yang bekerja di Pukesmas.(R)
2. Dokumen kepegawaian dipelihara dan berisi kelengkapan sesuai
dengan yang ditetapkan.(D)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian.(D)

Kriteria
1.5.3  Asuhan klinis dilakukan secara legal danprofesional

Pokok Pikiran:
•  Asuhan klinis dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan
kompeten.
• Untuk menjamin bahwa asuhan klinis dilakukan secara legal dan
profesional maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk 
tiaptenagakesehatanyangmemberikanasuhanklinisdiPuskesmas.
• Kewenangan klinis diberikan sesuai dengan kompetensi lulusan yang
dimiliki berdasar bukti pendidikan dan pelatihan yangdimiliki.
• Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan
dengan pemberian kewenangan khusus untuk menjalankan asuhan
klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang. Pemberian kewenangan
khusus diberikan sesuai dengan persyaratan pendidikan dan
pelatihan bagi petugas,serta sesuai peraturan perundangan-
undangan. (lihat UU no.38 tahun 2014 tentangKeperawatan)

Elemen Penilaian:
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
perseorangan mempunyai rincian kewenangan klinis sesuai dengan
kompetensi lulusan yang dimiliki.(R)
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan pelayanan
kesehatan perseorangan, ditetapkan petugas kesehatan dengan

3. pTTernsaygaar akteasne thearttaen tyua unngt muke dmi beerrii kaenw

epnealanygaanna knh puesluasy.a(Rna) n kesehatan perseorangan
melaksanakan asuhan sesuai denganrincian
 kewenangan klinis dan/atau kewenangan khusus yang diberikan. (D,
O, W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan perseorangan. (D,W)

Kriteria
1.5.4 Karyawan baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar
memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung
 jawab yang diberikankepadanya.

Pokok Pikiran:
•  Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru
dan alih tugas, baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, koordinator pelayanan,
maupun pelaksana kegiatan harus mengikutiorientasi.
• Kegiatan orientasi meliputi orientasi umum dan orientasikhusus.
• Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk mengenal secara garis
 besar visi, misi, tata nilai, tugas pokok dan fungsi serta struktur

opragsaiennis, asesir taP upsrkoegsrmamas p, epnrgoegnrdaamli

amniuntfuek Psiu. skesmas dan keselamatan
• Kegiatan orientasi khusus difokuskan pada orientasi di tempat tugas
 yang menjadi tanggung jawab dari karyawan yang bersangkutan.
Pada kegiatan orientasi ini karyawan baru diberi/dijelaskan terkait
apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan, bagaimana melakukan
dengan aman sesuai dengan Panduan Praktik Klinis, panduan
asuhan lainnya dan pedoman program lainnya.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur serta kerangka acuan Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab upaya, koordinator pelayanan dan
Pelaksana kegiatan yang baru maupun alih tugas wajib mengikuti
orientasi. (R,D)
2. Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang
disusun. (D,W)
Dilakukan 3.
eval uasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi (D.W)

Kriteria
1.5.5 Dilakukan penilaian kinerja untuk tiap karyawan yang bekerja di
Puskesmasberdasarkanuraiantugasdantatanilaiyangdisepakati.

Pokok Pikiran:
• Setiap karyawan wajib memahami uraian tugas masing-masing
sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan agar dapat
menjalankan pekerjaan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
 yangdiemban.
• Penilaian kinerja bertujuan untuk menilai sejauh mana kepatuhan
terhadap sistem, mengurangi variasi layanan, dan meningkatkan
kepuasan penggunajasa.
 • Indikator penilaian kinerja setiap karyawan Puskesmas disusun dan
ditetapkanberdasarkan:
a. uraian tugas yang menjadi tanggungjawabnya,
 b. tata nilai yang disepakati termasuk di dalamnyaprofesionalisme,
c. keterampilankomunikasidanhubunganantardaninterpersonal.
• Perlu ditetapkan kebijakan, prosedur dan indikator penilaian kinerja
 yangberdasarkanuraiantugasdantatanilaiyangdisepakati.
• Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti untuk perbaikan kinerja
masing-masingkaryawan.
• Penilaian kinerja karyawan mengacu pada ketentuan penilaian
kinerja karyawan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-
undangan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penilaian kinerjakaryawan.(R)
2. Ditetapkan indikator penilaian kinerja karyawan sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran.(R)
3. Dilakukan penilaian kinerja karyawan minimal setahun sekali.(D)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
karyawan untuk perbaikan.(D)

Kriteria
1.5.6 Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dipersyaratkanuntukmenunjangkeberhasilanpelaksanaantugas.

Pokok Pikiran:
• Pelayanan Puskesmas baik upaya kesehatan masyarakat maupun
Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang harus dilayani oleh
tenaga yang profesional dankompeten.
• Untuk memenuhi persyaratan kompetensi tenaga kesehatan dan
tenaga non kesehatan wajib mengikuti pendidikan dan pelatihan
 yangdipersyaratkan.
• Pendidikan dan pelatihan bagi karyawan harus direncanakan sesuai
dengan hasil analisis kebutuhan Pendidikan danpelatihan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur mengikuti pendidikan dan
pelatihan bagi karyawan Puskesmas.(R)
2.  Ada rencana usulan mengikuti pendidikan dan pelatihan bagi
karyawan berdasarkan analisis kebutuhan pendidikan dan pelatihan.
(D,W)
3.  Ada bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan sesuai dengan
rencana yang diusulkan.(D)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
terhadap karyawan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan. (D,W)

Kriteria
1.5.7 Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja(K3).
Pokok Pikiran:
• Karyawan yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar
infeksi terkait dengan pekerjaan yang dilakukan dalam pelayanan
pasien baik langsung maupun tidak langsung, oleh karena itu
karyawan mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
dan perlindungan terhadapkesehatannya.
• Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan
sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, demikian
 juga pemberian imunisasi bagi karyawan sesuai dengan hasil
identifikasi risiko epidemiologi penyakit infeksi, serta program
perlindungan karyawan terhadap penularan penyakit infeksi proses
pelaporan jika terjadi paparan, tindak lanjut pelayanan kesehatan,
dan konseling perlu disusun dan diterapkan.
• Karyawan juga berhak untuk mendapat perlindungan dari kekerasan
 yang dilakukan oleh pasien, keluarga pasien, maupun oleh sesama
karyawan. Program perlindungan karyawan terhadap kekerasan fisik 
termasuk proses pelaporan, tindak lanjut pelayanan kesehatan, dan
konseling, perlu disusun dan diterapkan. (lihat juga KMP :1.4.2)
• Dalam pengelolaan limbah jarum suntik dan benda tajam yang lain
harus memperhatikan jarum suntik dan limbah benda tajam yang

slauint ikd idkaunm lpimulkbaanh bdeanladma tawjaamda hya nkgh

ubseursi fuatn tuerkt umtuepm, btiudaankg t ejmarbuums
 benda tajam, dan tidak bocor (lihat juga KMP : 1.4.3; dan PMP :
5.5.4)
• Jika limbah limbah jarum suntik dan benda tajam yang lain
diserahkan kepada pihak ketiga, harus dipastikan bahwa limbah
tersebut dikelola oleh pihak ketiga sesuai dengan prinsip pencegahan
dan pengendalianinfeksi.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) bagi karyawan.(R)
2. Disusun dan ditetapkan proggram K3 bagi karyawan (R, D,W)
3. Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap karyawan untuk 
menjaga kesehatan karyawan sesuai dengan program yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D,W)
4. Dilakukan identifikasi area berpotensi risiko dan ada bukti dilakukan
upayaterukuruntukmengurangirisikotersebut.(D,O)
5.  Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi karyawan sesuai
dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D,W)
6. Dilakukan pengelolaan jarum suntik dan benda tajam untuk 
menghindari perlukaan (D.W) (lihat juga PMP :5.5.4)
7. Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap karyawan yang
terpapar penyakit infeksi atau cedera akibat kerja. (D,W)

Standar
1.6 Penggerakan dan Pelaksanaan Puskesmas harus mengacu pada
 visi, misi, tujuan dan tata nilai, sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi Puskesmas yangditetapkan
 Kegiatan Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai, tugas pokok dan fungsi Puskesmas secara efektif dan
efisien
Kriteria
1.6.1.  Visi, misi, tujuan dan tata nilai dipahami oleh seluruh petugassebagai
acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas dan dikomunikasikan
kepada masyarakat dan pihakterkait.

Pokok Pikiran :
•
Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi,
tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar
mampu memenuhi kebutuhan dan harapanmasyarakat.
•
Tata nilai yang disusun mencerminkan diterapkannya budaya mutu
dan keselamatanpasien/masyarakat.
•
Setiap karyawan wajib memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai,
dan menerapkan dalam kegiatan penyelenggaraanPuskesmas
Elemen Penilaian:
1.  Ada kebijakan dan prosedur untuk mengkomunikasikan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai yang relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan.(R)
2. Setiap petugas memahami penerapan visi, misi, tujuan dan tata nilai
dalam memberikan pelayanan. (D, O,W)

Kriteria
1.6.2. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang,
tanggung jawab, dan tata hubungankerja.

Pokok Pikiran:
•  Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi organisasi, perlu
disusun struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan daerahKabupaten/Kota.
• Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang telah
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota,
perlu ada kejelasan tugas, wewenang, tanggungjawab dan
persyaratanjabatan.
• Perlu dilakukan pengaturan terhadap tata hubungan kerja di dalam
struktur organisasi yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota.
• Pengisian jabatan dalam struktur organisasi tersebut dilaksanakan
 berdasarkan persyaratanjabatan.
• Efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu dikaji ulang secara
periodik oleh Puskesmas untuk menyempurnakan struktur yang ada
dan efektivitas organisasi agar sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan. (lihat juga1.1.5)

Elemen Penilaian:
1.  Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan kejelasan alur
komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur (R) (lihat juga
KMP :1.1.5)
2.  Ada uraian jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang memuat
uraian tugas, tanggung jawab, kewenangan, dan persyaratan jabatan.
(R)
 3. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
(R)
4. Dilakukan kajian secara periodik terhadap struktur dan/ atau
pengisian jabatan. (D,W)
5. Hasil kajian ditindak lanjuti dengan usulan perbaikan struktur
kedinaskesehatandaerahkabupaten/kotadan/ataupengisianjabatan.
(D)

Kriteria
1.6.3.  Adanya peraturan internal yang mengatur tata tertib dan perilaku
dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas sesuai dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas (lihat juga KMP :1.1.1)

Pokok Pikiran :
• Perlu disusun peraturan internal yang mengatur tata tertib dan
perilaku Pimpinan Puskesmas, penanggungjawab upaya Puskesmas,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan Puskesmas yang
sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas termasuk 
 budaya mutu dan keselamatanpasien.
•  Ada indikator yang digunakan untuk mengukur perilaku pemberi

pelayanan.
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan peraturan internal yang disepakati bersama oleh
Pimpinan Puskesmas, penanggungjawab upaya Puskesmas,
koordinator pelayanan dan pelaksana dalam melaksanakan upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.(R)
2. Peraturan internal tersebut disusun sesuai dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas termasuk budaya mutu dan keselamatan. (D)

Kriteria
1.6.4. Kepala Puskesmas melaksanakan komunikasi internal, pengarahan,
koordinasi, perbaikan dan umpan balik dalam pelaksanaan
kegiatan dan upaya pencapaian indikator kinerja sebagai bentuk 
t a n g g u n g j a w a b t r h d ap pencapaian tujuan,
p e n g g u n aan su m b er d ay a
kualitas kinerja, dan

Pokok Pikiran:
• Untuk mengarahkan dan mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan
pelayanan dan kegiatan manajerial perlu dilakukan komunikasi
internal. Komunikasi internal dilakukan dalam rangka melakukan
pengarahan, koordinasi internal, perbaikan dan penyampaian
umpanbalik.
• Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya, dan koordinator
pelayanan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan
dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung
 jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk 
kebijakan lokal, Lokmin, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi
dan pembimbingan oleh pimpinan (lihat juga UKM :2.4.1)
• Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya, dan koordinator
pelayananmempunyaikewajibanmemantaupelaksanaankegiatan
 apakah sesuai dengan rencana yang disusun dan capaian kinerja
 yang didukung oleh sistem pencatatan dan pelaporan yang baku,
 baik melalui perbaikan terhadap capaian kinerja dari laporan yang
disusun, pembahasan dalam pertemuan, lokakarya mini, maupun
perbaikan langsung terhadap pelaksanaankegiatan.
• Koordinator pelayanan mempunyai kewajiban untuk menyampaikan
laporan dan/atau umpan balik terkait dengan capaian kinerja dan
pelaksanaan kegiatan. Berdasarkan laporan dan umpan balik 
tersebut dilakukan upaya perbaikan (lihat juga KMP : 1.8.1 dan
1.6.11)

Elemen Penilaian:
1.  Ada kebijakan tentang komunikasi internal dengan lintas program
dalam pelaksanaan kegiatan Pukesmas.(R)
2.  Ada prosedur yang jelas tentang pengarahan dan koordinasi oleh
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab upaya, koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.(R)
3.  Ada prosedur perbaikan pelaksanaan kegiatan dan capaian kinerja
pelayanan baik oleh Kepala Puskesmas maupun Penanggung jawab
upaya dalam upaya mencapai tujuan yang ditetapkan.(R)
4.  Ada prosedur penyampaian laporan dan umpan balik dari pelaksana
kepada koordinator pelayanan, dari koordinator ke penanggung
 jawab upaya, dan dari penanggung jawab upaya kepada Kepala
Pukesmas.(R)
5. Dilaksanakan pengarahan dan koordinasi oleh Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab upaya, koordinator pelayanan dalam
pelaksanaan kegiatan.(D.W)
6. Dilaksanakan perbaikan terhadap pelaksanaan kegiatan dan
capaian kinerja sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. (D,W)
7. Dilakukan pelaporan dan umpan balik pelaksanaan kegiatan dan
capaian kinerja sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. (D,W)

Kriteria
1.6.5.
 wK ewpaelnaa nPgu smkaensmajearsi adl aanp aPbielan
amnegnguinnggg aJlkaawnatbu guaps .aya mendelegasikan

Pokok Pikiran:
• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab
upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada
pelaksana kegiatan apabila meninggalkantugas.
• Perlu diatur bagaimana kriteria dan prosedur pendelegasian
 wewenang terkait dengan besarnya beban dalam pelaksanaan
kegiatan baik Kepala Puskesmas maupun penanggung jawab upaya,
agar proses pendelegasian dilakukan dengan tepat kepada orang
 yang tepat (pendelegasian kewenangan yang dimaksud adalah
pendelegasianmanajerial)

Elemen Penilaian:
1.  Ada kriteria yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari Kepala
Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, dan dariPenanggung
  jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas.
(R)
2.  Ada prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari Kepala
Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung jawab
upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas.
(R)
3. Terdapat bukti pelaksanaan pendelegasian wewenang sesuai dengan
kriteria dan prosedur yang ditetapkan.(D)

Kriteria
1.6.6. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab upaya membina tata
hubungan kerja dengan pihak terkait lintassektoral.

Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat
dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu
didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan
 berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektorterkait.


eenkganni spmreo speedmurb iynanagn ,j ekloams, umniskalsni,y da

amn ekloaolurid ipnearstie mpeuralun /dliotektakpakrayna
lintas sektoral (lihat juga UKM :2.4.1)

Elemen Penilaian:
1. Dietatapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi
eksternal dengan lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan Pukesmas.
(R)
2. Dilakukan identifikasi dan penetapan peran lintas sektor dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan Upaya Kesehatan
Perseorangan dan Penunjang. (D,W)
3. Dilakukan komunikasi dan koordinasi lintas sektor sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun. (D,W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi peran
lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas minimal
setahun sekali. (D,W)

Kriteria
1.6.7. Kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan prosedur terkait
pelaksanaan kegiatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan,
serta dokumen bukti pelaksanaan kegiatandikendalikan.

Pokok Pikiran:
• Untuk menyusun, mendokumentasikan, dan mengendalikan seluruh
dokumen perlu disusun Pedoman tatanaskah.
• Pedoman tata naskah sebagai acuan dalam penyusunan dokumen
regulasi yang meliputi kebijakan, pedoman, panduan, kerangka
acuan, dan prosedur, maupun dalam pengendalian dokumen dan
dokumen bukti rekaman pelaksanaankegiatan.
• Pedoman tata naskah mengatur antara lain:
 a. penyusunan, kajian dan persetujuan dokumen (kebijakan,
pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur) oleh orang
 yangditunjuk 
 b. proses dan frekuensi kajian dan keberlanjutanpersetujuan
c. pengendalikandokumen
d. perubahan dokumen dan identifikasi histori perubahan
e. pemeliharaan identitas dan keterbacaandokumen
f. pengeloaan dokumen yang diperoleh dari luarPuskesmas
g. retensi dokumen yang kadaluwarsa sesuai dengan perundangan
 yang berlaku, dengan tetap menjamin agar dokumen tersebut
tidak digunakan secarasalah.
• Untuk memastikan bahwa pelayanan dan kegiatan terlaksana secara
konsisten dan reliabel maka perlu disusun pedoman kerja dan
prosedurkerja.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan
dikendalikan, demikian juga dokumen bukti rekaman sebagai bentuk 
pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
• Masalah dalam pelaksanaan kegiatan, ataupun masalah kinerja
harus ditindak lanjuti dengan upayaperbaikan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana diminta
dalampokokpikiranmulaidarihurufasampaihurufg.(R)
2. Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan KMP, penyelenggaraan UKM dan UKPP.(R)

Kriteria
1.6.8. Pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas dipandu dengan
kebijakan, pedoman/ panduan/ kerangka acuan, danprosedur.

Pokok Pikiran:
 Agar pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas baik Upaya
•

Kesehatan Perseorangan dan Penunjang maupun Upaya Kesehatan

Masyarakat dapat terlaksana secara efektif dalam mencapai tujuan
 yang diharapkan harus dipandu dengan kebijakan, pedoman/
panduan/ kerangka acuan dan prosedur yang jelas untuk 
pelaksanaan kegiatan tiap upaya kesehatanmasyarakat.
• Masing-masing pelayanan kesehatan perseorangan harus menyusun
pedoman pelayanan kesehatan perseorangan sebagai acuan dalam
proses pemberian pelayanan kesehatan perseorangan. Dalam
memberikan pelayanan kepada pasien, tenaga kesehatan wajib
 bekerja sesuai dengan rincian kewenangan klinis dan berdasarkan
pada panduan praktik klinis dan/ atau prosedur yang jelas dalam
pelaksanaan pelayananklinis.

Elemen Penilaian:
1. Kegiatan KMP, UKM, dan UKPP dilaksanakan mengacu pada
kebijakan, pedoman/ panduan/ kerangka acuan, dan prosedur yang
ditetapkan. (R,D)
2. Pimpinan Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan KMP , UKM,
danUKPPdilaksanakansesuaidenganketentuanperaturan
 perundangan-undangan, kebijakan, pedoman/ panduan/ kerangka
acuan, dan prosedur yang disusun. (D, O, W)

Kriteria
1.6.9. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas kesehatan di
 wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses
dan mutu pelayanan kepadamasyarakat.

Pokok Pikiran:
• Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan dan jejaring yang ada di
 wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau
rujukan di bidang upayakesehatan
• Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap
 jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas kesehatan
kesehatan tingkat pertama yang ada di wilayah kerja Puskesmas.
 Agar jaringan dan jejaring tersebut dapat memberikan kontribusi
implementasi PIS PK baik dalam bentuk pelayanan UKM dan UKPP
 yang mudah diakses olehmasyarakat.
• Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi : Puskesmas pembantu,

Pkeutseknetsumanas y akneglbileinrlga,k udan praktik bidan desa,

atau sesuai dengan
• Jejaring fasilitas kesehatan yang ada di wilayah kerjanya seperti
klinik, Puskesmas, apotek, laboratorium, praktik mandiri tenaga
kesehatan, dan Fasilitas kesehatanlainnya.
• Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKPP, termasuk 
pembinaan ketenagaan, sarana prasarana, dan pembiayaan dalam
upaya pemberian pelayanan yangbermutu

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas.(D)
2. Disusun rencana program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan jadwal dan penanggung
 jawab yang jelas.(D)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal
pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring.(D)

Kriteria
1.6.10. Kepala Puskesmas melaksanakan manajemenkeuangan

Pokok Pikiran:
•  Anggaran yang tersedia di Puskesmas harus dikelola secara
transparan akuntabel, efektif dan efisien sesuai dengan prinsip-
prinsip manajemenkeuangan.
•  Agar pengelolaan anggaran dapat dilakukan secara transparan,
akuntabel, efektif dan efisien, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur manajemen keuangan yang mengacu pada ketentuan
peraturanperundang-undangan.
 • Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti
peraturan perundangan dalam manajemen keuangan BLUD dan
menerapkan Standar Akuntansi Profesi(SAP).

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab dan wewenang.(R)
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam
pelaksanaan pelayanan Puskesmas.(R)

Kriteria
1.6.11.  Adanya jaminan ketersediaan data dan informasi melalui
terselenggaranya sistem manajemen data dan informasi di
Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status
kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan
informasi.


m a n a je m e n d a ta d a
mSiset i nk e t er s ed i aa n d a t a da n in
nejma foirnmfoarsmihassii lktineresrejabPuut skheasrmuass . dapat
m
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah
kerja, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
penyakit
terbanyak,surveilansepidemiologi,evaluasidanpencapaiankinerja
pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, PIS-PK, data dan
informasi lain yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kementerian
Kesehatan . (lihat juga KMP : 1.1.1. dan UKM : 2.1.1 dan2.6.)
• Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan
keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun
pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada
tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota
termasuk penyampaian informasi kepada masyarakat dan pihak 
terkait.
• Selain itu, ketersediaan data dan informasi juga sangat penting
untuk kebutuhan kegiatan penilaian kinerja Puskesmas,
Peningkatan Mutu Puskesmas, Keselamatan Pasien, dan Pencegahan
dan PengendalianInfeksi.
• Data Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi, sekurang-kurangnyameliputi:
a) Hasil pengukuran indikator mutu dan kinerja KMP, UKM, UKPP
(layananklinis).(lihatjugaKMP:1.8.1;danPMP:5.1.2)
 b) Hasil pengukuran indikator Keselamatan Pasien (lihat juga PMP :
5.1.2; 5.3 dan5.4)
c) Hasil pengukuran indikator Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) . (Lihat juga PMP : 5.1.2; dan5.5)
d) Hasil perbaikan dan evaluasi pengukuran indikator mutu dan
kinerja KMP, UKM dan UKPP. (Lihat juga KMP :1.1.3 dan 1.8.1;
PMP 5.1.2; dan kriteria5.1.5)
 • Sistem manajemen data dan informasi juga diperlukan untuk dapat
menyediakan data untuk mendukung penilaian kinerja karyawan,
 baik tenaga kesehatan maupun tenaga nonkesehatan.
• Dengan adanya sistem manajemen data dan informasi tersebut maka
pada gilirannya akan memudahkan Tim Peningkatan Mutu, para
penanggung jawab upaya pelayanan, dan masing-masing pelaksana
pelayanan baik UKM maupun UKPP di masing-masing unit kerja
dalam merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
• Sistem Manajemen Data dan Informasi di Puskesmas mengikuti
ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang
Sistem InformasiPuskesmas

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan tentang sistem manajemen data dan informasi
di Puskesmas sebagaimana dimaksud pada pokok pikiran.(R)
2. Tersedia prosedur pelaporan data dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh data dan
informasi(R)

3. sDisiltaekmu kmaann aidjeemnteinfi kdaastia danta i ndfoarnm iansfio

drim Paussik eysamnga s(hDa)rus tersedia di
4. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan(D
5. Tersedia data dan informasi hasil kinerja dalam sistem manajemen
data dan informasi Puskesmas yang dapat diakses oleh para
penanggung jawab upaya, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan untuk dimanfaatkan peningkatan mutu dan Keselamatan
Pasien, PPI, serta penilaian kinerja karyawan(D)
6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap sistem manajemen
data dan informasi Puskesmas secara periodik (D,W)

Standar
1.7 Kerjasama/Kontrak Pihak Ketiga Dilaksanakan Sesuai Dengan
Ketentuan PeraturanPerundangan-undangan.
 Jika sebagian kegiatan dikerjasamakan/dikontrakkan kepada pihak
ketiga, Kepala Puskesmas memastikan bahwa pihak ketiga
memenuhi  standar yang ditetapkan

Kriteria
1.7.1  Adanya dokumen kerjasama/kontrak yang jelas dengan pihak ketiga
 yang ditandatangani oleh para pihak dengan spesifikasi pekerjaan
 yang jelas dan memenuhi standar yangberlaku

Pokok Pikiran :
Jika
• ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk 
mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses
kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan
menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga
tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan
perundangan yangberlaku.
 • Isi dokumen kontrak/perjanjian kerja sama meliputi kejelasan ruang
lingkup kontrak kegiatan yang harus dilakukan, misal Manajemen,
Klinis, Obat dan BMHP, Alat Kesehatan, SDM, Gizi, Kebersihan,
pengolahan limbah termasuk B3, dan IT, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungankerja.
• Pengelolaan kontrak mengacu pada Perpres Nomor 16 Tahun2018

Elemen Penilaian:
1.  Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang memuat
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran, dan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.(D)
2.  Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.(D)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar
kinerja(D)

Standar
1.8 Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan
secaraperiodik.

Untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan,

kesesuaian denganrencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan
harapan masyarakat, makadilakukan pengawasan, pengendalian dan
 penilaian kinerja dapat berupa pemantauan, supervisi, lokmin, audit 
internal, dan rapat tinjauanmanajemen.

Kriteria
1.8.1 Dilakukanpengawasan,pengendalian,danpenilaiankinerjadengan
menggunakanindikatorkinerjayangditetapkansesuaidenganjenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah. ( Lihat
juga KMP:1.1.1;dan1.1.5;UKM:2.7.1dan2.7.2)

PokokPikiran:
• Pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap kinerja dilakukan
dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas untuk 
memudahkan melakukan perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan
perencanaan pada periodeberikutnya
• Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai cakupan kegiatan
dan manajemenPuskesmas
• Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu
disusun, dipantau dan dianalisis secara periodik sebagai bahan
untuk perbaikan kinerja dan perencanaan periodeberikutnya
• Indikator-indikator kinerja tersebutmeliputi:
a) Indikator kinerja ManajemenPuskesmas
 b) Indikator kinerja cakupan pelayananUKM
c) Indikator kinerja cakupan pelayananUKPP
 • Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacupada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari
Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
• Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas serta perencanaan tahunan dan perencanaan lima
tahunan.
• Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap kinerja
KMP, UKM, dan UKPP diumpan balikkan pada lintas program dan
lintas sektor untuk mendapatkan masukan/asupan dalam perbaikan
kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode
 berikutnya.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Kepala
Puskesmas dan Penanggungjawab jenis layanan(R)
2. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis

3. pKeelpaaylaan aPnu sykaensgm dai se bdeiarksamn da adne knegbainja

pkeana pnegmguernign tjaahw(aRb), koordinator dan pelaksana

menetapkan tahapan pencapaian kinerja untuk tiap indikator yang
ditetapkan (D,W)
4. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpan-balikkan pada lintas program dan lintas sektor(D)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji
 banding dengan Puskesmas lain(D)
6. Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas(D)
7. Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan
 bulanan (D,W)
8. Hasil pemantauan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk 
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan
kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
(D)

Kriteria
1.8.2 Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur (lihat juga KMP :
1.8.1)

Pokok Pikiran :
• Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas perlu
dikomunikasikan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
 baikKMP,UKM,danUKPPkepadasertalintasprogramdanlintas
 sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk   efektivitas
pelaksanaan upayaPuskesmas.
 Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui Lokakarya mini bulanan
lintas program dan Lokakarya mini triwulan lintas sektor
dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telahditetapkan.
• Lokakarya mini bulanan digunakan untuk : menyusun secara lebih
terinci kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan selama
1 (satu)bulan mendatang, khususnya dalam waktu, tempat,
sasaran, pelaksana kegiatan, dukungan (lintas program dan sektor)
yang
diperlukan,sertametodedanteknologiyangdigunakan;menggalang
kerjasamadanketerpaduansertameningkatkanmotivasipetugas.
• Lokakarya mini triwulan digunakan untuk : menetapkan secara
konkrit dukungan lintas sektor yang akan dilakukan selama 3 (tiga)
 bulan mendatang, melalui sinkronisasi/harmonisasi RPK antar-
sektor (antar-instansi) dan kesatupaduan tujuan; menggalang
kerjasama, komitmen, dan koordinasi lintas sektor dalam
pelaksanaan kegiatan-kegiatan pembangunan di tingkat kecamatan;
meningkatkan motivasi dan rasa kebersamaan dalam melaksanakan
pembangunan masyarakatkecamatan

Elem1.en PDenitieltaaipankan kebijakan dan prosedur pelaksanaan

Lokmin Bulanan
dan Lokmin triwulanan(R)
2. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsistendan
periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
mengintegrasikanupaya–upayaPuskesmas(D,W)
3. Dilakukan pembahasan permasalahan,hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini(D,W)
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini
 bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan.
(D,W)

Kriteria
1.8.3 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan,
pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas,
masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan
(lihat juga KMP :1.8.1)

Pokok Pikiran:
• Kinerja Puskesmas dan upaya perbaikan mutu yang dilakukan perlu
dipantau apakah mencapai target yangditetapkan.
• Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan
pengendalian yang dilakukan secara sistematis oleh tim audit
internal yang dibentuk oleh KepalaPuskesmas
• Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab atau Tim Mutu, Penanggung jawab atau Tim
Keselamatan Pasien, dan Penanggung jawab atau Tim PPI,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan pelaksana kegiatan
sebagai dasar untuk melakukanperbaikan.
 • Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi
tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan karyawan
Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota untuk ditindaklanjuti.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian
tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas.(R)
2. Disusun rencana program audit internal tahunan dan kerangkaacuan
audit sebagai acuan untuk melakukan audit dengan penjadwalan yang
 jelas.(R)
3. Kegiatan audit internal dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
kerangka acuan yang disusun. (D,W)
4.  Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala
Puskesmas,TimMutu,pihakyangdiauditdanunitterkait.(D)
5. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari
hasil audit internal baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana.(D)

Kriteria

1.8.4 uDniltaukku kmane nitninjajauu adna nm maneanjeilmai ene

fesketciavrita sp esrisiotedmik myaannagje mbener tunjutuank 
ditindaklanjuti dengan perbaikan (lihat juga1.8.1)

PokokPikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan
• kinerja direncanakan dan
dipantau serta ditindaklanjuti. (lihat juga PMP :5.1.5)
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Mutu secara periodik 
•

melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk 
perbaikan.
• Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh Penanggung jawab
Mutu.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pertemuan
tinjauan manajemen.(R)
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan
pertemuan tinjauan manajemen. (D,W)
3. Dilaksanakan Pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses atau sistem
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, perubahan sistem manajemen, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
(D)
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi.(D)
BAB 2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Standar
2.1. Perencanaan pelayanan UKM dilaksanakan secaraterpadu.
 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu
dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja
 Puskesmas serta hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
 Pendekatan Keluarga (PIS PK). (lihat juga KMP : 1.1.2 terkait
perencanaan dan KMP : 1.6.11 )

Kriteria
2.1.1. Perencanaan pelayanan UKM di Puskesmas disusun
 berdasarkanhasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
analisis data pencapaian kinerja pelayanan UKM serta analisis
data PIS PK. (lihat juga KMP: 1.1.1 dan UKM :2.6)

Pokok Pikiran:
• Hasil analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dan data PIS PK 
dibahas bersama lintas program dan lintas sektor sebagai dasar dalam

•
penyusunanrencanausulankegiatanUKM.(LihatjugaKMP:1.6.11)
Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun
oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengacu pada analisis data kinerja, analisis data PIS PK, pedoman
atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota, dengan mengutamakan program prioritas nasional
(antara lain penurunan Stunting, peningkatan cakupan Imunisasi,
eliminasi TB, pengendalian Penyakit Tidak Menular, penurunan Angka
Kematian Ibu/ AKI dan Angka Kematian Neonatus/ AKN), serta
memperhatikan kebutuhan dan harapanmasyarakat.
• Identifikasi kebutuhandan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM
adalah proses pengidentifikasianterhadap hal-hal yang dibutuhkan dan
diharapkan masyarakat terhadap program –program yang ada di UKM
 yang diperoleh dengan memanfaatkan mediakomunikasiyang ditetapkan
seperti jajak pendapat, temu muka, survei mawas diri, survei
kepuasanmasyarakat dan media lainnya (lihat juga KMP :1.1.1)
• Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
mengacu pada kebijakan dan prosedur yangberlaku.
• Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah
dianalisis dan dibahas bersama lintas program dan lintas sektor,
selanjutnya dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan rencana
usulan kegiatanUKM.
• Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk menggantikan
kata “program”, contoh: Program Promkes menjadi PelayananPromkes.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan sebagai dasar
dalam melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat(R)
2. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok 
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM. (D,W)
 3. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis
 bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk 
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan.(D,W)
4. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dan Data PIS PK 
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan.(D,W)
5. Tersedia rencana usulan kegiatan UKM berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dan analisis data PISPK(D,W)

Kriteria
2.1.2. Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan
dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat. (lihat juga
KMP :1.1.2 dan UKM:2.1.1)

Pokok Pikiran:
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, setiap
pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan,dan penanggung jawab
UKM Puskesmas wajib melakukan fasilitasi pembangunan yang

•
 berwawasan
Pemberdayaan kesehatan dan pemberdayaanmasyarakat.
masyarakat merupakan suatu proses membangun
manusia atau masyarakat melalui pengembangan kemampuan
masyarakat sampai terjadinya perubahan perilaku dan
pengorganisasian masyarakat untuk peningkatan kemampuan kolektif 
masyarakat dalam upaya menolong dirinya sendiri untuk mengatasi
permasalahan kesehatan yangdihadapi.
• Pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan untuk perubahan
perilaku adalah proses pemberian informasi kepada individu, keluarga
atau kelompok (klien) secara terus menerus dan berkesinambungan
dengan mengikuti perkembangan klien, serta proses membantu klien
agar klien berubah dari tidak tahu menjadi tahu atau sadar (aspek 
pengetahuan atau knowledge), dari tahu menjadi mau (aspek sikap
atau attitude), dan dari mau menjadi mampu melaksanakan perilaku
 yang diperkenalkan (aspek tindakan atau practice).
• Pengembangan/pengorganisasian masyarakat (community organization)
dalam pemberdayaan dilakukan dengan mengupayakan peran dan
fungsi organisasi masyarakat dalam pembangunan kesehatan.
Membangun kesadaran masyarakat merupakan awal dari kegiatan
pengorganisasian masyarakat yang dilakukan dengan membahas
 bersama tentang kebutuhan dan harapan mereka, berdasarkan
prioritasmasalahkesehatansesuaidengansumberdayayangdimiliki.
• Bentuk pemberdayaan/pengorganisasian masyarakat dapat berupa:
SMD-MMD, Komunitas Peduli Kesehatan Remaja, Komunitas Peduli
HIV/AIDS, Peduli TB, Komunitas peduli kesehatan ibu dan anak, dan
seterusnya.
• Kegiatan fasilitasi berupa penyampaian informasi dan konsultasi
tentang kesehatan dan masalah kesehatan, fasilitasi kepada
masyarakat untuk mengenal permasalahan kesehatan, fasilitasi untuk 
melakukan pengorganisasian masyarakat sebagai upaya untuk 
menyelesaikan masalah kesehatan yang ada dalam bentuk Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM), Desa/Kelurahan Siagadan
perubahan perilaku hidup bersih dansehat.
 • Kegiatan fasilitasi yang dimaksud dimulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakattersebut.
• Pemberdayaan Masyarakat dalam bidang kesehatan tergambar dalam
Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Kerja setiap Koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKMpuskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur yang mewajibkan Penanggung
 jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
untuk memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan dan proses
pemberdayaan masyarakat.(R)
2. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang
dituangkan dalam RUK Puskesmas dan sudah disepakati bersama
masyarakat. (D,W)
3. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan diwilayahnya.(D.W)
4. Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat

5. dDailna katuakua nko netvriabluasis is wadsatna .(Dti,nWd)ak

lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan(D)

Kriteria
2.1.3. Rencana pelaksanaan pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan
mengacu pada Rencana Usulan KegiatanPuskesmas.

Pokok Pikiran:
• Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi
lintas program agar efektif dan efisien serta melalui tahapan
perencanaanPuskesmas.(lihatjugaKMP:1.1.2danUKM:2.1.1)
• RPK harus mengacu padaRUK 
• Dalam hal sebagian dari kegiatan yang direncanakan dalam RUK tidak 
dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya maka
dimungkinkan sebagian kegiatan yang tercantum dalam RUK tidak 
direncanakan dalamRPK.
• RPK pelayanan UKM menggambarkan pelaksanaan kegiatan yang
akan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
dan dijabarkan dalam perencanaan pelaksanaan kegiatan setiap
 bulannya.
• RPK pelayananUKM dimungkinkan untuk dirubah/ disesuaikan dengan
kebutuhanberdasarkan hasil pemantauan, kebijakan dan kondisi –
kondisitertentu.
• RPK pelayanan UKM dirinci dalamRPK untuk masing-masing pelayanan
UKM dan disusun Kerangka Acuan Kegiatan(KAK) untuk 
tiapkegiatandarimasing-masingpelayananUKM.

Ele1.men TPeernsieladiiaan r:encana pelaksanaan kegiatan (RPK) UKM yang

terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan
disusundalam
 satu tahun dengan kejelasan siapa yang bertanggung jawab terhadap
pelaksanaannya untuk setiap kegiatan.(R)
2. Tersedia RPK untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun
setiap bulannya dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan.(R)
3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun(D)
4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM
 berdasarkan hasil pemantauan(D.W)
5. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM
 berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka
dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan(D

Standar
2.2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan
masyarakat terhadap pelaksanaan pelayananUKM

 Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan

masyarakat, untuk mendapatkan informasikegiatan serta
penyampaian

umpan balik dan keluhan. (lihat juga KMP:1.2.2)

Kriteria
2.2.1. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati
 bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana. ( Lihat juga KMP :
1.1.4 ;1.2.2; 1.8.2; dan UKM :2.1.3)

Pokok Pikiran:
• Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai denganprosedur.
• Jadwal pelaksanaan kegiatan yang disepakati dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
memuat waktu, tempat dan sasarankegiatan.
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disampaikan kepada
sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
terkait dengan memanfaatkan media komunikasi yang sudah
ditetapkan.
Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM disepakati dan
diinformasikan dengan jelas dan mudah diakses oleh sasaran
kegiatan UKM, masyarakat dan kelompok masyarakat.

Elemen Penilaian:
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun berdasarkan
hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok 
masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait.(D,W)
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,W).
 3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan(D,W)
4. Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
dievaluasi dan ditindaklanjuti(D.W)

Kriteria
2.2.2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap
informasi, kegiatan UKM, dan akses untuk menyampaikan umpan
 balik dan keluhan. (lihat juga KMP :1.2.2)

Pokok Pikiran:
• Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan,
dan jadwal kegiatan, perlu disampaikan pada lintas program dan
lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal berkontribusi dalam
pencapaian tujuan kegiatanUKM.
• Masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang menjadi
sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan
 yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan,
sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan

 wmaekrteuk.a, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan

tepat
• Kejelasan informasi yang disampaikan perlu dievaluasi, yaitu
evaluasi terhadap penerimaan informasi oleh sasaran dan pemberian
informasi yang dilaksanakanPuskesmas.
• Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung
pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga, dan
individu yang menjadisasaran.
•  Agar sasaran berperan aktif dalam kegiatan UKM, maka pelaksanaan
kegiatan UKM perlu mempertimbangkan kondisi sosial, tata nilai
 budaya masyarakat sebagai dasar untuk menetapkan metode dan
teknologi yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatanUKM.
•  Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi dan ditindaklanjuti
untuk perbaikan dalam mempermudah akses dan penyediaan
kegiatanUKM.
• Kemudahan akses bagi sasaran adalah kejelasan prosedur/tahapan
dan tidak berbelit-belit dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
• Metode adalah cara yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan.
Contoh: Ceramah, diskusi, pembinaan, kunjungan rumah dan lain
sebagainya. Teknologi adalah media/audio visual aid yang digunakan
dalam pelaksanaan kegiatan. Contoh: Lembar balik, model, LCD, film
dan lainsebagainya.
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran
kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran
kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan
dalam pelaksanaan kegiatan UKMPuskesmas.
• Umpan balik dapat diperoleh secara langsung maupun tidak 
langsung dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
kegiatanUKM.

• Masyarakat,
menyampaikankelompok
keluhanmasyarakat, dan maupun
secara langsung sasaran program dapat
tidaklangsung
 kepada Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatanUKM.
• Keluhan dan umpan balik ditindak lanjuti dengan pembahasan atau
pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok 
masyarakat, masyarakat atau individu yang merupakan sasaran
melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun
Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
komunikasi yanglain.
• Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM membahas umpan balik dan keluhan
sebagai bahan untuk melakukan perbaikan dalam perencanaan dan
pelaksanaan kegiatanUKM.

Elemen Penilaian:
1. Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan,
dan jadwal kegiatan disampaikan kepada kelompok masyarakat,
masyarkat,sasaran,Lintasprogramdanlintassektorterkait.(D,W)
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh masyarakat atau sasaran.(D,W)
3. Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan

4. Dsaislaakruakna dni iedveanlutiafsiik adsain d atinn ddaikti nladnajkulta

ntejruhtai.d(Dap, Wke)jelasan akses informasi, akses kegiatan UKM,
dan akses untuk menyampaikan umpan balik  dan keluhan terhadap
kegiatanUKM.(D,W)

Standar
2.3. Pelayanan UKM dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan
perundangan-undangan.
 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan
sasaran yang mengacu pada peraturan/kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang disusun berdasar ketentuan
 peraturanperundangan-undangan.

Kriteria
2.3.1. Kebijakan, pedoman/ panduan, kerangka acuan dan prosedur
pengelolaan pelayanan UKM Puskesmas yang menjadi acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan ditetapkan, dikendalikan dan
didokumentasikan. (lihat juga KMP :1.6.7 dan 1.6.8)

PokokPikiran:
Kebijakan, pedoman/ panduan, kerangka acuan dan prosedur yang
•

menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas tersedia diPuskesmas.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, kerangka acuan dan
•

prosedur mengacu pada ketentuan peraturan perundangan dan

pedoman-pedoman yang merupakan dokumen eksternal dan harus
tersedia.
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan dan
•

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas harus ditetapkan dan

seragamuntuksatuPuskesmas(lihatjugaKMP:1.6.7)
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas mengacu
•

padarencanapelaksanaankegiatanyangsudahditetapkandalam
 rangka mencapai indikator kinerja dan indikator mutu yang telah
ditetapkan termasuk upaya dalam rangka mendukung Program
Prioritas Nasional seperti penurunan AKI dan AKN, pencegahan dan
penurunan stunting, peningkatan cakupan dan kualitas imunisasi,
penanggulangan TB, dan pengendalian Penyakit TidakMenular.
• Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas harus dikendalikan. Pengendalian dokumen meliputi:
penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan
tanda tangan KepalaPuskesmas.
• Kebijakan, pedoman/ panduan, kerangka acuan dan prosedur yang
disusun, dapat dikaji ulang dan direvisi bila diperlukan sesuai
dengankebutuhandanbilaterjadiperubahankebijakanpemerintah.
• Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harusdilakukan.
• Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
• Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu)kegiatan.

ElemenPenilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan yang menjadi
acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas.(R)
2. Tersedia Peraturan Perundangan dan Pedoman Eskternal yang
menjadi acuan dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
sebagai dokumen eksternal yang dikendalikan.(D)
3. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen
pelayanan UKM yang digunakan dan dikendalikan sesuai dengan
pedoman pengendalian dokumen yang sudah ditetapkan.(D)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap regulasi yang menjadi
acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
(D.W)

Standar
2.4. Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan dan
dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektorterkait.
 Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai 
dengan kebijakan, pedoman/ panduan,prosedur, dan kerangka acuan
yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakaryamini 
bulanan dantriwulan.

Kriteria
2.4.1. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan
pelayananUKMPuskesmas(lihatjugaKMP:1.6.4dan1.6.6)

PokokPikiran:
• Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika
dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun
lintas sektor terkait mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi pelaksanaan kegiatanUKM.
 • Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan
antara lain melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan
penggunaan media/tekhnologiinformasi.
• Kebijakan, prosedur dan kerangka acuan komunikasi dan koordinasi
dalam penyelenggaraan pelayanan UKM perlu ditetapkan dan
dijadikan acuan dalam pelaksanaan kegiatanUKM.
• Evaluasi komunikasi & koordinasi dilaksanakan sesuai dengan
mekanisme komunikasi & koordinasi yangditetapkan

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, panduan, dan prosedur komunikasi dan
koordinasi.(R)
2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
panduan dan prosedur yang ditetapkan.(D,W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap mekanisme
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan(D.W).

S t a
22. 5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara
ndar  berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang
.
ditetapkan.
 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara
berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis penyebab masalah dan merencanakan tindak lanjut.

Kriteria
2.5.1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan
penggunaan sumberdaya,

Pokok Pikiran:
•
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan kegiatan UKM
Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan
dukungan bagi pelaksana kegiatan dalam melaksanakan tugas dan
tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan,
pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam
pelaksanaan kegiatanUKM.
•
Pembinaan penanggungjawab UKM Puskesmas kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman
pelaksanaan kegiatan dan penyelesaian masalah dalam pelaksanaan
kegiatanUKM.
•
Pembinaan juga dilakukan untuk menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatanUKM.
•
Dalam melaksanakan analisis terhadap masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM, Penanggung jawab UKM, koordinator

mpmpealas yalaanha n dan phealamksbant an k, egmiaetnanga

UnaKlMisi sP uspkeensymebaas bm emngaisdaelanhti fikdasni
merencanakan tindak lanjut untuk perbaikan kegiatanUKM.
Elemen Penilaian:
1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati.(D,W) (lihat juga KMP : 1.6.4; UKM:
2.2.1 dan 2.2.2)
2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM,(D,W)
3. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melakukan analisis penyebab masalah dan
hambatan, dan merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatanUKM.(D,W)
4. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatanUKM.(D,W)

S t a
  2. 6 .
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK 
ndar  Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya
mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat    melalui 
 pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-
upaya kesehatan berbasis masyarakat (UKBM) dan Gerakan
 Masyarakat Hidup Sehat(Germas).

Kriteria
2.6.1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan
pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan
keluarga sesuai dengan jadwal yang sudahdisepakati.

Pokok Pikiran:

Kegiatan Kunjungan Keluarga yang dilaksanakan oleh Tim
Pembina Keluarga digunakan untuk menyampaikan Komunikasi
Informasi
dan Edukasi kepada keluarga sebagai intervensi awal dan
didokumentasikan.
 Dokumentasihasil kunjungan keluarga dilakukan dengan dientry
pada aplikasi keluarga sehat dan atau pada profil keluarga sehat
(Prokesga).
 Dokumentasihasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal
dan hasil intervensilanjut.
 Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil
intervensi (pemutakhiran /update) dokumentasi dilakukan oleh tim
data Puskesmas (admin dan surveior). ( Lihat juga KMP : 1.6.11)
• Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil
kunjungan keluarga serta berkoordinasi dengan penanggung jawab
UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM agar
dapat dilakukan analisis dan intervensilanjut
  Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk 
oleh Kepala Puskesmas melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
• Kegiatan UKM melalui PISPK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan
sesuai dengan jadwal yang disepakati dengan masyarakat yang
menjadi sasaran. (Lihat juga UKM :2.1.2)

Elemen Penilaian :
1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveyor
dengan uraian tugas yang jelas.(R)
2. Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan
intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan,
dan didokumentasikan.(D,W)
3. Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga
sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat).(D)
4. Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan
kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
5. Tim Pembina
pelayanan danKeluarga bersama
pelaksana Penanggung
kegiatan jawab UKM,
UKM menyusun koordinator
intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
6. Penanggungjawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.
(D,W)
7. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D,W)

Kriteria
2.6.2. Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas
 berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan
terintegrasi dengan pelayanan UKMPuskesmas.

