Akreditasi BAB 4-6

Bab VI.
Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar :
kinerja program konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawa
pelaksana program yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria :
Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
Peningkatan mutu dan kinerja Program memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pelaks
sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab Program/Upaya
Penanggungjawab
Puskesmas dan pelaksana program
Program/Upaya
untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas, pelaksana
pengelolaan program dan pelaksanaan
kegiatan program secara
berkesinambungan.
Dokumen
Materi Telusur
Proses penggalangan
komitmen
Dokumen di Puskesmas
Komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja (bukti-bukti
proses pertemuan, maupun
dokumen lain yang membuktikan
adanya kegiatan penggalangan
komitmen)
2. Kepala Puskesmas menetapkan

kebijakan peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
program.
SK Kepala Puskesmas tentang

peningkatan kinerja

tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan program
SK Kepala Puskesmas tentang tata

nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan program
4. Penanggungjawab Program/Upaya
memahami upaya perbaikan kinerja
program dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan program.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmasdan
pelaksana
Pemahaman terhadap
kerbijakan dan tata nilai
5. Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja program yang
merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmasdan
pelaksana
Proses penyusunan
rencana perbaikan
kinerja
Rencana perbaikan kinerja

program, dan tindak lanjut
6. Penanggungjawab Program/Upaya Pelaksana, lintas

Puskesmas memberikan peluang
program, lintas sektor
inovasi kepada pelaksana program,
lintas program, dan lintas sector
terkait untuk perbaikan kinerja
program.
Kesempatan untuk
Bukti-bukti inovasi program atas
menyampaikan pendapat masukan pelaksana, lintas
inovatif untuk perbaiakn program, lintas sektor
program
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :

Upaya perbaikan kinerja program perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang diteta
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Manajemen Mutu
Telusur
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas
bersama pelaksana melakukan
pertemuan membahas kinerja
Program dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan pertemuan Bukti pertemuan pembahasan

pembahasan kinerja dan kinerja dan upaya perbaikan
upaya perbaikan
2. Penilaian kinerja program

dilakukan berdasaran indikatorindikator kinerja program yang
ditetapkan mengacu kepada
kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmasb dan
pelaksana
Indikator yang
digunakan untuk
penilaian kinerja, dan
acuan yang digunakan
3. Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas dan
pelaksana program menunjukkan
komitmen untuk meningkatkan
kinerja secara berkesinambungan,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Komitmen dalam
Bukti komitmen untuk
meningkatan kinerja dan meningkatkan kinerja program
wujud kegiatan
secara berkesinambungan
4. Penanggungjawab
bersama dengan pelaksanan
program menyusun rencana
perbaikan kinerja program
berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Proses penyusunan
rencana perbaikan
kinerja

berdasar hasil monitoring
5. Penanggungjawab
bersama dengan pelaksana
melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan perbaikan
kinerja
Bukti pelaksanaan perbaikan

kinerja
Indikator penilaian kinerja dan

hasil-hasilnya
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan m
kepada sasaran program.
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan b
perbaikan kinerja program. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada program-program kegia
terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pela
kinerja program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Keterlibatan lintas program dan Lintas program, lintas

sektor
lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja program
Keterlibatan dalam
pertemuan monitoring
dan evaluasi kienrja
2. Lintas program dan lintas sektor Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab
terkait memberikan saran-saran
inovatif untuk perbaikan kinerja Program/Upaya
program
Saran-saran inovatif
Bukti-bukti saran inovatif dari
lintas program dan lintas lintas program dan lintas sektor
sektor, dan proses
menyampaikan saran
3. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas

sektor
terkait berperan aktif dalam
penyusunan rencana perbaikan
kinerja program
Keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan kinerja
Bukti pelaksanaan pertemuan

monitoring dan evaluasi kinerja
yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait
Bukti keterlibatan dalam

kinerja
4. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas

sektor
terikait berperan aktif dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja
program.
Keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan
kinerja
Bukti-bukti keterlibatan dalam

Kriteria :
sasaran program untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja program
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran program dan mas
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Program. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak h
program kegiatan, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan mas
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Program dalam upaya perbaikan m
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan survey untuk
memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran
program dalam upaya untuk
perbaikan kinerja program.
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Dokumen
Materi Telusur
Proses pelaksanaan
survey, metoda, analisis,
hasil-hasil yang
diperoleh
Panduan dan instrumen survey,
bukti pelaksanaan survey untuk
masyarakat, LSM, dan/atau
sasaran program
2. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh masyarakat,

dengan tokoh masyarakat, lembaga LSM, sasaran program
swadaya masyarakat dan/atau
sasaran program untuk
memberikan masukan perbaikan
kinerja program.
Pelaksanaan pertemuan
untuk memberikan
masukan untuk
perbaikan kinerja
program

dengan tokoh masyarakat, LSM,
sasaran program untuk
memperoleh masukan
3. Ada keterlibatan tokoh

program dalam perencanaan
perbaikan kinerja program.
Tokoh masyarakat,
LSM, sasaran program
Keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan kinerja

kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program
4. Ada keterlibatan tokoh

program dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja
program
Tokoh masyarakat,
LSM, sasaran program
Keterlibatan dalam
kinerja

Kriteria :
program didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelaksa
kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelaja
pelaksana program, lintas program dan lintas sector terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan
SK Kepala Puskesmas, SPO

perbaikan kinerja
2. Kegiatan perbaikan kinerja

program didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan
Dokumentasi kegiatan perbaikan

kinerja program
Lintas program, lintas

program disosialisasikan kepada sektor
pelaksana program, lintas program
dan lintas sector terkait.
Sosialisasi kegiatan
perbaikan kinerja
program
Bukti sosialisasi kegiatan

perbaikan kinerja program ke
lintas program dan lintas sektor
Kriteria :
banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan program dengan Puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupakan kesemp
program dan pelaksanaan program di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan progra
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas bersama

dengan Penanggungjawab
menyusun rencana kajibanding
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Rencana dan
Rencana kajibanding pelaksanaan
pelaksanaan kajibanding program

pelaksanan program menyusun
instrumen kajibanding
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Proses penyusunan
instrumen kajibanding
Instrumen kajibanding
3. Penanggungjawab
program melakukan kegiatan
kajibanding
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan kegiatan
kajibanding
Laporan pelaksanaan kajibanding
Penanggungjawab dan
4. Penanggungjawab
pelaksana
program mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil
kajibanding yang dituangkan
dalam rencana perbaikan kinerja
program
Identifikasi peluang
perbaikan, dan proses
perencanaan perbaikan
5. Penanggungjawab
program melakukan perbaikan
kinerja program
Penanggungjawab dan
pelaksana
Pelaksanaan perbaikan Laporan pelaksanaan perbaikan

kinerja program berdasar
hasil kajibanding
6. Penanggungjawab program
melakukan evaluasi kegiatan
kajibanding
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Evaluasi kegiatan
kajibanding
Hasil evaluasi kegiatan

kajibanding
7. Penanggungjawab
melakukan evaluasi terhadap
perbaikan kinerja program setelah
dilakukan kajibanding
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan evaluasi
perbaikan kinerja
sesudah kegiatan
kajibanding
Hasil evaluasi perbaikan kinerja

sesudah kegiatan kajibanding
Rencana perbaikan pelaksanaan

program berdasar hasil
kajibanding
Kriteria :
program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Maksud dan Tujuan :

Program kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan dan
direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Kepala Puskesmas,
1. Ada program KIA yang
mengacu pada Pedoman dari Dinas Penanggungjawab
program/upaya KIA,
Kesehatan Kabupaten/Kota
Dokumen
Materi Telusur
Rencana dan
pelaksanaan kegiatan
program KIA
Rencana kegiatan program KIA
sesuai dengan pedoman dari Dinas
dokter, bidan
2. Terdapat indikator-indikator
kinerja program KIA dan
pencapaiannya
Indikator kinerja program KIA dan

pencapaiannya
3. Program KIA disusun berdasar Kepala Puskesmas,

pencapaian kinerja program KIA Penanggungjawab
program/upaya KIA,
di Puskesmas
dokter, bidan
4. Terdapat kerangka acuan

pelaksanaan program KIA
Penyusunan kegiatan
program KIA berdasar
pencapaian kinerja
Rencana kegiatan program KIA

sesuai dengan pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan
pencapaian kinerja
Kerangka acuan pelaksanaan

program KIA
5. Program KIA dilaksanakan

sesuai dengan kerangka acuan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
program/upaya KIA,
dokter, bidan
Pelaksanaan program
KIA
Laporan pelaksanaan program

KIA
6. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab
lanjut terhadap pelaksanaan
program/upaya KIA,
program KIA
pelaksanaan program
KIA
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan program KIA
dokter, bidan
Kriteria :
program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan :
Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga kese
rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat
memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan Puskesmas PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk
ditangani di Puskesmas dengan prosedur rujukan yang aman.
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
Kepala Puskesmas
1. Kepala Puskesmas
berpartisipasi dan menyusun
program PONED sesuai acuan dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Penyusunan program
PONED di Puskesmas
Rencana Pelaksanaan Program

PONED di Puskesmas
2. Kepala Puskesmas
berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan mekanisme
pelaksanaan program PONED
SK, SPO pelaksanaan PONED
3. Ada dukungan Pelaksanaan

PONED dalam bentuk Kebijakan
4. Terbentuk dan berfungsinya

tim PONED Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab dan
Pelaksana program
PONED
Pelaksanaan PONED di Ada tim PONED dengan uraian

Puskesmas
tugas, bukti pelaksanaan program
PONED
5. Terdapat upaya peningkatan

kompetensi tim PONED
Tim PONED
Pelaksanaan peningkatan Analisis kebutuhan peningkatan

kompetensi tim PONED kompetensi tim PONED,
perencanaan dan pelaksanaan
peningkatan kompetensi tim
PONED dan evaluasinya
6. Terlaksananya fungsi rujukan

PONED
Tim PONED
Mekanisme dan
pelaksanaan rujukan
7. Tersedia prosedur penanganan

kasus-kasus emergensi obstetric
dan neonatal yang dapat ditangani
di Puskesmas PONED
SPO rujukan Data rujukan ke

dalam dan ke luar, ke fasilitas
rujukan yang lebih mampu
SPO penanganan kasus-kasus yang
boleh ditangani Puskemas
8. Ada ketentuan dan prosedur

untuk melakukan rujukan ke
rumahsakit PONEK
SPO rujukan ke rumahsakit

PONEK
9. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED

dari Puskesmas PONED ke RS
PONEK untuk kasus-kasus yang
ditak dapat ditangani di Puskesmas
PONED
Pelaksanaan rujukan ke Data rujukan ke rumah sakit

rumahsakit PONEK
PONEK
Kriteria :
penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan :
Sebagai fasilitas kesehatan dasar, Puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS. Pelaksanaan penanggulang
sesuai dengan kewenangan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Upaya-upaya di Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preven
Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas berperan
aktif dalam menyusun program
penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas
Sasaran
Kepala Puskesmas
Dokumen
Materi Telusur
Proses penyusunan
program
penanggulangan
HIV/AIDS
Perencanaan Program
Puskesmas
Kepala Puskesmas
2. Kepala Puskesmas berperan
aktif dalam menetapkan
keseluruhan proses pelaksanaan
program penanggulan HIV/AIDS
di Puskesmas sebagai fasilitas
pelayanan kesehatan dasar
Proses penyusunan dan

pelaksanaan program
3. Adanya tim penanggulangan

HIV/AIDS di Puskesmas dengan
program kerja tim
Proses pembentukan tim Tim Penanggulangan HIV/AIDS

di Puskesmas dengan uraian tugas
yang jelas
Tim HIV/AIDS

pembentukan tim
Penanggulanggan HIV/AIDS,
SPO pelaksanaan program
Puskesmas
Tim HIV/AIDS
4. Dilaksanakannya program
penanggulangan HIV/AIDS
sesudai dengan program kerja tim
Proses pelaksanaan
kegiatan, kesesuaian
dengan program kerja
tim
Program kerja tim, laporan

kegiatan tim
5. Dilakukan evaluasi dan tindak Tim HIV/AIDS

program
dan tindak lanjut

pelaksanaan program kerja tim
Kriteria :
program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan :
v Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas yang merupakan penagamatan jangka
penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di masyarakat.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Adanya ketentuan di Puskesmas

untuk menerapkan strategi DOTS
dalam penanganan kasus TB
SK Ketentuan menerapkan DOTS
di Puskesmas
2. Dilaksanakannya strategi DOTS Pengelola program tb,

dokter, perawat
dalam penanganan kasus TB
Pelaksanaan strategi
DOTS di Puskesmas
3. Terdapat prosedur penanganan