Pokok Pikiran:
• Untuk melaksanakan intervensi lanjut tingkat wilayah diperlukan
penyusunan rencanaberdasarkan pemetaan wilayah kerja
Puskesmas, baik yang spesifik terhadap RT, RW, desa/kelurahan
ataupun yang secara wilayah kerjaPuskesmas.
• Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait, didasarkan pada
analisis IKSawal.
• Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan antara lain
dilakukan melalui kegiatan UKM (termasuk yang bersifat inovatif),
pengorganisasian masyarakat dalam bentuk UKBM danGermas.
Perlu dilakukan perbaikan dan evaluasi pelaksanaan intervensi


lanjutan oleh Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana

PkPeKg diaatpaant UseKgMer adgaitri npdearmklansajulatih. an yang

terjadi dalam pelaksanaan PIS
 • Tindak lanjut dilaksanakan sebagai bagian terintegrasi dalam
kegiatan pelayanan UKMPuskesmas.
• Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan
mulai dari tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan
kunjungankeluarga dan intervensi awal, pelaksanaan analisis
indeks keluarga sehat (IKS) awal, pelaksanaan intervensi lanjut
dan analisis perubahanIKS.
• Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan
kegiatan masing-masing pelayanan UKMPuskesmas.
• Dalam perbaikan dan evaluasi dilaksanakan proses verifikasi yang
 bertujuan untuk menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan
PIS PK sesuai dengan hasil pelatihan serta informasi kondisi
kesehatan setiap keluarga yang ada pada prokesga atau aplikasi
dapatdipertanggungjawabkan.

Elemen Penilaian :
1. Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjutsektor
melibatkan lintas secara terintegrasi
terkait (D,W) lintas program dan dapat
2. Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan Puskesmas.
(D,W)
3. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang
disusun(D,W)
4. Penanggungjawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan
Penanggung jawab UKPP, Penanggungjawab Jaringan dan Jejaring
Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan(D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan
PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaiankinerja.(D,W)

Kriteria
2.6.3. Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai
 bagian dari intervensi lanjut terhadap masalah-masalahkesehatan

Pokok pikiran
• Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) adalah suatu tindakan
sistematis dan terencana yang dilakukan secara bersama-sama oleh
seluruh komponen bangsa dengan kesadaran, kemauan, dan
kemampuanberperilakusehatuntukmeningkatkankualitashidup.
• Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi
lanjut terhadap masalah-masalah kesehatan yang diidentifikasi
dalam mewujudkan perilaku hidup bersih dan sehat yang dapat
dilihat dari perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang
semakinmembaik.


Gpreordmuakst if,b ehritduujupa nd alagma r detnegt a

linmgaksuynagranka ty antegr jabgears ihk,e pn
sdeihtantadna,i
kegiatan-kegiatansebagaiberikut:peningkatanedukasihidupsehat,
 peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan
deteksi dini penyakit, penyediaan pangan sehat dan percepatan
perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan peningkatan
aktivitasfisik.
• Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan
Germas, yaitu seluruh lapisan masyarakat, termasuk individu,
keluarga dan masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup sehat
sehari-hari.
• Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain
melalui kegiatan-kegiatan: kampanye Germas, kampanye kawasan
tanpa rokok, konseling menyusui, kampanye ASI eksklusif,
sosialisasi gemar beraktivitas fisik, deteksi dini kanker payudara dan
kanker leher rahim, dan kegiatan-kegiatan lain untuk mendukung
suksesnya Germas. Germas merujuk pada Inpres no.1 tahun 2017
tentang Gerakan Masyarakat HidupSehat
• Kegiatan-kegiatan tersebut direncanakan dengan kejelasan jenis
kegiatan, indikator untuk tiap kegiatan, dan terintegrasi dalam
kegiatan UKMPuskesmas.

Elemen Penilaian :

1. D it e t a p k n n y a s a s ar a n G e r m as
Pu s k e s m a s o le h K e p a la P us k e sm a
d a la m pelaksanaan kegiatan UKM
s . (R )
2. Dilaksanakan perencanaan Germas secara terintegrasi dalam
kegiatan UKM Puskesmas.(D,O,W)
3. Dilakukan upaya pelaksanaan Germas yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas.(D,W)
4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah.(D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan gerakan
masyarakat hidup sehat.(D,W)

Standar
2.7. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikatorkinerja

 Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk

menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan,
kesesuaian denganrencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan
harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja
 pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi 
 pelaksanaan kegiatan pelayanan UKMdengan menggunakan indikator
kinerja UKM (lihat juga KMP :1.8.1)

Kriteria
2.7.1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pengawasan
dan pengendalian terhadap pelaksanaan kegiatan UKM (lihat juga
KMP :1.8.1)
Pokok Pikiran:
• Pengawasan dan pengendalian dapat dilakukan dalam bentuk 
pemantauan dan /atau supervisi secara periodik untuk ditindak 
lanjuti dalam upayaperbaikan.


Puemskaenstmauaas np edrlaun eppealalay

disluakpuerkvainsi sepcraorsae sp eprieol dakiks aPnuasnk
aonlaeahn K eUsmKaMs
dan Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
sudahditetapkan.
•  Agar sasaran dan tujuan pelaksanaan kegiatan yang telah ditetapkan
dicapai dengan optimal, maka perlu ditetapkan kebijakan yang
mengatur pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan UKM
sampai denganpelaporannya.
• Pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan meliputi sasaran,
 waktu, tempat, dan metodekegiatan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengawasan dan pengendalian
terhadap pelaksanaan dan capaian kegiatan pelayanan UKM
Puskesmas.(R)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan
pengawasan dan pengendalian pelayanan UKM(D.W)

Kriteria
2.7.2. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas secaraperiodik.

Pokok Pikiran:
• Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu
dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang disusun secara
periodik dengan jadwal yang jelas (lihat juga KMP : 1.6.4; UKM : 2.2.1;
dan2.2.2)
• Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas,
sehingga pelaksana dapat mempersiapkandiri.
• Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas
melaksanakan kegiatan supervisi dan bersama koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas merencanakan
tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
UKMPuskesmas.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab (PJ) UKM
memberitahukan kepada Koordinator Pelayanan terhadap rencana
pelaksnaan kegiatan pengawasan danpengendalian
• Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan
pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakankegiatan.
• Tahapan pelaksanaan supervisi sebagaiberikut:
a) P e n y u s u n an j a dw a k e g i ta n
k o o r d i n a to r d a n pe la k s a n a k eg
s u p er v i si d ii nf o r m as i k n k
i a t an UK M P u s k e sm a s a ga r
e p a d a
d a p a t menyiapkan bahan yangdiperlukan.
  b) Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas
 yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOPkegiatan.
c) Supervisi dilakukan oleh Kepala Puskesmas bersama
Penanggung Jawab UKM yang dilaksanakan secara langsung di
tempatkegiatan.
d) Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan
pembahasan dan tindaklanjutperbaikan

Elemen Penilaian:
1. Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang
diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM .(R)
2. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan.(D,W)
3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun.(D,W)

4. Khhaosoirl dinsautpoerr pvieslia yadneang daann mseesnuianid

petilnadksaaknaan kegpieartbaani kUaKnM akdlaengjuatni
permasalahan yang ditemukan.(D,W)

Kriteria
2.7.3. Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya
perbaikan pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang
sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk 
perbaikan.(lihatjugaKMP:1.6.4;UKM:2.2.1dan2.2.2)

PokokPikiran:
• Permasalahan atau ketidaksesuaian yang dihadapi dalam
pelaksanaan kegiatan UKM terkait dengan waktu, tempat, akses
sasaran, pelaksana dan metode serta teknologi yang digunakan
dalam pelaksanaan kegiatan dapat menyebabkan terjadinya
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatanUKM.
• Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang
disusun pada bulan sebelumnya digunakan untuk menuntaskan
penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas sesuai dengan rencana
pelaksanaan kegiatan yangdisusun.
• Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam Lokakarya
Mini bulanan untuk menghasilkan jadwal pelaksanaan kegiatan pada
 bulan berikutnya, dan dalam lokakarya mini triwulan untuk 
memantau peran lintas sektor terkait dalam pelaksanaan pelayanan
UKM.
• Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat
direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta
usulan-usulan perbaikan yangrasional.


 bPuelrabna ikdan tmerehnajaddaip bjagdiwana l dpaeril

apkseamnbaahna skaeng iadtalnam d iloakaukarny as emtianpi
 bulananPuskesmas.
 • Pergeseran jadwal bisa terjadi antar bulan atau dengan
melaksanakan perbaikan terhadap komponen jadwal seperti tempat,
 waktu,sasarankegiatan,pelaksana,sertametodedanteknologi.
• Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila
terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan

kpebnucatuphaaiann mkainsyearjra.k aPt erduabna hsansa raenn,c

amnau pkuengi ahtansi l mpemrbpaeikrahna tidkan usulan-usulan dari
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
• Perubahan terhadap rencana tahunan harus dilakukan dengan
alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari
kinerja.

Elemen Penilaian:

1. Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap

kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan
lokakarya mini UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
triwulan.(D,W)
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan.(D,W)
4. Kepala Puskesmas dan PJ UKM bersama Lintas Program dan Lintas
Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan
dan harapan masyarakat atausasaran.(D,W)
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
(D,W)

Kriteria
2.7.4. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab
sesuai dengan uraian tugas (lihat juga KMP: 1.5.1.dan 1.5.5)

Pokok Pikiran:
• Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai
dengan uraian tugas yang telahditetapkan.
• Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, Penanggung
 jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
 berpedoman pada kebijakan dan prosedur agar dapat mencapai hasil
kinerja yangdiharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan
hukum bagi Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

• Upperlaaikasna nTa ukgeagsia tyaannUgK Mdi.maksud adalah

uraian tugas pelaksanaan pelayananUKM
Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas melakukan pemantauan terhadap Penanggung
 jawab UKM dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
(D,W)
2. Penanggung jawabUKM Puskesmas melakukan pemantauan
terhadap koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraiantugas.(D,W)
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak 
lanjut terhadap hasil perbaikan.(D,W)
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil perbaikan.
(D,W)

Kriteria
2.7.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya
perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja (lihat juga PMP :
5.1.5)
Pokok Pikiran :
 Adanya ketetapan tentang indikator capaian kinerja kegiatan
•

pelayanan UKM yang disusun berdasar Standar Pelayanan Minimal,

Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/
Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman
dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan kebijakan
Puskesmasuntukmasing-masingkegiatanUKM.(lihatjugaKMP:
1.1.5 dan 1.8.1)
•Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM
 yang tercantum dalam laporan pelaksanaan pelayanan UKM
disampaikan kepada penanggungjawab UKM setiap bulan dengan
tetap memperhatikan periodisasi pembuatan dan pengumpulan
laporan. ( Lihat juga KMP : 1.6.11 tentang manajemen data dan
informasi)
• Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan analisis terhadap capaiankinerja
 berdasarkan indikator kinerja dan indikator mutu pelayanan UKM
 yang telah dikumpulkan untuk melihat pencapaian kinerja
sesuaidengan target yang telah ditetapkan. (Lihat juga KMP : 1.1.1
dan 1.1.3; dan PMP:5.1.2).
•Hasil analisis capaian kinerja pelayanan UKM dibahas bersama
dengan lintasprogram.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan indikator kinerja dan indikator mutu pelayanan UKM.(R)
2. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pengumpulan data capaian indikator kinerja dan indikator mutu
pelayanan UKM setiap bulannya yang disertai dengan analisinya.
(D,W)
 3. Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program.(D,W)
4. Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM.(D,W)
5. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta analisis dan
rencana tindaklanjut kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota.(D)
6.  Ada bukti umpan balik ( feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota berupa laporan upaya perbaikan terhadap capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas(D)
7. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik laporan pelayanan
UKM dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota.(D)

Kriteria
2.7.6. Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM
dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas
dalam pengelolaan pelayanan UKM. (Lihat juga KMP:1.8.1)

Pokok Pikiran:
• Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM bertanggungjawab dalam
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan,
konsisten dengan visi, misi dan tujuanPuskesmas.
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja pelayananUKM
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM perlu
melakukan penilaian terhadap kinerja pelayanan UKM secara
periodik.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukan akuntabilitas
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan
perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target
 yangdiharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas
 bersama dengan Penanggungjawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatanUKM.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan Kebijakan dan prosedur tentang penilaian kinerja dalam
penyelenggaraan pelayanan UKM secara berkesinambungan(R).
2. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM , Koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian
kinerja paling sedikit dua kali setahun(D,W)
3. Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM(D,W).
4. Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah

5.  Akadbau pbautketni /kuomtap(aDn) balik ( feedback) dari Dinas

Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM(D)
 6. Hasil umpan balik ( feedback) dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti.(D)

Bab3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang

(UKPP)

Standar
3.1. Hak danKewajiban
 Hak dan Kewajiban Pasien diperhatikan dan dipenuhi 
oleh penyelenggara pelayanankesehatan

Kriteria
3.1.1. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan
dan diinformasikan pada saat pendaftaran (Lihat juga UKPP :3.2.1;
3.3.6 dan 3.6.2)

Pokok Pikiran:
• Kepala Puskesmas bertanggung jawab dalam penetapan dan
pelaksanaan kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien yang
melindungi hak pasien dan keluarga. Seluruh karyawan harus
mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban pasien dan keluarga,
serta hak dan kewajiban sebagai karyawan Puskesmas dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
pelayanan klinis wajib mengarahkan dan memastikan bahwa seluruh
petugas bertanggung jawab dalam pelaksanaan perlindungan hak 
dan pemenuhan kewajiban dalam pelayanan pasien. Untuk 
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, Kepala
Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis bekerja sama
dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas
 yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan
kewajibannya sebagaimanaditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari
proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas pasien dan
keluarga. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan
dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang
terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak 
pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien
tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang
memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan
informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses
pendaftaran.
• Hak dan kewajiban meliputi :
Hak-hak pasienmeliputi:
(1) memperoleh layananyang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi;
(2) memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar proseduroperasional;
(3) memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik danmateri;
(4) memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas;
(5) meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter dan dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik 
(SIP) baik di dalam maupun di luarPuskesmas;
(6) mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya; ( Lihat juga KMP :
1.6.12)
(7) mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan sertya
perkiraan biayapengobatan;
(8) memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
 yangdideritanya;
(9) didampingi keluarganya dalam keadaankritis;

(10) mdiaenujatlnaynak anse liabmadaa aakta eknegpgearn aysain

hh asl estuearis ebaugat mtaid um cagygaua np
eng
lainnya;
(11) memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan diPuskesmas;
(12) mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadapdirinya;
(13) menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yangdianut;
(14) mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran
termasuk kerahasiaan rekammedik;
(15) mendapatkan akses terhadap isi rekammedis;
(16) memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian
dalam suatu penelitiankesehatan;
(17) menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan
 yangditerima;
(18) mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik 
sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan;
(19) menggugatdan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupunpidana.

KewajibanPasien:
(1) mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
(2) menggunakan fasilitas Puskesmas secarabertanggungjawab;
(3) menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak 
Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
Puskesmas;
(4) memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat
sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalahkesehatannya;
 (5) memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
 jaminan kesehatan yangdimilikinya;
(6) mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang
 bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturanperundang-undangan;
(7) menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikanoleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan
penyakit atau masalah kesehatannya;dan
(8) memberikan imbalan jasa atas pelayanan yangditerima.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyampaian hak dan kewajiban
pasien/keluarga selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa
 yang dipahami oleh pasien dan/keluarga(R)
2. Hak dan kewajiban pasien diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
sesuai regulasi. (D, O, W,S)

Kriteria
3.1.2. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai
kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan. (lihat juga
UKPPBP : 3.2.1; 3.3.6 dan 3.6.2)

Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan
harus memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien.
Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses
pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga
pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut
untukperbaikan.

Elemen Penilaian:
1. Pemberi asuhan memperhatikan hak pasien/keluarga termasuk tata
nilai dan kepercayaan pasien selama proses asuhan.(O,W)
2. Privasi pasien dan kebutuhan pasien akan privasi diidentifikasi dan
diperhatikan pada waktu melakukan anamnesis, pemeriksaan,
pelaksanaan asuhan, pemberian tindakan, dan
transportasi/pemindahan pasien. (D,O,W)
3. Pasien dimotivasi untuk berpartisipasi dalam proses asuhan.(O,W)
4. Pemberi asuhan melakukan kajian dan penanganan nyeri.(D,O,W)
5. Pasien diberi informasi tentang proses untuk menyampaikan keluhan
pasien/keluarga pasien(D,O,W)
6. Keluhan pasien diidentifikasi, dievaluasi dan ditindaklanjuti.(D,O,W)

Kriteria
3.1.3. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan
 bagi yang membutuhkan persetujuan tindakanmedik.

Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan
•

tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan

informed consent/informed choice. Setiap tindakan kedokteran yang
akan dilakukan terhadap pasien, harus mendapatkan persetujuan.
Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi
penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu
keputusanpersetujuan.
Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup:
•

a) diagnosis dan tata cara tindakankedokteran

 b) tujuan tindakan kedokteran yangdilakukan
c) alternatif tindakan lainnya danrisikonya
d) risiko dan komplikasi yang mungkinterjadi
e) prognosis terhadap tindakan yangdilakukan
f) perkiraanpembiayaan
General consent atau Persetujuan Umum adalah pernyataan
•

kesepakatan yang diberikan oleh pasien terhadap peraturan fasilitas

kesehatan termasuk penjelasan tentang hak dan kewajibanpasien
•  Informed Consent atau Persetujuan tindakan adalah persetujuan
 yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan yang akan dilakukan
terhadappasien
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam
proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika
pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan
dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang
mengacu kepada undang-undang dan peraturan yangberlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan
pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana
mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara
lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan
cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat
memberikan persetujuan selain pasien. Petugas pelaksana tindakan
 yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan
kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuantersebut.
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien,
dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau
pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk 
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebihmemadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan
keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang
alternatif pelayanan danpengobatan.
•  Yang dimaksud dengan alternatif pelayanan dan pengobatan adalah
alternatif lain dalam tindakan pelayanan maupunpengobatan
 misalnya pasien diare menolak di infus maka pasien diedukasi agar
minum air dan oralit sesuai kondisi tubuh pasien

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur informed consent.(R)
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan termasuk 
konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)
 3. Pelaksanaan informed consent  dan general consent 
didokumentasikan. (D)

Standar
3.2. Proses Pendaftaran Pasien dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan dan keselamatanpasien.
 Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan
didukung oleh sarana dan lingkungan yangmemadai .

KK3.2ri.
Pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan
1t.eria kebutuhan pelanggan, informasi tentang pendaftaran dan fasilitas
rujukan tersedia pada waktupendaftaran.

Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi
sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh
pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi,
maka dapat dilakukan rujukan ke Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan(FKRTL)
• Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak 
pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian
prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya
keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien minimal
dengan 2 identitas yang relatif tidak berubah: nama lengkap pasien,
tanggal lahir atau nomor rekammedia.
• Regulasi pendaftaranmemuat:
a) prosespendaftaran
 b) identifikasi kebutuhan dan kepuasanpelanggan
c) keselamatanpasien
d) koordinasi pendaftaran dengan unit kerja yanglain
• Pasien dan masyarakat membutuhkan informasi tentang sarana
pelayanan, antara lain: tarif, jenis pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap. Oleh karena
itu informasi di tempat pendaftaran harus tersedia dengan jelas,
mudah diakses, dan dipahami oleh pasien dan masyarakat. Latar
 belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien dan
masyarkat perlu dipertimbangkan dalam penyediaaninformasi.
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang
tahapanpelayananklinisyangakandilaluimulaidariproseskajian
 sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada
di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila
pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya
menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan
meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika
diperlukan. (Lihat juga UKPP :3.1)
• Informasi tentang rujukan harus tersedia di pendaftaran termasuk 
ketersediaan Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan FKRTL yang
memuat jenis pelayanan yangdisediakan.
• Pedoman pendaftaran adalah acuan bagi petugas dalam
melaksanakan pelayanan pendaftaran di Puskesmas. Dalam
melaksanakan pelayanan pendaftaran perlu dibuat acuan tentang
alur pendaftaran, kriteria petugas pendaftaran, dan dokumen yang
diperlukan pada saat pendaftaran serta tetap memperhatikan prinsip
sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMP : 5.1.1 dan5.3.1)

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur pendaftaran(R)
2. Tersedia
(D, O,W) bagan alur pendaftaran yang dapat diakses oleh pelanggan.
3. Tersedia informasi tentang pendaftaran, jenis pelayanan, prosedur
dan alur pelayanan yang efisien, jadwal pelayanan dan informasi lain
tentang sarana pelayanan yang dapat diakses oleh pelanggan serta
tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan untuk menjamin
kesinambungan pelayanan klinis (D, O,W)
4. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
dengan memperhatikan keselamatan pasien(O,W,S)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pendaftaran(D.W)

Kriteria
3.2.2. Pasien dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus
diidentifikasi dan difasilitasi agar dapat memperoleh pelayanan klinis
 yangoptimal.

Pokok Pikiran:
• Puskesmas melayani berbagai populasi masyarakat, termasuk 
diantaranya pasien dengan kendala dan/ atau berkebutuhan
khusus, antara lain: balita, ibu hamil, disabilitas,lanjut usia, kendala
 bahasa, budaya, atau kendala lain yang dapat berakibat terjadinya
hambatan atau tidak optimalnya proses asesmen maupun pemberian
asuhan klinis. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi
agar dapat dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan
kesulitan atau hambatan tersebut mulai saat pendaftaran,
pemberian asuhan, sampai denganpemulangan.

Elemen penilaian:
1. Pimpinan dan staf Puskesmas melakukan identifikasi jenis-jenis
pasien dengan kendala dan/atau berkebutuhan khusus.(D)
 2. Disusun rencana tindak lanjut untuk mengatasi keterbatasan,
kendala, dan kebutuhan khusus yang lain pada pasien dengan
kebutuhan khusus.(D)
3. Dilakukan fasilitasi kepada pasien dengan kendala dan atau
 berkebutuhan khusus dalam proses pelayanan.(O,S)

Kriteria
3.2.3. Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen sebagai
 bentuk pelaksanaantriase.

Pokok Pikiran:
• Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu
pada pedoman tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
• Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan
penentuan atau penyeleksian pasien yang harus didahulukan untuk 
mendapatkan penanganan, yang mengacu pada tingkat ancaman
 jiwa yang timbulberdasarkan:
a)  Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitunganmenit
 b) Dapat meninggal dalam hitunganjam
c) Traumaringan
d) Sudahmeninggal
Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien
 yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan
diberikan pengobatan sesuai dengankebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila
tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan
pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke
fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebihtinggi.
• Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak,
atau segera, prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi diterapkan
untuk pasien dengan risiko penularan infeksi, misalnya infeksi
melaluiudara/airborne.

Elemen penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur tentang pelaksanaan
proses triase dalam memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
gawat darurat.(R)
2. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawat daruratannya seperti yang
tercantum di pokok pikiran.(D,O,S)
3. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan
dipastikan dapat diterima di FKRTL(D,O)
4. Dilakukanevaluasidantindaklanjutpelaksanaantriase(D.W)

Standar
3.3. Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian   Asuhan
dilaksanakan secaraparipurna.

 Kdanji apneplaaskiesanndailaank ukpaenlasyeacnaraanp aorliephu

rpneatungtausk mkeesnedhuaktaun grpernocfeasni aoanal  dan/atau
tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhandan
  pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yangdisusun,
dipandu oleh kebijakan dan prosedur, sesuai peraturan yang berlaku

Kriteria
3.3.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai

kebutuhan dan harapanpasien/keluarga.

Pokok Pikiran:
• Proses kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan dan
dinamis, baik untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.
Proses kajian pasien menentukan efektivitas asuhan yang akan
dilakukan.
• Kajian pasien meliputi tugas proses utama,yaitu:
a. Mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisis, psikologis,
status sosial, dan riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan
informasi tersebut dilakukan anamnesis (data Subjektif = S),
pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang (data Objektif = O).
(LihatjugaKMP:1.6.11tentangmanajemendatadaninformasi)
 b. Analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan
masalah, kondisi, dan diagnosis untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien (asesmen atau analisis =A)
c. Membuat rencana asuhan (Perencanaan asuhan = P), yaitu
menyusun solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi
kebutuhanpasien.
• Pada saat pasien pertama kali diterima dilakukan kajian awal, untuk 
selanjutnya dilakukan kajian ulang secara berkesinambungan baik 
pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap sesuai dengan
perkembangan kondisikesehatannya.
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan
klinis perlu dilakukan kajian awal yang paripurna oleh tenaga medis,
keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status
fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat
kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh,
asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko nutrisi,
kebutuhan edukasi, dan rencanapemulangan.
• Kajian awal hanya dapat dilakukan oleh dokter, dokter gigi, perawat,
 bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan rincian
kewenanganklinis.
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian
harus dicatat dalam rekam medis. Informasi yang ada dalam rekam
medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab
dalam memberikan asuhan, agar informasi tersebut dapat digunakan
pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan
keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah catatan tentang
segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis,
penunjang medis, dankeperawatan/kebidanan.
• Kajian awal sampai pada penegakan diagnosis dan penetapan
pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut
danevaluasinya.

• Kajian awal juga

atau tidaknya dapat digunakan
dilaksanakan untukulang
review/kajian membuat keputusan perlu
pada situasiyang
 meragukan, dengan kajian medis, kajian penunjang medis, kajian
keperawatan/kebidanan, dan kajian lain wajib didokumentasikan
dengan baik. Hasil kajian tersebut harus dapat dengan cepat dan
mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain
 yang ditentukan untuk dapat digunakan oleh petugas yang melayani
pasien.
• Dalam kajian awal, dilakukan kajian apakah pasien memerlukan
rencana pemulangan (discharge planning) berdasar kriteria yang
ditetapkan sesuai dengan keragaman kebutuhan pasien, misalnya
dengan

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara
kolaboratif antar praktisi klinis.(R)
2. Terdapat prosedur kajian awal untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien, mencakup
pelayanan medis, penunjang medis, keperawatan/kebidanan, dan
pelayanan klinis yang lain.(R)
3. Dilakukan kajian awal oleh tenaga yang kompeten mengacu pada
standar profesi, dicatat dalam rekam medis, digunakan untuk 
penyusunan rencana asuhan,
dan rencana pemulangan. koordinasi dalam pemberian asuhan,
(D, O,W)
4. Disusun rencana pemulangan untuk pasien yang memerlukan
rencanapemulangansesuaidenganhasilkajianawal(D,W)

Kriteria
3.3.2. Tenaga kesehatan dan/ atau tim kesehatan antar profesi yang
profesional melakukan kajian pasien untuk menetapkan diagnosis
medis dan diagnosis keperawatan/kebidanan.

Pokok Pikiran:
• Kajian pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh
tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat
dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan
antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenagakesehatanyanglainsesuaidengankebutuhanpasien.
• Kajian pasien baik kajian awal maupun kajian ulang harus dicatat
dalam rekam medis untuk mengetahui histori dan perkembangan
kondisipasien.
•  Yang dimaksud dengan tenaga professional yang kompeten adalah
tenaga yang dalam melaksanakan tugas profesinya dipandu oleh
standar dan kode etik profesi, dan mempunyai kompetensi sesuai
dengan pendidikan dan pelatihan yang dimiliki, dan dapat
dibuktikan dengan adanya sertifikatkompetensi.
• Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan suatu tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi kepada perawat, bidan atau tenaga
kesehatan tertentu lainnya secara tertulis dalam melaksanakan

tdinladkaukkaann kdeadloakmte rkaena datanu dki emdoakntaer

atner dgaipgai,t dkiembuatnuah ahna npyeala ydanpant
 yang melebihi ketersediaan dokter atau dokter gigi di fasilitas
pelayanantersebut.
 • Pelimpahan tindakan dilakukan denganketentuan:
1) tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan
keterampilan yang telah dimiliki oleh penerimapelimpahan
2) pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah
pengawasan pemberipelimpahan

3) ppddeilmimbpearhi kpaenli mspeaphaannja tnegta pp

beelarktasnangagaun g tjianwdabk anta ss teisnudaaik adne
ynagnang pelimpahan yangdiberikan
4) tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan
klinis sebagai dasar pelaksanaantindakan
5) tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terusmenerus.

Elemen Penilaian:
1. Kajian pasien dan penetapan diagnosis dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan kompeten, dan dicatat dalam rekam
medis.(R,D,O)
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim.(R,D,O)
3. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan kewenangan tertulis kepada perawat dan/
atau bidan untuk melakukan kajian awal medis.(R,D)
4. Perawat atau bidan yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan untuk melakukan kajian medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan(D)

Kriteria
3.3.3. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana asuhan
 baik asuhan klinis maupun asuhan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yangterkoordinasi.

Pokok Pikiran:
• Rencana asuhan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang
dinyatakan dalam bentuk diagnosis dan asuhan klinis yang akan
diberikan.
• Dalam menyusun rencana asuhan perlu dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai
dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung
dari ketepatan dalam penyusunan rencana asuhan yang sesuai
dengan kondisi pasien dan standar pelayananklinis.
• Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan, maka
harus dilakukan koordinasi dalam penyusunan rencana asuhan
terpadu.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyusunan rencana asuhan
terpadu(R)
2. Rencana asuhan klinis dan/atau rencana asuhan terpadu disusun
sesuai dengan kebutuhan pasien dan kebijakan serta prosedur yang
ditetapkan(D)

3. DtDteirlhaakduakpakne ebvijalkuansdi adnapnr toisnedaukr

plaenjyuuts kuenpaantruehnacnan taeansaughaa
knekslienhias tan dan/ atau rencana asuhan terpadu.(D)
Kriteria
3.3.4. Standar Pelayanan Klinis dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan
asuhanklinis

Pokok Pikiran:


Sinefboerlmumas i asyuahnagn jedlialsa kstaenataknagn ,

rpeansciaena/ kealsuuahragan , pderalnu membperioklaehn
persetujuan tentang rencana asuhan yang akan diberikan, dan
Pelaksanaan asuhan harusdipandu dengan standar asuhan/panduan
praktik klinis yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan
 berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome
klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medispasien.
• Pelaksanaan asuhan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan
menggunakan pedoman atau standar dan algoritme yang berlaku.
contoh:tatalaksanabalitasakitdenganpendekatanMTBS.

Elemen Penilaian:
1. Tersedia Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis yang
disusun berdasarkan ketentuan peraturan perundang – undangan.
(R)
2. Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis digunakan
sebagai acuan dalam penyusunan rencana asuhan dan pelaksanaan
asuhan pasien. (D, O,W)

Kriteria
3.3.5. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/ atau berisiko
tinggilainnyadipanduolehkebijakandanproseduryangberlaku.

Pokok Pikiran:
• Pasien berisiko tinggi adalah pasien yang dikategorikan berisiko
tinggi karena usia, kondisi kesehatan, atau mempunyai kebutuhan
kritis untuk segera mendapat pertolongan, termasuk pasien rentan
 yang karena kondisinya tidak mampu menjaga diri sendiri terhadap
adanya bahaya ataukekerasan.
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi
perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam
pelayanan pasien gawat darurat 24jam
• Kasus-kasus berisiko tinggi dapat berupa kasus berisiko tinggi
terjadinya kematian atau cedera termasuk kasus gawat darurat pada
ibu hamil/ melahirkan, risiko bagi masyarakat atau lingkungan, dan
kasus yang memungkinkan terjadinya penularan infeksi bagi petugas,
pasien danmasyarakat.
• Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar
panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat
dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
• Penanganan pasien gawat darurat di Puskesmas Non Rawat Inap
dilakukandiruangtindakanuntukpelayananpasiengawatdarurat.
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan
terjadinyapenularanbaikbagipetugasmaupunpasienyanglain
 perlu diperhatikan sesuai dengan prinsip pencegahan dan
pengendalianinfeksi.

Elemen Penilaian:

1. Dtinilgagkiu ykaanng isdeernintigftiekrajsaid ki.a(Dsu)s-kasus gawat

darurat dan/ atau berisiko
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat
darurat (emergensi), pasien berisiko tinggi yang mudah diakses oleh
petugas.(R)
3. Pemberian asuhan pada pasien gawat darurat dan/ atau berisiko
tinggi dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan dan prosedur
 yang ditetapkan (O,W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanganan pasien gawat darurat(D.W)

Kriteria
3.3.6. Rencana asuhan klinis disusun bersama pasien dengan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budayapasien.

Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap
asuhan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk 
 bekerjasama dalam menyusun rencana asuhan klinis yang akan
dilakukan. Dalam menyusun rencana asuhan tersebut harus
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki olehpasien.
• Resiko yang mungkin terjadi pada pasien antara lain resiko alergi,
infeksi, jatuh dan efek samping asuhanserta obat
• Rencana asuhan mempertimbangkan komunikasi, informasi dan
edukasi pada pasien dankeluarga

Elemen Penilaian:
1. Petugas kesehatan dan/ atau tim kesehatan melibatkan setiap
pasien dalam menyusun rencana asuhan termasuk 
pendidikan/penyuluhan pasien(D,O)
2. Risiko dan efek samping yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana asuhan dan
diinformasikan kepada pasien.(D)

Kriteria
3.3.7.  Asuhan diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan dengan
kejelasan rincian kewenangan yang sesuai dengan kewenangan yang
dimiliki.

Pokok Pikiran:
• Kompetensi LulusanMedis
a) Setiap pasien dilayani oleh dokter atau dokter gigi penanggung
 jawab pelayanan yang mempunyai rincian kewenangan klinis
sesuai kompetensi yang dimiliki. Asuhan medis dilaksanakan
 berdasarkan panduan pelayanan medis dan/atauprosedur
 pelayanan medis sesuai dengan rencana asuhan yang disusun.
Dalam keadaan dokter atau dokter gigi tidak tersedia atau tidak 
 berada di tempat, dapat dilakukan pemberian kewenangan
delegatif kepada perawat atau bidan atau dengan pemberian
kewenangan khusus sesuai dengan ketentuan perundangan yang

 b)  bPerlalaykaun.an klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien.

Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya
pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan
dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan
melaksanakan layananklinis bagipasien.
c) Pengulangan yang tidak perlu dapat berupa pemeriksaan fisis dan
neuorologi, permintaan pemeriksaan penunjang yang sebelumnya
sudah dilakukan, pemberian obat sejenis atau dengan tujuan yang
sama, maupun pemberian asuhan yanglain.
d) Untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu, dilakukan
prosedur terintegrasi, semua pemeriksaan penunjang, pemberian
obat, tindakan, dan asuhan klinis dicatat dalam rekam medis
sehingga petugas pemberi asuhan dapat menggunakannya sebagai
pertimbangan sebelum membuat keputusan asuhan ataupun
permintaan pemeriksaanpenunjang.
• Kompetensi Lulusan Keperawatan/Kebidanan:
Setiap pasien dilayani oleh perawat/bidan dan praktisi klinis lain
 yang mempunyai rincian kewenangan klinis sesuai kompetensi yang
dimiliki. Asuhan dilaksanakan berdasarkan panduan pelayanan
keperawatan/kebidanan dan/atau prosedur pelayanan klinis lain
sesuai dengan rencana asuhan yangdisusun.

Elemen Penilaian:
1.  Asuhan medis diberikan oleh dokter atau dokter gigi penanggung
 jawab pelayanan (D,W)
2.  Asuhan medis dan pelayanan penunjang dilakukan berdasar rencana
asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur pelayanan
medis, dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu, serta dicatat
dalam rekam medis pasien(D,W)
3.  Asuhan keperawatan/kebidanan dan asuhan praktisi klinis lain
diberikan oleh petugas yang kompeten, dan berdasar rencana
asuhandanpanduanpraktikklinis/prosedurpelayananklinis(D)
4.  Asuhan medis, Asuhan keperawatan/kebidanan dan asuhan praktisi
klinis lain dan perkembangan kondisi pasien serta perbaikan
kemajuan pemberian asuhan dicatat dalam rekam medis pasien(D)

Kriteria
3.3.8. Pelaksanaan asuhan terpadu dikoordinir oleh dokter dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan terpadu, yang disusun
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan dilaksanakan sesuai dengan
standarpelayanan.

Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu misalnya kasus penyakit tuberculosis dengan
malnutrisi maka perlu penanganan secara terpadu daridokter,
 nutrisionis dan penanggungjawab program TB, pasien memerlukan
asuhan terpadu yang meliputi asuhan medis, asuhan keperawatan,
asuhan nutrisi, dan asuhan kesehatan yang lain, sesuai dengan
kebutuhan pasien. Dokter berkewajiban mengkoordinasikan
pelaksanaan asuhan terpadu untuk mencapai luaran klinis yang

mdihasayrarpakkaant,. dan upaya promotif maupun preventif bagi

keluarga dan

Elemen Penilaian:
1. Dokter yang bertanggungjawab terhadap pasien melakukan
koordinasi pelaksanaan asuhan terpadu.(D)
2.  Asuhan terpadu dilaksanakan secara kolaboratif oleh pemberi
asuhan sesuai dengan rencana asuhan terpadu dan prosedur
pelayanan klinis dan dicatat dalam rekam medis secara terintegrasi.
(D)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan terhadap
pelaksanaan asuhan terpadu dan kemajuan kondisi pasien.(D)

Kriteria
3.3.9. Penyiapan, penggunaan, dan pemberian obat dan/ atau cairan
intravenadipandudengankebijakandanproseduryangjelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/ atau cairan intravena
merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh
karenaituperludipandudengankebijakandanproseduryangjelas.
• Prinsip-prinsip aseptik digunakan dalam pemberian obat dan/atau
cairanintravena.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyiapan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena(R)
2. Obat/cairan intravenadiberikan sesuai kebijakan dan prosedur (D)

Kriteria
3.3.10. Pasien/keluarga memperoleh edukasi kesehatan dengan pendekatan
 yang komunikatif dan bahasa yang mudahdipahami

Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama
antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga
perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait
dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu
penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam
pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien
termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan
dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka
dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara
pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang
mudah dipahami olehpasien/keluarga.
• Dalam proses memberikan penyuluhan/Pendidikan pada pasien,
didorongagarpasien/keluargapasienuntukberbicara/bertanya
 terkait dengan masalah kesehatan, pengobatan, dan pemenuhan
kebutuhan pasien.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyuluhan/ pendidikan

2. eilsaekhuaktaann bpageni )kesehatan bagi pasien dan

ypualsuiehna nd/a np
keenlduiadrigkaa.n(R
keluarga dengan metoda yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga.(D,O)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/ keluarga pasien agar mereka
dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yangdiberikan.(D)

Standar
3.4. Pelayanan anastesi lokal dan pembedahan minor di Puskesmas
dilaksanakan sesuaistandar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan pembedahan minor untuk
memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria
3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan memenuhi
standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturansertastandarprofesisesuaidengankebutuhanpasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas
terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
 berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang
membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan lokal anestesi tersebut
harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta
kebijakan dan prosedur yang berlaku diPuskesmas.
• Kebijakan dan prosedurmemuat:
a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara
dewasa, geriatri dan anak atau pertimbangankhusus
 b) dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan
 berkomunikasiefektif 
c) persyaratan persetujuankhusus
d) frekuensi dan jenis bantuan pasien yangdiperlukan
e) kualifikasi dan keterampilan petugaspelaksana
f) ketersediaan dan penggunaan peralatananestesi
g) persyaratankompetensi:
h) teknik melakukan anestesilokal
i) melaksanakan bantuan yangtepat
 j) tata laksana terhadapkomplikasi
k)  bantuan hidupdasar

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan anestesi lokal sesuai
kebutuhan di Puskesmas(R)
2. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan. (D, O,W)
3. Dilakukan pemantauan status fisiologi pasien selamapemberian
 anestesi lokal oleh petugas melakukan anestesi lokal dan dicatat
dalam rekam medis pasien(D)
4. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal ditulis dalam rekam medis
pasien.(D)

K33.4ri. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan

2teria memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
danperaturansertastandarprofesisesuaidengankebutuhanpasien

Pokok Pikiran:
  Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas
terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
 berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang
membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku diPuskesmas.
  Dokter yang melakukan pembedahan wajib:
a. menyampaikan informasi dan hasil kajian pasien
 b. menyusun rencana pembedahan berdasar kajianpasien
c. edukasi pada pasien/keluarga terkait pembedahan yang akan
dilakukan, termasuk komplikasi yang mungkin terjadi dan hasil
 yang tidakdiharapkan
d. melaksanakan prosedur pembedahan yangaman
e. menyusun laporan pembedahan yang meliputi: diagnosis
sesudah pembedahan, nama dokter yang melakukan
pembedahan, prosedur pembedahan yang dilakukan dan rincian
temuan, ada tidaknya komplikasi, specimen yang dikirim untuk 
diperiksa (jika ada), tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang
 bertanggungjawab.
f. melakukan perbaikan pasien pada saatpemulihan
g. melakukan perbaikan pasca pembedahan termasuk  
memberikan instruksipemulangan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan pembedahan sesuai
kebutuhan di Puskesmas(R)
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
membuat kajian sebagai dasar untuk menyusun rencana asuhan
pembedahan.(D)
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif 
kepada pasien/keluargapasien.(D)
4. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekammedis.(D)
5. Status fisiologi pasien dipantau terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis.(D,O)

Standar
3.5. Pemberian makanan dan terapi gizi sesuai dengan kebutuhan
pasien dan ketentuan peraturanperundangan
 Pemberian makanan dan terapi gizi diberikan sesuai dengan status
gizi pasien secara regular, sesuai dengan rencana asuhan,umur,
 budaya dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan.
 Pasien berperan serta dalam perencanaan
Kriteria dan seleksimakanan
3.5.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi
pasiendankonsistendenganasuhanklinistersediasecarareguler

Pokok Pikiran
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan
asupan makanan dan gizi yang memadai, oleh karena itu makanan
perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur,
 budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien
 berperan serta dalam perencanaan dan seleksimakanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau makanan khusus yang
lainhanyadilakukanolehtenagakesehatanyangkompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan
 bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan
rencanaasuhandengansepengetahuandaripetugaskesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien,
mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk 
informasi tentang interaksi obat denganmakanan.

Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan, pedoman asuhan gizi dan prosedur asuhan gizi.
(R)
2. Dilakukan kajian kebutuhan gizi, untuk menentukan status gizi
pasien dan menu makanan(D)
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan
pasien, bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan
 yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien(D)

Kriteria
3.5.2. Pemberian makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinis tersedia secarareguler.

Pokok Pikiran
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan
asupan makanan dan gizi yang memadai, oleh karena itu makanan
perlu disediakan secara regular, sesuai dengan rencana asuhan,
umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan.
Pasienberperansertadalamperencanaandanseleksimakanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan hanya dilakukan oleh tenaga
kesehatan yangkompeten.
• Pemberian makanan kepada pasien di Puskesmas diberikan secara
reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian
status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi
Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi
diPuskesmas.
• Pemberian makanan kepada pasien rawat inap harus dicatat dan
didokumentasikan denganbaik.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan
 bila sesuai dan konsistendengan kajian kebutuhan pasien dan
 rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan yang
 berkompeten.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien,
mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/ kontra
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk 

informasi tentang interaksi obat denganmakanan.

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian makanan pada pasien
sesuaidenganstatusgizidanrencanaasuhangizi.(R)
2. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada
pasiensesuaidengankondisikesehatandankebutuhanpasien.(D)
3. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan. (D,W)
4. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.(D)
5. Dilakukan dokumentasi asuhan gizi yang diberikan kepada semua
pasien gizi.(D,W)

Standar
3.6. Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan
prosedur yangditetapkan
 Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukandengan prosedur yang
tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatanyang lain,
rujukan dilakukan sesuai kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana
 pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Kriteria
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yangbaku

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan
kebijakandanprosedurpemulanganpasiendantindaklanjut.
• Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga kesehatan yang lain
menyusun rencana pemulangan yang berisi instruksi dan/ atau
dukungan yang perlu diberikan baik oleh Puskesmas maupun
keluarga pasien pada saat pemulangan maupun tindak lanjut di
rumah, sesuai dengan hasil kajian yangdilakukan.
• Pemulangan dilakukan oleh dokter/ dokter gigi yang
 bertanggungjawab terhadappasien.
• Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk 
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan
akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan,
misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat
inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap

dkei FPKusRkTeLsm, paass,i epna syiaenng y kaanrge nkaa rkeonnad

iksoinnydai sdinapyat t mdiermawearltu dkiarunum rauhjukan

 atau rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat
inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri.
• Resume medis berisikan:
a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaandiagnostic
b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan kormobiditaslain

c)
d) Prosedur tindakan dan terapi yang telahdiberikan
Obatyangsudahdiberikandanobatuntukpulang
e) Kondisi kesehatanpasien
f) Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien, termasuk 
nomorkontakyangdapatdihubungidalamsituasidarurat
• Informasi yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat
pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan
agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan
untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
• Resume Medis yang diberikan kepada pasien saat pulang dari rawat
inap terdiri dari:
a) data umumpasien
 b) anamnesis (riwayat penyakit danpengobatan)
c) pemeriksaan
d) terapi, tindakan dan atauanjuran

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan dan/ tindak lanjut
oleh dokter/dokter gigi dengan kriteria pemulangan dan/ tindak 
lanjut yang jelas.(R)
2. Pasien dan/ atau keluarga pasien mendapat penjelasan tentang
rencana pemulangan dan tindak lanjut yang perlu dilakukan.
(D,O,W)
3. Dokter/dokter gigi menyusun rencana pemulangan dan rencana
tindak lanjut pasien.(D)
4. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana tindak lanjut yang disusun.(D)
5. Resume medis diberikan kepada pasien saat pemulangan. (D, O,W)

Standar
3.7 Rujukan
 Rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang
bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama

Kriteria
3.7.1 Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan yangjelas

Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien akan pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh
Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
mampu menyediakan pelayanan berdasarkan kebutuhanpasien.
• Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur
termasuk alternatif rujukan sehingga pasien dijamin memperoleh
pelayananyangdibutuhkanditempatrujukanpadasaatyangtepat.
 • Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan
untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan pelayanan di
FKRTL.
• Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan
standarrujukan
• Pasien/keluarga
informasi tentang pasien
rencana mempunyai hak yang
rujukan. Informasi untuk
perlu memperoleh
disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas
kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya,
 jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang
mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan. (lihat juga
UKP : 3.1.2 dan3.2.3)
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib
diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat
pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan
konsekuensinya.
• Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang menemani termasuk pilihan fasilitas
kesehatan rujukan) selama prosesrujukan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur rujukan.(R)
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang
lain(D)
3. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan untuk menjamin kelangsunganlayanan.(D)
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 
menerimarujukan.(D)
5. Dilakukan tindakan stabilisasi sebelum pasien dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan kewenangan yang
dimiliki, agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan
dapat terjamin.(D,W)
6. Jika pasien/keluarga pasien menolak untuk dilakukan rujukan,
pasien/keluarga pasien harus menyatakan secara tertulis penolakan
rujukan setelah mendapat informasi tentang konsekuensi jika
menolak rujukan, dan tanggung jawab mereka akibat menolak 
rujukan, dan alternatif pelayanan yang mungkin dilakukan(D)

Kriteria
3.7.2 Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan
 yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan Fasilitas
kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi

klinis pasien dan tindakan yang telahdilakukan.

Pokok Pikiran:
 • Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat
merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat
 berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan
pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada
kedua kasus tersebut pasien perlu dipantau oleh petugas yang
ktroamnspfeetre nd.i teKnotmukpaente onlseih p keomnbdeirsi

paasusiheann. Pyeatnugg ams eynadnagm mpeingdia mseplainmgai

pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi
pasien kepada petugas penerima transferpasien.
•  Yang dimaksud dengan rujukan langsung adalah proses rujukan
 yang dilakukan pihak Puskemas dengan menggunakan fasilitas
transportasi yang disediakan oleh pihak Puskesmas, dilakukan
perbaikan oleh pemberi asuhan yang kompeten, dan diserahkan
kepada petugas di fasilitas kesehatan rujukan tujuan yang telah
dihubungisebelumnya.
•  Yang dimaksud rujukan tidak langsung adalah proses rujukan yang
dilakukandenganprosespelaksanaannyadiserahkankepadapasien.
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai
kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien
tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan
 bersama denganpasien.
• Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur, dan
pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasienlebih lanjut.