TB dengan strategi DOTS
Bukti pelaksanaan DOTS di

Puskesmas: rekam medis pasien
TB, Laporan kegiatan
SPO penangangan TB dengan

strategi DOTS
4. Pelaksanaan penanganan kasus Dokter, perawat

TB sesuai dengan prosedur
Observasi pelaksanaan
penangangan kasus tb
Laporan pelaksanaan strategi

DOTS
5. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan strategi DOTS di
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
dokter, perawat
penanganan tb dengan
strategi DOTS
Hasil evaluasi pelaksanaan

penanganan tb dengan strategi
DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan strategi
DOTS di Puskesmas
Kepala Puskesmas,
dokter, perawat
Tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi
Tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi
Gs (SKM)
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
6.1. Perbaikan
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan
6.1.1. Kepala
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten
b Program/Upaya Puskesmas, pelaksana program dan pihak-pihak terkait,

n program.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.2. Penanggungjawab
elolaan dan pelaksanaan program
ndikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik
aka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya

s pada program-program kegiatan program, tetapi juga
sukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.4. Ada upaya memberdayakan
aka sasaran program dan masyarakat diharapkan berperan

guna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada programatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei,
am dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja
nyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap

rja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggungjawab program,
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.6.Puskesmas melakukan kaji
iatan kajibanding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan

untuk perbaikan pelaksanaan program.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.7. Puskesmas menjalankan
sus-kasus risiko tinggi kehamilan dan persalinan. Program KIA perlu

h
Dokumen
Skor
Pedoman program KIA dari Dinas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.8. Puskesmas melaksanakan
tkan kesehatan ibu
ersalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang didukung dengan mekanisme

sar dari bidan di desa dan masyarakat untuk menangani awal kasus-kasus yang
jukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat
Dokumen
Skor
Pedoman PONED, SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
Penunjukan sebagai Puskesmas
PONED
0
5
10
0
5
10
Dokumen eksternal Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
PONED
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
V/AIDS. Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan

ahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini
Dokumen
Skor
Pedoman penyusunan program
Puskesmas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ang merupakan penagamatan jangka pendek pelayanan secara langsung pada
Dokumen
Skor
Skor
Pedoman pelaksanaan DOTS di
Puskesmas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program/Upaya Puskesmas (KMPP
Standar :
jawab Pengelolaan Program/upaya Puskesmas
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap efktivitas dan efisiensi kegiatan program sejalan dengan tujuan progra
Kriteria :
program memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola program sesuai dengan tujuan yang
Maksud dan Tujuan :

v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas harus kompeten untuk mengelola program, agar program dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan
program harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan program.
v Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggungjawab pr
Elemen Penilaian
persyaratan kompetensi
Puskesmas sesuai dengan pedoman
program.
Telusur
Sasaran
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
Materi Telusur
penetapan
Penanggungjawab
program
Dokumen
SK persyaratan kompetensi
Penanggungjawab program

Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
SK penetapan Penanggungjawab
program
3. Kepala Puskesmas melakukan

analisis kompetensi terhadap
Puskesmas
Hasil analisis kompetensi
4. Kepala Puskesmas
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Puskesmas
Rencana peningkatan kompetensi
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan program a
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggungjawab dan pelaksana program yang baru ditugaskan agar dapat memahami program yang menja
program Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas mewajibkan

Puskesmas maupun pelaksana
program yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi

kewajiban mengikuti program
orientasi

kerangka acuan kegiatan orientasi
untuk Penanggungjawab maupun
pelaksana program yang baru
ditugaskan
Kerangka acuan program orientasi

yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
3. Kegiatan orientasi untuk

Penanggungjawab dan pelaksana
program yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
pelaksanaan orientasi

evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi
yang baru
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Hasil evaluasi dan tindak Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd
lanjut terhadap
SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi

(laporan pelaksanaan orientasi)
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan tujuan program dan tata nilai dalam pelaksanaan program yang dikomunikasikan kepa
program
Maksud dan Tujuan :

v Agar program dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran program, maka Kepala Puskesmas pe
pedoman yang ada.
v Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, pelaksan
yang berlaku di masyarakat.
v Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sector terkait agar mereka
program. Pihak terkait adalah sector-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran

program, dan tata nilai program
Puskesmas.
Tujuan, sasaran, tata nilai program

yang dituangkan dalam kerangka
acuan program
Penanggungjawab
Sosialisasi ttg tujuan,
2. Tujuan program, sasaran
Program/Upaya
sasaran, tata nilai
program, dan tatanilai dalam
Puskesmas
dan
pelaksanaan program
dikomunikasikan kepada pelaksana pelaksana program,
program, sasaran program, lintas sasaran program, lintas
program dan lintas sector terkait
Bukti pelaksanaan sosialisasi
Penanggungjawab
Program/Upaya
penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran program, Puskesmas
pelaksana, lintas program dan
lintas sector terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
nilai
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program, pelaksanaan program, dan penggunaan
yang efektif.
Maksud dan Tujuan :

v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana program dalam
dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan program.
v Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja program antara lain melalui foru
kecamatan, maupun forum yang lain
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Penanggungjawab
melakukan pembinaan kepada
pelaksana program dalam
melaksanakan kegiatan program
Pelaksana program
Pembinaan oleh
Penanggungjawab
SPO dan Bukti pelaksanaan

pembinaan
2. Pembinaan meliputi penjelasan Penanggungjawab

Program/Upaya
tentang tujuan program, tahapan
pelaksanaan kegiatan program, dan Puskesmas
tehnis pelaksanaan kegiatan
program berdasarkan pedoman
yang berlaku.
Perencanaan,
Kerangka acuan pembinaan, dan bukti
pelaksanaan pembinaan pembinaan
kepada pelaksana
Pelaksana program
3. Pembinaan dilakukan secara
periodik sesuai dengan jadual yang
disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan.
Kesesuaian jadual
Bukti pelaksanaan pembinaan dan
pelaksanaan pembinaan jadual pelaksanaan pembinaan

sektor
mengkomunikasikan tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan
program, penjadualan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait
komunikasi ttg tujuan, Kerangka acuan, tahapan, jadual

tahapan, jadual kegiatan kegiatan program, dan bukti
program
sosialisasi
5. Penanggungjawab
melakukan koordinasi dalam
kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.

sektor
Pelaksanaan koordinasi SPO koordinasi lintas program dan

program
lintas sektor

6. Ada kejelasan peran lintas
program dan lintas sektor terkait sektor
yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan
program
Kejelasan peran masing- Kerangka acuan program memuat

masing program atau
peran lintas program dan lintas sektor
sektor terkait
7. Penanggungjawab
melakukan evaluasi dan tindak
komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
Evaluasi dan tindak

lanjut komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan kegiatan program dapat memberikan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggun
langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
v Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca,
infeksius.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Penanggungjawab
melakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Identifikasi risiko
Hasil identifikasi risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan program
2. Penanggungjawab
pelaksana program melakukan
analisis risiko
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Analisis risiko
Hasil analisis risiko
3. Penanggungjawab program dan

pelaksana program merencanakan
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Proses penyusunan
rencana pencegahan
risiko
Rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko
4. Penanggungjawab
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko
Rencana upaya pencegahan risiko dan

minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan
Penanggungjawab
5. Penanggungjawab
Program/Upaya
melakukan evaluasi terhadap upaya Puskesmas dan
pelaksana
pencegahan dan minimalisasi
risiko.
Proses evaluasi terhadap Hasil evaluasi thd upaya pencegahan

upaya pencegahan dan dan minimalisasi risiko
minimalisasi risiko
6. Jika terjadi kejadian yang tidak

diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan program,
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Kejadian tidak
Bukti pelaporan dan tindak lanjut
diharapkan akibat risiko
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai den
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemb
fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan program.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi
v Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang
balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
vKegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jela
Elemen Penilaian
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen

kebijakan yang mewajibkan
Penanggungjawab program dan
pelaksana program untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran program
dalam survey mawas diri,
perencanaan program, pelaksanaan
program, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan progam.

kewajiban Penanggungjawab program
dan pelaksana untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat
2. Penanggungjawab
menyusun rencana, kerangka
acuan, dan prosedur pemberdayaan
masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, SPO

pemberdayaan masyarakat
3. Ada keterlibatan masyarakat

dalam survey mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan program.
Tokoh masyarakat
Keterlibatan dalam SMD SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi

pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
4. Penanggungjawab
melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran program,
melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana,
tokoh masyarakat,
sasaran program
Pelaksanaan komunikasi SPO komunikasi dengan masyarakat

dengan masyarakat dan dan sasaran program
sasaran program
5. Adanya kegiatan program yang

bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Bukti perencanaan dan pelaksanaan

program kegiatan bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta
Standar :
5.2. Perencanaan Program

Perencanaan program disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman program untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
Kriteria :
program terintegrasi dengan rencana program yang lain disusun dalam proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan me
Maksud dan Tujuan :
v Agar pelaksanaan program dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan program, perlu disusun rencana program dengan indikator k
v Perencanaan program dilakukan bersama dengan program yang lain secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusu
anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
v Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
v Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Elemen Penilaian
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Rencana program untuk tahun

mendatang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas
RUK Puskesmas dengan kejelasan

kegiatan tiap program
2. Rencana program untuk tahun

berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas
RPK Puskesmas, dengan kejelasan

3. Ada kejelasan sumber

pembiayaan program baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
RUK dan RPK
4. Kerangka Acuan Program

disusun oleh Penanggungjawab
Kerangka acuan program
5. Jadual kegiatan program

disusun oleh Penanggungjawab
program dan pelaksana program.
Jadual kegiatan program
Kriteria :
program disusun berdasarkan kebutuhan sasaran program dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Agar program diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran program, maka rencana pelaksanaan kegiatan program perlu mem
masyarakat dan/atau sasaran program
Elemen Penilaian
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Kajian kebutuhan masyarakat

(community health analysis)
dilakukan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Pelaksanaan kajian
kebutuhan masyarakat
SPO dan Hasil kajian kebutuhan

masyarakat
2. Kajian kebutuhan dan harapan

sasaran program dilakukan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab,
pelaksana
Pelaksanaan kajian
kebutuhan sasaran

sasaran
Kepala Puskesmas,
3. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab
Puskesmas membahas hasil kajian Program/Upaya
kebutuhan masyarakat, dan hasil Puskesmas, pelaksana
kajian kebutuhan dan harapan
sasaran program dalam penyusunan
RUK
Analisis pembahasan
hasil kajian
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran
program dalam penyusunan RPK
Proses penyusunan RPK RPK Puskesmas

dengan
mempertimbangkan hasil
kajian
5. Jadual pelaksanaan kegiatan

program dilaksanakan dengan
memerhatikan usulan masyarakat
atau sasaran program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Hasil analisis
Jadual kegiatan program apakah

sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran
Kriteria :
program yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masy
perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor pencapaian program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut
Maksud dan Tujuan :
v Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasa
pencapaian program.
v Perubahan rencana kegiatan dapat memerhatikan usulan-usulan dari pelaksana program, lintas program, dan lintas sektor terkait.
v Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
Penanggungjawab
1. Penanggungjawab
Program/Upaya
melakukan monitoring pelaksanaan Puskesmas
kegiatan program
Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring
2. Pelaksanaan monitoring
dilakukan dengan prosedur yang
jelas
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring, Jadual dan

pelaksanaan monitoring
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
Kepala Puskesmas,
3. Dilakukan pembahasan
Penanggungjawab
terhadap hasil monitoring oleh
Program/Upaya
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pelaksana
Puskesmas dan pelaksana program.
Pembahasan hasil
monitoring
SPO pembahasan hasil monitoring,

bukti pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan
4. Dilakukan penyesuaian rencana

kegiatan program oleh Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas, lintas
berdasarkan hasil monitoring, dan
jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Tindak lanjut hasil

monitoring untuk
disesuaikan dalam
perencanaan kegiatan
program
Hasil penyesuaian rencana
5. Pembahasan untuk perubahan

rencana kegiatan program
dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Proses perubahan
rencana kegiatan
program
SPO perubahan rencana kegiatan

program
6. Keseluruhan proses dan hasil

monitoring didokumentasikan
Dokumentasi hasil monitoring
7. Keseluruhan proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan.
Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan
Standar :
5.3. Pengorganisasian Program

Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan k
Kriteria :
Penanggungjawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Penanggungjawab Progam/Upaya Puskesmas dan pelaksana program dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam
yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
v Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas inte
v Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Ada uraian tugas

Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Dokumen uraian tugas

Penanggungjawab
2. Ada uraian tugas pelaksana

program yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Dokumen uraian tugas pelaksana
3. Uraian tugas berisi tugas,

tanggung jawab, dan kewenangan
Isi dokumen uraian tugas
4. Uraian tugas meliputi tugas

pokok dan tugas integrasi
5. Uraian tugas disosialisasikan
kepada pengemban tugas
Penanggungjawab dan
pelaksana
Pelaksanaan sosialisasi
uraian tugas
6. Dokumen uraian tugas

didistribusikan kepada pengemban
tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan
kepada lintas program terkait
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

tugas
Bukti pendistribusian uraian tugas
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana, lintas
program
uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan

tugas pada lintas program
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Maksud dan Tujuan :

v Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil ki
v Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggungjawab dan pelaksana program
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian

monitoring terhadap
Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring pelaksanaan uraian

uraian tugas
tugas
2. Penanggungjawab
melakukan monitoring terhadap
pelaksana program dalam
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring

uraian tugas
Kepala Puskesmas
3. Jika terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Tindak lanjut hasil

Bukti tindak lanjut
monitoring uraian tugas
Penanggungjawab
4. Jika terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian tugas Program/Upaya
Puskesmas
oleh pelaksana program,
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
Tindak lanjut hasil

Bukti tindak lanjut
monitoring uraian tugas
Kriteria :
ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggu
secara periodik.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Periode untuk melakukan kajian
ulang terhadap uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
SK Kepala Puskesmas tentang kajian
ulang uraian tugas, SPO kajian ulang
uraian tugas
2. Dilaksanakan kajian ulang

terhadap uraian sesuai dengan
waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab program dan
pelaksana program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan tinjauan
ulang
3. Jika berdasarkan hasil kajian

perlu dilakukan perubahan
terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian
tugas.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, dan
pelaksana
Proses dan Pelaksanaan Uraian tugas yang direvisi

rivisi uraian tugas
4. Perubahan uraian tugas

berdasarkan usulan dari
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan

Hasil tinjauan ulang
Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Standar :
Koordinasi
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina komunikasi dan tatahubungan kerja lintas program dan lintas sector untuk pelaksanaan d
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung
pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas p
sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur
Elemen Penilaian
mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program maupun
lintas sector untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan dan
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Materi Telusur
Dokumen
Identifikasi pihak terkait Hasil identifikasi pihak terkait dan

dalam program
peran masing-masing
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masingmasing lintas program terkait
Penanggungjawab
Identifkasi peran lintas
program, lintas program program
Uraian peran lintas program untuk

tiap program Puskesmas
3. Penanggungjawab
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masingmasing lintas sector terkait.
Penanggungjawab
Identifkasi peran lintas
Program/Upaya
sektor
Puskesmas, lintas sektor
Uraian peran lintas sektor untuk tiap

program Puskesmas
4. Peran lintas program dan lintas

sektor didokumentasikan dalam
kerangka acuan program.
Kerangka acuan program memuat

peran lintas program dan lintas sektor
5. Komunikasi lintas program dan Lintas program, lintas

sektor
lintas sector dilakukan melalui
pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sector.
Pertemuan lintas
program dan lintas
sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas

Kriteria :
koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program
Maksud dan Tujuan :

Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggungjawab program kepada pelaksana program serta lintas program dan l
efektivitas pelaksanaan program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran

kebijakan dan prosedur komunikasi
dan koordinasi program
2. Penanggungjawab
melakukan komunikasi kepada
pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait
Materi Telusur
Dokumen
SK Kepala Puskesmas dan SPO
tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, lintas
Pelaksanaan komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi lintas

lintas program dan lintas program dan lintas sektor
sektor
3. Penanggungjawab
koordinasi untuk tiap kegiatan
program kepada lintas program
terkait, lintas sector terkait, dan
sasaran program.
Penanggungjawab
Pelaksanaan koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi
Program/Upaya
program, lintas program,
lintas sektor
4. Penanggungjawab
pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan program.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Pelaksanaan evaluasi thd

pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,

dan tindak lanjut thd pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor
Standar :
Pengelolaan Program:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan program
Kriteria :
kerangka acuan, prosedur pengelolaan program yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan didokum
Maksud dan Tujuan :

v Agar pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, ke
v Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
v Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan program harus ditetapkan
v Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan program harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan program harus dikendalikan.
v Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
peraturan, kebijakan, dan prosedur
yang menjadi acuan pengelolaan
dan pelaksanaan program

pengelolaan dan pelaksanaan program
2. Peraturan, kebijakan, prosedur,

dan format-format dokumen yang
digunakan dikendalikan.
Panduan Pengendalian dokumen

Kebijakan dan SPO
3. Peraturan yang menjadi acuan

program dikendalikan sebagai
dokumen eksternal yang
diberlakukan
SPO Pengendalian dokumen eksternal

dan pelaksanaan pengendalian
4. Catatan atau rekaman yang

merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan program disimpan dan
dikendalikan.
SPO dan bukti Penyimpanan dan

pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan program
Kriteria :
menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :

v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka pengelola dan pelaksana program perlu mematuhi segala ketentuan yan
v Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas
kebijakan monitoring kesesuaian
program terhadap kerangka acuan,
rencana kegiatan program, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan
program.
Monitoring pengelolaan
program dan
pelaksanaan program
sesuai kerangka acuan,
rencana dan prosedur

prosedur monitoring.
Penanggungjawab
3. Penanggungjawab
Program/Upaya
memahami kebijakan dan prosedur Puskesmas
monitoring

monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan program. Hasil
SPO monitoring, Jadual dan

Pemahaman terhadap
monitoring
4. Penanggungjawab
melaksanakan monitoring sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring
5. Kebijakan dan prosedur

monitoring program dievaluasi
setiap tahun.
Kepala Puskesmas
Evaluasi thd kebijakan Hasil evaluasi thd kebijakan dan

dan prosedur monitoring prosedur monitoring
Kriteria :
menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program perlu melakukan ev
v Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja program
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen

kebijakan evaluasi kinerja
program,
SK evaluasi kinerja program

prosedur evaluasi kinerja program
SPO evaluasi kinerja program
Penanggungjawab
3. Penanggungjawab
Program/Upaya
memahami kebijakan dan prosedur Puskesmas
Pemahaman thd
4. Penanggungjawab
melaksanakan evaluasi kinerja
program secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
kinerja program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
5. Kebijakan dan prosedur

evaluasi program dievaluasi setiap
tahun.
SPO evaluasi kinerja program, Hasil

evaluasi
Hasil evaluasi thd kebijakan dan

prosedur evaluasi program
Standar :
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan monitoring program secara periodik.
Maksud dan Tujuan :

v Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan program perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawa
pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran program dan target yang ditetapka
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan

Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan program kegiatan
2. Hasil monitoring ditindak

lanjuti untuk perbaikan dalam
kegiatan program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Hasil dan tindak lanjut

hasil monitoring
3. Hasil monitoring dan tindak

lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Hasil monitoring, rencana tindak

lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring
Dokumentasi hasil monitoring dan

tindak lanjut
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan program, dan memberikan pengarahan kepada pelaksa
Puskesmas, dan tata nilai Program.
Maksud dan Tujuan :

v Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggungjawab Program dalam melaksanakan program kegiatan, sesuai dengan rencana y
v Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator program yang telah ditetapkan dalam Penilaian
program mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja program kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak l
v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana program untuk menjamin ke
Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanggungjawab
memberikan arahan kepada
pelaksana program untuk
Sasaran
Pelaksana program
Materi Telusur
Dokumen
Arahan ttg pelaksanaan SPO pengarahan kepada pelaksana

kegiatan program
Penanggungjawab
2. Penanggungjawab
Program/Upaya
melakukan kajian secara periodik Puskesmas, pelaksana
terhadap pencapaian kinerja
program.
Kajian pencapaian
kinerja
Bukti pelaksanaan kajian
bersama pelaksana program
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja program
Tindak lanjut hasil

penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian kinerja
program bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Pembahasan hasil
penilaian kinerja

penilaian kinerja
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja program secara periodik
Maksud dan Tujuan :

v Kepala Puskesmas bersama Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja program sec
v Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, dan melakukan perbaikan jika h
diharapkan.
v Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana pro
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
Puskesmas melakukan penilaian
kinerja program sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja program
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
2. Dilaksanakan pertemuan
penilaian kinerja paling sedikit dua Penanggungjawab
Program/Upaya
kali setahun
Puskesmas
Penilaian kinerja
program
Hasil penilaian kinerja
Pelaksanaan pertemuan Kerangka acuan, SPO pertemuan

penilaian kinerja
penilaian kinerja , bukti pelaksanaan
pertemuan
3. Hasil penilaian kinerja

ditindaklanjuti, didokumentasikan,
dan dilaporkan
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/kota
Standar :
sasaran program
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran program
Kriteria :
sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan pro
Maksud dan Tujuan :

v Program-program di Puskesmas bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada keb
program pada khususnya.
v Hak dan kewajiban sasaran program harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, sehingga terwu
tujuan Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
hak dan kewajiban sasaran
program sesuai dengan kerangka
acuan,
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
SK hak dan kewajiban sasaran
program
Sasaran, pelaksana,
2. Hak dan kewajiban sasaran
program dikomunikasikan kepada lintas program, lintas
sasaran, pelaksana program, lintas sektor
program dan lintas sektor terkait.
Sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran
SPO sosialisasi hak dan kewajiban

sasaran
Kriteria :
yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana program dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegia
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang se
serta tujuan program.
v Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggungjawab program dan pelaksana program dalam memberikan pelayanan kepada sasaran p
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Kepala Puskesmas menentukan Kepala Puskesmas,

aturan, tata nilai dan budaya dalam Penanggungjawab
Program/Upaya
pelaksanaan program yang
Puskesmas
disepakati bersama dengan
Materi Telusur
Dokumen
Aturan, tata nilai, budaya SK aturan, tata nilai, budaya dalam

dalam pelaksanaan
pelaksanaan program
program
2. Penanggungjawab
pelaksana program memahami
aturan tersebut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pemahaman thd aturan,

tata nilai, dan budaya
dalam penyelenggaraan
program
3. Penanggungjawab
pelaksana program melaksanakan
aturan tersebut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan aturan, tata

nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan
program
Penanggungjawab
4. Penanggungjawab
Program/Upaya
melakukan tindak lanjut jika terjadi Puskesmas dan
pelaksana
tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Tindak lanjut jika

Bukti tindak lanjut
pelaksanaan tidak sesuai
dengan aturan, tata nilai,
dan budaya
m/Upaya Puskesmas (KMPP)

80% terpenuhi
5.1. Tanggung
ram sejalan dengan tujuan program, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
rogram sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
lola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggungjawab
lolaan dan pelaksanaan program.
kan sebagai Penanggungjawab program.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Pedoman penyelenggaraan
Skor
program
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n orientasi pelaksanaan program agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab
at memahami program yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.1.3. Kepala Puskesmas dan

gram yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
gram, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan program yang mengacu pada
nanggungjawab program, pelaksana program, dengan memperhatikan tata nilai budaya
n lintas sector terkait agar mereka dapat optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
sanaan program, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi
an bagi pelaksana program dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
ksanaan kegiatan program.
program antara lain melalui forum minilokakarya, pertemuan koordinasi di
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
an.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
erlu diidentifikasi oleh Penanggungjawab dan pelaksana program untuk mengupayakan
kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ncanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program.
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu
egiatan, monitoring dan evaluasi program.
kasi dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar
gka acuan, dan prosedur yang jelas.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai ac
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
5.2.1. Rencana kegiatan

dikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
ncana program dengan indikator kinerja yang jelas.
canaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun
masyarakat
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.2.2. Perencanaan kegiatan
hatan masyarakat.
naan kegiatan program perlu memerhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai ac
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.2.3. Perencanaan kegiatan

n/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan
mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
an kebutuhan masyarakat dan sasaran program, maupun hasil monitoring dan
intas sektor terkait.
ri kinerja.
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.

5.3.1. Uraian tugas
ggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan program, perlu disusun uraian tugas
entang tugas pokok dan tugas integrasi.
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n tugas.
n pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.

ksana program
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.3.3. Uraian tugas dikaji
n regulasi, uraian tugas Penanggungjawab dan pelaksana program perlu dikaji ulang
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.4. Komunikasi dan

lintas sector untuk pelaksanaan dan keberhasilan program
as sektoral.
rogram kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga
akarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas
Dokumen
Skor

acuan
Pedoman penyelenggaraan
program
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.4.2.Dilakukan komunikasi dan
program serta lintas program dan lintas sector terkait agar ada kesamaan persepsi untuk
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.5. Kebijakan dan Prosedur
5.5.1. Peraturan, Kebijakan,
apkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
arus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan
s harus didokumentasikan.
gram harus dikendalikan.

angan Kepala Puskesmas.
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.5.2. Kepala Puskesmas
gelolaan dan pelaksanaan program
lu mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
m/Upaya Puskesmas.
awab program perlu melakukan evaluasi kinerja program
an penilaian kinerja program
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10

5.6. Akuntabilitas pengelolaan
aan dan pelaksanaan program

Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas untuk menjaga agar

program dan target yang ditetapkan.
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10

erikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggungjawab

uskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
sana program untuk menjamin keberhasilan program.
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ap pencapaian kinerja program secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
m, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang
aya Puskesmas dan pelaksana program

Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.7. Hak dan kewajiban
5.7.1. Hak dan kewajiban
aksanakan dalam pelaksanaan program.
n-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran
ksanaan program, sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.7.2. Ada aturan yang jelas

engelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tata
s dan pelaksana program yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas,
rikan pelayanan kepada sasaran program
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB IV. Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Standar :
Program Puskesmas dianalisis.
mengidentifikasi kegiatan kegiatan pelayanan program sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Pen
Kriteria :
Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun berdasar analisis kebutuhan s
dalam rencana kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan-kegiatan dalam setiap Program/Upaya Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program tidak hanya menga
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan d
program.
v Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran program dapat diidentifikasi melalui survey, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh
v Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang program kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
v Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Dilakukan identfikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan
sasaran program
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, Tokoh
masyarakat, Sasaran
program
Penanggungjawab
2. Identifikasi kebutuhan dan
Program/Upaya
harapan masyarakat, kelompok
Puskesmas
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran program
dilengkapi dengan kerangka acuan,
metoda dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
3. Hasil identifikasi dicatat dan

dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan-kegiatan
program.
Pelaksanaan identifikasi SPO identifikasi kebutuhan dan

kebutuhan
harapan masyarakat/sasaran program
masyarakat/sasaran
terhadap program
Proses penyusunan
Kerangka acuan, metoda, instrumen
kerangka acuan, metoda, analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
instrumen analisis
program
kebutuhan
Catatan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan program dan rencana
kegiatan program
4. Kegiatan-kegiatan tersebut
bersama dengan Penanggungjawab
program dengan mengacu pada
pedoman program dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu sebagai sasaran
program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Proses penyusunan
Rencana kegiatan program yang
rencana kegiatan
ditetapkan oleh kepala Puskesmas
program apakah berdasar
hasil analisis kebutuhan
dan pedoman sebagai
acuan
dikomunikasikan kepada
masayarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
kelompok masyarakat,
sasaran program
kegiatan
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
sesuai dengan pedoman

sektor
Komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor
SPO koordinasi dan komunikasi lintas

disusun dalam rencana kegiatan
program.

Kriteria :
pelaksanaan kegiatan program dilakukan pembahasan konsultatif oleh pengelola dan pelaksana program dengan masyarakat, kelompok masyarakat
program untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran program.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran program diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran program untuk me
dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan program.
v Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yan
forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Telusur
Elemen Penilaian
Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh umpan
balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan
kegiatan program.
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Dokumen
Materi Telusur
Proses penyusunan
Kerangka acuan untuk memeroleh
kerangka acuan agar
umpan balik (asupan) pelaksanaan
dapat memeroleh umpan program
balik (asupan)
pelaksanaan program
2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Proses analisis dan

Dokumen hasil identifikasi umpan
tindak lanjut hasil
balik, analisis dan tindak lanjut
identifikasi umpan balik terhadap hasil identifikasi umpan
balik
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
lintas program, lintas
sektor
Pembahasan umpan
balik program
3. Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran
program oleh Kepala Puskesmas,
Puskesmas, pelaksana program,
lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sector terkait.
Penanggungjawab
4. Hasil identifikasi digunakan
untuk perbaikan rencana dan/atau Program/Upaya
Puskesmas
5. Dilakukan tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
program.
SPO pembahasan umpan balik,

dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan
Pemanfaatan hasil
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
pembahasan umpan balik program
untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan
program
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang dilakukan
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan pelayanan program
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknolgi, maka dapat dilakukan upaya-upa
v Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan program dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat , tokoh masyarakat, forum-forum komunikas
lintas sector terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Puskesmas, dan pelaksana program Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana.
mengidentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan
program, perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan
program
Dokumen
Materi Telusur
Identifikasi
Hasil identifikasi masalah, perubahan
permasalahan dalam
regulasi, dsb
pelaksanaan, perubahan
regulasi, dsb
Kepala Puskesmas,
melakukan identifikasi peluangpeluang inovatif untuk perbaikan program
untuk mengatasi permasalah
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan program.
Identifikasi peluang
Hasil identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan perbaikan inovatif
kegiatan program untuk
mengatasi masalah dan
perkembangan
3. Peluang inovatif untuk

perbaikan dibahas melalui forumforum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat,
sasaran program, lintas program
dan lintas sector terkait
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan pembahasan Bukti pembahasan melalui forumPenanggungjawab
melalui forum-forum
forum komukasi dengan masyarakat,
program, lintas program, komunikasi
sasaran program, lintas program,
lintas sektor
lintas sektor
4. Inovasi dalam pelaksanaan

kegiatan program direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, lintas
Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,

dan tindak lanjut inovasi dan tindak lanjut thd hasil evaluasi
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan

sektor, dinas kesehatan inovatif
terhadap inovasi kegiatan
kabupaten/kota
dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sector terkait, dan
Standar :
masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan program secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesua
harapan masyarakat
Kriteria :
Program dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran p
Maksud dan Tujuan :

v Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan program dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas,
program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat a
v Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk me
sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
v Agar kegiatan program dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan program, dan jadual kegiatan perlu diinformasikan ke
maupun individu yang menjadi sasaran program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1.Jadual pelaksanaan kegiatan

program ditetapkan sesuai dengan
rencana
Jadual kegiatan, rencana program

kegiatan
2. Pelaksanaan kegiatan progam

dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
Data kepegawaian pelaksana program
3. Jadual dan pelaksanaan kegiatan Sasaran program

diinformasikan kepada sasaran
program
Informasi tentang jadual Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan program
4. Pelaksanaan kegiatan program

sesuai dengan jadual yang
ditetapkan
Pelaksanaan kegiatan
program
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

kegiatan program
Pelaksana, sasaran
program
Bukti pelaksanaan kegiatan program
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria :
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait mendapatkan akses informasi yang jelas ten
tahapan, dan jadual pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :

v Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan program, tu
dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
v Lintas program dan lintas sector terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujuan, pentahapan, dan jadual kegiatan, se
optimal dalam pencapaian tujuan program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Tokoh masyarakat,
1. Informasi tentang kegiatan
kelompok masyarakat,
program disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, sasaran program
individu yang menjadi sasaran
program
Informasi ttg kegiatan

program
SPO penyampaian informasi, Bukti

pelaksanaan penyampaian informasi
Lintas program terkait

program disampaikan kepada lintas
program terkait
Informasi ttg kegiatan

program

Lintas sektor terkait

program disampiakan kepada lintas
sector terkait
Informasi tentang
kegiatan program

Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap

program, lintas sektor kejelasan informasi
kejelasan informasi yang
terkait
disampaikan kepada sasaran
program, lintas program, dan lintas
sector terkait
SPO evaluasi, instrumen evaluasi,

pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi

terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
Rencana tindak lanjut, dan Tindak

lanjut hasil evaluasi
Kriteria :
Program memperoleh akses yang mudah untuk berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan program tepat waktu
Maksud dan Tujuan :

Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program. Pengelola dan pelaksa
kemudahan bagi sasaran program untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan program, maupun untuk berperan aktif dalam pelaks
umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan program
Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanggungjawab dan
pelaksana program memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan program yang mudah
diakses oleh masyarakat
Sasaran
Penanggungjawab
Program/Upaya
program, sasaran
program
2. Pelaksanaan kegiatan program Pelaksana kegiatan,

sasaran program
dilakukan dengan metoda dan
tehnologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran program.
Dokumen
Materi Telusur
Cara memastikan
ketepatan waktu dan
pelaksanaan program ,
kemudahan akses
terhadap kegiatan
program
Jadual pelaksanaan kegiatan program
Metoda dan tehnologi

dalam pelaksanaan
kegiatan, cara untuk
mengetahui bahwa
metoda dan tehnologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat
Rencana kegiatan program, hasil

evaluasi tentang metoda dan tehnologi
dalam pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya
3. Alur atau tahapan kegiatan

program dikomunikasi dengan
jelas kepada masyarakat
sasaran program,
masyarakat
sosialisasi alur dan

tahapan kegiatan
program
Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

notulen dalam mengkomunikasikan
kegiatan program dg masyarakat
sasaran program,
akses masyarakat dan/atau sasaran masyarakat
program terhadap kegiatan
program
Evaluasi thd akses
Hasil evaluasi terhadap akses
Pelaksana program,
Tindak lanjut thd hasil
terhadap evaluai akses masyarakat sasaran program, tokoh evaluasi akses
dan/atau sasaran program terhadap masyarakat
kegiatan program.
Bukti tindak lanjut.
6. Informasi yang jelas kepada

program dilakukan jika terjadi
perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan pengelola
dan pelaksana program
memberikan kemudahan bagi
masyarakat atau sasaran program
untuk memperoleh pelayanan
tersebut.
SPO pengaturan jadual perubahan

kegiatan, dokumen perubahan jadual
(jika memang terjadi perubahan
jadual)
Sasaran program,
masyarakat
Informasi jika terjadi

perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan
Kriteria :
pelaksanaan pelayanan program disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan renc
Maksud dan Tujuan :
v Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan program perlu disepakai bersama oleh Penanggungjawab, pelaksana, sasaran program, lintas program,
program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran program, lintas program dan linta
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan Tokoh masyarakat,
cara untuk menyepakati waktu dan kelompok masyarakat,
sasaran program
tempat pelaksanaan kegiatan
program dengan masyarakat
dan/atau sasaran program
Kesepakatan cara dan

waktu pelaksanaan
kegiatan
SPO untuk menyepakati bersama

tentang cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan dengan sasaran program atau
masyarakat
2. Kepala Puskesmas menetapkan Lintas program dan

cara untuk menyepakati waktu dan lintas sektor
tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.
Kesepakatan cara dan

waktu pelaksanaan
kegiatan
SPO kesepakatan cara dan waktu

pelaksanaan kegiatan dengan lintas
Penanggungjawab
3. Penanggungjawab
Program/Upaya
memonitor pelaksanaan kegiatan Puskesmas, pelaksana
program tepat waktu, tetpat sasaran program
dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan
Monitoring pelaksanaan SPO monitoring, hasil monitoring

kegiatan
ketepata waktu, ketepatan sasaran
dan tempat pelaksanaan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
Evaluasi pelaksanaan
kegiatan program
SPO evaluasi, Hasil evaluasi
5. Pengelola dan pelaksana

program menindaklanjuti hasil
evalausi.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
program

evaluasi akses
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Kriteria :
dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan kegiatan program dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang dihar
Penanggungjawab program perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program, dan melakukan up
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Kepala Puskesmas,
mengidentifikasi permasalahan dan Puskesmas, pelaksana
program
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan program
Masalah dan hambatan

program
Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan kegiatan
program
Kepala Puskesmas,
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam program
pelaksanaan program
Analisis masalah dan

hambatan
Bukti pelaksanaan analisis masalah

dan hambatan, rencana tindak lanjut
3. Penanggungjawab program dan Penanggungjawab

pelaksana program merencanakan program, pelaksana
program
tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam

analisis masalah dan
hambatan
Rencana tindak lanjut
4. Penanggungjawab
pelaksana program melaksanakan
tindak lanjut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksanan program
Pelaksanaan tindak
lanjut
5.
Penanggungjawab
pelaksana program mengevaluasi
keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Tindak lanjut thd

rencana mengatasi
masalah dan hambatan
Evaluasi thd tindak lanjut masalah

dan hambatan
Kriteria :
dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program.
Maksud dan Tujuan :

v Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran program yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik d
program agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Keluhan masyarakat atau sasaran program dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat atau sasaran program menyampaikan langsung dengan
Penanggungjawab program, atau pelaksana program, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
v Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat atau sasaran program dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima
pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
v Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
Media komunikasi
untuk menangkap
keluhan
Surat Keputusan ttg media

komunikasi yang digunakan untuk
atau sasaran program

media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap
keluhan yang disampaikan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
Media komunikasi
untuk memberikan
umpan balik keluhan

umpan balik terhadap keluhan
keluhan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Penerimaan keluhan
dan analisis keluhan
Bukti analisis keluhan
Kepala Puskesmas,
Tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan tindak lanjut
keluhan
melakukan tindak lanjut terhadap Puskesmas, pelaksana
keluhan
program
sasaran program,
Penanggungjawab Program/Upaya masyarakat
Puskesmas, dan pelaksana program
memberikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran
program tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan.
Umpan balik dan

tindak lanjut keluhan
SPO penanganan keluhan dan

umpan balik keluhan, Bukti
pelaksanaan umpan balik dan
tindak lanjut keluhan
Standar :
Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan program dalam mencapai tujuan p
Kriteria :
dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menilai apakah pelaksanaan program mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat ata
terhadap pelaksanaan kegiatan program
v
v
v
v
Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan program.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman program
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator kinerja program
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

indikator dan target pencapaian
program berdasarkan acuan
pedoman progrm,
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Penetapan indikator dan Ketetapan Kepala Puskesmas tentang

target pencapaian
indikator dan target pencapaian
program
program
2. Penanggungjawab
pelaksana program mengumpulkan
data berdasarkan indikator yang
ditetapkan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
pengumpulan data
bedasarkan indikator
yang ditetapkan
Hasil pengumpulan data berdasarkan

indikator yang ditetapkan
Analisis capaian untuk

tiap indikator yang
ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator

pencapaian program
Kepala Puskesmas,
capaian indikator-indikator yang program
telah ditetapkan
Kepala Puskesmas,
menindaklanjuti hasil analisis
program
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan
5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.

analisis pencapaian
indikator
Dokumentasi hasil analisis dan tindak

lanjut
entasi Sasaran (PPBS)

80% terpenuhi
4.1. Kebutuhan
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
4.1.1. Pimpinan
usun berdasar analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan
awab program tidak hanya mengacu

pada pedoman atau acuan yang sudah
erlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran
maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran program.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Pedoman-pedoman penyelenggaraan
program Puskesmas dari Kemenkes
0
5
10
0
5
10
Pedoman penyelenggaraan program

dari Kemenkes
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.1.2. Dalam
masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran
kat dan sasaran program untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan
mpok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui forumsi yang lain.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.1.3.
elenggaraan pelayanan program
, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki

yarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun
Dokumen
Skor
Regulasi yang terkait dengan program,
pedoman penyelenggaraan program
dari Kemenkes
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2. Akses
tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan program, kebutuhan dan
4.2.1. Pelaksanaan
n individu yang menjadi sasaran program.
yarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, dan pelaksana

butuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
laksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan

kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.2. Masyarakat,
kan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan,
ng kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan dan jadual pelaksanaan, sehingga

n tepat waktu.
entahapan, dan jadual kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10
4.2.3. Sasaran
n program. Pengelola dan pelaksanan kegiatan program mengupayakan

untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan program, dan memberikan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.4. Penjadualan
n tepat waktu sesuai dengan rencana.
sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait untuk menjamin
program, lintas program dan lintas sector terkait.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

capainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu kepala Puskesmas dan
iatan program, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.6. Ada umpan balik
untuk melakukan perbaikan baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
m menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada kepala Puskesmas,
media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran,
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.3. Kepala
rogram dalam mencapai tujuan program dan memenuhi kebutuhan dan harapan
4.3.1. Kinerja program
uhan dan harapan masyarakat atau sasaran program perlu dilakukan evaluasi
iatan program.
Dokumen
Skor
Indikator dan target dari Dinas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran

Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan
serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan SK identifikasi kebutuhan dan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu harapan masyarakat/ sasaran
yang merupakan sasaran kegiatan.
terhadap kegiatan UKM
SOP
KA
SOP identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat/
sasaran terhadap kegiatan
UKM.
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Kerangka acuan analisis

kebutuhan
masyarakat/sasaran
48
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

SK penetapan jenis upaya
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung berdasarar hasil identifikasi
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
SK komunikasi dengan sasaran
SOP komunikasi dengan

sasaran
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan.
SK komunikasi dengan LP/LS
SOP koordinasi dan

komunikasi lintas program
dan lintas sektor.
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
49
KA
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab

UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
KA
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan
kegiatan UKM.
2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran program oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait.
SOP pembahasan umpan balik
50
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
51
SOP
KA
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
52
SOP
KA
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM
Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai

dengan rencana.
53
SOP
KA
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
4.2.2.
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatankegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
54
SOP
KA
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
SOP penyampaian informasi
2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
SOP penyampaian informasi .
3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
SOP penyampaian informasi.
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
SOP evaluasi
55
KA
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan

UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
56
SOP
KA
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi yang jelas kepada masyarakat

dan/atau sasaran dilakukan jika terjadi perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
Penanggung jawab dan pelaksana memberikan
kemudahan bagi masyarakat atau sasaran untuk
memperoleh pelayanan tersebut.
SOP pengaturan jadwal

pelaksanaan kegiatan,.
57
KA
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
rencana.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
SOP untuk menyepakati

bersama tentang cara dan
waktu pelaksanaan kegiatan
dengan sasaran dan/atau
masyarakat.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
SOP kesepakatan cara dan

waktu pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan
lintas sektor.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
SOP monitoring
58
KA
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN

melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
SOP
KA
SOP evaluasi
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
59
SOP
KA
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
60
SOP
KA
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
1. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
SK tentang media komunikasi

yang digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

yang digunakan untuk umpan
balik terhadap keluhan

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
61
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN

Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
SOP
KA
SOP penanganan keluhan dan

umpan balik keluhan
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai
tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
62
4.3.1.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
63
SOP
KA
ng Berorientasi Sasaran (UKMBS)
80% terpenuhi

DOKUMEN DI PKM
bukti proses
TELUSUR
proses pembuatan SK dan SOP
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
rencana sosialisasi SK
SOP
proses identifikasi kebutuhan

masyarakat
hasil survey dan POA
64
TL
sosialisasi SK SOP
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
POA (RUK,RPK)
proses analisis

Proses penyusunan rencana

Pedoman-pedoman
kegiatan program apakah
penyelenggaraan
berdasar hasil analisis
UKM dari Kemenkes.
kebutuhan dan pedoman sebagai
acuan

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran
proses komunikasi
SPO koordinasi dan komunikasi

POA
RTL
Pedoman
penyelenggaraan
UKM dari Kemenkes.
proses penyusunan POA
65
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Kerangka acuan untuk memeroleh

umpan balik (asupan) pelaksanaan
program
Dokumen hasil identifikasi umpan

terhadap hasil identifikasi umpan
balik
66
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program

terhadap perbaikan yang dilakukan
DOKUMEN DI PKM
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi, dsb
Identifikasi permasalahan dalam Regulasi yang terkait

pelaksanaan, perubahan
dengan Puskesmas
regulasi, dsb
dan kegiatan UKM,
serta pedoman
penyelenggaraan
kegiatan UKM dari
Kemenkes.
67
DOKUMEN DI PKM
Hasil identifikasi peluang-peluang
perbaikan inovatif
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
Identifikasi peluang inovatif

untuk perbaikan kegiatan
program untuk mengatasi
masalah dan perkembangan
Bukti pembahasan melalui forum- Pelaksanaan pembahasan

forum komukasi dengan masyarakat, melalui forum-forum
sasaran program, lintas program,
komunikasi
lintas sektor
Rencana perbaikan inovatif,

Pelaksanaan, evaluasi, dan
evaluasi, dan tindak lanjut thd hasil tindak lanjut inovasi
evaluasi
68
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
DOKUMEN DI PKM
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Sosialisasi kegiatan inovatif
TELUSUR

kegiatan
69
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Data kepegawaian pelaksana

program
Informasi tentang jadual

kegiatan program
Bukti pelaksanaan kegiatan program Pelaksanaan kegiatan program
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
70
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
SPO penyampaian informasi,

Informasi ttg kegiatan program
Bukti pelaksanaan penyampaian
informasi

Informasi ttg kegiatan program
Bukti pelaksanaan penyampaian
informasi

Informasi tentang kegiatan
Bukti pelaksanaan penyampaian program
informasi
SPO evaluasi, instrumen

evaluasi, pelaksanaan ev aluasi,
hasil evaluasi
Evaluasi terhadap kejelasan

informasi
71
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Rencana tindak lanjut, dan

Tindak lanjut hasil evaluasi
DOKUMEN DI PKM
Jadual pelaksanaan kegiatan
program
Cara memastikan ketepatan

waktu dan pelaksanaan program
, kemudahan akses terhadap
kegiatan program

evaluasi tentang metoda dan
tehnologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya
Metoda dan tehnologi dalam

pelaksanaan kegiatan, cara
untuk mengetahui bahwa
metoda dan tehnologi yang
digunakan sesuai dengan
72
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL

sosialisasi alur dan tahapan
notulen dalam mengkomunikasikan kegiatan program
kegiatan program dg masyarakat
Evaluasi thd akses
Tindak lanjut thd hasil evaluasi

akses
SPO pengaturan jadual perubahan Informasi jika terjadi perubahan

kegiatan, dokumen perubahan jadual kegiatan
(jika memang terjadi perubahan
jadual)
73
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
SPO untuk menyepakati bersama Kesepakatan cara dan waktu

tentang cara dan waktu
pelaksanaan kegiatan dengan
sasaran program atau masyarakat
SPO kesepakatan cara dan waktu Kesepakatan cara dan waktu

SPO monitoring, hasil monitoring Monitoring pelaksanaan

kegiatan
74
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Evaluasi pelaksanaan kegiatan

program
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi Tindak lanjut thd hasil evaluasi
akses
DOKUMEN DI PKM
hambatan pelaksanaan kegiatan
program
TELUSUR
Masalah dan hambatan

75
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
Bukti pelaksanaan analisis masalah Analisis masalah dan hambatan

dan hambatan, rencana tindak lanjut
Tindak lanjut thd hasil analisis

masalah dan hambatan
Pelaksanaan tindak lanjut
Evaluasi thd tindak lanjut masalah

dan hambatan
Tindak lanjut thd rencana

mengatasi masalah dan
hambatan
76
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI

Media komunikasi untuk
komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan
menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran program

umpan balik terhadap keluhan
Media komunikasi untuk

memberikan umpan balik
keluhan
Penerimaan keluhan dan analisis

keluhan
Tindak lanjut terhadap keluhan
77
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL

Umpan balik dan tindak lanjut
keluhan
pelaksanaan umpan balik dan tindak
lanjut keluhan
Ketetapan Kepala Puskesmas

tentang indikator dan target
pencapaian program
Penetapan indikator dan target

pencapaian program
Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang
ditetapkan
pengumpulan data bedasarkan

Indikator dan target

dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
78
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
DOKUMEN DI PKM
TELUSUR
Hasil analisis pencapaian indikator

pencapaian program
Analisis capaian untuk tiap

Tindak lanjut thd hasil analisis

pencapaian indikator
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut
79
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehata

Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM
Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan
tujuan yang harus dicapai.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK persyaratan kompetensi

kompetensi Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
Puskesmas.
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK penetapan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
jawab UKM.
persyaratan kompetensi.
program
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
58
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
DOKUMEN DI PKM
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas
agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
1. Kepala Puskesmas mewajibkan

Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun kewajiban mengikuti program
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
orientasi.
mengikuti kegiatan orientasi.
DOKUMEN DI PKM
orientasi
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka

acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
Kerangka acuan
program orientasi yang
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab

dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
SOP dan bukti pelaksanaan

orientasi (laporan
pelaksanaan orientasi).
59

orientasi yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas

orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi)
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
DOKUMEN DI PKM
Hasil evaluasi dan tindaka lanjut
thd pelaksanaan orientasi
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan
kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai SK Kepala Puskesmas tentang
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan tujuan, sasaran, tata nilai tiapoleh Kepala Puskesmas.
tiap UKM
Tujuan, sasaran, tata nilai

program yang dituangkan dalam
kerangka acuan program
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
60
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
DOKUMEN DI PKM
thd sosialisasi tujuan, sasaran,
dan tata nilai
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya,
melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
1. Penanggungjawab UKM Puskesmas

melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
SOP
KA
SOP dan Bukti pelaksanaan

pembinaan.
2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.