Elemen penilaian
1. Tersedia fasilitas transportasi untuk merujuk pasien sesuai standar.
(O)
2. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu
dipantau dan dicatat oleh pemberi asuhan yang kompeten dengan
memperhatikan kondisi pasien.(D)
3. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama pasien dan resume klinis
memuat kondisi pasien, prosedur dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan serta kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut.
(D, O.W)
4. Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang
lengkap (SBAR) kepada petugas di FKRTL ketika melakukan rujukan
secara langsung.(D)

Kriteria
3.7.3 Dilakukan tindak lanjutterhadap rujukan balik dari FKRTL

Pokok Pikiran:
• Pasien yang dirujuk balik dari FKRTL sesuai dengan umpan balik 
rujukan dan dicatat dalam rekammedis.
• Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka
perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien sesuai prosedur yang
 berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi
umpan balikrujukan.
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian asuhan pasien rujuk 
 balik dari FKRTL.(R)
2. Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian
uFlKaRngT Lk soensudaisii d emnegdains kesebbijealkuamn dmane
npirnodsaekdluarn yjuatnig udmiteptaanp kabna.li(kD ,Oda) ri
3. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak 
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.(D,O,W)

Kriteria
3.7.4 Dilakukan audit klinis secara periodik untuk mengevaluasi
kesesuaian penyelenggaraan asuhan dengan panduan dan prosedur
praktikklinis

Pokok Pikiran
•  Audit klinis merupakan suatu upaya evaluasi secara profesional
terhadap mutu pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien
dengan menggunakan rekam medis pasien yang dilaksanakan oleh
profesi pemberi layananklinis.
• Profesi pemberi layanan klinis adalah tenaga kesehatan yang
memberikan asuhan kepada pasien terdiri dari dokter, dokter gigi,
perawat,bidan,apoteker,nutrisionisdantenagakesehatanlain.
• Untuk memantau mutu pelayanan klinis yang dilaksanakan di
Puskesmas, tim audit klinis melakukan audit klinis minimal
1tahun sekali dengan mengacu panduan dan prosedur praktik
klinis yang telahditetapkan.
•  Audit Maternal Perinatal adalah serangkaian kegiatan penelusuran
sebab kematian atau kesakitan ibu, perinatal dan neonatal guna
mencegah kesakitan atau kematian serupa di masa yang akan
datang.
•  Audit maternal perinatal harus dilakukan melalui investigasi
kualitatif mendalam mengenai penyebab dan situasi kematian
maternal danperinatal.
•  Audit Maternal Perinatal diselenggarakan oleh tim di tingkat
kabupaten/kota dan provinsi berdasarkan hasil analisis dan
interpretasi pemantauan wilayah setempat oleh Puskesmas, untuk 
meningkatkan dan menjaga mutu pelayanan kesehatan ibu dananak.
• Hasil audit maternal perinatal merupakan dasar bagi pelaksanaan
intervensi yang terdiriatas:
a) peningkatan pelayanan antenatal yang mampu mendeteksi dan
menangani kasus risiko tinggi secara memadai;
b) pertolongan persalinan yang bersih dan aman oleh tenaga
kesehatan terampil, pelayanan pascapersalinan dankelahiran;
c) Pelayanan Emergensi Kebidanan dan Neonatal Dasar (PONED) dan
Pelayanan Emergensi Kebidanan dan Neonatal Komprehensif 
(PONEK) yang dapat dijangkau;dan/atau
d) Rujukan yang efektif untuk kasus risiko tinggi dan komplikasi
 yangterjadi
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman, dan, prosedur audit klinis(R)
2. Ditetapkan tim audit klinis yang bertanggungjawab terhadap mutu
pelayanan klinis(R)
3. Dilakukan audit klinis sesuai dengan pedoman dan prosedur yang

4.  Adidtaet abpukkatni . D(Din,Was) Kesehatan menindaklanjuti

laporan kematian ibu dalam bentuk pertemuan AMP.(D,W)

Standar
3.8 Penyelenggaraan RekamMedis
 Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yangberisi data dan
informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untukpelayanan pasien, dan
dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen
dan pihak di luar organisasi yang diberi hakakses terhadap rekam
medis untuk kepentingan pasien, asuransi, sesuai 
 peraturanperundangan.(LihatjugaKMP:1.6.11)

Kriteria
3.8.1  Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol,
dan istilah yangdipakai

Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan,
•

memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di

luar Puskesmas termasuk FKRTL. Keseragaman penggunaan kode
diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan
dan analisisdata.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang
•

tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan

standar lokal, nasional, daninternasional.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan standarisasi/pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode
klasifikasi tindakan, terminologi lain, singkatan-singkatan yang boleh
dan tidak boleh digunakan dalam pelayanan klinis.(R)
2. Kode klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi tindakan, terminologi lain,
dan singkatan digunakan dalam pelayanan klinis sesuai dengan yang
ditetapkan.(D)

Kriteria
3.8.2 Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan
tanggung jawabpekerjaan

Pokok Pikiran:
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama
•

mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga

merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna

dsealna mmae pnedluakusannga ansu ahsaunh apna siepna sikenb

erdlan justaenti,a pm askaa tp edrliub uteurhskedania, serta dijaga
selalu diperbaharui (up to date).
 • Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya
tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan
Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang
mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin
kerahasiaan informasipasien.


P P ri v a s i d a n k e a h a s i a a n d at a s e r t a
d
in df o
a rt m
a d
a a
si n w in
a ji f bor d
m ijaa sgi a y, at ner gu stae m
n s ai t if .
P e n g gu n a a n d a t a r e ka m m e di s
untuk keperluan selain pelayanan pasien, misalnya untuk penelitian
perlu diatur untuk menjaga kerahasian informasi rekam medis.
( Lihat juga KMP : 1.6.11)

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan hak akses petugas terhadap
informasi medis dengan mempertimbangkan tugas, tanggung jawab
petugas, kerahasiaan dan keamanan informasi(R)
2.  Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur (D, O,W)

Kriteria
3.8.3  Adanya sistem pengisian informasi klinis secara lengkap dan jelas
didalam rekammedis

Pokok Pikiran
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin
•

kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien

terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur kelengkapan rekammedis.
Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain
•

 bersama-sama menyepakati isi rekam medis sesuai dengan

kebutuhan informasi yang perlu ada dalam pelaksanaan asuhan
pasien.
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak 
•

pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal,

meliputi kegiatan:
Registrasipasien


Pendistribusian rekammedis


Pengisian informasiklinis


Pengolahan data danpengkodean



Klaimpembiayaan


Penyimpanan rekammedis


Penjaminanmutu


Pelepasan informasikesehatan


Pemusnahan rekammedis


Rekam medis diisi oleh setiap Dokter, Dokter gigi, dan/atau Tenaga
•

Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatanperseorangan

 Apabila terdapat lebih dari satu tenaga Dokter, Dokter gigi dan/atau
•

Tenaga Kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, maka rekam medis

dibuat secaraterintegrasi
• Rekam Medis harus segera dicatat secara lengkap dan jelas setelah
pasienmenerimapelayanansertamencantumkannama,waktudan
 tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan/atau Tenaga Kesehatan yang
memberikan pelayanan secara berurutan sesuai waktu pelayanan
dan sesuai dengan kompetensilulusannya
• DalamhalterjadikesalahandalampencatatanRekamMedis,Dokter,
Dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan lain dapat dilakukan
p em b e t u l a n . A p b il a p en c a t a t a n
kko nv e n s i o n a l m ak a pe m b e t u l a n
re k a m m e is d il ak u k n s e c a ra
d i la k u k a n de n ga n c a ra m e n c o ret 1
(satu) garis, diparaf dan diberi tanggal, dalam hal diperlukan
penambahan kata atau kalimat diperlukan paraf dantanggal
• IsiInformasiklinispadarawatjalandiFKTP,palingsedikitmeliputi:
 Identitaspasien
 Tanggal danwaktu
 Hasilanamnesis
 Hasilpemeriksaan
 Diagnosis
 Rencanapenatalaksanaan
 Pengobatan dan atautindakan
 Persetujuan dan penolakan tindakan jikadiperlukan
 Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang memberikan pelayanankesehatan
• Dalam hal pasien rawat inap atau perawatan 1 (satu) hari isi
rekam medis sebagaimana pada rawat jalan ditambahkan dengan:
 Lembaran monitoring untuk pasien rujukan sebelum masuk ruang
rawatinap
 surat rujukan untuk pasienrujukan;
 catatan perjalanan perawatan pasien mulai dari dirawat inap
sampai pasienpulang
 salinan resumemedis
• Rekam Medis untuk pasien gawat darurat, ditambahkan:
 Hasil pemeriksaantriase
 Identitas dan nomor kontak pengantarpasien
 Saranatransportasiyangdigunakanuntukmengantarpasien
• Resume Medis pasien paling sedikit terdiri dari:
 IdentitasPasien
 Diagnosis Masuk dan indikasi pasiendirawat
 Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan rencana tindaklanjut pelayanankesehatan
 Nama dan tanda tangan Dokter atau Dokter gigi yang memberikan
pelayanankesehatan
• Resume Medis yang diberikan kepada pasien saat pulang dari rawat
inap terdiri dari:
 Data umumpasien
  Anamnesis (riwayat penyakit danpengobatan)
 Pemeriksaan
 Terapi, tindakan dan atauanjuran
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengisian rekam medis
mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan (R,D)
2. Rekam Medis diisi secara lengkap oleh Dokter, Dokter Gigi dan atau
Tpernsaegoar
)yang melaksanakan pelayanan kesehatan
anKgaense (hDa,t
Oan,W
3. Koreksi dan penambahan data pada Rekam Medis dilakukan sesuai
dengan peraturan yang berlaku (D, O,W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kelengkapan isi
rekam medis (D,W)

Kriteria
3.8.4  Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam
medis

Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang
menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta
informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan
informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang
cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang
 berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi
 yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang
penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan
informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi,
maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data
serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik dalam jangka
 waktu tertentu sesuai peraturan yangberlaku.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam
medis dengan kejelasan masa retensi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.(R)
2. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan
metode identifikasi sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,W)
3. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi dilakukan
sesuaidengankebijakandanproseduryangditetapkan.(D,O,W)

Standar
3.9 Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturanperundangan.
 Pelayanan Laboratorium Tersedia Tepat Waktu untuk Memenuhi 
 Kebutuhan Pengkajian Pasien, serta Mematuhi Standar, Peraturan
 Perundangan yang Berlaku.

Kriteria
3.9.1 Ditetapkan Kebijakan, jenis-jenis dan prosedur pemeriksaan
laboratorium
Pokok Pikiran:
• Perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di
Puskesmas
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil
pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan,
penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan
reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil
pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan
limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3). (lihat juga
KMP:1.4.3;1.5.7dan1.7.1;PMP:5.2.1dan5.5.4terkaitlimbah)
• Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap specimen
 yang berisiko infeksi pada petugas, misalnya spesimen sputum
dengan kecurigaan tuberculosis, darah dari pasien dengan
kecurigaan hepatitis B,HIV/AIDS.
• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang
meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan
laboratorium yang mengaturtentang:
a)  jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuanPuskesmas
b)  waktu penyerahan hasil pemeriksaanlaboratorium
c) pemeriksaan laboratorium yang berisikotinggi
d) proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen,
pengambilan, dan penyimpananspecimen
e) pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat
inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja
f) proses pemeriksaanlaboratorium
g) kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayananlaboratorium
h) penggunaan alat pelindungdiri
i) pengelolaanreagen
• Jika pemeriksaan laboratorium tidak bisa dilakukan oleh Puskesmas
karena keterbatasan kemampuan, maka dapat dilakukan rujukan

pemeriksaan laboratorium yang dipandu dengan prosedur yangjelas

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, prosedur, dan jenis-jenis pelayanan
laboratorium di Puskesmas sesuai kebutuhan masyarakat dan
kemampuan Puskesmas(R)
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang
kompeten (R. D.O)
3.  Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, jika pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas (D,O)

Kriteria:
3.9.2 Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu
sesuai dengan kebijakan yangditetapkan

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang
dibutuhkanuntukmelaporkanhasilteslaboratorium.Hasil
 dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien,
pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi
pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam
kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan yang segera (urgent)  , seperti dari unit
gawat
d ar u r a t d i b er i k a n p er h a t ia n k h
pe la y a n an l ab o r a t o riu m d il a k u ka n
u s u s . S e b ag a i ta m b a h a n , b il a
b e k e r ja s a m a d en g an p ih a k lu a r , laporan
hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan
kebijakanyangditetapkanatauyangtercantumdalamkontrak.

Elemen Penilaian:
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium.(R)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketepatan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan. (D,W)

Kriteria:
3.9.3 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu
tersediadandievaluasiuntukmemastikanakurasidanpresisihasil.
Pokok Pikiran
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk 
pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan
ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau
menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan.
• Semua reagensia disimpan sesuai pedoman dari produsen atau
instruksi penyimpanan yang ada pada kemasan. Evaluasi periodik 
dilakukan terhadap ketersediaan dan penyimpanan semua reagensia
untuk memastikan akurasi dan presisi hasilpemeriksaan.
• Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memastikan pemberian
label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang
digunakanmerujukpadaketentuanperaturanperundang-undangan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia,
termasukprosesuntukmenyatakanjikaregentidaktersedia.(R)
2. Reagensia tersedia, diberi label, dan disimpan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)

Kriteria:
3.9.4 Ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan yang
digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasillaboratorium

Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di

l a b o r at o ri u m , p r l u d it e ta p k a n re n
rr u ju k n u n t uk set i a p p e m e r ik s a a n
 t n i la i n or m a l dan rentang nilai
y angd il a k s an a ka n .
 • Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalamcatatan
klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
• Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil
pemeriksaan harus dilengkapi dengan rentang nilai. Jika terjadi
perubahan metoda atau peralatan yang digunakan untuk melakukan
pemeriksaan, atau perubahan terkait perkembangan ilmu dan
tehnologi, harus dilakukan evaluasi dan revisi bila perlu terhadap
ketentuan tentang rentang nilai pemeriksaan laboratorium.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal dan rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan dan
disertakan dalam laporan hasil pemeriksaan laboratorium. (R.D)
2. Rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan dievaluasi secara
 berkala dan direvisi jika diperlukan.(D,W)

Kriteria
3.9.5 Pemantapan mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi
untuk setiap pemeriksaanlaboratorium

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu
dilakukan upaya pemantapan mutu internal maupun eksternal di
Puskesmas. Pemantapan mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan
ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai
dengan peraturan perundangan yangberlaku.
• Puskesmas wajib mengikuti Pemantaban Mutu Eskternal (PME)
secara periodik yang diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan
olehpemerintah
• Uji silang adalah kegiatan untuk menilai mutu dan kesesuaian hasil
pemeriksaan secara periodik dan berkesinambungan dengan
mengirimkansampelyangsamakelaboratoriumlain/rujukan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemantapan mutu pelayanan
laboratorium(R)
2. Terdapat bukti dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan
 jika terjadi penyimpangan(D,O,W)

Standar
3.10 Manajemen obat dan bahan medis habis pakai dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur yangditetapkan.
Obat, dan bahan medis habis pakai tersedia dan dikelola sesuai
ketentuan untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria
3.10.1 Berbagai jenis obat dan bahan medis habis pakai yang sesuai dengan
kebutuhantersedia
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan jenis dan jumlah obat, dan bahan medis
habis pakai berdasarkankebutuhan.
• Puskesmas dalam menyusun daftar obat (formularium) mengacu
formularium yang ditetapkan. Contoh: formularium nasional,
formulariumkabupaten/kota
• Formularium Puskesmas merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan harus tersedia diPuskesmas.
• Dalam hal ruang farmasi Puskesmas belum dapat melakukan
pelayanan obat Program Rujuk Balik (PRB), maka obatnya disediakan
oleh Apotek yang bekerja sama dengan BPJSKesehatan
• Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien
maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan
obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau
sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris
 yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para
dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran
untukpenggantinya.
• Rantai manajemen pengadaan obat adalah suatu rangkaian kegiatan
 yang meliputi proses perencanaan dan pemilihan, pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penggunaan obat.
(lihatjugaKMP:1.1.2danUKM:2.1.1)
• Kebijakan, pedoman, dan prosedur-prosedur pelayanan farmasi
harus disusun sebagai acuan dalampelayanan, meliputi:
a) kebijakan dan pedoman pelayananfarmasi
b) kebijakan dan prosedur perencanaan kebutuhan obat dan
 bahan medis habispakai
c) kebijakan dan prosedur pengadaan, penyediaan dan
penggunaanobat,alatkesehatandanbahanmedishabispakai
d) kebijakan dan prosedur yang mengatur: proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaanobat
e) kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap,yangdibawasendiriolehpasien/keluargapasien
f) kk b ij a k a n d a n p r o se u r u n t u k
p e m b e r ia n o b a t ya n g k ed a luw a r s a
m e n ja g a tidak   terjadinya
kep ad a p a s ien
g) kebijakan dan prosedur jika terjadi kekosonganobat
h) perbaikan dan pengendalian pengadaan, penyediaan dan
penggunaanobat
i) pengelolaan rantai distribusi dan pengadaanobat
j) ketersediaan formulariumobat

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan Kebijakan dan prosedur Pelayanan Farmasi di
Puskesmas.(R)
2. Disusun rencana kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai
 berdasarkan kebutuhan pelayanan.(R)
3. Dilakukan pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangan.(D,O,W)
4. Tersedia pelayanan farmasi selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat.
(O)
 5. Tersedia daftar formularium obatPuskesmas.(D)
6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dan
ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium Puskesmas.
(D,W)

K r
33.1 0 Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan
it e ria prosedur
. 2

Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan
pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung
 jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan
pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan
lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian
obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan
 yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat
tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan
tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan
pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan,
pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan
pelaporan.
•  Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus tentang penyediaanobat.
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh
pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau
 yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat
dalam rekam medis. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan
obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan ketentuan
peraturanperundang-undangan
• Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko
 yang meningkat bila kita salah menggunakan dan dapat
menimbulkan kerugian besar padapasien.


O-- baotb yaatn rgi spikerol ut idnigwgais, pyaditaui (ohbigaht

aylaenrtg) tbeirldai rtie artjads i: kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin,
ataukemoterapeutik;
- obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik 
tampak/kelihatan sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound
alike), seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine
atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip(NORUM);

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan tentang petugas yang berhak memberikan
resep dan petugas yang berhak memberikan obat termasuk 
penggunaan obat pasien rawat inap yang dibawa sendiri oleh pasien.
(R)
2. Peresepan dan pemberian obat dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O,W)
3. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat yang dilakukan oleh Dinas
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota. (D,W)
Kriteria
3.10.3  Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan,
penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/ rusak/out ofdate/substitusi
Pokok Pikiran:
•  Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan
keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari
proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian
obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa
dan/atau rusak/out of date/substitusi. Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar
pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek 
samping yang mungkinterjadi.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan persyaratan penyimpanan obat dan dilaksanakan sesuai
dengan persyaratan tersebut.(R,D,O,W)
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan obat yang
kadaluarsa/ rusak/ ditarik dari peredaran. (R)
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas:
nama, dosis, waktu, cara pemakaian obat, dan tanggal kadaluwarsa.
(O,W)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat,
kemungkinan efek samping dan efek yang tidak diharapkan, serta
petunjuk penyimpanan obat di rumah dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluargapasien.(O,W)
5. Obat kadaluarsa/rusak/ditarik dari peredaran dikelola sesuai
kebijakan danprosedur.(D,W)

Kriteria
3.10.4 Dilakukan dokumentasi dalam rekam medis tentang efek obat dan
efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang
diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatantertentu

Pokok Pikiran:
•Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja
 bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan
pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap
gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien
terhadap kejadian efek sampingobat.
•Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat
disesuaikan dengan memperhatikan pemberian obat secara rasional.
Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons
pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada
pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons

 ytearnagp ettiikd ayka ndg iadniatinsitpisaipsia, si umntauukp umn

ernecaekgsai ha lerrigsiko, ibnatgeir aksip asoienba.t
Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap kejadian salah obat (medicationerror).
 • Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan
pelaporan semua kejadian salah obat (medication error) yang terkait
dengan penggunaan obat, misalnya: salah peresepan obat, salah
penyerahan obat, salah pelabelan obat, salah dosis, salah rute
pemberian,salahfrekuensipemberian,memberikanobatsalahorang.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau efek 
obat, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat.(R)
2. Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi ditindak lanjuti
serta didokumentasikan dalam rekam medis.(D)

Kriteria
3.10.5 Obat-obatan emergensi tersedia, dipantau dan aman bilamana
disimpan di luarfarmasi.

Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat
emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat
emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan
akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia
prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau
kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa
obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa.
Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat
penyimpanan obat emergensi perludipenuhi.

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan pengelolaan obat emergensi.(R)
2. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau
dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi.(O)
3. Obat emergensi dipantau dan diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau
rusak atau ditarik dari peredaran.(D,W)

Standar
3.11 Pelayanan Radiodiagnostik dilaksanakan sesuai   peraturan
perundangan.
 Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
 perundangan yang berlaku

Kriteria
3.11.1 Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan
pasien, dan memenuhi standar nasional, peraturan perundangan
 yangberlaku.

Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah
kerja,dankebutuhanpemberipelayananklinis,dapatdisediakan
 pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan
ketepatan dalam menetapkandiagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk 
menjaga keselamatan pasien, masyarakat danpetugas.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan radiodiagnostik 
sebagaimana dimaksud pada pokok pikiran. (D, O,W)
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D, O,W)

Kriteria
3.11.2 Staf yang kompeten dan memiliki kewenangan melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik, menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan tepat waktu sesuai ketentuan yang
ditetapkan.

Pokok Pikiran:
• Kepala Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik untuk melakukan pemeriksaan diagnostik,
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan
hasilpemeriksaan.
• Petugas tersebut mendapat peningkatan kompetensi dapat melalui
pelatihan/inhouse training/on the jobtraining.
• Jika tidak tersedia tenaga yang kompeten, maka dapat dilakukan
kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang memiliki kewenangan
tersebut.
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu
ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan
pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan
pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat
darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk 

•
alsaiml pkemteenrtiukasnaiani . radiologi yang cito untuk pasien
gawat darurat
harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak 
pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan
kebijakan atau ketentuan dalamkontrak.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.(R)
2. Pemeriksaan radiodiagnostik, interpretasi hasil, dan pelaporan hasil
pemeriksaan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan yang telah
ditetapkan(D,W)
3. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dipantau , dan
ditindaklanjuti.(D,W 
BAB4. Program PrioritasNasional

Standar
4.1. Penurunan angka kematian ibu   (AKI) dan angka kematian
neonatus(AKN).
 Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan
kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatanmasa sesudah melahirkan,
 pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan
evaluasinya sesuai dengan ketentuan PeraturanPerundangan.
Kriteria
4.1.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil,
pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa
sesudahmelahirkan,pelayanankesehatanbayibarulahir.

Pokok Pikiran:
 Pelayanan kesehatan ibu hamil adalah setiap kegiatan dan/atau
serangkaian kegiatan yang dilakukan sejak terjadinya masa
konsepsi hinggamelahirkan.
 