pembinaan
Kerangka acuan
pembinaan
61
DOKUMEN DI PKM
Kerangka acuan pembinaan, dan

bukti pembinaan
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
DOKUMEN DI PKM
Bukti pelaksanaan pembinaan
dan jadual pelaksanaan
pembinaan

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
Komunikasi LP/LS

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
SOP koordinasi lintas

program dan lintas sektor.
6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Kerangka acuan, tahapan, jadual

kegiatan program, dan bukti
sosialisasi
SPO koordinasi lintas program

dan lintas sektor

Kerangka acuan
program memuat peran peran lintas program dan lintas
sektor.
62
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
SOP
KA
SOP, dan hasil evaluasi dan

tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi
sektor.
DOKUMEN DI PKM
SPO, dan Hasil evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

lingkungan dan masyarakat
akibat pelaksanaan program

pelaksana melakukan analisis risiko.
63
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

minimalisasi risiko

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
Rencana upaya pencegahan

risiko dan minimalisasis risiko
dengan bukti pelaksanaan

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
Hasil evaluasi thd upaya

risiko
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Bukti pelaporan dan tindak lanjut
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
64
ELEMEN PENILAIAN
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA

kewajiban Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat.
DOKUMEN DI PKM
kewajiban Penanggungjawab
program dan pelaksana untuk
masyarakat

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
SOP pemberdayaan
masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
SOP pelaksanaan SMD
65
kerangka acuan
pemberdayaan
masyarakat.

pemberdayaan masyarakat
SPO pelaksanaan SMD,

Dokumentasi pelaksanaan SMD,
dan hasil SMD
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN

melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
SOP
KA

masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.
DOKUMEN DI PKM
SPO komunikasi dengan
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Bukti perencanaan dan

masyarakat/swasta
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses
perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
66
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi

dalam RUK Puskesmas.
RUK Puskesmas dengan

kejelasan kegiatan tiap program
2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
RPK Puskesmas, dengan

kejelasan kegiatan tiap program
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
RUK dan RPK
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Kerangka acuan tiap-tiap Kerangka acuan program

UKM
67
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
DOKUMEN DI PKM
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status
kesehatan masyarakat.
1. Kajian kebutuhan masyarakat (community

health analysis) dilakukan.
SOP kajian kebutuhan

masyarakat.

masyarakat
2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
SOP kajian kebutuhan

sasaran.

sasaran
68
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
Hasil analisis
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
RPK Puskesmas
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.

masyarakat/sasaran
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan
masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
69
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
SOP monitoring

3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
SOP pembahasan hasil

monitoring
SPO pembahasan hasil

monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil pembahasan
70
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
KA
DOKUMEN DI PKM
5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
SOP perubahan rencana

kegiatan.

program
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.

pembahasan
71
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.

Penanggungjawab
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
72
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas

uraian tugas
6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
Bukti pendistribusian uraian

tugas
7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.

urairan tugas pada lintas program
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
73
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
Hasil monitoring pelaksanaan

uraian tugas

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
Hasil monitoring
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Bukti tindak lanjut
74
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
DOKUMEN DI PKM
Bukti tindak lanjut
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
ELEMEN PENILAIAN
1. Periode untuk melakukan kajian ulang

terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
SK
PEDOMAN/PANDUAN

kajian ulang uraian tugas
SOP
SOP kajian ulang uraian

tugas.
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
KA
DOKUMEN DI PKM
kajian ulang uraian tugas, SPO
Bukti pelaksanaan kajian ulang

dan Hasil tinjauan ulang
75
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Uraian tugas yang direvisi
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Ketetapan hasil revisi uraian

tugas
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang
optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
76
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
1. Kepala Puskesmas bersama dengan

mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi pihak terkait

dan peran masing-masing

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
Uraian peran lintas program

untuk tiap program Puskesmas

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
Uraian peran lintas sektor

77
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
KA
Kerangka acuan
program memuat peran memuat peran lintas program
lintas program dan lintas dan lintas sektor
sektor.
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.

sektor
Kriteria:
Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
DOKUMEN DI PKM
SK
5.4.2.
PEDOMAN/PANDUAN
SK tentang mekanisme
program.
SOP
SOP tentang mekanisme

program.
78
KA
DOKUMEN DI PKM
tentang mekanisme komunikasi
dan koordinasi program,
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
Bukti pelaksanaan komunikasi


pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
Bukti pelaksanaan koordinasi

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Hasil evaluasi, rencana tindak

lanjut, dan tindak lanjut thd
pelaksanaan koordinasi lintas
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
79
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan
didokumentasikan.
ELEMEN PENILAIAN
1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SK pengelolaan dan
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
SOP pengelolaan dan

pelaksanaan UKM
Puskesmas.

program
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan formatformat dokumen yang digunakan dikendalikan.
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan SOP.

Kebijakan dan SPO
3. Peraturan yang menjadi acuan dikendalikan

sebagai dokumen eksternal yang diberlakukan.
SOP Pengendalian dokumen

eksternal
SPO Pengendalian dokumen

eksternal dan pelaksanaan
pengendalian
80
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
SOP
KA
SOP Penyimpanan dan

pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
DOKUMEN DI PKM
pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan program
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
ELEMEN PENILAIAN

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP

pelaksanaan UKM Puskesmas
KA
DOKUMEN DI PKM
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
SOP monitoring
81

ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM

memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Hasil monitoring
5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.

prosedur monitoring
Kriteria:
menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
ELEMEN PENILAIAN

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
SK evaluasi kinerja.
KA
DOKUMEN DI PKM
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
SOP evaluasi kinerja.
82
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
DOKUMEN DI PKM
0

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
SOP evaluasi kinerja
SPO evaluasi kinerja program,

Hasil evaluasi
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.

Standar:
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
83
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
SOP
KA
SOP monitoring kesesuaian

proses pelaksanaan program
kegiatan.
DOKUMEN DI PKM
SPO monitoring kesesuaian
proses pelaksanaan program
kegiatan
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.

lanjut dan bukti tindak lanjut
hasil monitoring
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.

dan tindak lanjut
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada
pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
84
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
SOP
SOP pengarahan kepada

pelaksana.
KA
DOKUMEN DI PKM
SPO pengarahan kepada
pelaksana

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.

5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.

penilaian kinerja
85
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
KA
DOKUMEN DI PKM
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
SOP pertemuan penilaian

kinerja
3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Kerangka acuan
pertemuan penilaian
kinerja
Kerangka acuan, SPO pertemuan

penilaian kinerja , bukti
pelaksanaan pertemuan
Bukti tindak lanjut, laporan ke

Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
86
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
ELEMEN PENILAIAN
1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
SK hak dan kewajiban sasaran.
DOKUMEN DI PKM
program
2. Hak dan kewajiban sasaran

dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
SOP sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran.
SPO sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan
tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
87
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata SK aturan, tata nilai, budaya

nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Puskesmas.
Pelaksana.
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
SK aturan, tata nilai, budaya
dalam pelaksanaan program

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Bukti tindak lanjut
88
Kesehatan Masyarakat
80% terpenuhi
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
Pedoman penyelenggaraan UKM

Puskesmas.
Hasil analisis kompetensi.
89
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Rencana peningkatan kompetensi.
TELUSUR
90
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI

terhadap pelaksanaan orientasi.
TELUSUR
Bukti pelaksanaan sosialisasi.
91
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI

terhadap sosialisasi tujuan, sasaran,
dan tata nilai.
TELUSUR
bukti pembinaan
92
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL

jadwal pelaksanaan pembinaan.
tahapan, jadwal kegiatan, dan bukti

sosialisasi.
93
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI

pelaksanaan kegiatan UKM.
Hasil analisis risiko.
94
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL

minimalisasi risiko.
Rencana upaya pencegahan risiko

dan minimalisasis risiko dengan
bukti pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko.
Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
95
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan

hasil SMD
96
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Bukti perencanaan dan pelaksanaan

UKM Puskesmas yang bersumber
dari swadaya masyarakat/swasta.
TELUSUR
97
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL

kegiatan tiap-tiap UKM.

kegiatan tiap-tiap UKM.
RUK dan RPK.
98
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
Jadwal kegiatan tiap-tiap UKM.
hasil kajian kebutuhan masyarakat.
hasil kajian kebutuhan sasaran.
99
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
Hasil analisis.
RPK Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah

masyarakat/sasaran.
100
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Hasil monitoring
jadwal dan pelaksanaan monitoring.
bukti pembahasan, rekomendasi

hasil pembahasan.
101
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
Hasil penyesuaian rencana.
Dokumentasi hasil monitoring.

pembahasan.
102
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Dokumen uraian tugas Penanggung

jawab.
Dokumen uraian tugas pelaksana.
Isi dokumen uraian tugas.
103
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Isi dokumen uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

tugas.
Bukti pendistribusian uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan

tugas pada lintas program.
TELUSUR
104
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
Hasil monitoring pelaksanaan uraian

tugas.
Hasil monitoring.
105
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan

Hasil tinjauan ulang.
106
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Uraian tugas yang direvisi.
Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
TELUSUR
107
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
Hasil identifikasi pihak terkait dan

peran masing-masing.
Uraian peran lintas program untuk

tiap program Puskesmas.
Uraian peran lintas sektor untuk

tiap program Puskesmas.
108
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas

TELUSUR
109
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL

lintas program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,

dan tindak lanjut terhadap
110
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Pelaksanaan pengendalian dokumen

eksternal
111
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
bukti Penyimpanan dan

pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
TELUSUR
Hasil monitoring pengelolaan dan

jadwal dan pelaksanaan monitoring.
112
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Hasil monitoring.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan

dan prosedur monitoring.
TELUSUR
113
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
hasil evaluasi
Hasil evaluasi terhadap kebijakan

dan prosedur evaluasi UKM
Puskesmas.
lolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
TELUSUR
114
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI

monitoring.

tindak lanjut.
TELUSUR
115
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
Bukti pelaksanaan kajian.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

pelaksanaan tindak lanjut.

penilaian kinerja.
116
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Hasil penilaian kinerja.
bukti pelaksanaan pertemuan
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/kota.
117
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
118
TELUSUR
PEDOMAN EKSTERNAL
RTL
TL
119
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

Standar:
6.1.
Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,

Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM

meningkatkan kinerja
(bukti-bukti proses
pertemuan, maupun
dokumen lain yang
membuktikan adanya
kegiatan penggalangan
komitmen)
SK Kepala Puskesmas
tentang peningkatan
kinerja.
SK Kepala Puskesmas
tentang peningkatan
kinerja
74
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai

SK Kepala Puskesmas
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
SK Kepala Puskesmas
tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan program

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan

menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.

75
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA

memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
DOKUMEN DI PKM
Bukti-bukti inovasi
program atas masukan
pelaksana, lintas program,
lintas sektor
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN

bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
Bukti pertemuan
pembahasan kinerja dan
upaya perbaikan
76
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
Indikator penilaian kinerja

dan hasil-hasilnya

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.

program secara
berkesinambungan

bersama dengan Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.


bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Bukti pelaksanaan
perbaikan kinerja
77
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan
memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

terkait dalam pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja.
Bukti pelaksanaan
pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program
dan lintas terkait
2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.
Bukti-bukti saran inovatif

dari lintas program dan
lintas sektor
78
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

penyusunan rencana
perbaikan kinerja

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Bukti-bukti keterlibatan
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
79
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
1. Dilakukan survei untuk memperoleh

masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja.
Panduan dan instrumen

survey, bukti pelaksanaan
survey untuk memperoleh
masukan dari tokoh
masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran program
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
Bukti pelaksanaan
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, LSM, sasaran
program untuk
memperoleh masukan
80
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

perencanaan perbaikan kinerja.

penyusunan rencana
perbaikan kinerja, rencana
(plan of action) perbaikan
program
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

kinerja
Kriteria:
masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
ELEMEN PENILAIAN

dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SK pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja.
SOP
SOP pendokumentasian
kegiatan perbaikan
kinerja.
81
KA
DOKUMEN DI PKM
SK Kepala Puskesmas,
SPO pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM

didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
Dokumentasi kegiatan
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.

ke lintas program dan
lintas sektor
Kriteria:
Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
6.1.6.
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM

menyusun rencana kaji banding.
Rencana kajibanding
pelaksanaan program

Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
82
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM

bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding.
Laporan pelaksanaan
kajibanding

bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
Rencana perbaikan
pelaksanaan program
berdasar hasil kajibanding

bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.
Laporan pelaksanaan
perbaikan

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

kajibanding

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Hasil evaluasi perbaikan

kinerja sesudah kegiatan
kajibanding
83
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
Kriteria:
Puskesmas menjalankan Upaya Kesehatan Ibu dan Anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
DOKUMEN DI PKM
6.1.7.
KA
DOKUMEN DI PKM
1. Ada Upaya KIA yang mengacu pada

Pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana kegiatan program

KIA sesuai dengan
pedoman dari Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Terdapat indikator-indikator kinerja Upaya

KIA dan pencapaiannya.
Indikator kinerja program

KIA dan pencapaiannya
3. Program KIA disusun berdasarkan

pencapaian kinerja Upaya KIA di Puskesmas.