Pelayanan Kesehatan ibu bersalin, yang selanjutnya disebut
persalinan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan
 yang ditujukan pada ibu sejak dimulainya persalinan hingga 6
(enam) jam sesudahmelahirkan.
  Pelayanankesehatan masa sesudah melahirkan adalah setiap kegiatan
dan/atau serangkaian yang dilakukan ditujukan padaibu
selamanifas(6jam–42harisesudahmelahirkan).
  Pelayanan kesehatan bayi baru lahir dilakukan melalui pelayanan
kesehatan neonatal esensial sesuai standar. Pelayanan kesehatan
neonatal esensial dilakukan pada umur 0-28hari.
  Pelayanan kesehatan pada ibu hamil, persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan bayi baru lahir dilakukan sesuai dengan standar
dalam pedoman yangberlaku.
  Pelayanan pada masa kehamilan meliputi pelayanan sesuai standar

ak)uaSntatintdasa rdank Kunjungan 4 kali selama periode

usatanntidtarskuaadliatalash.
kehamilan (K4) denganketentuan:
1. Satu kali pada trimesterpertama.
2. Satu kali pada trimesterkedua.
3. Dua kali pada trimesterketiga
 b) Standar Kualitas yaitu pelayanan antenatal yang memenuhi 10 T,
meliputi:
1. Pengukuran berat badan dan tinggibadan.
2. Pengukuran tekanandarah.
3. Pengukuran Lingkar Lengan Atas(LILA).
4. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundusuteri).
5. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin(DJJ)
6. Pemberian imunisasi sesuai dengan statusimunisasi.
7. Pemberian tablet tambah darah minimal 90tablet.
8. TesLaboratorium.
9. Tatalaksana/penanganankasus.
10. Temu wicara(konseling)
  Pelayanan pada masa persalinan sesuai standarmeliputi:
1. Persalinannormal.
2. Persalinan dengankomplikasi
  Standar persalinan normal adalah Acuan Persalinan Normal (APN)
sesuaistandar.
a) Dilakukan di fasilitaskesehatan.
 b) Tenaga penolong minimal 2 orang, terdiridari:
1) Dokter danbidan,
2) atau 2 orang bidan,atau
3) Bidan danperawat.
  Standar persalinan dengan komplikasi mengacu pada Buku Saku
Pelayanan Kesehatan Ibu di FKTP danFKRTL.
  Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah Melahirkan dilakukan minimal
4kali:
a) Pelayanan pertama dilakukan pada waktu 6-48 jam setelah
persalinan
 b) Pelayanan kedua dilakukan pada waktu 3-7 hari setelah
persalinan
c) Pelayanan ketiga dilakukan pada waktu 8-28 hari setelah
persalinan
d) Pelayanan keempat dilakukan pada waktu 29-42 hari setelah
persalinan.
Dengan ruang lingkup meliputi:
a) pemeriksaan status mentalibu
 b) pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dansuhu
c) pemeriksaan tinggi fundusuteri
d) pemeriksanaan lochia danperdarahan
e) pemeriksanaan jalanlahir
f) pemeriksaan payudara dan anjuran pemberian ASIEksklusif 
g) pemberian kapsul vitaminA 
h) pelayanan kontrasepsi pascapersalinan
i) konseling
 j) identifikasi risiko dankomplikasi
k) penanganan risiko tinggi dan komplikasi padanifas
 

PkPuelanytaitnasn danba meliputi pelayanan sesuai standar

sytai ndbarkuualaithaisr.
a) Pelayanan standar kuantitas adalah kunjungan minimal 3 kali
selama periode neonatal, denganketentuan:
1. Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48jam
2. Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7hari
3. KunjunganNeonatal3(KN3)8-28hari
 b) Standarkualitas:
1. Pelayanan Neonatal Esensial saat lahir (0-6 jam).
Perawatan neonatal esensial saat lahirmeliputi:
(1) perawatan neontarus pada 30 detikpertama
(2) menjaga bayi tetaphangat
(3) pemotongan dan perawatan talipusat.
(4) inisiasi Menyusu Dini(IMD).
(5) Pemberianidentitas
(6) injeksi vitaminK1.
(7) pemberian salep/tetes mataantibiotik.
(8) Pemeriksaan fisik bayi barulahir
(9) Penentuan usiagestasi
 (10) pemberian imunisasi (injeksi vaksin HepatitisB0).
(11) Pemantauan tandabahaya
(12) Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani dalam
kondisi stabil, tepat waktu ke fasilitas kesehatan yang
lebihmampu
2. PelayananNeonatalEsensialsetelahlahir(6jam–28hari).
Perawatan neonatal esensial setelah lahirmeliputi
(1) menjaga bayi tetaphangat
(2) konseling perawatan bayi baru lahir dan ASIeksklusif.
(3) memeriksa kesehatan dengan menggunakan standar
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan buku
KIA).
(4) pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasilitas
kesehatanataubelummendapatkaninjeksivitaminK1.
(5) imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24jam
 yang lahir tidak ditolong tenagakesehatan.
(6) Perawatan metode kangguru bagi Bayi Berat Lahir
Rendah(BBLR)
(7) penanganan dan rujukan kasus neonatalkomplikasi
  Bagi Puskesmas yang memberikan pelayanan persalinan harus
melakukan pelayanan sesuai dengan kewenangannya berdasarkan
ketentuan peraturanperundangan
  Pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan
kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan, pelayanan kesehatan bayi baru lahir dilaksanakan
secara akurat dan sesuai prosedur meliputi cakupan program
kesehatan keluarga, pencatatan kohor, pelaporan kematian ibu, bayi
lahir mati dan kematian neonatal serta pengisian dan pemanfaatan
 bukuKIA.
  Penyusunan program pencegahan dan penurunan stunting
terintegrasi dengan penyusunan RUK dan RPK pelayanan UKM dan
UKPP(lihatjugaKMP:1.1.2,danUKM:2.1.1)

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan kesehatan pada ibu
hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan pelayanan
kesehatan pada bayi baru lahir.(R)
2. Ditetapkan program penurunan AKI dan AKN yang disusun
 berdasarkan analisis masalah Kesehatan Ibu dan Anak yang
dipimpin oleh Kepala Puskesmas. (R, D,W)
3. Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan termasuk kewajiban penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus
komplikasi. (D, O,W)
4. Dilakukanpelayananpersalinansesuaidenganstandar.(D,O,W)
5. Program penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor. (D,W)

6. T e se d ia a la t , o b a t d a n p ra s a r a n
 b a ru la h i r t e r m a s u k s t an d a r a lat
pe l a y a n a n k e s e h t a n ib u d a n b a y i
k e g a w a t d a r u r a ta n m at e r n a l d a n
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan prosedur.
(D, O,W)
 7. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan AKI dan AKN termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir di
Puskesmas (D,W)
8. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan(D)
Standar
4.2. Program PenanggulanganTuberkulosis
 Puskesmas memberikan pelayanan kepada pasien TB mulai dari 
 penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan
diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipepasien TB, tata laksana kasus
terdiri dari pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya
untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan
 PeraturanPerundangan.
Kriteria
4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TB mulai dari
penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan
diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pasien TB, tata laksana
kasus terdiri dari pengobatan pasien beserta pemantauan dan
evaluasinya.
Pokok Pikiran:
• Penanggulangan Tuberkulosis adalah segala upaya kesehatan yang
mengutamakan aspek promotif dan preventif, tanpa mengabaikan
aspek kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi
kesehatan masyarakat, menurunkan angka kesakitan, kecacatan
atau kematian, memutuskan penularan, mencegah resistensi obat
dan mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan akibat
Tuberkulosis.
• Program penanggulangan tuberkulosis direncanakan, dilaksanakan,
dipantau dan ditindak lanjuti dalam upaya eliminasituberkulosis.
• Untuk tercapainya target program Penanggulangan TB Nasional,
Pemerintah Daerah provinsi dan Pemerintah Daerah kabupaten/kota
harus menetapkan target Penanggulangan TB tingkat daerah
 berdasarkan target nasional dan memperhatikan strateginasional.
• Tuberkulosis merupakan permasalahan penyakit menular baik global
maupun nasional. Upaya untuk penanggulangan penularan
tuberkulosis merupakan salah satu program prioritas nasional
 bidangkesehatan
• Pelayanan pasien TB dilaksanakanmelalui
a) pelayanan kasus TB Sensitif Obat (SO), terdiridari:
1. penemuan kasus TB secara aktif danpasif 
2. diagnosis dilakukan sesuai standar dengan pemeriksaan
tes cepat molekuler, mikroskopis, danbiakan
3. pengobatan TB sesuaistandar
4. perbaikan pasien TB dilakukan melalui pemeriksaan
mikroskopis di akhir bulan 2 (dua), akhir bulan 5 (lima) dan
akhirpengobatan.
 b) pelayanan kasus TB Resisten Obat (RO) dilakukandengan
1. penemuan kasus TB secara aktif danpasif 
 2. Puskesmas mampu melakukan penjaringan kasus TB RO
dan merujuk terduga untuk melakukan diagnosis jika
diperlukan
3. Puskesmas mampu melanjutkan pengobatan pasien TBRO
4. Puskesmas mampu melakukan rujukan pemeriksaan
laboratorium, follow up bagi pasien TBRO.
c) pemberian pengobatan pencegahan TB pada anak danODHA 
d) pemberian edukasi tentang penularan, pencegahan penyakit TB
dan etika batuk kepada pasien dankeluarga.
e) Puskesmas memberikan pelayanan pengawasan menelan obat
(PMO) bagi pasien TBC SO dan TBCRO.
f) kewajiban melaporkan kasus TBC kepada Program Nasional
PenanggulanganTBC.
g) mengikuti pemantapan mutu laboratorium mikroskopis TBC
sesuai ketentuan ProgramTBC.
• Program pengendalian tuberkulosis perlu disusun dan
dikoordinasikan baik dalam upaya preventif maupun upaya kuratif di
Puskesmas melalui strategiDOTS.
  Penyusunan program pencegahan dan penurunan stunting
terintegrasi dengan penyusunan RUK dan RPK pelayanan UKM dan
UKPP(lihatjugaKMP:1.1.2,danUKM:2.1.1)

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian tuberkulosis serta
target pasien TBC yang harus diobati di Puskesmas sesuai dengan
target penemuan kasus TBC. (R, D,W)
2. Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter,
perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan
terlatih(R)
3. Ditetapkan program penanggulangan tuberkulosis disusun
 berdasarkan analisis masalah TB yang dipimpin oleh Kepala
Puskesmas. (R, D,W)
4. Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan dan
dilaksanakansesuaidenganrencanayangdisusun(D,W)
5. Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
peraturan perundangan( D, O,W).
6. Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (D,W)

Standar
4.3. Peningkatan cakupan dan mutuimunisasi
 Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai ketentuan
 peraturanperundangan.

Kriteria
4.3.1. Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan
dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu

imunisasi.
Pokok Pikiran:
 • Sebagai upaya untuk melindungi masyarakat dari penyakit menular
 yang dapat dicegah melalui imunisasi, Puskesmas wajib
melaksanakan kegiatan imunisasi sebagai bagian dari program
prioritasnasional.
• Pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas perlu
direncanakan,dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi agar dapat
mencapai cakupan imunisasi secaraoptimal.
• Perencanaan yang detail (micro planning) meliputi pemetaan wilayah,
identifikasi dan penentuan jumlah sasaran, kebutuhan SDM,
penentuan kebutuhan, jadwal pelaksanaan imunisasi serta jadwal
dan mekanisme distribusi logistik, dan biaya operasional disusun
untuk memastikan pelaksanaan program imunisasi berjalan dengan
 baik.  Micro planning disusun dengan melibatkan lintas program
terkait.
• Pencatatan dan pelaporan program imunisasi dilaksanakan secara
akurat dan sesuai prosedur meliputi cakupan imunisasi, stok dan
pemakaian vaksin dan logistik lainnya, kondisi peralatan rantaivaksin
danKIPI.
• Pemantauan dan evaluasi dilaksanakan secara berkala,
 berkesinambungan, berjenjang dan dilakukan analisa serta rencana
tindak lanjut perbaikan program imunisasi berdasarkanhasil.
• Tindak lanjut perbaikan program imunisasi berdasarkan hasil
pemantauan dan evaluasi dilaksanakan meliputi upaya dalam
rangka penjangkauan sasaran dan meningkatkan cakupan imunisasi
melalui:
a) kegiatan sweeping, drop out follow up (DOFU), kegiatan SOS
( Sustainable Outreach Services) untuk daerah geografis sulit,
defaulter tracking, Backlog Fighting, Crash Program dan Catch Up
Campaign;
 b) upaya peningkatan kualitas imunisasi melalui pengelolaan
 vaksin yang sesuai prosedur, pemberian imunisasi yang aman
dan sesuai prosedur, kegiatan validasi data sasaran,  Data
Quality Self assessment (DQS),  Rapid Convenience Assessment 
(RCA) untuk melakukan validasi terhadap hasil cakupan
i m u n is a s i d a n s u p e r vi s i
c) uu pa y a p en g g e r a k k a n m
b e r k a l a ;s e r t a
a s y a ra k a t m elalui kegiatan penyuluhan sosialisasi
melalui berbagai media komunikasi, peningkatan keterlibatan
lintas program dan lintas sektor terkait dan pembentukan forum
komunikasi masyarakat peduliimunisasi.
  Penyusunan program pencegahan dan penurunan stunting
terintegrasi dengan penyusunan RUK dan RPK pelayanan UKM dan
UKPP(lihatjugaKMP:1.1.2,danUKM:2.1.1)

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur imunisasi.(R)
2. Ditetapkan program imunisasi yang disusun secara rinci dan
melibatkan lintas program terkait yang dipimpin oleh Kepala
Puskesmas.(R, D,W)
 3. Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D, O,W)
4. Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program dan
dikelola sesuai dengan prosedur (D, O,W)
5. Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut program
imunisasisesuaihasilkegiatanpemantauandanevaluasi.(D,W)
6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan.(D)

Standar
4.4. Pencegahan dan PenurunanStunting
 Puskesmas melaksanakan pencegahan dan  penurunan stunting
beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai ketentuan peraturan
 perundangan.
Kriteria
4.4.1. Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan,
dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas
sektor dan pemberdayaanmasyarakat.

Pokok Pikiran:
• Pencegahan dan penurunan stunting merupakan salah satu fokus
Pemerintah yang bertujuan agar anak-anak Indonesia tumbuh dan
 berkembang secara optimal dan maksimal disertai kemampuan
emosional, sosial, dan fisik yang siap untuk belajar serta berinovasi
dan berkompetisi di tingkatglobal.
• Upaya pencegahan dan penurunan stunting tidak dapat dilakukan
oleh sektor kesehatan saja, tetapi perlu dilakukan dengan
pemberdayaan lintas sektor dan masyarakat melalui perbaikan pola
makan,polaasuh,dansanitasisertaaksesterhadapairbersih.
• Dalam pencegahan dan penurunan stunting dilakukan upaya untuk 
meningkatkan layanan dan cakupan intervensi gizi spesifikdan
intervensi gizi sensitif sesuai dengan pedoman yangberlaku.
• Intervensi gizi sensitif antara lainmeliputi:

 ab) pernrlginudautanngpaenrstoasnialn
c) perbaikan air dan sanintasilingkungan
d) keluargaberencana
• Intervensi gizi spesifikmeliputi:
a) pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) pada remajaputeri
 b) pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) pada ibuhamil
c) pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi
Kronik(KEK)
d) promosi/konseling IMD, ASI Eksklusif dan Makanan
Pendamping ASI yang tepat/PMBA (Pemberian Makanan Bayi
danAnak)
e) pemantauan pertumbuhan dan perkembanganbalita
f) tata laksana balita giziburuk 
g) pemberian vitamin A bayi danbalita
h) pemberian makanan tambahan untuk balitakurus
• Dalam pencegahan dan penurunan stunting harus dapat menjamin
terlaksananya pencatatan dan pelaporan yang akurat dansesuai
 prosedur terutama pengukuran tinggi badan menurut umur (TB/U)
dan perkembangan balita.
• Pencatatan dan pelaporan program stunting dilaksanakan secara
akurat dan sesuaiprosedur.
  Penyusunan program pencegahan dan penurunan stunting
terintegrasi dengan penyusunan RUK dan RPK pelayanan UKM dan
UKPP(lihatjugaKMP:1.1.2,danUKM:2.1.1)

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur program stunting.(R)
2. Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting disusun
 berdasarkan hasil analisis masalah gizi di wilayah kerja Puskesmas
 yang dipimpin oleh Kepala Puskesmas). (R, D, W)
3. Pencegahan dan penurunan stunting dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (D,W)
4. Dilaksanakan intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun (D, O,W)
5. Dilaksanakan koordinasi dan advokasi intervensi gizi sensitif dan
sensitif bersama lintas sektor sesuai dengan rencana yang disusun
(D, O,W)
6. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D,W).

Standar

 4.5. Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya

 Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak   menular
utama yang melipiti hipertensi, diabetes mellitus, kanker payudaradan
leher rahim, Pasien Rujuk Balik (PRB) Penyakit Tidak Menular (PTM)
dan penyakit katastropik lainnya sesuai kompetensi di tingkat primer,
serta penanganan faktor risikoPTM.

Kriteria
4.5.1. Program pengendalian penyakit tidak menular dan faktor resikonya
direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditindaklanjuti dalam
upaya pencegahan dan pengendalian penyakit tidakmenular.

Pokok Pikiran:
• Meningkatnya faktor risiko dan penyakit tidak menular serta
komplikasinya tidak hanya berdampak pada terjadinya peningkatan
angka morbiditas, mortalitas dan disablilitas, namun juga
 berdampak kehilangan produktivitas yang berdampak pada beban
ekonomi baik tingkat individu, keluarga, danmasyarakat
•Upaya pengendalian penyakit tidak menular dilakukan melalui
 berbagai kegiatan promotif dan preventif tanpa mengesampingkan
tindakan kuratif danrehabilitatif.
• Kegiatan promotif dan preventif dilakukan melaluiupaya:
 a) Promotif yaitu memberikan informasi dan edukasi seluas-
luasnya kepada masyarakat agar tumbuh kesadaran untuk ikut
 bertanggungjawabterhadapkesehatandiridanlingkungannya.
 b) Preventif 
1) Pembinaanterhadap UKBM (POSBINDU), agar
penyelenggaraannya
terlatih (sesuai juknistertib 1 kali/bulan
posbindu terbaru,dengan kader
terlampir) yang
melakukan deteksi dini faktor risikoPTM:
1.1. ukur Tekanan Darah(TD)
1.2. Gula Darah Sewaktu(GDs)
1.3. IndeksMasaTubuh(IMT)danLingkarPerut(LP)dan
1.4. memberikan edukasi sesuaiindikasi
1.5. menyelenggarakan konseling upaya berhenti merokok 
(UBM) dengan tenagaterlatih
1.6. menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
lingkungan Puskesmas. Bekerjasama dengan Dinas
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota dan instansi
terkait mendorong dan mengawasi penerapatan KTR 
di 7 tatanan (fasyankes, sekolah, tempat kerja,
tempat ibadah, angkutan umum, fasilitas umum, dan
tempat bermainanak)
2) Preventif di FKTP dilakukan melalui deteksi dini kanker
payudara dan kanker leher rahim dengan Pemeriksaan
Payudara Klinis (SADANIS) dan Inspeksi Visual Asam
 Asetat (IVA) pada perempuan usia 30-50tahun.
• Kegiatan kuratif dan rehabilitatif dilakukan melaluiupaya:
a) menguatkan akses Pelayanan terpadu PTM di Puskesmas
dengan menguatkan keterampilan petugas kesehatan dalam
penanganan PTM dan faktor risiko PTM sesuai kewenangan dan
kompetensi diFKTP.
 b) menguatkan sistem rujukan dari UKBM keFKTP
c) menindaklanjutiProgramRujukBalik(PRB)PTM
d) menindaklanjuti pelayanan paliatif berbasis komunitas sesuai
standar


Dmetneckesgi ahd itneri hadtainuy ap peennaipnisgakna ta(ns

ckraeseunsiPnTgM) .perlu dilakukan untuk 
• Penguatan keterampilan penanganan kasus PTM terutama pada
dokter dan tenaga kesehatan, dilakukan untuk mencegah terjadinya
komplikasi.
• Dalam upaya pengendalian faktor risiko penyakit tidak menular,
antara lain: diabetes, pola makan tidak sehat, kurang aktivitas fisik,
merokok, dan faktor risiko yang lain, dilakukan secara terintegrasi
melalui pendekatan keluarga denganPIS-PK.
• Dalam upaya pengendalian penyakit tidak menular harus dapat
menjamin terlaksananya pencatatan dan pelaporan yang akurat dan
terpadu sesuaiketentuan.
• Penyusunan program pencegahan dan penurunan stunting
terintegrasi dengan penyusunan RUK dan RPK pelayanan UKM dan
UKPP(lihatjugaKMP:1.1.2,danUKM:2.1.1)
.
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur serta target sasaran pelayanan
program Penyakit Tidak Menular (PTM).(R)
2. Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular dan
program promosi kesehatan termasuk kegiatan skrining PTM melalui
Posbindu dan pendekatan keluarga, untuk pencegahan penyakit
tidak menular, termasuk pengendalian faktor risiko PTM yang
disusun berdasarkan analisis masalah PTM yang dipimpin olehKepala
Puskesmas.(R, D,W)
3. Program pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama
Lintas Program dan Lintas Sektor. (D, O,W)
4. Pelayanan dilakukan secara terpadu dengan diagnosis, pengobatan
dan tindaklanjut pada pasien dengan penyakit tidak menular sesuai
dengan panduan praktik klinis oleh tenaga kesehatan yang
 berkompeten. (D, O,W)
5. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular. (D,W)
BAB5. PeningkatanMutuPuskesmas(PMP)

Standar
5.1. Peningkatan Mutu dilaksanakan secaraberkesinambungan
 Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya perbaikan
berkesinambungan, upaya keselamatan
risiko dan upaya pencegahan pasien, upayainfeksi
dan pengendalian Manajemen
untuk
meminimalkan risiko bagi pasien, sasaran UKM, masyarakat, dan
lingkungan. (lihat juga KMP 1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; dan 1.8.1 )

Kriteria
5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan
Puskesmas

Pokok Pikiran:
•  Agar upaya-upaya Peningkatan Mutu Puskesmas, Keselamatan
Pasien, dan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), dan
Manajemen Risiko (MR) dapat dikelola dengan baik dan konsisten
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, maka perlu ditetapkan tim

aMtauutu ,p Keetusgelaasm yaatanng Pdaisbienri, PtaPnI,g dgaun gM

jaanwaajebm teenrRhiasdikaop. Peningkatan
• Jika sumber daya tersedia maka dapat dibentuk Tim Peningkatan
Mutu, Tim Manajemen Risiko, dan Tim Keselamatan Pasien, Tim PPI
sesuai ketentuan peraturan perundangan, namun jika tidak tersedia
Sumber daya maka cukup dengan penunjukan penanggung jawab
Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, dan ManajemenRisiko
• Penunjukkan dan persyaratan kompetensi ketua tim atau petugas
 yang diberi tanggung jawab ditentukan oleh Kepala Puskesmas.
Persyaratan kompetensi tersebut antara lain adalah: sarjana
kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai
pengalaman kerja diPuskesmas.
• Para tim atau petugas yang bertanggung jawab tersebut, mempunyai
tugas untuk melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan
membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para
tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan
secara konsisten danberkelanjutan.
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai
acuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab upaya pelayanan
Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas
dalam hal 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3)
manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendalianinfeksi.
• Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan, dan
menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen
risiko, dan program PPI sesuai dengan ketersediaan anggaran dan
sumber daya yang ada diPuskesmas


ddPParong rparmog praemni ngPkPaIt adni smusuutnu psuesckaersam

kaosl, apbrorgartaifm s mej akn ajpeemr enc arinsaikano , pelaksanaan,
pengawasan, pengendalian, danpenilaian
 • Program peningkatan mutu puskesmas, program manajemen risiko,
dan program PPI sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan
harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi
dan perubahan pedoman dalam rangka upaya-upaya perbaikan
 berkesinambungan untuk memperbaiki perencanaan maupun
pelaksanaan kegiatanpelayanan
• Proses, hasil kegiatan, penilaian dan tindak lanjut program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen
risiko, dan program PPI didokumentasikan, disosialisasikan, dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang
memberikanpelayanan.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan tim atau petugas diberi tanggung
 jawab peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang disertai
dengan uraian tugasnya. (R, D,W)
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan program peningkatan
mutu puskesmas, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI di
Puskesmas. (R) (Lihat juga KMP : 1.4.1; 1.5.7; PMP 5.2.1; 5.4 dan
5.5)
3. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen
risiko, dan program PPI.(D,O,W)

Kriteria
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab
mutu puskesmas berkomitmen untuk membudayakan peningkatan
mutusecaraberkesinambunganmelaluipengelolaanindikatormutu.