KIA sesuai dengan
pedoman dari Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
pencapaian kinerja
84
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
4. Terdapat kerangka acuan pelaksanaan

Upaya KIA.
KA
DOKUMEN DI PKM
Kerangka acuan
Kerangka acuan
pelaksanaan Upaya KIA. pelaksanaan program KIA
5. Upaya KIA dilaksanakan sesuai dengan

kerangka acuan.
Laporan pelaksanaan
program KIA
6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan Upaya KIA.
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan
program KIA
Kriteria:
6.1.8.
Puskesmas melaksanakan program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
85
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
1. Kepala Puskesmas berpartisipasi dan

menyusun program PONED sesuai acuan dari
2. Kepala Puskesmas berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan mekanisme
KA
DOKUMEN DI PKM
Rencana Pelaksanaan
Program PONED di
Puskesmas
SK pelaksanaan PONED
SOP pelaksanaan
PONED
SK, SPO pelaksanaan

PONED
3. Ada dukungan Pelaksanaan PONED dalam

bentuk Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Terbentuk dan berfungsinya tim PONED

Puskesmas
Ada tim PONED dengan

uraian tugas, bukti
pelaksanaan program
PONED
86
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
5. Terdapat upaya peningkatan kompetensi tim

PONED
KA
DOKUMEN DI PKM
Analisis kebutuhan
tim PONED, perencanaan
dan pelaksanaan
tim PONED dan
evaluasinya
6. Terlaksananya fungsi rujukan PONED
SOP rujukan data rujukan

ke dalam dan ke luar, ke
fasilitas rujukan yang
lebih mampu.
SPO rujukan Data rujukan

ke dalam dan ke luar, ke
fasilitas rujukan yang
lebih mampu
7. Tersedia prosedur penanganan kasus-kasus

emergensi obstetric dan neonatal yang dapat
ditangani di Puskesmas PONED
SOP penanganan kasuskasus yang boleh

ditangani Puskemas.
SPO penanganan kasuskasus yang boleh

ditangani Puskemas
8. Ada ketentuan dan prosedur untuk

melakukan rujukan ke Rumah Sakit PONEK
SOP rujukan ke Rumah

Sakit PONEK
SPO rujukan ke
rumahsakit PONEK
87
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
9. Terlaksananya fungsi rujukan dari

Puskesmas PONED ke Rumah Sakit PONEK
untuk kasus-kasus yang tidak dapat ditangani
di Puskesmas PONED
Data rujukan ke rumah

sakit PONEK
Kriteria:
Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN DI PKM
SK
PEDOMAN/PANDUAN
1. Kepala Puskesmas berperan aktif dalam

menyusun program penanggulangan
HIV/AIDS di Puskesmas
SOP
Perencanaan program
penanggulangan
88
6.1.9.
KA
DOKUMEN DI PKM
Perencanaan Program
penanggulangan
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
2. Kepala Puskesmas berperan aktif dalam

menetapkan keseluruhan proses pelaksanaan
program penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
SK Kepala Puskesmas
tentang pembentukan tim
Penanggulanggan
HIV/AIDS, SOP
pelaksanaan program
penanggulangan
SK Kepala Puskesmas
tentang pembentukan tim
Penanggulanggan
HIV/AIDS, SPO
pelaksanaan program
penanggulangan
3. Adanya tim penanggulangan HIV/AIDS di

Puskesmas dengan program kerja tim
Tim Penanggulangan
dengan uraian tugas yang
jelas
Tim Penanggulangan
jelas
4. Dilaksanakannya program penanggulangan

HIV/AIDS sesuai dengan program kerja tim

kegiatan tim
89
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program
DOKUMEN DI PKM

lanjut pelaksanaan
program kerja tim
Kriteria:
Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
6.1.10.
1. Adanya ketentuan di Puskesmas untuk

SK Ketentuan menerapkan
menerapkan strategi DOTS dalam penanganan DOTS di Puskesmas
kasus TB
SK Ketentuan
menerapkan DOTS di
Puskesmas
2. Dilaksanakannya strategi DOTS dalam

penanganan kasus TB
Bukti pelaksanaan DOTS

di Puskesmas: rekam
medis pasien TB, Laporan
kegiatan
3. Terdapat prosedur penanganan TB dengan

strategi DOTS
SOP penangangan TB
dengan strategi DOTS
90
SPO penangangan TB
dengan strategi DOTS
ELEMEN PENILAIAN
SK
PEDOMAN/PANDUAN
SOP
KA
DOKUMEN DI PKM
4. Pelaksanaan penanganan kasus TB sesuai

dengan prosedur
Laporan pelaksanaan
strategi DOTS
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

strategi DOTS di Puskesmas
Hasil evaluasi
pelaksanaan penanganan
tb dengan strategi DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan strategi DOTS di Puskesmas
Tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi
91
80% terpenuhi
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)

meningkatkan kinerja (bukti-bukti
proses pertemuan, maupun
dokumen lain yang membuktikan
adanya kegiatan penggalangan
komitmen).
92
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
Rencana perbaikan kinerja, dan

tindak lanjut.
93
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Bukti-bukti inovasi dalam

penyelenggaraan UKM
berdasarkan masukan pelaksana,
lintas program, lintas sektor.
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
Bukti pertemuan pembahasan

kinerja dan upaya perbaikan.
94
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
Indikator penilaian kinerja dan

hasil-hasilnya.

meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.

berdasarkan hasil monitoring.

kinerja.
95
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
TL
ANALISA (EVALUASI)

monitoring dan evaluasi kinerja
yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait.

96
NILAI
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI

kinerja.

pelaksanaan perbaikan kinerja.
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
97
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
Panduan dan instrumen survei,

bukti pelaksanaan survei untuk
sasaran.

dengan tokoh masyarakat, LSM,
dan sasaran untuk memperoleh
masukan.
98
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI

kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan dalam penyelenggaraan
kegiatan UKM.

pelaksanaan perbaikan kinerja.
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
99
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Dokumentasi kegiatan perbaikan

kinerja.

perbaikan kinerja ke lintas
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
Rencana kaji banding pelaksanaan

UKM Puskesmas.
Instrumen kaji banding.
100
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
Laporan pelaksanaan kaji

banding.
Rencana perbaikan pelaksanaan

program berdasar hasil kaji
banding.
Laporan pelaksanaan perbaikan.
Hasil evaluasi kegiatan kaji

banding.
Hasil evaluasi perbaikan kinerja

sesudah kegiatan kaji banding.
101
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
TL
ANALISA (EVALUASI)
Rencana kegiatan Upaya KIA

sesuai dengan pedoman dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Indikator kinerja Upaya KIA dan

pencapaiannya.
Rencana kegiatan Upaya KIA

sesuai dengan pedoman dari
dan pencapaian kinerja.
102
NILAI
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Laporan pelaksanaan Upaya KIA.

pelaksanaan Upaya KIA.
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
103
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
Rencana Pelaksanaan Program

PONED di Puskesmas
Dokumen eksternal Kebijakan

tentang PONED
Ada tim PONED dengan uraian

tugas, bukti pelaksanaan program
PONED.
104
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
Analisis kebutuhan peningkatan

kompetensi tim PONED,
perencanaan dan pelaksanaan
PONED dan evaluasinya.
105
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
NILAI
Data rujukan ke Rumah Sakit

PONEK
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)
Pedoman penyusunan program

Puskesmas
106
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)

kegiatan tim
107
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)

pelaksanaan program kerja tim
Pedoman pelaksanaan DOTS di

Puskesmas

Puskesmas: rekam medis pasien
TB, laporan kegiatan.
108
NILAI
TELUSUR
PEDOMAN
EKSTERNAL
RTL
TL
ANALISA (EVALUASI)

DOTS

penanganan TB dengan strategi
DOTS

evaluasi
109
NILAI
BAB.IV. Program Puskesmas yan

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
:
:
:
:
KRITERIA 4.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
KRITERIA 4.1.2.
1
2
3
4
5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 4.1.3.
1
2
3
4
5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 4.2.1.
1
2
3
4
5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 4.2.2.
1
2
3
4
5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
KRITERIA 4.2.3.
1
2
3
4
5
6
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 4.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 4.2.6
1
2
3
4
5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
53
0.00%
B.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
:
:
:
:
KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
0
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
KRITERIA 5.1.6.
EP 1
SKOR
0
SKOR Maksimal
10
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
0
0
0
0
0
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 5.6.1.
EP 1
SKOR
0
SKOR Maksimal
10
EP 2
EP 3
Jumlah
0
0
0
10
10
30
0.00%
KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
20
0.00%
KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
102
0.00%
V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kin

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
:
:
:
:
KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
5
5
5
5
5
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
5
5
5
5
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
5
5
5
5
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
5
5
5
0
SKOR Maksimal
10
10
10
30
KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
SKOR
5
5
SKOR Maksimal
10
10
5
5
5
5
5
10
10
10
10
10
0.00%
10
10
10
10
10
0.00%
10
10
10
10
0.00%
10
10
10
10
0.00%
10
10
10
0.00%
10
10
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
10
10
10
10
10
70
KRITERIA 6.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
SKOR
5
5
5
5
5
5
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
KRITERIA 6.1.8
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah
SKOR
5
5
5
5
5
5
5
5
5
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
90
KRITERIA 6.1.9.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
5
5
5
5
5
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
KRITERIA 6.1.10
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
SKOR
5
5
5
5
5
5
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
Total Skor
5
5
5
5
5
10
10
10
10
10
0.00%
10
10
10
10
10
10
0.00%
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0.00%
10
10
10
10
10
0.00%
10
10
10
10
10
10
0.00%
Total EP
CAPAIAN
55
0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu
NO
BAB
TOTAL SKOR
0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7
ELURUH BAB
an Nilai akan muncul otomati
SKOR
MAKSIMUM
E.P
CAPAIAN
590
0.00%
900
0.00%
320
0.00%
530
0.00%
1020
0.00%
550
0.00%
1510
0.00%
1720
0.00%
580
0.00%
7720
0.00%
SK
BAB IV,V,VI
NO
BAB IV
SK identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/ sasaran
terhadap kegiatan UKM
BAB V
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
SK penetapan jenis upaya

berdasarar hasil identifikasi
SK penetapan Penanggung jawab

UKM.
SK komunikasi dengan sasaran

orientasi.
SK komunikasi dengan LP/LS

tujuan, sasaran, tata nilai tiap-tiap
UKM

kewajiban Penanggung jawab UKM
yang digunakan untuk
Puskesmas dan pelaksana untuk
atau sasaran
masyarakat.

yang digunakan untuk umpan
balik terhadap keluhan

SK tentang mekanisme
program.
SK pengelolaan dan pelaksanaan

UKM Puskesmas.

pelaksanaan UKM Puskesmas
10
SK evaluasi kinerja.
11
SK hak dan kewajiban sasaran.
12

dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
SOP
BAB IV,V,VI
NO
BAB IV
SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/ sasaran
terhadap kegiatan UKM.
SOP dan bukti pelaksanaan

orientasi).
SOP komunikasi dengan sasaran
SOP dan Bukti pelaksanaan

pembinaan.
SOP koordinasi dan komunikasi

SOP koordinasi lintas program dan

lintas sektor.
SOP pembahasan umpan balik
SOP, dan hasil evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
SOP penyampaian informasi
SOP pemberdayaan masyarakat.
SOP penyampaian informasi .
SOP pelaksanaan SMD
SOP penyampaian informasi.

masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.
SOP evaluasi
SOP kajian kebutuhan masyarakat.
SOP pengaturan jadwal

pelaksanaan kegiatan,.
SOP kajian kebutuhan sasaran.
BAB V
SOP untuk menyepakati bersama SOP monitoring

10 pelaksanaan kegiatan dengan
sasaran dan/atau masyarakat.
SOP kesepakatan cara dan waktu SOP pembahasan hasil monitoring
11 lintas program dan lintas sektor.
12
SOP monitoring
SOP perubahan rencana kegiatan.
13 SOP evaluasi
SOP kajian ulang uraian tugas.
SOP penanganan keluhan dan

14 umpan balik keluhan
SOP tentang mekanisme

program.
15
SOP pengelolaan dan pelaksanaan

UKM Puskesmas.
16

Kebijakan dan SOP.
17
SOP Pengendalian dokumen

eksternal
18
SOP Penyimpanan dan

dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
19
SOP monitoring
20
SOP evaluasi kinerja.
21
SOP evaluasi kinerja
22
SOP monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan program kegiatan.
23
SOP pengarahan kepada

pelaksana.
24
25
SOP pertemuan penilaian kinerja

SOP sosialisasi hak dan kewajiban
sasaran.
KERANGKA ACUAN
BAB IV,V,VI
NO
1
2
3
4
BAB IV
BAB V
Kerangka acuan analisis

kebutuhan masyarakat/sasaran

Puskesmas.

memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan kegiatan
UKM.
Kerangka acuan pembinaan
Komunikasi LP/LS
peran lintas program dan lintas
sektor.
kerangka acuan pemberdayaan
masyarakat.
Kerangka acuan tiap-tiap UKM

sektor.
DOKUMEN
BAB IV,V,VI
NO
BAB IV
BAB V
bukti proses
hasil survey dan POA
program
POA (RUK,RPK)

ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
1
2

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
sasaran
SPO koordinasi dan komunikasi
6
POA
7

orientasi

memeroleh umpan balik (asupan) yang ditetapkan oleh Kepala
pelaksanaan program
Puskesmas
8
Dokumen hasil identifikasi umpan SPO dan Bukti pelaksanaan

terhadap hasil identifikasi umpan orientasi)
balik
thd pelaksanaan orientasi
10
Bukti perbaikan rencana
11 pelaksanaan program
terhadap perbaikan yang
12 dilakukan
Hasil identifikasi masalah,
13 perubahan regulasi, dsb
Hasil identifikasi peluang-peluang Tujuan, sasaran, tata nilai program

perbaikan inovatif
yang dituangkan dalam kerangka
acuan program
14
Bukti pembahasan melalui forum- Bukti pelaksanaan sosialisasi
forum komukasi dengan
masyarakat, sasaran program,
lintas program, lintas sektor
15
Rencana perbaikan inovatif,
evaluasi, dan tindak lanjut thd
thd sosialisasi tujuan, sasaran,
hasil
evaluasi
dan tata nilai
16
17 Bukti pelaksanaan sosialisasi
18 kegiatan
Data kepegawaian pelaksana
19 program
20
Bukti pelaksanaan kegiatan
program
21

pembinaan
22
Kerangka acuan pembinaan, dan
Bukti pelaksanaan penyampaian bukti pembinaan
23 informasi
Bukti pelaksanaan penyampaian jadual pelaksanaan pembinaan
24 informasi
Kerangka acuan, tahapan, jadual
Bukti pelaksanaan penyampaian kegiatan program, dan bukti
sosialisasi
25 informasi
SPO evaluasi, instrumen evaluasi, SPO koordinasi lintas program dan
pelaksanaan ev aluasi, hasil
lintas sektor
evaluasi
26
Rencana tindak lanjut, dan Tindak Kerangka acuan program memuat
lanjut hasil evaluasi
sektor
27
Jadual pelaksanaan kegiatan
SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak
program
lanjut pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor
28
evaluasi tentang metoda dan
tehnologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya
29
notulen dalam
mengkomunikasikan kegiatan
program dg masyarakat
30

pelaksanaan program
SPO pengaturan jadual

pelaksanaan kegiatan, dokumen
perubahan jadual (jika memang
terjadi perubahan jadual)

minimalisasi risiko
31
32
33
34
SPO untuk menyepakati bersama Rencana upaya pencegahan risiko

dan minimalisasis risiko dengan
bukti pelaksanaan
sasaran program atau
masyarakat
SPO kesepakatan cara dan waktu Hasil evaluasi thd upaya
lintas program dan lintas sektor risiko
35
SPO monitoring, hasil monitoring Bukti pelaporan dan tindak lanjut
36
37
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
38

kewajiban Penanggungjawab
program dan pelaksana untuk
masyarakat

hambatan pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat
39 program
Bukti pelaksanaan analisis
SPO pelaksanaan SMD,
masalah dan hambatan, rencana Dokumentasi pelaksanaan SMD,
dan hasil SMD
40 tindak lanjut
SPO komunikasi dengan

Bukti perencanaan dan

masyarakat/swasta
41
42
Evaluasi thd tindak lanjut
43 masalah dan hambatan
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
program
44
45

komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran
program
46
47
48 pelaksanaan umpan balik dan
tindak
lanjut
keluhan
Ketetapan
Kepala
Puskesmas
tentang indikator dan target
49 pencapaian program
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan

RUK dan RPK
50
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian program
51
52
Dokumentasi hasil analisis dan
tindak lanjut
53
masyarakat
54
sasaran
55
Hasil analisis
56
RPK Puskesmas
57
masyarakat/sasaran
58
Hasil monitoring
59

60
SPO pembahasan hasil
monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil pembahasan
61
62
program
63
64
pembahasan
65
Penanggungjawab
66
67
68
69
uraian tugas
70
Bukti pendistribusian uraian tugas
71
urairan tugas pada lintas program
72
Hasil monitoring pelaksanaan
uraian tugas
73
Hasil monitoring
74
Bukti tindak lanjut
75
Bukti tindak lanjut
76
kajian ulang uraian tugas, SPO
77
Bukti pelaksanaan kajian ulang
dan Hasil tinjauan ulang
78
Uraian tugas yang direvisi
79
Ketetapan hasil revisi uraian tugas
80
Hasil identifikasi pihak terkait dan
peran masing-masing
81
Uraian peran lintas program
82
Uraian peran lintas sektor untuk
tiap program Puskesmas
83
sektor
84
85
tentang mekanisme komunikasi
dan koordinasi program,
86
87
Bukti pelaksanaan koordinasi
88
89
Hasil evaluasi, rencana tindak

lanjut, dan tindak lanjut thd

program
90
Kebijakan dan SPO
91
SPO Pengendalian dokumen
eksternal dan pelaksanaan
pengendalian
92
93
94

dan penyelenggaraan program
monitoring
pengelolaan
dan
SPO monitoring,
Jadual dan
pelaksanaan
program.
95
Hasil monitoring
96
prosedur monitoring
97
98
99
SPO evaluasi kinerja program,
Hasil evaluasi
100
101
SPO monitoring kesesuaian proses
102
103

monitoring
tindak lanjut
104
SPO pengarahan kepada
pelaksana
105
106
107
108

penilaian kinerja
109
110
111
Kerangka acuan, SPO pertemuan

penilaian kinerja , bukti
pelaksanaan pertemuan
Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
112
program
113
SPO sosialisasi hak dan kewajiban
sasaran
114
dalam pelaksanaan program
115
Bukti tindak lanjut
116
bukti pelaksanaan pertemuan
69
70

Dinas Kesehatan Kabupaten/kota.
71
BAB VI
peningkatan kinerja.
tata nilai dalam pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan.
SK pendokumentasian
SK pelaksanaan PONED
DOTS di Puskesmas
BAB VI
SOP pendokumentasian
SOP pelaksanaan PONED

SOP rujukan data rujukan ke
rujukan yang lebih mampu.
SOP penanganan kasus-kasus
yang boleh ditangani
Puskemas.
SOP rujukan ke Rumah Sakit

PONEK
Perencanaan program
Puskesmas
pembentukan tim
SOP pelaksanaan program
Puskesmas
Tim Penanggulangan
jelas
SOP penangangan TB dengan
strategi DOTS
BAB VI
Upaya KIA.
BAB VI
meningkatkan kinerja (buktibukti proses pertemuan,
maupun dokumen lain yang
SK
Kepala Puskesmas
membuktikan
adanya tentang
peningkatan
kinerja
kegiatan penggalangan
komitmen)
tata nilai dalam pengelolaan

Bukti-bukti inovasi program

atas masukan pelaksana,
lintas program, lintas sektor
Bukti pertemuan pembahasan

kinerja dan upaya perbaikan
Indikator penilaian kinerja
dan hasil-hasilnya

program secara
berkesinambungan

kinerja

monitoring dan evaluasi
kinerja yang melibatkan lintas
program dan lintas terkait
sektor
penyusunan rencana
perbaikan kinerja
kinerja
Panduan dan instrumen

survey, bukti pelaksanaan
survey untuk memperoleh
masukan dari tokoh
sasaran program

dengan tokoh masyarakat,
LSM, sasaran program untuk
memperoleh masukan

penyusunan rencana
perbaikan kinerja, rencana
(plan of action) perbaikan
program
kinerja
SK Kepala Puskesmas, SPO

perbaikan kinerja
Dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja program ke
sektor
Rencana kajibanding
pelaksanaan program
Laporan pelaksanaan
kajibanding
Rencana perbaikan
pelaksanaan program
berdasar hasil kajibanding
Laporan pelaksanaan
perbaikan
kajibanding
Hasil evaluasi perbaikan
kinerja sesudah kegiatan
kajibanding

KIA sesuai dengan pedoman
Kabupaten/Kota
Indikator kinerja program KIA
dan pencapaiannya

KIA sesuai dengan pedoman
Kabupaten/Kota dan
pencapaian kinerja
program KIA
Laporan pelaksanaan
program KIA

lanjut pelaksanaan program
KIA
Rencana Pelaksanaan
Program PONED di Puskesmas
SK, SPO pelaksanaan PONED
Ada tim PONED dengan

uraian tugas, bukti
Analisis kebutuhan
PONED, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan
kompetensi tim PONED dan
SPO
rujukan Data rujukan ke
evaluasinya
rujukan yang lebih mampu
SPO penanganan kasus-kasus
yang boleh ditangani
Puskemas
SPO rujukan ke rumahsakit
PONEK
Data rujukan ke rumah sakit

PONEK
Perencanaan Program
Puskesmas
pembentukan tim
SPO pelaksanaan program
Tim
Penanggulangan
Puskesmas
jelas
kegiatan tim

lanjut pelaksanaan program
kerja tim
0
DOTS di Puskesmas

Puskesmas: rekam medis
pasien TB, Laporan kegiatan
SPO penangangan TB dengan
strategi DOTS

DOTS

penanganan tb dengan
strategi DOTS
evaluasi
NO
BAB IV
BAB V
BAB VI

Akreditasi BAB 4-6

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akreditasi BAB 4-6

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab VI.

Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas,

2. Kepala Puskesmas menetapkan

SK Kepala Puskesmas tentang

3. Kepala Puskesmas menetapkan

SK Kepala Puskesmas tentang tata

Rencana perbaikan kinerja

6. Penanggungjawab Program/Upaya Pelaksana, lintas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

Pelaksanaan pertemuan Bukti pertemuan pembahasan

2. Penilaian kinerja program

Rencana perbaikan kinerja

Bukti pelaksanaan perbaikan

Indikator penilaian kinerja dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

1. Keterlibatan lintas program dan Lintas program, lintas

2. Lintas program dan lintas sektor Kepala Puskesmas,

3. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas

Bukti pelaksanaan pertemuan

Bukti keterlibatan dalam

4. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas

Bukti-bukti keterlibatan dalam

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh masyarakat,

Bukti pelaksanaan pertemuan

3. Ada keterlibatan tokoh

Bukti keterlibatan dalam

4. Ada keterlibatan tokoh

Bukti keterlibatan dalam

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Kepala Puskesmas menetapkan

SK Kepala Puskesmas, SPO

2. Kegiatan perbaikan kinerja

Dokumentasi kegiatan perbaikan

Lintas program, lintas

Bukti sosialisasi kegiatan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Kepala Puskesmas bersama

2. Kepala Puskesmas bersama

Laporan pelaksanaan kajibanding

Pelaksanaan perbaikan Laporan pelaksanaan perbaikan

Hasil evaluasi kegiatan

Hasil evaluasi perbaikan kinerja

Rencana perbaikan pelaksanaan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

Indikator kinerja program KIA dan

3. Program KIA disusun berdasar Kepala Puskesmas,

4. Terdapat kerangka acuan

Rencana kegiatan program KIA

Kerangka acuan pelaksanaan

5. Program KIA dilaksanakan

Laporan pelaksanaan program

6. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas,

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Rencana Pelaksanaan Program

SK, SPO pelaksanaan PONED

3. Ada dukungan Pelaksanaan