Pokok Pikiran:
• Penetapan prioritas perbaikan mutu dilakukan berdasarkan
kebijakan indikator mutu nasional (IMN), prioritas permasalahan di

•
 wUinlatuykah kmerejna gPuuksukre smkaesb,e SrhKaPs,i ldaann
PPuIp.aya prioritas perbaikan di
Puskesmas maka perlu ditetapkan indikatormutu.
• Pengelolaan indikator mutu dalam rangka upaya perbaikan mutu
terdiri dari:
a. Indikator mutu prioritas tingkat Puskesmas(IMPP)
Indikator ini dirumuskan berdasarkan masalah kesehatan yang
ada di wilayah kerja (lihat juga KMP1.1.3)
 b. Indikator mutu prioritas Program:
1) Indikator mutunasional
2) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (lihat juga PMP :
5.3)
3) Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). (lihat
 juga PMP :5.5).
• Pemilihan prioritas didasarkan pada proses yang berimplikasi risiko
tinggi (high risk), melibatkan populasi dalam volume besar (high
volume), melibatkan biaya besar bila tidak dikelola dengan baik ( high
cost ), capaian kinerja rendah (bad performance), atau cenderung
menimbulkan masalah ( problemprone).
• Prioritas berdasarkan capaian kinerja, kendala, atau hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, adanya ketidakpuasan sasaran, dan
ketidaksesuaian terhadap kerangka acuan atau jadwal pelayanan
 yang disusun, dan perubahan kebijakan pemerintah atau pemerintah
daerah terkait dengan penyelenggaraan KMP, pelayanan UKM, dan
pelayanan UKPPPuskesmas
• Indikator mutu yang diprioritaskan berdasarkan permasalahan
kesehatan di wilayah kerja disebut dengan indikator mutu prioritas
Puskesmas (IMPP) yang upaya perbaikannya harus didukung KMP,
UKM danUKPP.
Contoh: masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan
permasalahan kesehatan di wilayah kerja adalah tingginya prevalensi
tuberkulosis, maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP
 yang terkait dengan penyediaan pelayanan klinis untuk mengatasi
masalah tuberkulosis, dilakukan upaya perbaikan kinerja pelayanan
UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan dukungan
manajemen untuk mengatasi masalahtuberkulosis.
• Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab
menyusun indikator mutu prioritas tingkat Puskesmas (IMPP) yang
akan melibatkan banyak jenis pelayanan, banyak tenaga, membawa
dampak besar bagiPuskesmas.
• Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) untuk masing-masing
sasaran yang terdiri atas identifikasi pasien, komunikasi efektif,
pengelolaan obat dengan kewaspadaan tinggi, upaya untuk 
memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi pada
pasien yang menjalani tindakan medis, kebersihan tangan, dan
prosesuntukmengurangirisikojatuh.(lihatjugaPMP:5.1.dan5.3)
• Indikator mutu terkait dengan proses pencegahan dan pengedalian
infeksi dikaitkan dengan penerapan kewaspadaan isolasi meliputi:
kajian risiko pada pelayanan kesehatan perseorangan dan pelayanan
klinis, kebersihan tangan, penggunaan Alat Pelindung Diri (APD),
Peralatan perawatan pasien, pengelolaan linen, pengelolaan limbah
infeksius dan benda tajam, asuhan klinis yang berisiko infeksi,
pengelolaan makanan secara higienis, penyuntikan yang aman, risiko

ipnefnekansig apnaadna soauattb preeamkboingfekkasria, n ,u

kpoaynast rpueknsig ednadna lrieanno viansfiei kbsain gteurnkaanit,
dengan pelayanan kesehatan, kegiatan edukasi PPI, serta perbaikan
danpenggunaanantimikrobasecarabijak.(lihatjugaPMP:5.1dan
5.5 )
• Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang
indikator tersebut yang antara lainmeliputi:
a.  judulindikator,
 b. dasar pemikiran/alasan pemilihanindikator,
c. dimensimutu,
d. tujuan,
e. definisioperasional,
f. tipeindikator,
g. satuanpengukuran,
h. numerator,
i. denominator,
 j. targetpencapaian,
k. kriteria inklusi daneksklusi,
l. formulapengukuran,
 m. desain pengumpulandata,
n. sumberdata,
o. populasi atausampel,
p. frekuensi pengumpulandata,
q. periode waktu pelaporandata,
r. periode analisisdata,
s. penyajiandata,
t. instrumen pengambilandata
u. penanggung jawabindikator
• Kepala Puskesmas, tim atau petugas yang diberi tanggung jawab
mutu dan keselamatan pasien,petugas yang diberi tanggung jawab
indikator, petugas yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan
data, dan petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasidata,
harus bertanggung jawab dan memerlukan peran serta aktif dalam
peningkatan mutu secara berkesinambungan. Dalam hal
keterbatasan tenaga, maka petugas yang diberi tanggung jawab
untuk validasi data dapat dirangkap oleh petugas penanggung jawab
indikator. ( Lihat juga KMP :1.6.11)
• Jika prioritas indikator yang dipilih sama di beberapa unit pelayanan
(contoh: indikator kepatuhan cuci tangan) maka tim atau petugas
 yang diberi tanggung jawab mutu, melakukan koordinasi dalam
pengumpulan data. Jika prioritas indikator yang dipilih terkait di
 beberapa unit pelayanan (contoh: pengukuran waktu tunggu rawat
 jalan dan waktu tunggu rekam medis), maka tim atau petugas yang
diberi tanggung jawab mutu melakukan integrasi dalam
pengumpulan data. Koordinasi dan integrasi sistem pengukuran
akan memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan
terintegrasi.
• Kepala Puskesmas, tim atau petugas yang diberi tanggung jawab
mutu dan keselamatan pasien,petugas penanggung jawab indikator,
petugas yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data,
petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data,
mendapatkan peningkatan kapasitas pengelolaan data. ( Lihat juga
KMP :1.6.12)
 

Ppelnaitnihgkanat,a lno kakkaapraysait, aksa jip ebnagnodlianhga, no nd

tahtea jodba ptraat indiinlagk autkaaun inm heolaulsuei
training
• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama
tahun berjalan maka dapat diganti dengan indikator mutu baru.
Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap diukur di
tahun berikutnya. (Lihat juga KMP : 1.1.1 dan 1.1.3; dan PMP : 5.1.4
terkait indikatormutu)

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan indikator mutu prioritas Puskesmas (IMPP), indikator
sasaran keselamatan pasien (SKP), dan indikator upaya Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi (PPI) (R) (lihat juga KMP :1.1.3)
2. Setiap indikator yang dilengkapi dengan profil indikator yang
meliputi huruf (a) sampai huruf (u) seperti disebutkan di pokok 
pikiran.(D)
3. Pengumpulan dan analisis data dilakukan oleh petugas yang diberi
tanggungjawabuntukmengumpulkandata,petugasyangdiberi
 tanggung jawab untuk validasi data, dan petugas penanggung jawab
indikator (D, W)
4. Dilakukan pengumpulan data untuk indikator mutu yang sudah
ditetapkan (D,O,W)
5. Puskesmas menyelenggarakan kegiatan peningkatan sistem dan
kapasitas
Keselamatanpengelolaan data
Pasien bagi timdengan pelatihan
atau petugas yangPeningkatan Mutu dan
diberi tanggung
 jawab mutu dan keselamatan pasien, petugas penanggung jawab
indikator, petugas yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan
data,petugasyangdiberitanggungjawabuntukvalidasidata.(D,W)

Kriteria
5.1.3. Dilakukan validasi terhadap hasil pengukuran indikator mutu untuk 
menjamin data yang dikumpulkan valid untuk peningkatan mutu
dan penyampaian informasi kepadamasyarakat.

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa data dari masing-masing indikator mutu
 yang dikumpulkan dapat dimanfaatkan untuk perbaikan mutu dan
menyampaikan informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas perlu
dilakukanprosesvalidasidata.Validasidatadilakukanjika:
a) terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu
pelayanan
 b) terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada
masyarakat melalui media informasi yangditetapkan
c) terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara
lain: perubahan numerator atau denominator, perubahan
metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan
subjek pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari
indikator.
•  Validasi penting untuk dilakukan agar data indikator mutu akurat
untuk mendukung keputusan yang diambil terkait dengan
perubahan kebijakan maupun upaya perbaikan mutu, dan untuk 
mendukung kesahihan data yang disampaikan pada masyarakat.
(Lihat juga KMP : 1.1.3; dan PMP :5.1.2)
•  Validasi data dapat dilakukan terhadap sumber data, definisi
operasional numerator dan denominator, membandingkan hasil
pengukuran ulang dengan sumber data yang sama, atau
membandingkan hasil pengukuran dengan menggunakan sumber
data yang lain untuk mencocokkan hasil pengukuran yang telah
dilakukan.( Lihat juga KMP : 1.6.11)

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan petugas atau tim yang bertanggung jawab untuk 
melakukan validasi data indikator mutu.(R)
2. Ditetapkan prosedur dan metode untuk melakukan validasi data
hasil pengukuran indikator mutu.(R)
3. Dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran. (D,W)
4. Hasil validasi data digunakan untuk pengambilan keputusan, upaya
perbaikan mutu, dan untuk penyediaan informasi tentang capaian
mutu kepada masyarakat. (D, O,W)
Kriteria
5.1.4. Dilakukan analisa data dalam upaya perbaikan dan peningkatan
mutupelayanan

Pokok Pikiran
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat
keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis dan diubah
menjadi informasi yangberguna.
•  Analissi data melibatkan individu di dalam tim PMP yang memahami
manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode
pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat
statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas yang bertanggungjawab akan proses atau hasil yangdiukur
dan yang mampumenindaklanjuti.
• Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data,
khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang
paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol
(control charts), histogram, dan diagram Pareto adalah contoh
metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola dan
 variasi dalam pelayanankesehatan
• Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering
data harus dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi proses ini
 bergantung pada kegiatan program tersebut dan area yang diukur
serta frekuensi pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan data mutu
dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap minggu untuk 
mematuhi peraturan perundangan-undangan dan data tentang
pasien jatuh mungkin dianalisis setiap bulan apabila jatuhnya pasien
 jarang terjadi. Maka, pengumpulan data pada titik-titik waktu
tertentu akan memungkinkan Puskesmas menilai stabilitas proses
tertentu atau dapat menilai prediksi hasil tertentu terkait dengan
ekspektasi yangada.
• Tujuan analisis data adalah dapat membandingkan data-data
usk es m as m e la lu i k a j i b an d in g
) m e m b a n d in g k a n d a t a d i P
d a l a m em p a t h a l:
u s k e sm as d a r i waktu ke waktu data (analisis
trend), misalnya data PISPK dari bulanan ke bulan atau dari
tahun ketahun;
 b) membandingkan dengan Puskesmas lain bila mungkin yang
sejenis seperti melalui database eksternal nasional tentang data
PISPK;
c) membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan, seperti data capaian SPM (PMK 
nomor 4 tahun2019);
d) Jika memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang
diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best 
 practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih
 baik) atau practice guidelines (panduan praktikklinik).

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur analisis data serta tim yang
melakukan analisis data.(R)
 2. Dilakukan pengumpulan data, analisis dan hasilnya dalam bentuk 
informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan perbaikan
 yang harus dilakukan.(D,W)
3.  Analisis data dilakukan dengan menggunakan metode dan teknis
statistik sesuai dengan kebutuhan.(D,W)
4.  Analisis data telah dilakukan melalui kaji banding seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada
Kepala PuskesmasD,W) (lihat juga KMP : 1.9.1 tentang kaji banding)

Kriteria
5.1.5. Peningkatan mutu puskesmas dicapai dandipertahankan.

Pokok Pikiran:
  Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi
potensi perbaikan dan mengurangi atau mencegah kejadian yang
merugikan. Data memberikan kontribusi untuk pemahaman potensi
perbaikan terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang
sudah ditetapkan oleh KepalaPuskesmas.
  Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan
keselamatan pasien antara lain dapat menggunakan siklus Plan
(merencanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study 
(mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan), Action
(menindak lanjuti hasil analisis uji cobaperbaikan).
  Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji perubahan dengan
mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan
dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah
 benar menghasilkan perbaikan.Hal ini untuk memastikan bahwa ada
perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis
 berkelanjutan
  Perubahan yang efektif dimasukkan antara lain dalam bentuk 
penetapan kebijakan, perbaikan standar operasional prosedur,
pendidikan staf yang perlu dilakukan, dan replikasi di unit kerja
 yang lain. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh

P u sk e s m a s d id o k u m e n t a si ka n
p e n i n g k a ta nm u t u d a nk e s e la m a ta

s e b a g a i b a g i a n d a r i m ajemen
n p a s ie n d an p r o g r a m p e r b ai kan.

Elemen Penilaian:
1. Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan pasien/ sasaran berdasarkan hasil
capaian indikator mutu(D,W)
2. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan uji coba perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan pasien/sasaranberdasarkan
rencana perbaikan(D,W)
3. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak 
lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan(D.W)
4. Terdapat bukti Puskesmas telah menerapkan/melaksanakan hasil
uji coba perbaikan berdasarkan hasil evaluasiperbaikan
5. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,
dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP
 (D,W)
Standar
5.2. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk 
melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko
untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan melalui sebuah kerangka kerja
manajemen risiko yang dilaksanakan dalam Proses manajemen risiko
yang mencakup : identifikasi, analisa, penatalaksaan risiko danmonitor
 perbaikannya. (lihat juga KMP : 1.4; PMP :5.1)

Kriteria
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap
pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi,
dianalisis dan di lakukanpenatalaksanaannya
Pokok Pikiran:
  Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko.
Risiko terhadap pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan
lingkungan perlu dikelola oleh penanggung jawab dan pelaksana
untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/ atau
minimalisasi risiko dan tidak memberi akibat negatif atau merugikan
tersebut
  Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-
komponen pentingnyameliputi:
a. identifikasirisiko,
 b. prioritasrisiko,
c. pelaporanrisiko,
d. manajemenrisiko
e. invesigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pasien,
petugas keluarga danpengunjung
f. manajemen terkait tuntutan(klaim)
  Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah terjadi
didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedangkan risiko yang
 belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/ insiden

Katedgiodroirkiusmikoen dtai siPkuanskpeasdmaIads eandtaiflaikha

sRiiPsirkoos eysaBnge ribseirkhouTbiunngggain dengan
KMP, UKPP, danUKM.
  Register Risiko dan Identifikasi Proses Berisiko Tinggi harus
dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen risiko untuk 
membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai
kemungkinan risiko dan akibatnya terhadap sasaran program,
pasien, keluarga, masyarakat, petugas, lingkungan, dan fasilitas
pelayanankesehatan.

ElemenPenilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan manajemen risiko.(R)
2. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam
area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam registerrisiko.
3. Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi
dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi
Proses Berisiko Tinggi(D,W)
Kriteria
5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap
pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah
diidentifikasi dianalisis dan ditindaklanjuti.

Pokok Pikiran:
Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan
•

untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun,

terintegrasi dalam perencanaan puskesmas, berdasarkan identifikasi
dan analisis risiko baik yang sudah berakibat terjadinya kejadian/
insiden maupun yang berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian/
insiden.
Strategi reduksi danmitigasi dapat berupa kontrol risiko (Risk control)


dan/ atau pengalihan risiko melalui pembiayaan risiko (Risk

 Financing)
Kontrol risiko terdiri dari : Menghindari risiko (risk avoidance),
Mencegah kerugian ( Loss Prevention - Frequency), Mereduksi kerugian
/ dampak ( Loss Reduction –  Severity), Segregasi dan Transfer
Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non Insurance)
misalnya dengan konsinyasi. Pembiayaan risiko ( Risk Financing)
adalah memindahkan risiko kepada pihak lain melalui pembiayaan,
misalnya : asuransi kebakaran.
Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses
•

manajemen risiko berupa identifikasi, analisa, penatalaksanaaan

risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan Strategi reduksi
dan mitigasirisiko.
Satu alat/metode analisa proaktif terhadap proses kritis dan berisiko
•

tinggi adalah  failure mode effect analysis (analisis efek modus

kegagalan). Dipilih minimal satu proses prioritas yang berisiko untuk 
dilakukan analisis efek modus kegagalan setiaptahun.
Untuk menggunakan metode / alat ini atau alat-alat lainnya yang
•

serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus mengetahui dan

mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang
 berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian
m e n
an a khaans ila, lapti mteprisneabnu t Ppuasdkeas mpraos s ems
e ra
li s i s epnrgiaomritbaisl rtisnidkaok. an Seutnetl uahk 
p
mendesain ulang proses-proses yang ada atau mengambil tindakan
serupauntukmengurangirisikodalamproses-prosesyangada.
• Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam
setahun dan didokumentasikanpelaksanaannya.

Elemen Penilaian:
1. Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang
sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi
 bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D,W)
2. Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan
mitigasi risiko dan monitor perbaikannya terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi(D,W)
3. Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko , dan rencana
tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,W)
4.  Ada bukti Puskesmas telah melakukan failure mode effectanalysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
 tinggi yang diprioritaskan (D,W) Puskesmas telah melaksanakan
tindak lanjut hasil analisis modus dampak kegagalan (FMEA) (D, W)

Standar

5.3. Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan dalam   Upaya

KeselamatanPasien
 Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan
 pasien sebagai suatu upaya untukmeningkatkan mutu pelayanan.(lihat
 juga KMP : 1.1.3; UKPPBP 3.1.1., dan PMP :5.2.1)

Kriteria
5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan denganbenar.

Pokok Pikiran:
•Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses
pelayanan pasien sebagai akibat dari kondisi kesadaran pasien,
perpindahan ruang rawat, dan kondisi lain yang menyebabkan
terjadinya salahidentitas.
•Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk 
identifikasi pasien pada kondisitertentu.
•Pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak mempunyai identitas,
atau mempunyai nama sama, pasien dengan penurunan kesadaran,
tidak dapat menyebutkan nama, dan tidak memiliki kartu identitas,
dilakukan cara identifikasi yang tepat supaya tidak terjadi salah
pasien.
•Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif 
tidak berubah, antara lain: nama lengkap tanggal lahir,atau nomor
rekam medis, dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasiendirawat.
•Identifikasi dilakukan setiap akan melakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, dan pemberiandiit.

Elem1e. n PDenitieltaaipanka: n kebijakan dan prosedur identifikasi pasien.(R)

2. Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit, sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.(D,O,W)
3. Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti
disebutkan pada pokok pikiran(D,O,W)

Kriteria
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian
asuhan ditetapkan dandilaksanakan

Pokok Pikiran:
•Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan
dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses
asuhanpasien
•Komunikasi yang tidak efektif antara lain : 1) terjadi pada saat
pemberian perintah secara verbal, 2) pemberian perintahverbal
 melalui telpon, 3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang
diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari
unit yang satu ke unit yang lain.
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan
diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat
telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang
diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah
terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk 
pemeriksaan penunjang, dan pemindahan pasien ke unit lain. (Lihat
 juga UKM : 3.7.3 tentang kebijakan dan prosedur penetapan nilai
kritislaboratorium)
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon
antara lain dapat dilakukan dengan menggunakan tehnik  SBAR
( Situation, Background, Asessment,Recommendation)
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi kepada
pemberipesan.
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang
angka normal secara mencolok yang menunjukkan keadaan berisiko
tinggi atau mengancam jiwa harus ditetapkan dan segera dilaporkan
oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan
penunjang kepada dokter penanggung jawab pasien sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas, termasuk 
pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat atau bidan langsung di
tempat perawatan pasien ( point of care testing), misalnya
pemeriksaan gula darah sewaktu yang dilakukan oleh perawat di
tempat perawatanpasien.
• Pelaksanaan serah terima pasien dilakukan dengan tehnik SBAR,
memperhatikan kesempatan untuk bertanya dan memberi penjelasan
(readback, repeat back), menggunakan formulir yang baku, dan berisi
informasi kritikal yang harus disampaikan antara lain: tentang
status/kondisi pasien, pengobatan, rencana asuhan, tindak lanjut
 yang harus dilakukan, adanya perubahan status/kondisi pasien
 yang signifikan, dan keterbatasan maupun risiko yang mungkin
dialami olehpasien.
• Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan komunikasi
efektif maka perlu dilakukan edukasi kepada karyawan. Edukasi
dapat dilakukan dalam bentuk pelatihan, lokakrya, on the job
training atau bentuk lain yang dianggap efektif tratsfer skill dan
pengetahun terhadap peningkatan kompetensi karyawan dalam
melakukan komunikasiefektif 

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi efektif dalam
pemberian asuhan(R)
2. Dilakukan edukasi komunikasi efektif kepada tenaga kesehatan
pemberi asuhan seperti disebutkan dalam pokok pikiran(D,W)
3. Pesan secara verbal atau lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi kepada pemberi pesan
(D,O,W,S)
4. Penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasioleh
 pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam
medis (D,O,W,S)
5. Diidentifikasi siapa dan kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan dan informasi apa yang didokumentasikan
dalam rekam medis.(D, O, W,S)
6. Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial
dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang dibakukan(D,O,W,S)

Kriteria
5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang
perlu diwaspadai ditetapkan dandilaksanakan

Pokok Pikiran:
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya
keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu
diwaspadai dapat menimbulkan cedera padapasien.
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam
penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan / atau
kejadian sentinel, berisiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara lain:
obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin,
antikoagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika, dan
obat-obatan dengan nama dan rupamirip
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat
dengan nama dan rupa obat mirip (look alike soundalike)
• Perlu ditetapkan dan dilaksanakan kebijakan dan prosedur
pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan
rupa mirip, meliputi: penyimpanan, penataan, peresepan, pelabelan,
penyiapan, penggunaan, evaluasi penggunaan obat-obat yang perlu
diwaspadai termasuk obat psikotropika, narkotika, dan obat dengan
nama atau rupamirip

Elemen Penilaian:
1. Dppeitnegtealpoklanan k oe biajta kyan gd apner pluro dsiewdausrp
taednatia ndga np eonbualti sdaenn greasne pn aomb at adtanu rupa
mirip seperti disebutkan pada pokok pikiran.(R)
2.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip(D)
3.
Dilakukan pelabelan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan proseduryang
disusun(D,O,W)
4.
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai
(high alert ). (D,W)

Kriteria
5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi
pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan
dilaksanakan.
Pokok Pikiran:
 • Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan
oleh salah pasien, salah prosedur, salah sisi pada pemberian
tindakan invasif atau bedah minor padapasien.
• Puskesmas harus menetapkan tindakan invasif dan prosedurnya,
 yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan / insisi atau
tusukan, termasuk, tetapi tidak terbatas pada, pencabutan gigi,
 biopsi, dan artrosentesis, dan mengidentifikasi area di mana
prosedur invasifdilakukan.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan
pasien yang benar, prosedur yang benar, dan sisi yang benar yang
dilakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal 
 Protocol), yangmeliputi:
a) Proses verifikasi sebelum dilakukantindakan;
 b) Penandaansisiyangakandilakukantindakan/prosedur;dan
c) Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainyaprosedur.
• Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan bertujuan untuk
 verifikasi benar pasien, benar prosedur, benar sisi, memastikan
semua dokumen, persetujuan tindakan medis, rekam medis, hasil
pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi label, memastikan obat-
obatan, cairan intravena, jika ada ada produk darah yang diperlukan,
peralatanmedisatauimplanttersediadansiapdigunakan.
• Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur
melibatkan pasien jika memungkinkan dan dilakukan dengan tanda
 yang langsung dapat dikenali dan tidak membingungkan. Tanda
harus dilakukan secara seragam dan konsisten. Penandaan
dilakukan pada semua organ yang mempunyai lateralitas (kanan
lawan kiri, seperti salah satu dari dua anggota badan, satu dari
sepasang organ), beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, lesi), atau
 beberapa tingkat (tulang belakang). Untuk tindakan di poli gigi,
seperti pencabutan gigi, penandaannya bila perlu, menggunakan
hasil rontgen gigi atau odontogram. Penandaaan harus dilakukan
oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan yang akan
melakukan seluruh prosedur dan tetap bersama pasien selama
prosedurberlangsung
• Penandaan sisi pasien
dimulai selama dapat terlibat
dilakukan
secarakapan saja penandaan
aktif dalam sebelum prosedur
sisi dan
tanda. Adakalanya pasien tidak memungkinkan untuk berpartisipasi,
misalnya: pasien anak-anak, atau ketika pasien tidak kompeten
membuat keputusan tentang perawatankesehatan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis dilakukan dan penandaan sisi
operasi/tindakan medis sesuai dengan yang diminta dalam pokok 
pikiran.(R)
2. Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten
oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.(O,W)
3. Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk 
memastikan benar identifikasi pasien, benar prosedur, benar sisi,
persetujuan tindakan medis, dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
sudah lengkap dilakukan dengan mencatat waktunya.(D,O,W)
Kriteria
5.3.5. Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang
didapat di fasilitaskesehatan.
Pokok Pikiran:
Puskesmas harus menerapkan kebersihan tangan yang terbukti
•

menurunkanrisikoinfeksiyangterjadipadafasilitaskesehatan.
Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan,
•

serta ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis,

tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas perlu diedukasi tentang
kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga
dilakukan untuk pasien, dan keluargapasien.
Kebersihan tangan merupakan kunci efektif pencegahan dan
•

pengendalian infeksi sehingga Puskesmas harus menetapkan

kebijakan dan prosedur mengenai kebersihan tangan. (lihat jugaPMP
: 5.5.3 )
Setiap karyawan Puskesmas harus memahami 6 (enam) langkah dan
•

5 (lima)kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.

Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk 
•

melakukan kebersihan tangan antaralain:

(1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering
tangan/handuk sekali pakai;dan/atau
(2) hand rubs berbasis alcohol yang ketersediaannya harus terjamin
diPuskesmas

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur kebersihan tangan(R)
2. Kebersihan tangan dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang disusun.
(D,O,W)

Kriteria
5.3.6. Pro s e s u n t uk mengurangi risiko pasien jatuh
d i l a k s ana k a n
disusun dan

Pokok Pikiran:
Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan.
•

Risiko jatuh pada pasien termasuk adanya riwayat jatuh,

penggunaan obat, minum minuman beralkohol, gangguan
keseimbangan, gangguan visus, gangguan mental, dan sebab yang
lain.
Kebijakan dan prosedur penapisan (screening) risiko jatuh harus
•

ditetapkan. Penapisan secara umum dapat dilakukan dengan

Pertanyaan sederhana dengan jawaban ya/tidak atau observasi
dengan skor yang diberikan berdasarkan respons pasien, misalnya
apakah pasien pernah jatuh dalam kurun waktu 6 (enam) bulan
terakhir, apakah pasien mengalami vertigo, apakah pasien
mengkonsumsi obat yang mengganggu keseimbangan, apakah pasien
perlu bantuan ketikaberdiri/berjalan.
 • Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun untuk meminimalkan terjadinya risiko jatuh pasien rawat
 jalan diPuskesmas.
• Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan
mempertimbangkan:
1) kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo,
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan
obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi
alkohol
2) diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakitParkinson
3) situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan
riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk 
pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan
meningkatkan risikojatuh
4) lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko
terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan kendala
penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang lain,
misalnya tempat pelayanan fisioterapi,tangga.
• Puskesmas harus melakukan penapisan kemungkinan terjadinya
risiko jatuh pada pasien. Kriteria untuk melakukan penapisan
kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan baik untuk 
pasien rawat inap maupun rawat jalan, dan dilakukan upaya untuk 
mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.
Contoh alat untuk melakukan penapisana pada pasien rawat inap
adalah skala Morse untuk pasien dewasa, dan skala Humpty Dumpty 
untuk pasien anak, sedangkan untuk pasien rawat jalan dengan
menggunakan get up and go test , atau dengan menanyakan tiga
pertanyaan:
a. apakah dalam enam bulan terakhir pernahjatuh
 b. apakah menggunakan obat yang mengganggukeseimbangan
c. apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan
orang lain. Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapat
 jawabanya,makapasientersebutdikategorikanberisikojatuh

Elem1e. nPeDniitleatiaapnk:an kebijakan dan prosedur penapisan pasien

dengan risiko
 jatuh berdasarkan kondisi, diagnosis, situasi dan lokasi(R)
2. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
kebijakan dan prosedur(D,O,W)
3. Dilakukan upaya mengurangi risiko jatuh pada pasien dari hasil
penapisan yang dapat mengakibatkan pasien jatuh(O,W,S)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien
 jatuh (D, O,W).

Standar
5.4. Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien dan pengembangan budayakeselamatan
 Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungandengan budaya
keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden
 lebih lanjut atau berulang di masa mendatang yang akan membawa
dampak merugikan yang lebih besar bagi Puskesmas

Kriteria

5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan

rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan
insiden keselamatanpasien.

Pokok Pikiran:
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak 
•

disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi

mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. Insiden
keselamatanpasienterdiriatas:1)Kejadiantidakdiharapkan(KTD),
2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4) kondisi
potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian sentinel(KS)
Cedera adalah perubahan yang terjadi dapat bersifat fisik, motorik,
•

sensorik, psikologis danintelektual.

Contoh yang dapat menimbulkan insiden keselamatan pasien seperti
•

kesalahan obat (medication errors), kesalahan identifikasi pasien,

kesalahan asuhan klinis dan faktorlingkungan.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya
•

insiden. Jenis Insiden terdiri dari:

1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien . Misalnya pasien jatuh dari
tempattidurdanmenimbulkanlukapadapergelangankaki.
2) Kejadiantidakcedera(KTC)adalahinsidenyangsudahmengenai
/ terpapar pada pasien tapi tidak terjadi cedera.
Misalnya Perawat salah memberikan obat pada pasien, obat telah
diminum tapi pasien tidak mengalamicedera.
3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi
terkait perawatan pasien yang sangat berpotensi cedera pada
pasien. Misalnya : Alat Inkubator rusak yang diletakan di ruang
 bayi/neonatus.

4)  bKeeljuamdi amn eNnygearniasi C/e dterpaa p(KarN Cp)a daad

apl ashi einn skidaernen ay andga ptaetr jdaidcie gtahp.i Misalnya:
perawat mau memberikan obat kepada pasien, ketika di cek
ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasien yang lain
yang namanya mirip, sehingga obat tersebut tidak jadi diberikan.
5) Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected 
occurrence yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
Kejadian sentinel dapatberupa:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya
pada:
- kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian
akibat proses transfer yangterlambat)
- kematian bayiaterm
-  bunuhdiri
 b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien
atau kondisipasien
c) Tindakan salah tempat, salah prosedur, salahpasien
 d) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi
dikirim ke rumah bukan rumah orangtuanya
e) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan
(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen)
atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf,
dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada
dalam lingkunganPuskesmas
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut
pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri dari
Laporan Insiden Internal dan Laporan InsidenEksternal
• Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam
Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang
dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk 
memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga
dapat mendorong dilakukan investigasi. Di sisi lain pelaporan akan
menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang
sama terulangkembali.
• Puskesmas perlu melakukan analisa Matriks grading risiko yang
akan menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah
Laporan insiden internal. Investigasi terdiri dari Investigasi
sederhana (Simple RCA) dan Investigasi Komprehensif 
(Comprehensive RCA /Root CauseAnalysis)
• Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan insiden yang
meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, prosedur
pelaporan, insiden yang harus dilaporkan internal yaitu semua jenis
insiden termasuk kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan,
kejadian nyaris cedera maupun kejadian sangat potensial cedera.
Sedangkan laporan eksternal yang dilaporkan adalah Sentinel, KTD.
Ditentukan juga siapa saja yang membuat laporan, batas waktu
pelaporan, investigasi dan tindaklanjutnya
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan
ketentuan peraturanperundang-undangan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaporan insiden.(R)
2. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan ke Tim keselamatan pasien.(D)
3. Dilakukan analisa risiko dan investigasi insiden, serta tindaklanjut
terhadap insiden(D,W)
4. Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu
 yang ditetapkan(D)

Kriteria
 5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam
memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu dan budayakeselamatan.

Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien
menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehatan yang memberikan
asuhanpasien.
 • Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga
kesehatan lain yang diberi kewenangan dan bertanggung jawab
melaksanakan asuhanpasien.
• Perilaku terkait budaya keselamatanberupa:
a) penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan
 bersama;
 b)  bekerja dengan pasien atauklien
c)  bekerja dengan tenaga kesehatanlain
d)  bekerja di dalam sistem layanan kesehatan
e) meminimalisirrisiko
f) mempertahankan kinerjaprofesional
g) perilaku profesional danberetika
h) memastikan pelaksanaan proses pelayanan yangterstandar
i) upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan
dalam pelaporan dan tindak lanjutinsiden
• Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatanseperti:
a) Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau
 bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan
sesama staf, misalnya mengumpat,memaki;

 b) layak
Perilaku yang
yang mengganggu
dilakukan secara(disruptive) antara lain
berulang, bentuk perilakuverbal
tindakan tidak 
atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf 
lain, adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak 
menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari
negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien,
misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang
perawat untuk membuat laporan insiden, memarahi staf klinis
lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan
melempar membuang rekam medis diruangrawat;
c) perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama,
suku termasukgender;
d) pelecehanseksual.
• Puskesmas perlu melakukan pengukuran (survei) dan evaluasi
 budaya keselamatan. Budaya keselamatan juga merupakan hasil
dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku
dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen
terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen
Puskesmas, dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan
rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang
pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat
langkah-langkahpencegahan.
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan
 yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga
kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam
pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada
sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan
 budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang
 berkelanjutan.
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien(R)
2. Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung
 budaya keselamatan / "tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya(D,O,W)
3. Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada
semua tenaga kesehatan pemberi asuhan.(D,W)

Standar
5.5. Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan
untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait
dengan pelayanankesehatan
 Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat
PPI  adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya
infeksi 
 pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas
kesehatan.

Kriteria
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara
komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya
infeksi yang terkait dengan pelayanankesehatan.

Pokok Pikiran:
• Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI
adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas
kesehatan.
• Tujuan PPI adalah mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi
 yang didapat dan ditularkan diantara pasien, staf, tenaga
professional kesehatan, tenaga kontrak, tenaga sukarelawan
mahasiswa danpengunjung.

  A g ar p e n c e ga h a n d a n p e ng en d a li
d e n g an o p t im a l p e rl u d i id e n t if i k a s i
an in f e k s i d a p at d il ak s a n a
s t a f y a n g t e rl a t ih d a n d i t e ta p kan
oleh pimpinan puskesmas berdasarkan kebijakan dan pedoman
 yang mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang
 berlaku.
• Puskesmas perlu menyusun program PPI (lihat 5.1.1) yang meliputi
implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, Pendidikan dan
pelatihan (dapat berupa pelatihan atau workshop) PPI baik bagi
petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat,
penyusunan dan penerapan bundles Hais, surveilans serta
penggunaan antimikroba secarabijak.
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada
kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puskesmas, besar
kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang
dilayani, geografis, jumlah pasien, dan jumlah pegawai dan
merupakan bagian terintegrasi dengan Program PeningkatanMutu.
 • Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun
indikator-indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan
 yangdirencanakan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur PPI dalam
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.(R)
2. Ditetapkan tim atau petugas yang bertanggung jawab dalam PPI.(R)
3. Puskesmas merancang dan mengimplementasikan program PPI
secarakomprehensifyangmelibatkansemuastaf.(lihatPMP5.1.1)
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D,W)

Kriteria
5.5.2 Dilakukan identifikasi prosedur dan pelaksanaan yang terkait
dengan risiko infeksi dengan menerapkan strategi untuk mengurangi
risikoinfeksi.

Pokok Pikiran:
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian pemberian asuhan
 yang memiliki risiko infeksi terhadap pasien, pengunjung, dan
petugas termasuk penunjang layanan. Pelaksanaan identifikasi dan
kajian pemberian asuhan harus sesuai prinsip-prinsip PPI dengan
memastikan:
a. ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) : sarung tangan,
kacamata pelindung,masker, sepatu dan gaun pelindung
 b. ketersediaan linen yangbenar
c. ketersediaan alat medis sesuaiketentuan
d. terlaksananya penyuntikan yangaman
e. penyimpanan dan penanganan produk makanan dan nutrisi
 yangtepat,jikatersediadandigunakandipusat;
f. pengelolaan limbah melalui penempatan yang aman dan
pembuangan limbah klinis dan limbah yang berpotensi menular
y a n g
 j a r u m medmane rlupkearanl aptaenm bsueaknaglia n pkahkuais usl
aisnenpyeart i ybaenngd a mtaujnagmk in/
 bersentuhan dengan tubuh cairan; (Juga lihatFMS.4)
g. proses untuk mengelola penggunaan kembali perangkat sekali
pakai;dan
• Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber
infeksi. Pemaparan debu dan kotoran konstruksi, kebisingan,
getaran, kotoran dan bahaya lain dapat merupakan bahaya potensial
terhadap fungsi paru dan keamanan karyawan dan pengunjung.
Oleh karena itu Puskesmas harus menetapkan kriteria risiko untuk 
menangani dampak tersebut yang dituangkan dalam bentuk regulasi
tentang penilaian risiko dan pengendalian infeksi ( infection control 
risk assessment /ICRA). (Lihat MFK1.4.)

ElemenPenilaian:
1. Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
pelayanan pasien, pengunjung, dan petugas termasuk penunjang
layanan.(O,W)
 2. Dilakukan upaya strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait
dengan pelayanan pasien, pengunjung, dan petugas termasuk 
penunjang layanan dengan memastikan setidaknya a) sampai g) di
dalam pokok pikiran.(D,W)
3. Terdapat bukti strategi ICRA dalam pelaksanaan program PPI pada
renovasi bangunan.(D,W)

Kriteria
5.5.3. Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang
didapat di fasilitaskesehatan.

Pokok Pikiran:
• Puskesmas harus menerapkan kebersihan tangan yang terbukti
menurunkanrisikoinfeksiyangterjadipadafasilitaskesehatan.
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan,
serta ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis,
tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas perlu diedukasi tentang
kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga
dilakukan untuk pasien, dan keluargapasien.
• Kebersihan tangan merupakan kunci efektif pencegahan dan
pengendalian infeksi sehingga Puskesmas harus menetapkan
kebijakan dan prosedur mengenai kebersihan tangan. (lihat jugaPMP
: 5.3.5 )
• Setiap karyawan Puskesmas harus memahami 6 (enam) langkah dan
5 (lima)kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk 
melakukan kebersihan tangan antaralain:
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering
tangan/handuk sekali pakai;dan/atau
(2) hand rubs berbasis alcohol yang ketersediaannya harus terjamin
diPuskesmas

Elemen Penilaian:

1. Dkeislaekhuaktan, esdeulukraushi kkeabreyraswihaann

t a n g a n p a d a t e n ag a m e dis , t e n a
Pu s k e s m a s , p a s ie n d an k e l u a rga
pasien.(D,W)
2. Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan.(D,O)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan. (D,W)

Kriteria
5.5.4. Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan
kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program
PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas,
keluarga pasien, masyarakat, danlingkungan.

Pokok Pikiran:
• Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah
untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan
menularkan infeksi di antara pasien, petugas, keluargadan
 masyarakat dan lingkungan melalui kewaspadaan standar yang
 benar sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan.
a.  Alat Pelindung Diri(APD)
 Alat Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar untuk 
mencegah dan mengendalikan infeksi Alat Pelindung Diri (APD)
digunakan dengan benar untuk mencegah dan mengendalikan
infeksi Alat Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar
untuk mencegah dan mengendalikan infeksi, APD yang
dimaksud meliputi tutup kepala (topi), masker, google (perisai
 wajah), sarung tangan, gaun pelindung, sepatu pelindung
digunakan secara tepat dan benar oleh petugas Puskesmas, dan
digunakan sesuai dengan indikasi dalam pemberian asuhan
pasien
 b. Penyuntikan yangaman
Tindakan penyuntikan yang aman perlu memperhatikan
kesterilan alat yang digunakan dan prosedur penyuntikannya.
Pemakaian spuit dan jarum suntik steril harus sekali pakai, dan
 berlaku juga pada penggunaan vial multi dosis untuk mencegah
timbulnya kontaminasi mikroba saat obat dipakai pada pasien.
Penyuntikan yang aman berdasarkan prinsip PPI meliputi
(1) menerapkan tehnik aseptik untuk mencegah kontaminasi
alatinjeksi.
(2) semua alat suntik yang dipergunakan harus sekali
pakaiuntuk satu pasien dan satu prosedur walaupun
 jarum suntiknyaberbeda.
(3) gunakan single dose untuk obat injeksi dan cairan pelarut/
flushing.
(4) proses pencampuran obat dilaksanakan sesuai peraturan
perundang undangan yangberlaku.
(5) pengelolaan limbah tajam bekas pakai perlu dikelola
dengan benar sesuai perundangan yangberlaku.
c. Dekontaminasi
Menurunkan risiko infeksi melalui kegiatan dekontaminasi
melalui proses pembersihan awal ( pre cleanning), pembersihan,

 Sdpisainufledkinsgi .dmane li/pauttaiu : sterilisasi dengan

mengacu pada kategori
(1) kritikal berkaitan dengan alat kesehatan yang digunakan
pada jaringan steril atau sistim pembuluh darah dengan
menggunakanTehnikSterilisasi,sepertiinstrumenbedah,
partusset
(2) semi kritikal, peralatan yang digunakan pada selaput
mukosa dan area kecil dikulit yang lecet dengan
menggunakan Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT), seperti
oropharyngeal airway (OPA)/Guedel, penekan lidah, kaca
gigi.
(3) non Kritikal peralatan yang dipergunakan pada permukaan
tubuh yang berhubungan dengan kulit yang utuh
dilakukan Disinfeksi Tingkat Rendah, seperti tensimeter
atautermometer.
Proses dekontaminasi tersebut meliputi:
• pembersihan awal dilakukan oleh petugas di tempat kerja
dengan menggunakan APD dengan cara membersihkan dari
semua kotoran, darah dan cairan tubuh denganair
 mengalir, untuk kemudian dilakukan transportasi ke
tempat pembersihan, disinfeksi dansterilisasi.
• pembersihan merupakan proses secara fisikmembuang
semua kotoran, darah, atau cairan tubuh lainnya dari
permukaan peralatan secara manual atau mekanis dengan
mencuci bersih dengan detergen (golongan disinfenktan dan
klorin dengan komposisi sesuai dengan standar yang
 berlaku) atau larutan enzymatic, dan ditiriskan sebelum
dilakukan disinfeksi atausterilisasi.
• disinfeksi tingkat tinggi dilakukan untuk peralatan semi
kritikal untuk menghilangkan semua mikroorganisme
kecuali beberapa endospore bacterial dengan cara merebus,
menguapkan atau menggunakan disinfektankimiawi.
• sterilisasi merupakan proses menghilangakan semua
mikroorganisme termasuk endospore menggunakan upa
 bertekanan tinggi (autoklave), panas kering (oven),
sterilisasi kimiawi, atau cara sterilisasi yanglain.
Dekontaminasi lingkungan yaitu pembersihan permukaan
lingkungan yang berada di sekitar pasien dari kemungkinan

Pkoenmtbamerisnihasain ddairlahk,u kapnr odduken gadna

rahm enagtagu nakcainr an

tcuabiruahn.
desinfektan seperti klorin 0,05% untuk permukaan lingkungan
dan 0,5% pada lingkungan yang terkontaminasi darah dan
produk darah. Selain klorin dapat digunakan desinfektan lain
sesuaiketentuan.
d. Linen
Pengelolan linen yang baik dan benar adalah salah satu upaya
untuk menurunkan resiko infeksi. Linen terbagi menjadi linen
kotor non infeksius dan linen kotor infeksius. Linen kotor
infeksius adalah linen yang terkena darah atau cairan tubuh
lainnya. Penatalaksanaan linen yang sudah digunakan harus
dilakukan dengan hati-hati. Kehati-hatian ini mencakup
penggunaanAPDpetugasyangmengelolalinen,dankebersihan
tangan sesuai prinsip PPI terutama pada linen
i in f e k s iu s .F a s i li ta s k e s e h t a n
p e n g e l ol a an . P e n a tal a k s a na a n l
h a r us m e m b u a t r e g u la s i
ine n m e lip ut i pe n a t a lak s a n a a n linen
di ruangan, transportasi linen ke ruang cuci/laundry, dan
penatalaksanaan linen di ruang cuci/laundry. Prinsip
 yang harus diperhatikan dalam penatalaksanaan linen
adalah selalu memisahkan antara linen bersih, linen kotor
dan steril atau dengan kata lain setiap kelompok linen
tersebut harus ditempatkan pada tempat yangterpisah
e. Limbah
Puskesmas setiap harinya menghasilkan limbah, terutama
limbah infeksius, benda tajam dan jarum yang apabila
pengelolaan pembuangan dilakukan dengan tidak benar dapat
menimbulkan risiko infeksi. Pengelolaan limbah infeksius
meliputi pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius, darah,
sampel laboratorium, benda tajam (seperti jarum) dalam safety
box (penyimpanan khusus), dan limbah B3. Proses edukasi
kepada karyawan mengenai pengelolaan yang aman,
ketersediaan tempat penyimpanan khusus dan pelaporan
pajananlimbahinfeksiusatautertusukjarumdanbendatajam
 Pengelolaan limbah meliputi :
(1) limbah infeksius adalah limbah yang terkontaminasi darah
dan cairan tubuh, sample laboratorium, produk darah dan
lain-lain, yang dimasukan kedalam kantong plastik 
 berwarna kuning dan dilakukan proses sesuai ketentuan
peraturanperundangan
(2) limbah benda tajam adalah semua limbah yang memiliki
permukaan tajam yang dimasukan kedalam safety box 
(penyimpanan khusus tahan tusukan dan tahan air).
Penyimpanan tidak boleh melebihi ¾ isi safetybox. 
(3) limbah cair infeksius segera dibuang ketempat
pembuangan limbah cair (spoelhoek)
(4) pengelolaan limbah dimaksud meliputi identifikasi,
penampungan, pengangkutan, tempat penampungan
sementara, pengolahan akhirlimbah
Pembuangan benda tajam (seperti jarum) yang tidak benar
merupakan salah satu penyebab bahaya luka tusuk jarum yang
 berisiko pada penularan penyakit infeksi melalui darah sehingga
diperlukan pengelolaan risiko pascapajanan.
Penerapan kewaspadaan standar perlu dipantau oleh tim PPI atau
petugas yang diberi tanggung jawab agar dilaksanakan secara
periodik dalam penyelenggaraan kegiatan pelayananPuskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur sesuai pokok pikiran huruf a
sampai dengan huruf e.(R)
2. Terdapat bukti diterapkannya prinsip prinsip pengelolaan sesuai
pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf e sesuai prosedur yang
ditetapkan.(D,O,W)
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan sesuai pokok pikiran
huruf a sampai dengan huruf e dalam kegiatan pelayanan di
puskesmas. (D,W) dan dilakukan penanganan serta pelaporan jika
terjadi pajanan.(D,W)
4. Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf a sampai dengan

mhuermufa seti kay nan gs tadnildaakrs pseusukaeis mkaest

anmauktaun poaledha pihak kkeettigigaa, enhtaurauns
peraturan perundang-undangan.(D,W)

Kriteria
 5.5.5. Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi pada proses
pelayanan dan transfer pasien dengan penyakit yang dapat
ditularkan melalui transmisi airborne

Pokok Pikiran:
  Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi. Kewaspadaan
transmisi terdiri dari kontak, droplet dan air borne. Penularan
penyakit air borne disease salah satunya risiko yang paling banyak di
Puskesmas
  Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya
dengan menggunakan APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien maupuntransferpasiendilakukansesuaidenganprinsipPPI
 Upaya pencegahan juga perlu ditujukan untuk memberikan
perlindungan kepada staf, pengunjung serta lingkungan pasien.
Pembersihan kamar dengan benar setiap hari selama pasien tinggal
di puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien pulang harus
dilakukan sesuai standar atau pedoman pengendalianinfeksi.
 
Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan
identifikasi pasien yang berisiko dengan memberikan masker,
menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan
mengajarkan etikabatuk.
  Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan
SOP pengelolaan pasien sesuaiketentuan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne.(R)
2. Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne yang dilayani di Puskesmas.(D,W)
3. Dilaksanakan pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi
 yang disusun.(D,O,W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi(D.O.W)

5.5.6. Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi

 baikdiPuskesmasataudiwilayahkerjaPuskesmas

Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak  bagaimana
 

penanggulangan sesuai dengan kewenangannya, untuk menjamin

perlindungan kepada petugas, pengunjung dan lingkunganpasien.
 
Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatandi Puskesmas
adalah:
(1) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak 
lama tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan
pelayanan kesehatan yang berdampak risiko infeksi baik di
Puskesmas atau di wilayah kerjaPuskesmas.
(2) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode
sebelumnya.
(3) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang
sama

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan outbreak infeksi
 baik yang terjadi akibat kegiatan pelayanan di Puskesmas atau di
 wilayah kerja Puskesmas.(R)
2. Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik 
 yangterjadidiPuskesmasataudiwilayahkerjaPuskesmas.(D,W)
3. Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai
 dengan kebijakan dan prosedur yang disusun.(D,W)

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut tentang penanggulangan sesuai

dengan kebijakan dan prosedur yang disusun(D.W)

Kriteria
5.5.7. Dilakukan upaya penggunaan antimikroba secara bijak untuk 
mengendalikan resistensiantimikroba.

Pokok Pikiran:
  Resistensiterhadapantimikroba(antimicrobialresistance/AMR)telah
menjadi masalah kesehatan yang mendunia, dengan berbagai
dampak merugikan yang dapat menurunkan mutu dan
meningkatkan risiko pelayanan kesehatan khususnya biaya dan
keselamatanpasien.
  Meningkatnya masalah resistensi antimikroba terjadi akibat
penggunaan antimikroba yang tidak bijak dan bertanggungjawab.
  Salah satu upaya untuk menurunkan resistensi terhadap
antimikroba yaitu dengan menetapkan kebijakan dan panduan
penggunaan antrimikroba di Puskesmas dan melakukan perbaikan
pola penggunaan antimikroba untuk menilai kesesuaian terhadap

panduan yangdisusun.
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan panduan penggunaan antimikroba di
Puskesmas.(R)
2. Dilakukan edukasi penggunaan antimikroba secara bijak pada
tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas.(D,W)